Anda di halaman 1dari 1

AUTOGENI TRENING - ANTISTRES TERAPIJA - DUBOKO OPUTANJE - BORIS RADOLOVI, DR. MED. SPEC.

- 160912

Autogeni trening - Osnovni stupanj - Anamneza


DATUM: PACIJENT (inicijali): DATUM ROENJA: ZANIMANJE:
1. SADANJE TEGOBE:
2. DOSADANJE/KRONINE BOLESTI:
AIDS / HIV , alergije , alkoholizam , artritis , astma , bolest bubrega , bolest jetre , bolest
krvi , bolest plua , bolest probavnog sustava , bolest srca , dijabetes (inzulin? da ne) ,
emfizem , epilepsija , gastrointestinalno krvarenje , hepatitis B,C,D , hipertenzija , infekcije
, modani udar / TIA , ovisnosti , neuroloke i cerebrovaskularne bolesti , poremeaj
krvarenja , poremeaj vida , poremeaj sluha , operacije , ovisnosti , povrede/ozljede ,
psihijatrijski poremeaj , puenje ( cigareta /dan) , rak , spolne bolesti , tee bolesti s
bolnikim lijeenjem , ulkus , uroene mane , zarazne bolesti , ostalo
3. OBITELJSKA POVIJEST BOLESTI:
MAJKA: alergije , astma , bolest srca , dijabetes (inzulin? da ne) , duevne bolesti ,
hipertenzija , modani udar / TIA , neuroloke bolesti , peludna groznica (alergijski rinitis) ,
rak , tuberkuloza , ulkus , uroene mane , ostalo
OTAC: alergije , astma , bolest srca , dijabetes (inzulin? da ne) , duevne bolesti ,
hipertenzija , modani udar / TIA , neuroloke bolesti , peludna groznica (alergijski rinitis) ,
rak , tuberkuloza , ulkus , uroene mane , ostalo
BRAA/SESTRE: alergije , astma , bolest srca , dijabetes (inzulin? da ne) , duevne bolesti
, hipertenzija , tuberkuloza , neuroloke bolesti , peludna groznica (alergijski rinitis) rak ,
tuberkuloza , ulkus , uroene mane , ostalo
4. OSOBNA I SOCIJALNA POVIJEST BOLESTI: zanimanje; ovisnosti: alkohol , kava , crni aj ,
puenje , droge ; apetit: dobar lo ; stolica: uredna , poremeena ; mokrenje uredno ,
poremeeno ; spavanje uredno , poremeeno ; promjene tjelesne teine: gubitak ; dobitak
; brano stanje; broj djece;
UVJETI IVOTA: stanovanje, obrazovanje, socijalni poloaj, novani problemi;
ENE: datum poetka zadnje menstruacije, prva menstruacija, menopauza, broj trudnoa
(kada) i pobaaja (kada), ginekoloke bolesti , porodnike bolesti
LIJEENJE kod svojeg lijenika tijekom posljednje godine to kada gdje
BOLNIKO LIJEENJE: to ... kada gdje i bilo koja povezana neugodna iskustva
OPERACIJE tijekom posljednjih 5 godina to ... kada gdje
REDOVITO UZIMANJE LIJEKOVA to ... kada
ALERGIJA NA LIJEKOVE:
[CIJEPLJENJA: Cjepivo: Datum cijepljenja: Razlog cijepljenja: ]
OVISNOSTI: Uporaba ne-propisanih droga - kao navika ili kao pokus: jeste li imali neugodnih
iskustava s njima?
VAE VLASTITO ROENJE (sjeanja roditelja): (to je prvi traumatski dogaaj smo proli u ivotu
i u nama ostaje uspomena na nekoj razini)
NEZGODE I OZLJEDE: to ... kada gdje
DJETINJSTVO, RAST I RAZVOJ:
Jeste li doivjeli IZMIJENJENA STANJA SVIJESTI kroz razne okidae, npr. hipnoza , alkohol ,
predoziranje drogama , isparavanja kemikalija , ostali okidai
Jeste li pretrpjeli EMOCIONALNE TEGOBE do sada - npr. uznemirenost , depresija , napadi
panike , osjeaj gubitka vlastite stvarnosti , suicidalne osjeaje
OPE ZDRAVLJE i PITANJA NAINA IVOTA: kako se osjeate u ovom trenutku?