Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak nyaman pada seluruh
daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke belakang kepala.
Berdasarkan penyebabnya, nyeri kepala digolongkan menjadi nyeri kepala
primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala
yang tidak jelas kelainan anatomi atau kelainan struktur, yaitu migrain, nyeri
kepala tipe tegang, dan nyeri kepala klaster, dan nyeri kepala primer lainnya.
Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang jelas terdapat kelainan
anatomi maupun kelainan struktur dan bersifat progresif, antara lain meliputi
kelainan non vaskuler (Boru et al., 2005).
Nyeri kepala menjadi sebuah keluhan utama yang sering diutarakan
pasien yang datang mencari pertolongan ke pelayanan kesehatan. Sekitar 2%
dari seluruh kunjungan pasien ke pelayanan kesehatan, pasien datang dengan
mengeluhkan nyeri kepala. Rata-rata pasien dengan keluhan nyeri kepala
didiagnosis sebagai kelainan nyeri kepala primer, antara lain migrain dan nyeri
kepala tipe tegang. Pasien dengan nyeri kepala primer biasanya sudah
memiliki riwayat nyeri kepala yang bersifat kronis dan membuat pasien sering
mengunjungi pelayanan kesehatan ketika terjadi eksaserbasi akut berulang
(Goldstein et al., 2006).
Tantangan bagi para klinisi, terutama yang bertugas di layanan primer
atau IGD adalah dokter harus memiliki kemampuan untuk dapat membedakan
jenis nyeri kepala yang dialami pasien, apakah itu nyeri kepala primer atau
sekunder yang disebabkan oleh hal-hal seperti adanya infeksi, lesi massa, atau
perdarahan intrakranial. Hal ini penting untuk dapat menentukan jenis terapi
yang akan diberikan agar dapat memberikan outcome yang baik pada pasien .

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui informasi mengenai nyeri kepala primer
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui jenis dan perbedaan nyeri kepala primer
b. Mengetahui penegakan diagnosis nyeri kepala primer
c. Mengetahui penatalaksanaan nyeri kepala primer

BAB II
ISI
II.1. Tension Type Headache (TTH) (Waldie, 2015; Chowdhury, 2012)
A Definisi
TTH adalah episode berulang dari nyeri kepala yang berlangsung
beberapa menit hingga beberapa minggu. Rasa nyeri khasnya yaitu seperti
ditekan atau diikat, dari yang intensitas ringan hingga sedang dan
lokasinya bilateral serta tidak diperburuk dengan aktivitas fisik rutin. Mual
dan muntah biasanya tidak ada tapi fotofobia atau fonofobia mungkin ada.
Nyeri kepala ini sebelumnya disebut sebagai nyeri kepala psikogenik,
nyeri kepala stres, nyeri kepala psikomiogenik, nyeri kepala kontraksi otot
dan lainnya. Kata tension dan type menggarisbawahi patogenesis yang
tidak pasti dan mengindikasikan beberapa jenis ketegangan mental atau
otot yang memainkan peran sebagai penyebabnya. Namun, sejumlah besar
studi klinis dan neurofisiologis meninggalkan sedikit keraguan tentang
dasar neurobiologis dan mengambilnya dari alam penyakit psikologis.
Klasifikasi TTH

TTH adalah jenis nyeri kepala yang paling umum. Sebagian besar
penderita dengan TTH akut tidak pernah berkonsultasi dengan dokter. Jika
perlu mereka akan mengobati nyeri yang mereka derita dengan obat
analgetik yang dijual bebas. Namun, nyeri kepala yang sering atau kronik
bahkan dirasa sangat berat menyebabkan masalah kesehatan utama dan
penderitaan yang hebat hingga mempengaruhi individu tersebut.

B Klasifikasi
Dalam ICHD II, TTH dibagi menjadi dua jenis yaitu TTH episodik
dan TTH kronik. TTH episodik dibagi lagi menjadi dua jenis yaitu TTH
episodik frekuen dan TTH episodik infrekuen. Semua tipe TTH ini
memiliki ciri klinis yang sama kecuali untuk frekuensinya. Pada
pemeriksaan fisik, dokter juga seharusnya memeriksa nyeri tekan
perikranial pada pasien dengan TTH dan membagi TTH lagi menjadi yang
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial dan yang tidak berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial.
Karakteristik Frekuensi TTH

Secara klinis, sulit untuk membedakan TTH dengan serangan


migren fase awal. Banyak pasien TTH kronik menggunakan obat secara
berlebihan dan keadaan tersebut menjadi sulit untuk membedakan TTH
kronik dengan penyalahgunaan obat nyeri kepala (MOH). ICHD II
memperkenalkan kategori diagnostik probable TTH untuk mengatasi
situasi tersebut.
Untuk probable TTH episodik, migrain tanpa aura perlu
disingkirkan. Untuk probable CTTH, penyalahgunaan obat nyeri kepala
(MOH) juga perlu disingkirkan. Perlu diperhatikan bahwa versi ICHD II
yaitu membutuhkan putus obat selama 2 bulan dan hilangnya nyeri kepala
setelahnya mengarah ke diagnosis MOH. Hal tersebut merupakan
paradoks dari pasien CTTH yang terlalu sering menggunakan obat nyeri
kepala.

