SISTEM MANAJEMEN MUTU ( SMM )

IMUNISASI COMBO (DPT, HB)

PUSKESMAS SINE
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Tanggal Terbit : 01 / 02 / 2015
Revisi
:Dibuat oleh :

Purwanto, Amd Kep.

No. Dokumen :
Halaman
: 141
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh :
Dr.Agung Wahyu Hidayat

Paraf :

Paraf :

Paraf

NO

LANGKAH

1.

Menyiapkan alat-alat di dekat bayi

Siapkanlah alat-alat dan bahan-bahan secara ergonomis
Menjelaskan kepada ibu ibu dan bayi mengenai prosedur yang akan
dilakukan
Bila ibu mengetahui dengan jelas mengenai prosedur/tindakan yang
akan dilakukan maka ia biasanya lebih mudah diajak untuk
bekarjasama
Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir lalu
mengeringkannya
Untuk pencegahan infeksi sebelum melaksanakan tindakan
Lepaskan semua perhiasan dari lengan dan tangan
Membuka ampul vaksin
Pastikan sebelumnya vaksin tidak kadaluarsa
Mengusap karet penutup pada flakon dengan menggunakan kapas
basah sebagai tindakan desinfeksi
Mengambil semprit steril ukuran 1 cc dan memasang jarum COMBO
ke dalam semprit tersebut
Membuka tutup jarum dan menghisap udara ke dalam semprit
sebanyak 0,5 cc
Lakukan dengan hati-hati sewaktu melakukannya, jaga agar tetap steril
Menusukkan jarum ke dalam karet penutup flakon lalu masukkan
udaranya ke dalam flakon
Membalikkan flakon vaksin sehingga posisi berada di atas jarum, lalu
menyedot 0,5 cc vaksin ke dalam semprit
Lakukan dengan benar dan hati-hati, sewaktu mengisikan vaksin
perhatikan vaksin sudah tercampur dengan rata dan tidak ada vaksin
yang beku
Mencabut jarum dari flakon, semprit di tegak luruskan ke atas untuk
melihat apakah terdapat gelembung udara, doronglah piston sehingga
gelembung udara keluar
Mengatur posisi bayi, bayi dapat dipangku oleh ibu atau dibaringkan
dengan depegangi oleh ibu
Bayi dapat dipangku ibunya atau dibaringkan
Menyuntikkan vaksin COMBO sebanyak 0,5 cc pada paha sebelah luar
dengan suntikan IM

2.

3.

4.
5.
6.
7.

8.
9.

10.
11.
12.

SISTEM MANAJEMEN MUTU ( SMM )

IMUNISASI DT
PUSKESMAS SINE
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Tanggal Terbit : 01 / 02 / 2015
Revisi
:Dibuat oleh :

Purwanto, Amd Kep

No. Dokumen :
Halaman
: 142
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh :
Dr. Agung Wahyu Hidayat

Paraf :

Paraf :

Paraf

Pengertian

VAksin jerap DT ( Difteri dan Tetanus ) adalah vaksin yang mengandung toxoid difteri dan
tetanus yang telah dimurnikan dan terabsorbsi kedalam 3 mg / ml aluminium
fosfat.Thimerosal 0,1 mg/ml digunakan sebagai pengawet.potensi komponen vaksin per
dosis tunggal sedikitnya 30 IU potensi toxoid Difteri dan 40 IU untik potensi toxsoid tetanus
( Vandenmecum Bio Farma Jan 2002).

Tujuan

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap tetanus.

Penjelasan

1 box vaksin terdiri dari 10 Vial.

