Pada hari ini, _____ tanggal __ __________ ____, telah dilakukan pembayaran
uang sebesar Rp. _______________ (______________________ rupiah) oleh
______
kepada
______________________
untuk
keperluan
__________________________.
Demikian TANDA TERIMA PEMBAYARAN ini dibuat sebagai bukti telah
dilaksanakannya
pembayaran
_______________________
sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ________________ Nomor: _____ tanggal __
_______________ _____ antara ________________ dan ____________.
Yang Menerima,
Yang Membayar,
_________________
__________________