PEMERINTAH KABUPATEN .........

KECAMATAN ........

DESA ...........
S U R AT K E T E R AN G AN
Nomor : ..................................... 201..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten ........, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: ....................................................................

Tempat, Tgl Lahir

: ....................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................

Agama

: ....................................................................

Alamat

: ....................................................................
....................................................................

Berdasarkan sepengetahuan kami dan atas dasar keterangan dari Ketua RT dan RW kami disertai bukti
lain yang ada, menerangkan bahwa SPPT Nop. .......................................................... dengan luas tanah
+ .............. m2 yang terletak di Kampung ................................................... Desa ...... Kecamatan .....
Kab. .........adalah hak milik di atas sejak tahun .............
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Camat .........,

............., ............................. 201....

Kepala Desa ........,

_______________________________
NIP.

.....................

Di kop surat silakan masukan logo kabupaten Anda.

Sebagai bonus bagi saya, silakan juragan berkunjung ke http://www.wartagarut.com