1 Vial terdiri 10 dosis.
Vaksin DT adalah Vaksin yang berbentuk cairan.
Disuntikkan secara intramuscular atau subcutan dalam dengan dosis pemberian 0,5
ml.dianjurkan untuk anak usia dibawah 8 tahun.jika terjadi kotraindikasi terhadap
komponen pertusis pada bayi, maka vaksin DT lebih dianjurkan untuk melengkapi
disis selanjutnya.
Di unit pelayanan statis, vaksin DT yang telah dibuka hanya boleh digunakan paling
lama 4 minggu dengan ketentuan :
1. Vaksin belum kadaluarsa
2. Vaksin disimpan dalam suhu 2 C s/d 8 C
3. Tidak pernah terendam air
4. Sterilitasnya terjaga
5. VVM masih dalam kondisi A atau B

Kebijakan
Persiapan

Dilakukan pada anak dibawah 8 tahun

1. Menyiapkan sasaran anak dibawah 8 tahun
2. Menyiapkan vaksin DT
3. Menyiapkan termos yang berisi coolpack untuk tempat vaksin
4. Menyiapkan spuid steril disposible
5. Menyiapkan kom kecil yang berisi kapas steril
6. Menyiapkan safeti box

Prosedur

1.

Menyiapkan anak yang akan mendapat imunisasi

2.

Sebelum melakukan imunisasi terlebih dahulu menyiapkan dan mengkondisikan

vaksin hingga menbapai suhu kamar

3.

Pada anak yang akan di imunisasi di lakukan desinfektan dengan kapas steril pada
lengan atas, kemudian melakukan injeksi secara intra musculer / subkutan dengan dosis
0,5ml...

Unit terkait

Petugas ( Bidan ,Perawat )

Dokumen

Laporan imunisasi buku bantu , elektronik.

Laporan.

Laporan hasil manual, elektronik.

Kaitan
dengan

KIPI ( kejadian ikutah pasca imunisasi ).

prosedur lain
Lampiran

Modul Pelatihan Pengelolahan Rantai Vaksin Progam Imunisasi, Direktorat

Referensi

Jendral PPM & PL Departemen Kesehatan RI.

Buku pedoman penyelenggaraan imunisasi.
Vademcum Bio Farma Jan 2002.

SISTEM MANAJEMEN MUTU ( SMM )

IMUNISASI ORAL POLIO

PUSKESMAS SINE
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Tanggal Terbit : 01 / 02 / 2015
Revisi
:Dibuat oleh :

Purwanto, Amd Kep

No. Dokumen :
Halaman
: 145
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh :
Dr. Agung Wahyu Hidayat

Paraf :

Paraf :

Paraf

Pengertian

Vaksin Oral Polio hidup adalah vaksin polio Trivalent yang terdiri dari suspansi virus
poliomyelitis tipe 1, 2, 3 ( Strain Sabin ) yang sudah di lemahkan dibuat dalam biakan
jaringan ginjal kera dan distabilkan dengan surkosa ( Verdemicum Bio Farma Jam 2002 ).

Tujuan

Untuk pemberian kekebalan aktif pada Poliomyelitis

Penjelasan

1. 1 box vaksin terdiri dari 10 vial. 1 vial berisi 10 dosis . Vaksin polio adalah vaksin
yang berbentuk cairan. Setiap vial vaksin polio disertai 1 buah penetes ( dropper )
terbuat dari bahan platik.
2. Diberikan secara oral, 1 dosis adalah 2 tetes sebanyak 2 kali dosis pemberian,dengan
interval setiap dosis minimal 4 minggu.
3. Setiap membuka vial baru harus menggunakan penetes ( dropper ) yang baru.
4. Di unit pelayanan statis, vaksin polio yang telah di buka hanya boleh digunakan
selama 2 minggu dengan ketentuan ;

Kebijakan
Persiapan

Vaksin belum kadaluarsa

Vaksin disimpan dalam suhu 2 C s/d 8 C.

Tidak pernah terendam air

Sterilitasnya terjaga

VVM masih dalam kondisi Aatau B

Dilakukan pada bayi umur 0 1 Tahun

Menyiapkan sasaran bayi umur 0 1 tahun
Menyiapkan vaksin Polio
Menyiapkan termos yang berisi coolpack untuk tempat vaksin
Menyiapkan spuid steril disposible
Menyiapkan kom kecil yang berisi kapas steril
Menyiapkan safeti box

Prosedur

1. Menyiapkan bayi yang akan di imunisasi.

2. Sebelum digunakan pipet penetes harus dipasangkan pada Vial vaksin.
3. Kemudian vaksin polio di teteskan ke mulut bayi 2 tetes.