C Epidemiologi
Studi di Denmark, prevalensi TTH tinggi yaitu 78% dan mayoritas
adalah TTH episodik infrekuen (1 hari dalam sebulan atau kurang) tanpa
memerlukan pengobatan yang spesifik. Sekitar 24-37% adalah penderita
yang mengalami TTH beberapa kali dalam sebulan, 10% mengalami TTH
setiap minggu dan 2-3% mengalami TTH kronik, biasanya berlangsung
selama sebagian besar waktu dari hidupnya.
D Insidensi
Kejadian TTH sulit diukur. Di Denmark, kejadian tahunan untuk
TTH yaitu 14,2 per 1000 orang dalam setahun yang mengalami TTH
frekuen (rasio wanita : pria 3:1), menurun sesuai dengan usia. Faktor
risiko berkembangnya TTH yaitu kesehatan diri yang kurang, kurang
mampu bersantai setelah bekerja dan tidur beberapa jam tiap malam.
E Usia dan Jenis Kelamin
Berbeda dengan migren, pada TTH, wanita lebih sering terkena
daripada pria (rasio wanita : pria pada TTH yaitu 5:4) dan rata-rata onset
usia yaitu 25-30 tahun. Puncak kejadian TTH yaitu antara 30-39 tahun dan
menurun sesuai dengan usia.
F Hendaya
Beberapa studi di Eropa dan Amerika menunjukkan bahwa orang
yang tidak masuk kerja akibat dari TTH cukup tinggi dan dapat 3 kali
lebih besar daripada akibat migren. Biaya pengobatan nyeri kepala nonmigren (penyebab utama adalah TTH) juga lebih besar dibandingkan
migren. Hendaya juga lebih besar pada pasien dengan komorbid penyakit
kejiwaan.
G Patofisiologi
Meskipun banyak studi klinis dan neurofisiologi, penyebab TTH
masih tetap sulit dipahami. Mekanisme miofasial perikranium mungkin

sangat penting pada TTH episodik, sedangkan sensitisasi dari jalur nyeri di
sistem saraf
berkepanjangan

pusat
dari

yang

disebabkan

jaringan

dari

miofasial

rangsangan

perikranium

nosiseptif
tampaknya

bertanggung jawab untuk konversi dari TTH episodik ke TTH kronik.

Jelas bahwa sumber nosiseptif perifer ini masih harus diidentifikasi


dan cara untuk mencegah sensitisasi sentral dapat menyediakan jalan
untuk mengatasi kesulitan dalam mengobati pasien.
H Diagnosis
Diagnosis TTH berdasarkan klinis dan hanya bergantung pada
gejala. Anamnesis yang teliti selama pemeriksaan (terutama untuk
menyingkirkan penyebab sekunder) merupakan sebuah keharusan. Tidak
ada pemeriksaan laboratorium yang dapat menegakkan diagnosis.
Gambaran Klinis Utama TTH

Gambaran klinis
1

Nyeri
Nyeri pada TTH biasanya digambarkan seperti nyeri tumpul, terasa

seperti ditekan, diikat atau terasa berat pada kepala. Cukup banyak pasien
yang menggambarkan nyeri kepala mereka seperti memakai topi yang
ketat atau pita yang terikat kuat disekitar kepala atau seperti ada beban
berat di kepala. Aktivitas fisik tidak mempengaruhi intensitas nyeri kepala
pada sebagian besar pasien. Hal tersebut berkebalikan dengan migren
dimana nyeri kepala memburuk ketika melakukan aktivitas fisik rutin dan
hal tersebut dipertimbangkan menjadi satu dari kriteria terbaik untuk
membedakan antara TTH dan migren. Lokasi nyeri kepala pada TTH
biasanya bilateral pada 90% pasien. Bagaimanapun lokasi nyeri kepala
bervariasi dan dapat berupa nyeri kepala dalam atau nyeri kepala belakang.
2

Gejala Penyerta
Mual dan muntah bisa ada pada penderita TTH. Sekitar 20% pasien

TTH dapat mengeluh anoreksia ringan hingga sedang (sesuai kriteria


ICHD I) yang perlu dibedakan dari mual. Fotofobia atau fonofobia
mungkin juga ada namun kehadiran dua gejala tersebut secara bersamaan
tidak ada.
J

Faktor Pencetus dan Yang Memperberat


Stres, kurang tidur dan tidak makan tepat waktu adalah faktor
pencetus paling umum yang dilaporkan baik pada pasien migren maupun
pasien TTH. Kadang-kadang, alkohol dan menstruasi juga dilaporkan
sebagai faktor pencetus pada beberapa pasien dengan TTH episodik.
Kondisi yang diketahui secara umum sebagai faktor yang memperberat
nyeri kepala pada migren ternyata juga dilaporkan sebagai faktor yang
memperberat nyeri kepala pada TTH episodik. Sehingga ciri ini tidak
dapat membantu membedakan TTH dengan migren meskipun memiliki
hubungan dalam pengobatan.

