LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. DEFINISI
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M.
Wilkinson 2002).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan. Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman baik ringan maupun berat yang
hanya dirasakan individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup pola
fikir, aktifitas secara langsung, dan perubahan hidup seseorang.
B. ETIOLOGI
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera
2. Iskemik jaringan,
3. Spasmus Otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan
atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tek anan lokal dan
juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.
C. MANIFESTASI KLINIK
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
D. PATOFISIOLOGI
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti
Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan
merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain d ihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat

menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada termosensitif sehingga

dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (wahit chayatin,N.mubarak,2007)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak
F. KOMPLIKASI
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipovolemik
6. Hipertermi
G. PENATALAKSANAAN
1. Non farmakologi
a. Relaksasi distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu
Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan bermain
b. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
I.
Kompres dingin
II.
Counteriritan, seperti plester hangat.
2. Farmakologi adalah obat:
a. Obat
b. Injeksi
H. PENGKAJIAN FOKUS
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif.
Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada
masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi
nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural.
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni :
1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan
2. Observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian
adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST:
a. P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
b. Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
c. R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.

d. S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.

e. T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
Beberapa hal yang harus dikaji pada gangguan kenyamanan:
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial.
2) Posisi atau lokasi nyeri.
b. Intensitas
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh
dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda.
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun,
pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti
tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
1) Skala wajah

Keterangan :
0

: Tidak nyeri

1-3

: Nyeri ringan
secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6

: Nyeri sedang

Secara

obyektif

klien

mendesis,

menyeringai,

dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat

mengikuti perintah denganbaik.
7-9

: Nyeri berat
Secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10

: Nyeri sangat berat

Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi.

c. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan
ada yang membentur kepalanya, nyeri abdominal dikatakan seperti teriris
pisau
d. Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau
interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa
lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali
muncul.
e. Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh:
aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor
lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan
emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
g. Pengaruh aktifitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan
akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah,
aktivitas waktu seggang serta status emosional.
h. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri.
Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau
pengaruh agama/budaya.
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
i. Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat
dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat
perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal
pada diri klien.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG AKAN MUNCUL
1. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
4. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
5. Defisit self care b.d kelemahan dan kelelahan, nyeri
J. INTERVENSI
Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang
-Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit).
- Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.
Intervensi :
Pantau karakteristik nyeri, catatan laporan verbal, petunjuk nonverbal dan respon

hemodinamik
Ambil gambar lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi dan intensitas

lamanya, kualitas( dangkal atau menyebar) dan penyebaran

Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera

Bantu melakukan teknik relaksasi misalnya : nafas dalam perlahan perilaku

distraksi
Periksa tanda-tanda vital sebelum atau sesudah penggunaan obat narkotik
Berikan obat analgesic sesuai indikasi

Rasional :
Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan

pengkajian
Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien. Bantu

pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkan dengan pengalaman nyeri

Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran nyeri/memerlukan
peningkatan dosis obat. Selain itu nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan
merangsang system syaraf simpatis, mengakibatkan kerusakan lanjut dan

mengganggu diagnostic serta hilangnya nyeri

Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri
Memberikan control situasi, meningkatkan perilaku positif
Membantu proses penyembuhan pasien.