Unit terkait

Petugas, (Bidan , Perawat )

Dokumen

Laporan imunisasi buku bantu , elektronik.

Laporan

Laporan hasil manual, elektronik.

Kaitan
dengan

KIPI ( kejadian ikutah pasca imunisasi ).

prosedur lain
Lampiran

Referensi

Modul Pelatihan Pengelolahan Rantai Vaksin Progam Imunisasi, Direktorat

Jendral PPM & PL Departemen Kesehatan RI.
Buku pedoman penyelenggaraan imunisasi.
Vademcum Bio Farma Jan 2002.

SISTEM MANAJEMEN MUTU ( SMM )

IMUNISASI CAMPAK
PUSKESMAS SINE
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Tanggal Terbit : 01 / 02 / 2015
Revisi
:Dibuat oleh :

Purwanto, Amd Kep

No. Dokumen :
Halaman
: 147
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh :
Dr. Agung Wahyu Hidayat

Paraf :

Paraf :

Paraf

Pengertian

Vaksin Campak merupakan vaksin virus hidup yang di lemahkan, Setiap dosis 0,5 ml
mengandung tidak kurang dari 1000 infective virus strain CAM 70 dan tidak lebih dari 100
mcg residu kanamycin dan 30 mcg residu etythromicin. Vaksin ini bentuk vaksin beku kering
yang harus di larutkan dengan aquabides steril. ( Vandemecum Bio Farma Jan 2002 ).

Tujuan

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap penyakit campak..

Penjelasan

1 box vaksin terdiri dari 10 Vial.

1 Vial terdiri 10 dosis
1 box larut berisi 10 ampul @ 5 ml. .
Vaksin campak berbentuk beku kering
Dosis pemberian 0,5 ml disuntikan secara subcutan pada lengan atas, pada usia 9
11 bln. Dan ulangan (Booster) pada usia 6 7 tahun (kelas 1 SD)
Vaksin campak yang sudah dilarutkan hanya boleh digunakan maksimum 8 jam.

Kebijakan
Persiapan

Dilakukan pada usia 9 11 bln. Booster pada anak usia 6 7 tahun.

Menyiapkan sasaran ank usia 9-11 thn.
Menyiapkan booster pada anak usia 6 7 thn. .
Menyiapkan vaksin Campak.
Menyiapkan termos yang berisi coolpack untuk tempat vaksin
Menyiapkan spuid steril disposible
Menyiapkan kom kecil yang berisi kapas steril
Menyiapkan safeti box

Prosedur

Menyiapkan bayi yang akan mendapat imunisasi

Sebelum melakukan imunisasi terlebih dahulu vaksin campak dilarutkan 4 ml pelarut
NaCL 0,9 % dengan menggunakan spuid steril dengan jarum panjang 5 ml.
Menyiapkan vaksin dalam spuit 1 ml dengan dosis 0,5 ml. .
Pada bayi yang akan di imunisasi di lakukan desinfektan dengan kapas steril pada
lengan atas ( Insertio musculus deltoideus ) kemudian melakukan injeksi secara
subkutan.

Unit terkait

Petugas, ( Bidan , Perawat, Dokter )

Dokumen

Laporan hasil imunisasi buku bantu, elektronik

Laporan

Laporan hasil manual, elektronik

Kaitan
dengan

- KIPI ( kejadian ikutah pasca imunisasi)

prosedur lain
Lampiran
Referensi

Modul Pelatihan Pengelolahan Rantai Vaksin Progam Imunisasi, Direktorat

Jendral PPM & PL Departemen Kesehatan RI.
Buku pedoman penyelenggaraan imunisasi.
Vademcum Bio Farma Jan 2002.