K Variasi Diurnal
TTH sering dilaporkan mulai terjadi pada siang hari dan secara
perlahan semakin parah. Nyeri kepala tetap berlangsung sepanjang hari
dan sering tidak berubah selama menjalani kegiatan yang sangat beragam
meskipun beberapa orang mungkin terganggu seiring dengan semakin
larutnya malam.
L Pemeriksaan Fisik
Untuk

mendiagnosis

TTH

memerlukan

penyingkiran

dari

penyebab lain, anamnesis yang baik dan cermat serta pemeriksaan fisik
dan neurologis yang teliti sangat diharuskan. Pemeriksaan fisik seharusnya
termasuk pemeriksaan palpasi manual pada otot perikranial untuk
menentukan tender points dan trigger points. Tender points adalah
daerah dimana tekanan manual menginduksi nyeri lokal sedangkan
trigger points di daerah nyeri dalam dimana tekanan terus-menerus juga
menginduksi nyeri lain pada daerah lain yang masih satu regio.
M Diagnosis Banding
Meskipun TTH terjadi pada hampir 78% pasien nyeri kepala, TTH
merupakan jenis nyeri kepala yang paling berbeda. Diagnosis klinisnya
terutama berdasarkan pada ciri negatif (tidak adanya gejala yang menjadi
ciri nyeri kepala primer atau sekunder lainnya). Seperti tidak adanya sifat
unilateral, tidak adanya sifat berdenyut, tidak dipengaruhi oleh aktivitas
fisik, tidak ada mual dan muntah, tidak ada foto dan fonofobia.
Namun, harus dipahami bahwa sebagian kecil pasien TTH dapat
memiliki beberapa ciri tersebut. Misalnya 18% mungkin memiliki nyeri
kepala berdenyut, 10% nyeri kepala bersifat unilateral, 28% nyeri kepala
diperberat oleh aktivitas fisik rutin, 18% anoreksia, 4% mual, dan 11%
fotofobia. Selanjutnya, banyak jenis nyeri kepala sekunder dapat meniru
TTH di beberapa tahap perkembangan klinis mereka.
Oleh karena itu, riwayat atipikal atau pemeriksaan klinis abnormal
pada pasien yang dicurigai TTH menunjukkan perlunya pemeriksaan lebih

lanjut dengan Computed Tomography atau Magnetic Resonance Imaging.


Namun, sebagian besar dengan riwayat yang khas dan pemeriksaan klinis
yang normal memiliki kemungkinan sangat rendah terhadap penyakit
intrakranial tertentu dan karena itu tidak perlu pemeriksaan lebih lanjut.
N Pengobatan
1

Membuat Diagnosis Yang Benar


Pentingnya anamnesis secara menyeluruh dan pemeriksaan pada

pasien dengan nyeri kepala telah ditekankan. Hal ini sangat penting untuk
menyingkirkan nyeri kepala sekunder, untuk mengenali kondisi komorbid
dan akhirnya untuk menentukan apakah TTH hadir bersamaan dengan
migrain. Hal ini juga sangat penting untuk mendeteksi apakah nyeri kepala
diperburuk oleh terlalu seringnya menggunakan obat-obatan. Sebagian
besar pasien dengan riwayat nyeri kepala khas dengan pemeriksaan
normal, diagnosis TTH dapat dibuat tanpa pemeriksaan khusus; pada saat
yang bersamaan, jika dirasa perlu pemeriksaan seperti neuro-imaging
maka tidak boleh dilakukan untuk menyingkirkan penyebab sekunder.
2

Edukasi Pasien
Banyak pasien dengan ETTH frekuen dan CTTH memiliki

kekhawatiran tentang kemungkinan penyakit seperti tumor otak. Banyak


pasien juga gagal untuk memahami bagaimana mungkin memiliki nyeri
kepala dengan pemeriksaan klinis normal dan scan normal. Namun,
setelah pasien ini mengetahui bahwa dokter mengetahui masalah mereka,
mereka merasa yakin. Selanjutnya, penjelasan yang benar dapat
meredakan kekhawatiran tersebut. Penjelasan singkat tentang mekanisme
modulasi nyeri otak mungkin dapat membantu. Dokter harus menahan diri
untuk menggunakan istilah seperti "psikosomatik" atau "depresi" yang
mungkin dianggap negatif oleh pasien. Mereka harus diberitahu bahwa
nyeri kepala mereka masih dapat dikontrol dan mereka tidak boleh
kehilangan harapan.

