DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA

Padang, 4 September 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Rika Susanti, dokter Spesialis Forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
Kepala Kepolisian __________, dengan surat nomor : __________, tertanggal __________,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada Empat September dua ribu enam belas pukul lima
lewat tiga puluh menit waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat dr.
M. Djamil : 95.54.62, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : ------Nama

: APRIS ---------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------Umur

: 26 Tahun-------------------------------------------------------------------

Alamat

: Ketaping, Padang ---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran dengan keadaan umum sakit
sedang.-------------------------------------------------------------------------------------------------2. Menurut pengakuan keluarga korban, korban sedang mengendarai motor lalu tiba-tiba
terjatuh sendiri. Mekanisme jatuh tidak jelas. Peristiwa ini terjadi pada tanggal empat
September dua ribu enam belas sekitar pukul lima lewat sepuluh menit Waktu Indonesia
bagian Barat di Jalan Ketaping-Padang. Korban langsung dibawa ke RSUP dr. M. Djamil
Padang.--------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Pada korban ditemukan:

a. Pada dahi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, enam koma tiga
sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka dengan tepi rata
dasar otot dengan kedua sudut tajam berbentuk huruf S dengan ukuran lima koma
lima sentimeter kali dua sentimeter.----------------------------------------------------------b. Pada bahu kiri, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
koma lima sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata
dengan dasar otot berukuran nol koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-----------c. Pada bahu kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga koma lima
sentimeter dari puncak bahu terdapat beberapa memar berwarna merah keunguan
dengan ukuran terkecil berupa titik dan ukuran terbesar berukuran dua sentimeter
kali tiga sentimeter meliputi area seluas tujuh sentimeter kali delapan sentimeter. ----d. Pada lengan kiri atas bagian luar, dua koma tujuh sentimeter dari puncak bahu kiri,
terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------e. Pada korban dilakukan :
a.
Balut tekan luka.--------------------------------------------------------------------b.
Pemasangan Infus Set dan Urine Kateter----------------------------------------f. Pemeriksaan penunjang:
a.
Pemindaian kepala normal
b.
Foto polos dada ditemukan patah tulang selangka kiri
g. Korban dirawat di Ruang Trauma Center.---------------------------------------------------------KESIMPULAN:
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan Visum et
Repertum berumur dua puluh enam tahun ini ditemukan luka terbuka dengan tepi rata akibat
kekerasan tajam, ditemukan luka terbuka pada bahu kanan, memar pada bahu kanan, dan lecet
pada lengan kiri atas, patah tulang selangka kiri akibat kekerasan tumpul. Cedera ini
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan / pencahariannya
untuk sementara waktu.--------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya
dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----Padang, 4 September 2016
An. Dirut RSUP .dr. M. Djamil Padang,
Dokter yang memeriksa,

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 197607312002122002