SISTEM MANAJEMEN MUTU ( SMM )

IMUNISASI TT
PUSKESMAS SINE
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Tanggal Terbit : 01 / 02 / 2015

No. Dokumen :

Revisi
:Dibuat oleh :

Halaman
Diperiksa oleh :

: 148
Disetujui oleh :
Dr. Agung Wahyu Hidayat

Paraf :

Paraf

Purwanto, Amd Kep

Paraf :

Pengertian

Vaksin jerap TT ( Tetanus Toxoid ) adalah vaksin yang mengandung toxoid tetanus yang
telah dimurnikan dan terabsorbsi kedalam 3 mg / ml aluminium fosfat.Thimerosal 0,1 mg/ml
digunakan sebagai pengawet. Satu dosis 0,5 ml vaksin mengandung potensi sedikitnya 40 Iu.
Dipergunakan mencegah tetanus pada bayi yang baru lahir dengan imunisasi WUS dan juga
dan juga untuk pencegahan tetanus ( Vandenmecum Bio Farma Jan 2002).

Tujuan

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap tetanus.

Penjelasan

1 box vaksin terdiri dari 10 Vial.

1 Vial terdiri 10 dosis.
Vaksin TT adalah Vaksin yang berbentuk cairan.
Untuk mencegah tetanus / tetanus neonatal terdiri dari 2 dosis primer yang
disuntikkan secara intramuscular atau subcutan dalam dengan dosis pemberian 0,5
ml.dengan interval 4 minggu dianjurkan dengan dosis ke tiga setalah 6 bulan
berikutnya. Untuk memberikan kekebalan terhadap tetanus pada WUS maka
dianjurkan diberikan 5 dosis . Dosis ke empat Imunisasi TT dapat diberikan secara
aman selama masa kehamilan bahkan pada periode trimester pertama.
Di unit pelayanan statis, vaksin DT yang telah dibuka hanya boleh digunakan paling
lama 4 minggu dengan ketentuan :
1. Vaksin belum kadaluarsa
2. Vaksin disimpan dalam suhu 2 C s/d 8 C
3. Tidak pernah terendam air
4. Sterilitasnya terjaga
5. VVM masih dalam kondisi A atau B

Kebijakan
Persiapan

Dilakukan pada WUS, ibu hamil

Menyiapkan sasaran WUS, ibu hamil
Menyiapkan vaksin TT
Menyiapkan termos yang berisi coolpack untuk tempat vaksin
Menyiapkan spuid steril disposible
Menyiapkan kom kecil yang berisi kapas steril
Menyiapkan safeti box

Prosedur

1. Menyiapkan ibu yang akan mendapat imunisasi

2. Sebelum melakukan imunisasi terlebih dahulu menyiapkan dan mengkondisikan
vaksin hingga menbapai suhu kamar
3. Pada anak yang akan di imunisasi di lakukan desinfektan dengan kapas steril
pada lengan atas, kemudian melakukan injeksi secara intra musculer / subkutan
dengan dosis 0,5ml..

Unit terkait

Petugas ( Bidan ,Perawat )

Dokumen

Laporan imunisasi buku bantu , elektronik.

Laporan.

Laporan hasil manual, elektronik.

Kaitan
dengan

KIPI ( kejadian ikutah pasca imunisasi ).

prosedur lain
Lampiran
Referensi

Modul Pelatihan Pengelolahan Rantai Vaksin Progam Imunisasi, Direktorat

Jendral PPM & PL Departemen Kesehatan RI.
Buku pedoman penyelenggaraan imunisasi.
Vademcum Bio Farma Jan 2002.

SISTEM MANAJEMEN MUTU ( SMM )

IMUNISASI HB UNIJECT
PUSKESMAS SINE
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Tanggal Terbit : 01 / 02 / 2015
Revisi
:Dibuat oleh :

Purwanto, Amd Kep

No. Dokumen :
Halaman
: 149
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh :
Dr. Agung Wahyu Hidayat

Paraf :

Paraf :

Paraf

NO

LANGKAH

1.
2.