Penggunaan Catatan Harian Nyeri Kepala


Pasien dapat mencatat frekuensi dan tingkat keparahan serangan

nyeri kepala dan obat yang digunakan dalam catatan harian nyeri kepala
mereka. Hal tersebut sangat membantu untuk dokter. Dokter dapat
mengukur perkembangan frekuensi dan tingkat keparahan. Kadangkadang pemicu nyeri kepala yang spesifik dan perkiraan yang benar
tentang penggunaan obat yang berlebihan bisa digali melalui catatan
harian tersebut.
4

Pilihan Terapi
Terapi TTH dapat dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu terapi

farmakologis dan nonfarmakologis. Kedua strategi ini dapat diterapkan


untuk terapi serangan akut serta pencegahan.
5

Terapi TTH Episodik


Seperti telah dibahas sebelumnya, sebagian besar pasien TTH

episodik infrekuen tidak pergi ke dokter dan membeli sendiri obat anti
nyeri. Pasien dengan TTH episodik frekuen, analgesik dan NSAID adalah
obat andalan dalam terapi serangan akut. Aspirin (500 mg dan 1000 mg)
dan acetaminophen (1000 mg) efektif dalam terapi serangan akut untuk
TTH. Tidak ada perbedaan yang bermakna antara aspirin dan
acetaminophen dalam mengatasi nyeri. NSAID seperti ibuprofen (200-400
mg), naproxen sodium (375-550 mg), ketoprofen (25-50 mg), dan kalium
diklofenak (50-100 mg) terbukti lebih efektif daripada plasebo pada pasien
TTH akut. NSAID ini mungkin lebih efektif daripada asetaminofen dan
aspirin seperti yang ditunjukkan dalam banyak studi meskipun hasilnya
tidak selalu tegas. Kafein, kodein, sedatif, atau transquilizer sering
dikombinasikan untuk meningkatkan efektivitas NSAID namun harus
dihindari karena risiko ketergantungan dan penyalahgunaan. Pemantauan
harus dilakukan untuk menghindari penggunaan obat secara berlebihan.
Opiat harus dihindari. Bukti efektivitas pelemas otot lemah dan ada risiko
untuk habituasi. Oleh karena itu obat tersebut tidak direkomendasikan.
Beberapa pasien dengan ETTH yang juga memiliki migrain mungkin
berespon terhadap triptan. Namun, pasien ini harus secara jelas diajarkan

10

bagaimana mengenali dan membedakan antara gejala migrain dan ETTH


sehingga mereka dapat meminum obat yang tepat. Pengobatan
nonfarmakologis berupa pelatihan relaksasi dapat bermanfaat dalam ETTH
rekuren.
Pencegahan serangan berulang dari ETTH pertama-tama harus
mempertimbangkan dua hal. Pertama, faktor pencetus harus dihindari.
Misalnya, tidak makan dapat memicu serangan ETTH seperti migrain dan
karena itu harus dihindari. Ada beberapa bukti baru bahwa estrogen dapat
memicu ETTH mirip dengan migrain. Kedua, terlalu sering menggunakan
obat-obatan harus diidentifikasi.
Obat yang paling mujarab untuk mencegah ETTH rekuren adalah
amitriptyline. Obat tersebut harus dimulai pada dosis rendah (10 mg
sampai 25 mg per hari) dan secara bertahap dosis ditingkatkan jika perlu.
Efek samping harus dijelaskan kepada pasien dan diawasi secara ketat.
Pengobatan nonfarmakologis berupa terapi relaksasi dan biofeedback telah
ditemukan memiliki manfaat tetapi perlu personil terlatih dan terampil
untuk pelaksanaannya.
6

Terapi TTH Kronik


Terapi akut memiliki sedikit peran dalam CTTH karena CTTH

adalah kondisi kronis secara definisi dan kebanyakan pasien memiliki


nyeri kepala hampir sebulan. Sebaliknya, sebagian besar pasien telah
mencoba beberapa analgesik dan NSAID dan beberapa dari mereka
bahkan mungkin kecanduan opiod. Banyak pasien menderita untuk waktu
yang lama, meskipun berkunjung ke dokter juga akhirnya mereka merasa
nyeri kepala mereka tidak dapat diobati. Hal pertama yang dilakukan
adalah menghentikan penggunaan secara berlebihan dari obat-obatan
tersebut saat serangan datang. Banyak pasien dengan TTH memiliki
komorbiditas signifikan seperti depresi dan kecemasan yang memerlukan
evaluasi yang tepat dan pengobatan. Secara umum, farmakoterapi,
modalitas perilaku dan obat-obatan fisik efektif untuk pencegahan dan
harus digunakan dalam kombinasi untuk mencapai hasil yang optimal.

