Anda di halaman 1dari 2

RUMAH BERSALIN

RANIZA
JL.JEND SUDIRMAN NO:54 Rt.01 Rw.03
Kel:Tugu Kecil, Kec: Prabumulih Timur
Telp : (0713) 323434 Fax: (0713) 323434

SURAT KETERANGAN
Mengigat sumpah jabatan, menerangkan

Jenis Kelamin

.Tahun

Tafsiran Berat Janin :

Pekerjaan

Denyut Jantung janin

ALamat

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Pada waktu diperiksa berada dalam keadaan :

Mendaftar BPJS

Dokter Yang memeriksa

RUMAH BERSALIN

RANIZA

.Tahun
Pekerjaan

ALamat

JL.JEND SUDIRMAN NO:54 Rt.01 Rw.03


Kel:Tugu Kecil, Kec: Prabumulih Timur
Telp : (0713) 323434 Fax: (0713) 323434

Hamil Minggu pada tanggal

SURAT
KETERANGAN

Mengigat sumpah jabatan, menerangkan

Pada waktu diperiksa berada dalam keadaan :

Pemeriksaan
Persentasi

bahwa :
:

.
Umur

Prabumulih,
: Ny.

bahwa :
Nama

Umur

Nama

Hamil Minggu pada tanggal

Pemeriksaan
Persentasi

Jenis Kelamin

Tafsiran Berat Janin :

Denyut Jantung janin

Surat keterangan ini diperlukan untuk :


Mendaftar BPJS
Prabumulih,

: Ny.

..
Dokter Yang memeriksa

RUMAH BERSALIN

RANIZA
JL.JEND SUDIRMAN NO:54 Rt.01 Rw.03
Kel:Tugu Kecil, Kec: Prabumulih Timur
Telp : (0713) 323434 Fax: (0713) 323434

Umur

Jenis Kelamin

.Tahun

Pekerjaan

Tafsiran Berat Janin :

ALamat

Denyut Jantung janin

SURAT
KETERANGAN

Pada waktu diperiksa berada dalam keadaan :

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Mengigat sumpah jabatan, menerangkan

Hamil Minggu pada tanggal

bahwa :

Nama

: Ny.

Prabumulih,

Pemeriksaan
Persentasi

Mendaftar BPJS
...

Dokter Yang memeriksa