Menyiapkan alat-alat di dekat bayi

Menjelaskan kepada ibu ibu dan bayi mengenai prosedur yang akan
dilakukan
Bila ibu mengetahui dengan jelas mengenai prosedur/tindakan yang

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

akan dilakukan maka ia biasanya lebih mudah diajak untuk

bekarjasama
Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir lalu
mengeringkannya
Untuk pencegahan infeksi sebelum melaksanakan tindakan
Lepaskan semua perhiasan dari lengan dan tangan
Mempersiapkan posisi bayi
Penyuntikan dilakukan pada 1/3 paha bagian luar secara IM
Mengambil uniject dari dalam termos vaksin/lemari pendingin
Pastikan uniject tidak kadaluarsa
Membuka kantong alumunium/plastic dan mengeluarkan uniject
Memegang uniject pada leher dan tutup jarum dengan memegang
keduanya di antara jari telunjuk dan jempol
Mendorong tutup jarum ke arah lateral dengan tekanan
Meneruskan mendorong sampai tidak ada jarak antara tutup jarum dan
leher
Saat uniject diaktifkan akan terasa ada hambatan dan rasa menembus
lapisan
Membuka tutup jarum
Memegang uniject pada bagian leher dan masukkan jarum pada bayi
Pada imunisasi jenis uniject tidak diperlukan aspirasi. Sewaktu
penyuntikan usahakan anak berada dalam keadaan tenang
Memijat reservoir dengan kuat untuk memasukkan vaksin, setelah
reservoir kempis cabut uniject dari paha bayi dengan cepat. Pastikan
seluruh uniject masuk ke tubuh bayi
Membuang uniject yang sudah tidak terpakai di tempat benda tajam
Membereskan alat-alat yang telah dipergunakan
Mencuci kedua tangan dengan menggunakan sabun di air mengalir lalu
mengeringkannya
Menulis di buku catatan mengenai tindakan yang telah dilakukan dan
memberitahukan hal-hal yang perlu diketahui oleh ibu bayi

SISTEM MANAJEMEN MUTU ( SMM )

IMUNISASI BCG
PUSKESMAS SINE
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Tanggal Terbit : 01 / 02 / 2015
Revisi
:Dibuat oleh :

Purwanto, Amd Kep

No. Dokumen :
Halaman
: 143
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh :
Dr. Agung Wahyu Hidayat

Paraf :

Paraf :

Paraf

Pengertian

Vaksin BCG adalah vaksin bentuk beku kering yang mengandung mycobacterium bovis
hidup yang sudah dilemahkan dari strain paris no.1173.P2 ( Vademecum Bio Farma Jan
2002).

Tujuan

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap tuberkulosa

Penjelasan

1. Kemasan dalam ampul , beku kering , 1 box berisi 10 ampul vaksin.

2. Setiap 1 ampul vaksin dengan 4 ml pelarut NaCL 0,9 % = 80 dosis,namun efektifitas
pemakaian 2 3 dosis .
3. Dosis pemberian; 0,05ml sebanyak 1 kali untuk bayi 0 1 bulan.
4. Vaksin yang sudah dilarutkan harus digunakan sebelum lewat 3 jam.

Kebijakan

Dilakukan pada bayi umur 0 1 bulan

Persiapan

Menyiapkan sasaran bayi umur 0 1 bulan

Menyiapkan vaksin BCG dan pelarut
Menyiapkan termos yang berisi coolpack untuk tempat vaksin
Menyiapkan spuid steril disposible
Menyiapkan kom kecil yang berisi kapas steril
Menyiapkan safeti box

Prosedur

Menyiapkan bayi yang akan mendapat imunisasi

Sebelum melakukan imunisasi terlebih dahulu vaksin BCG dilarutkan 4 ml pelarut
NaCL 0,9 % dengan menggunakan spuid steril dengan jarum panjang 5 ml.
Menyiapkan vaksin dalam spuit 1 ml dengan dosis 0,05 ml. .
Pada bayi yang akan di imunisasi di lakukan desinfektan dengan kapas steril pada
lengan atas ( Insertio musculus deltoideus ) kemudian melakukan injeksi secara
intrakutan

Unit terkait

Petugas, (Bidan , Perawat )

Dokumen

Laporan imunisasi buku bantu , elektronik.

Laporan

Laporan hasil manual, elektronik.

Kaitan
dengan

KIPI ( kejadian ikutah pasca imunisasi ).

prosedur lain
Lampiran
Referensi

Modul Pelatihan Pengelolahan Rantai Vaksin Progam Imunisasi, Direktorat

Jendral PPM & PL Departemen Kesehatan RI.
Buku pedoman penyelenggaraan imunisasi.
Vademcum Bio Farma Jan 2002.