11

Farmakoterapi

Amitriptilin
Amitriptilin antidepresan trisiklik telah dipelajari secara luas dan

telah ditemukan sebagai obat yang paling efektif untuk CTTH. Dosis
amitriptilin hingga 75 mg memiliki manfaat. Mekanisme kerja
amitriptyline pada CTTH belum diketahui pasti. Penjelasan yang mungkin
adalah penghambatan reuptake serotonin, potensiasi opioid endogen,
antagonis reseptor NMDA dan blokade saluran ion.
Amitriptyline harus dimulai pada dosis rendah (10 mg sampai 25
mg per hari) dan dititrasi 10-25 mg per minggu sampai efek terapeutik
atau efek samping muncul. Efek klinis yang signifikan dari amtriptlyline
biasanya terlihat pada akhir satu minggu dan terlihat jelas pada 3-4
minggu sejak pengobatan dimulai. Jika pasien tidak menunjukkan
perbaikan dalam 4 minggu pengobatan, pertimbangan serius harus
dilakukan untuk mencari alternatif. Hal tersebut juga penting untuk
menjelaskan kepada pasien bahwa obat ini diberikan untuk nyeri (dan
bukan sebagai antidepresan) untuk meningkatkan kepatuhan. Efek
samping yang umum dari obat ini adalah mulut kering dan mengantuk.
Efek samping yang serius seperti aritmia jantung, timbulnya glaukoma dan
retensi urin dapat terjadi pada mereka yang memiliki faktor predisposisi
khususnya lansia. Biasanya, amitriptyline dilanjutkan selama 6 bulan
diikuti dengan penghentian obat. Setelah penghentian, beberapa pasien
tetap bebas nyeri kepala sementara yang lain mulai mengalami nyeri
kepala lagi. Pasien-pasien ini biasanya membutuhkan pengobatan jangka
panjang.
b Antidepresan Lain
Antidepresan lain seperti SSRI dan tetracyclic diketahui tidak
begitu bermanfaat. Meskipun studi telah menemukan efek pada
pencegahan CTTH oleh obat-obatan seperti citalopram, sertaline,
mianserine, fluvoxamine, paroxetine, velnaflaxine dan antagonis D2
sulpirid, tidak ada data yang kuat untuk merekomendasikan obat tersebut.
Obat baru yaitu mirtazapine, noradrenergik dan antidepresan serotonergik

12

telah diketahui berkhasiat dan dapat diberikan dalam situasi di mana


amitriptyline tidak efektif atau memiliki kontraindikasi untuk digunakan.
Dengan dosis 30 mg / hari, obat tersebut dapat mengurangi indeks nyeri
kepala lebih dari 34% dibandingkan plasebo pada pasien yang sulit untuk
diobati, termasuk pasien yang tidak berespon terhadap amitriptyline.
c

Pelemas Otot
Peran pelemas otot dalam pencegahan CTTH masih diperdebatkan.

Pelemas otot yang bekerja di pusat seperti Tizanidine mungkin memiliki


beberapa manfaat, tetapi tidak dianjurkan secara rutin. Pelemas otot yang
bekerja di perifer tidak memiliki peran. Setidaknya 3 studi telah menguji
Tizanidine pada penderita CTTH dan sementara dua studi menunjukkan
sedikit manfaat, salah satunya gagal menunjukkan manfaat.
d Toksin Botulinum Tipe A
Berdasarkan studi, injeksi Botulinum Toxin Tipe A terbukti manjur
pada pasien CTTH. Namun pada studi lain, hasilnya sangat bertentangan
dan sebagian besar negatif. Oleh karena itu, Botulinum Toxin Tipe A tidak
dianjurkan untuk pencegahan CTTH.
8

Terapi Non-Farmakologi
Manajemen non-farmakologis meliputi terapi fisik dan psikologis.

Idealnya kedua hal tersebut harus dicoba pada semua pasien sebagai terapi
tambahan. Mungkin lebih menarik untuk pasien yang enggan untuk
menggunakan obat-obatan.
(i) Terapi fisik: Ini adalah yang paling umum digunakan untuk
pengobatan non-farmakologis TTH. Komponennya termasuk perbaikan
postur, relaksasi, program latihan, paket panas dan dingin, ultrasound, dan
stimulasi listrik. Sebuah studi menggabungkan berbagai teknik, seperti
pijat, relaksasi, dan home-based exercises diketahui memiliki sedikit efek.
Penambahan pelatihan craniocervical untuk fisioterapi klasik mungkin
lebih baik daripada fisioterapi saja.
(ii) Terapi psikologis: Terapi ini termasuk latihan relaksasi,
biofeedback EMG dan terapi kognitif-perilaku (CBT). Selama pelatihan

