LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

SEPTEMBER

BAGI :

(Bulan)

2016

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

RABIATUL ADAWIYAH BINTI ABDUL RAHMAN

No. Kad Pengenalan (Baru)

810127025438

No. Gaji :

MAYBANK CAWANGAN JITRA

No. Akaun
152068649390
Bank:

GURU

Gred /
Kategori :

Nama Bank &

Alamat
Jawatan
e-Mail

zaredz81@gmail.com

No. Telefon Bimbit

0165230680

Pendapatan (RM)

Gaji

: RM

4844.47

Elaun-Elaun

: RM

1210.00

Jumlah

: RM

6,054.47

Jenis /Model

DG41

PROTON PERSONA

No. Pendaftaran :

KCS 3158

Kuasa (cc)

1.6

Kelas Tuntutan

Kenderaan

Alamat Pejabat / Sekolah

No. Telefon Sekolah / Pejabat

Alamat Rumah

SEKOLAH KEBANGSAAN GURUN (PUSAT)

08300 GURUN, KEDAH DARUL AMAN.

04 - 4686249

No. Fax :

NO 87, LORONG RIA MESRA 6,

TAMAN RIA MESRA 2
08300 GURUN, KEDAH DARULAMAN

Alamat Lojing

ms 1

04 - 4680699

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan / Tempat

Jarak km

PENGAWAS UPSR 2016

RUJ. KAMI : JPK(PP)03-25/3147/01/JLD.6(42)
TARIKH : 29 MEI 2016
05.09.2016

06.10 pg

06.30 pg

Bertolak dari rumah ke SMK Gurun untuk mengiring Ketua Pengawas ke

Bilik Kebal mengambil soalan UPSR dengan menaiki kereta sendiri.

12

05.09.2016

07.00 pg
01.00 ptg

07.30 pg
10.15 ptg

Bertolak dari SMK Gurun ke SK jeniang (P)

Bertolak dari SK Jeniang (P) pulang ke rumah.

24
12

06.09.2016

06.10 pg

06.30 pg

Bertolak dari rumah ke SMK Gurun untuk mengiring Ketua Pengawas ke

Bilik Kebal mengambil soalan UPSR dengan menaiki kereta sendiri.

12

06.09.2016

07.00 pg
01.00 ptg

07.30 pg
10.15 ptg

Bertolak dari SMK Gurun ke SK jeniang (P)

Bertolak dari SK Jeniang (P) pulang ke rumah.

24
12

07.09.2016

06.10 pg

06.30 pg

Bertolak dari rumah ke SMK Gurun untuk mengiring Ketua Pengawas ke

Bilik Kebal mengambil soalan UPSR dengan menaiki kereta sendiri.

12

07.09.2016

07.00 pg
01.00 ptg

07.30 pg
10.15 ptg

Bertolak dari SMK Gurun ke SK jeniang (P)

Bertolak dari SK Jeniang (P) pulang ke rumah.

24
12

08.09.2016

06.10 pg

06.30 pg

Bertolak dari rumah ke SMK Gurun untuk mengiring Ketua Pengawas ke

Bilik Kebal mengambil soalan UPSR dengan menaiki kereta sendiri.

12

08.09.2016

07.00 pg
01.00 ptg

07.30 pg
10.15 ptg

Bertolak dari SMK Gurun ke SK jeniang (P)

Bertolak dari SK Jeniang (P) pulang ke rumah.

24
12

JUMLAH

ms 2

192 km

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak
Sampai

Jarak km

Tujuan / Tempat

Jumlah muka surat ini

Jumlah dari muka surat 1
ms 2

0
192

JUMLAH BESAR

ms 2

192 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

192

Km x

### sen/km :

RM

501 Km - 1,000 Km

Km x

sen/km :

RM

1,001 Km - 1,700 Km

Km x

sen/km :

RM

1,701 km dan seterusnya

- Km x

sen/km :

RM

RM

500 Km pertama :

192

JUMLAH

134.40

134.40

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi
Bas
Kereta Api
Feri
Lain-lain

[Resit :
[Resit :
[Resit :
[Resit :
[Resit :

]
]
]
]
]
JUMLAH

:
:
:
:
:

RM
RM
RM
RM
RM

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

45.00

/ hari

RM

22.50

/ hari

RM

RM

RM

RM

RM

RM

]:

RM

Tempat Letak Kereta [Resit :

]:

RM

Dobi

[Resit :

]:

RM

Pos

[Resit :

]:

RM

]:

RM

RM

X Elaun Makan Sebanyak RM

]

Tarikh [

X Elaun Harian

RM
]

Tarikh [

JUMLAH

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM 0.00

./ hari

[Resit :

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x

Elaun Lojing sebanyak RM

./ hari

JUMLAH
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol

[Resit :

Telefon, Teleks Faks [Resit :

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

ms 3

JUMLAH TUNTUTAN

ms 3

RM

134.40

N ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

N TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

AN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

ARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

TUNTUTAN PELBAGAI

ms 3

ms 3

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM

134.40 telah

RM

dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada )

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catatan :
* Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
** Potong mana yang tidak berkenaan.

ms 4

134.40

RESIT TOL
Nama :

MUHAMMAD YASIR BIN FAKHRURAZI

Nama Sekolah :

SK. GURUN (PUSAT),

Alamat Sekolah :

08300 GURUN, KEDAH.