Anda di halaman 1dari 2

PT.

ABC SEJAHTERA

Alamat : Jalan Jendral Sudirman 12345, Jakata


Telp. (021) 12345, Fax (021) 12345

BERITA ACARA PEMBATALAN FAKTUR PAJAK


BA- 0001/FP-BATAL/07/2015

Pada hari ini Jumat tanggal sebelas bulan Juli tahun dua ribu lima belas telah
dibatalkan Faktur Pajak sebagai berikut :

No. Faktur

010.00.15.123456789

Tanggal Faktur

01 Juli 2015

Identitas Pembeli

NPWP : 000000000000000
Nama : PTA XYZ JAYA SENTOSA
Alamat : Jalan Gatot Subroto No 2135, Medan

Alasan Pembatalan

Terjadi Kegagalan Sistem yang menyebabkan


pembeli tidak bisa mengkreditkan Faktur tersebut
sebagai pajak Masukan
(Print Screen Terlampir sebagai lampiran)

Demikian, berita acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dokumen pendukung
pembatalan Faktur Pajak, sebagaimana diatur dalam Lampiran VIC PER-24/PJ/2012

Kepala Bagian Keuangan,

Mr. Ahmad Junaidi E.