13

relaksasi, pasien secara sadar mengurangi ketegangan otot dan gairah


otonom yang dapat memicu dan menyebabkan nyeri kepala. Dengan
demikian, latihan tersebut merupakan strategi pelatihan dalam selfregulation. Biofeedback EMG membantu pasien untuk mengembangkan
kontrol atas ketegangan otot perikranium. Dalam terapi kognitif-perilaku
(CBT), pasien diajarkan untuk mengidentifikasi pikiran dan keyakinan
yang menghasilkan stres dan memperburuk nyeri kepala. Meskipun hasil
pengobatan terapi psikologis sulit diukur, tampaknya ada dukungan ilmiah
yang masuk akal untuk efektivitas terapi tersebut.
O Prognosis
Dalam sebuah studi epidemiologi selama 12 tahun di Denmark, dari
549 orang yang ditindaklanjuti, 146 subyek memiliki TTH episodik frekuen
dan 15 subyek memiliki TTH kronik sejak awal. Dari jumlah tersebut, 45%
mengalami remisi, 39% tetap TTH episodik frekuen, dan 16% berkembang
menjadi TTH kronik.
II.2. MIGRAINE (Elrington, 2002; Stanton, 2015)
A Pendahuluan
Satu dari 10 orang memiliki migrain. Riwayat pasien merupakan
alat diagnostik penting. Pilihan pengobatan termasuk terapi pada serangan
akut, strategi gaya hidup, pengobatan alternatif, dan terapi profilaksis.
B Patofisiologi
Aktivitas berlebihan yang secara spontan dan amplifikasi abnormal
pada rasa nyeri dan lainnya, terutama, jalur sensorik di batang otak,
menyebabkan migrain. Opini saat ini menyokong penyebab terutama saraf,
yang melibatkan umpan balik melalui persarafan arteri kranial di sistem
trigeminovaskular dan defisiensi 5-hydroxytriptamine (5-HT) mungkin
akar penyebabnya, dan hal tersebut akan berkaitan dengan mekanisme
kerja obat. Penelitian yang sedang berlangsung saat ini

mempelajari

kelainan calcium channel, dan peptida seperti peptida terkait gen

14

kalsitonin, yang mungkin lebih berperan sebagai penyebab daripada 5-HT,


sehingga menawarkan harapan untuk perbaikan pengobatan di masa
depan.
C Diagnosis Banding
Migrain biasanya bermanifestasi sebagai nyeri kepala episodik
yang berat. Diagnosis bandingnya yaitu TTH dengan komorbid migrain.
Migrain

berlangsung

beberapa

jam atau

beberapa

hari,

hingga

menyebabkan seringnya penderita absen dari pekerjaan; frekuensi rata-rata


serangan adalah sebulan sekali. TTH sering bersifat kronis namun jarang
menyebabkan penderita absen dari pekerjaan.
Migrain harus dibedakan dari nyeri kepala cluster, yang relatif
jarang dan menyebabkan nyeri kepala unilateral yang berulang dengan
disfungsi otonom. Yang ketiga, diagnosis banding yang menantang adalah
penyalahgunaan obat nyeri kepala (MOH). Ini biasanya mempersulit
migrain yang kemudian berubah menjadi nyeri kepala kronis yang mirip
dengan TTH kronik dengan beberapa ciri migren.
D Diagnosa
Kriteria The International Headache Society sangat membantu
dalam diagnosis migrain. Penjelasan singkat ada pada tabel 1. Kriteria ini
bisa terlalu membatasi dan oleh karena itu dapat ditafsirkan secara
fleksibel oleh dokter yang berpengalaman. Ada dua jenis migrain: migrain
tanpa aura (MO), dan migrain dengan aura (MA) orang. MO setidaknya
tiga kali lebih banyak dibandingkan MA. Perhatikan bahwa riwayat
keluarga, faktor pencetus, dan respon pengobatan tidak memiliki nilai
diagnostik tambahan.

15

E Migrain Tanpa Aura


Sebelumnya disebut common migraine. Diagnosis MO berdasarkan
riwayat nyeri kepala episodik yang berlangsung antara beberapa jam dan
beberapa hari, disertai dengan gejala gastrointestinal atau dengan panca
indera. Kriteria International Headache Society dapat terpenuhi ketika rasa
sakit ringan: tidak harus berat atau unilateral. Frekuensi dan periodisitas
migrain merupakan hal yang penting. Nyeri kepala seperti migrain lebih
dari dua kali setiap minggu tidak mungkin MO saja, tapi mungkin bisa
MO dengan komplikasi MOH dan / atau TTH. Hal ini biasa terjadi pada
pasien yang dirujuk dengan "migrain yang sulit diatasi" atau "status
migrainosus".
F Migrain Dengan Aura
MA sebelumnya disebut classical migrain atau migren fokal, aura
berkembang dari waktu ke waktu, biasanya dalam beberapa menit; salah

16

satu aspek dari aura membaik sementara yang lain memburuk. Aura visual
biasanya menyebabkan kemudahan dalam mendiagnosis. Aura yang
mempengaruhi sensasi, gerakan, kognisi, fungsi vestibular, atau kesadaran
menyebabkan sulitnya untuk membedakan dari tromboemboli, atau dari
epilepsi (terutama kejang oksipital). Aura biasanya mendahului nyeri
kepala migrain, meskipun dapat terjadi setiap saat dalam kaitannya dengan
nyeri.
Aura tidak selalu kontralateral terhadap rasa sakit. Aura migrain
tanpa nyeri kepala biasa terjadi, terutama di usia pertengahan: episode MA
tanpa nyeri kepala sering memicu rujukan karena takut merupakan
serangan iskemik transient (TIA). Tromboemboli mungkin disertai sakit
kepala (terutama dengan diseksi vertebral atau carotid, di mana rasa sakit
biasanya mendahului gangguan), tetapi dibedakan dari MA melalui
gangguan yang muncul tiba-tiba, tidak bertambah parah dan terbatas pada
wilayah vaskular tunggal. MA jauh lebih umum daripada TIA pada semua
usia: sekitar usia 40 tahun, MA terjadi 2500 kali lebih sering daripada TIA.
G Riwayat
Menetapkan durasi, frekuensi dan periode bebas nyeri dengan
catatan harian sangat membantu. Tanyakan kepada pasien secara hati-hati
tentang gejala lainnya: banyak yang menyangkal mual. Sensitivitas cahaya
dan kebisingan tidak dapat dijelaskan oleh seorang pasien yang lebih
memilih pergi situasi gelap dan tenang. Tanyakan apa yang pasien lakukan
selama serangan. Jika mereka dapat melakukan aktivitas seperti biasa
maka tidak mungkin migrain.
H Pemeriksaan
Tujuan utama dari pemeriksaan adalah untuk mempertimbangkan
penyakit struktural otak. Hal ini juga memberikan kesempatan untuk
menyaring penyakit komorbid seperti hipertensi dan depresi, dan untuk
meyakinkan pasien, keluarga mereka, dan dokter rujukan. Pemeriksaan
neurologis menyeluruh tidak mungkin dilakukan dengan waktu yang

17

tersedia dalam perawatan primer atau sekunder rutin, juga tidak sering
diperlukan. Tabel 2 berisi daftar pemeriksaan penyaring. Edema papil dan
ataksia mungkin dua hal yang paling penting pada tanda-tanda fisik.

Hampir semua orang dengan migrain tidak perlu pemeriksaan lebih


lanjut. Tujuan dari pemeriksaan lebih lanjut adalah untuk menyingkirkan
penyebab lain dari migrain bukan untuk mengkonfirmasi migren yang
mana pemeriksaannya tidak pernah dilakukan.
"Scan otak" sering diminta oleh pasien atau dokter non-spesialis.
Pencitraan dapat meyakinkan atau bahkan sebaliknya, mungkin akan
menimbulkan perhatian. Masih menjadi sebuah perdebatan, apakah setiap
nyeri kepala harus dilakukan pemeriksaan pencitraan.

Magnetic

Resonance Imaging selalu lebih baik dibandingkan computed tomography


(HCTS) karena resolusi yang lebih baik dan kurangnya paparan radiasi,
kecuali untuk keadaan darurat dengan kemungkinan pendarahan otak.
I

Pengobatan
Istirahat merupakan pengobatan penting untuk hampir semua
serangan migrain; tidur, jika mungkin, dapat menghilangkan migraine.
Beberapa orang dengan serangan yang relatif ringan atau jarang dapat
memilih beristirahat sementara hingga serangan migrain menghilang
dengan sendirinya, daripada meminum obat. Hal ini penting untuk
membedakan antara terapi akut, dan pencegahan menggunakan gaya hidup

18

atau obat-obatan. Perlu untuk mendiskusikan dengan pasien tentang


pemilihan pengobatan.
J

Terapi Pada Serangan Akut

Analgesik dan Antiemetik


Analgesik dan antiemetik efektif bagi penderita migrain.
Penyerapan terganggu dari stasis lambung selama migrain yang dibantu
dengan penambahan antiemetik prokinetik (bahkan jika mual atau muntah
tidak menonjol), dan dengan penggunaan dosis besar aspirin, 900-1200
mg, yang dilarutkan sebelum diminum, dan diminum secepat mungkin
saat migrain mulai muncul. Beberapa pasien lebih memilih obat NSAID,
atau parasetamol 1000 mg. kombinasi obat tetap aspirin atau parasetamol,
dengan antiemetik terbilang mahal. Domperidone memiliki efek samping
yang lebih sedikit dibandingkan antiemetik lainnya, dan tersedia dimana
saja. Antiemetik atau NSAID rektal layak dipertimbangkan. Opiat tidak
boleh digunakan karena dapat memperburuk gejala gastrointestinal, dan
memiliki potensi penyalahgunaan.

Triptan
Triptan hanya sedikit lebih efektif dibandingkan analgesia
sederhana dengan antiemetik. Triptan harus digunakan hanya untuk
mengobati migren dengan tingkat keparahan nyeri yang sedang; mereka
tidak seharusnya digunakan selama prodromal, atau selama aura dalam
mengantisipasi nyeri kepala. Rizatriptan paling efektif, meskipun
almotriptan memiliki keseimbangan yang baik antara tolerabilitas dan
efikasi. Sumatriptan (Imigran) adalah obat yang pertama berada di pasar
obat di Inggris dan digunakan oleh kebanyakan dokter. Sumatriptan adalah
satu-satunya triptan suntik, menawarkan pengobatan yang paling cepat,
efektif, namun mahal; semprotan hidung relatif jarang digunakan.
Naratriptan (Naramig) kurang efektif, tetapi ditoleransi dengan baik.
Zolmitriptan (Zomig) memiliki potensi terendah. Preparat yang terdispersi
dimulut (Maxalt melt dan Zomig rapimelt) tidak memiliki bukti lebih
unggul dibandingkan tablet; mereka tidak diserap melalui mukosa buccal.

19

Potensi toksisitas jantung dari triptan telah menyebabkan perhatian.


Triptan, bagaimanapun, tidak boleh digunakan pada mereka dengan atau
yang berisiko iskemia jantung. Pasien dengan riwayat pengunaan
analgesik atau ergot yang berlebihan, maka penggunaan triptan harus
digunakan secara hati-hati dalam kasus tersebut.
3

Ergots
Alkaloid

ergot

mungkin

masih

sesekali

digunakan

pada

manajemen migrain akut. Di klinik nyeri kepala, pengguna ergot biasanya


memiliki ketergantungan ergot.
4

Terapi Serangan Akut Lainnya


Pilihan yang belum disahkan untuk kasus-kasus refrakter termasuk
oksigen dosis tinggi (100% jika mungkin), steroid parenteral (misalnya,
deksametason 4 mg), dan fenotiazin parenteral (misalnya, chlorpromazine
5-50 mg).

K Pengobatan
Step care berarti memulai pengobatan dengan analgesik sederhana,
biasanya dengan antiemetik, meningkat dalam satu atau lebih langkah
menuju triptan. Dengan stratified care, migrain dengan dampak yang
rendah diobati dengan analgesia sederhana dan antiemetik, tapi migrain
dengan dampak yang tinggi diobati pertama kali dengan triptan. Stratified
care memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan step care, namun biaya
pengobatan lebih mahal. Analgesia / antiemetik digunakan pada awal
serangan migrain, mungkin sebelum nyeri kepala misalnya, selama aura
atau prodromal, sementara triptan diketahui tidak efektif jika diminum
selama aura atau prodromal.
L Pencegahan Migrain
1

Manajemen Gaya Hidup


Manajemen gaya hidup dapat sangat membantu. Keteraturan
bioritme adalah kuncinya. Menghindari hipoglikemia relatif, diet yang
mengandung serat secara teratur mungkin strategi yang paling bermanfaat.

20

Perubahan waktu tidur di akhir pekan dan shift kerja yang tidak teratur
perlu dihindari.
2

Terapi Alternatif
Terapi ini sering dilakukan oleh pasien meskipun belum ada bukti
yang kuat. Dosis besar vitamin B2, dan magnesium, mungkin efektif.
Akupunktur mungkin hanya memiliki efek analgesik akut.

Terapi Profilaksis
Terapi

obat

setiap

hari

untuk

mencegah

migrain

harus

dipertimbangkan setelah terapi akut dilakukan, penggunaan obat secara


berlebihan perlu dihindari, modifikasi gaya hidup perlu dicoba, dan
catatan harian migrain diisi selama satu atau tiga bulan. Sebagian besar
obat menghasilkan manfaat parsial saja, yang mungkin membutuhkan
waktu 1-5 bulan untuk mencapai hasil yang optimal; obat yang paling
sering digunakan tercantum dalam tabel 5.

Pasien harus hati-hati terhadap terjadinya migrain setelah mulai


profilaksis namun bukan berarti terjadi kegagalan pengobatan. Penyakit
komorbid mungkin mengarahkan pilihan obat awal. Tidak biasa untuk
melakukan terapi profilaksis jika serangan kurang dari dua kali dalam
bulan. Setelah enam bulan pengobatan yang efektif, fase penghentian obat
sebaiknya dipertimbangkan.

21

II.3. Cluster Headache (Goadsby, 2012; Leroux, 2008)


A Nama Penyakit dan Sinonim
Istilah

lain

untuk

nyeri

kepala

klaster

(CH)

adalah

erythroprosopalgia Bing, neuralgia migren atau silia, erythromelalgia


kepala, nyeri kepala Horton, histaminic cephalalgia, neuralgia petrosal
Gardner, sphenopalatina, neuralgia Vidian dan Sluder dan hemicrania
periodica neuralgiformis. Di Prancis, ia dinamai algie vasculaire de la
face, agak keliru karena CH tidak melibatkan disfungsi arteri atau vena.
B Definisi, Kriteria Diagnostik dan Manifestasi Klinis
Nyeri kepala Cluster adalah penyakit nyeri kepala primer seperti
migrain atau TTH. Berkebalikan dengan nyeri kepala sekunder, di mana
rasa sakit merupakan gejala dari suatu penyakit otak yang mendasari,
penyakit tengkorak atau gangguan sistemik, nyeri kepala primer adalah
akibat aktivasi spontan jalur nosiseptif. CH ditandai dengan serangan
berulang dari rasa sakit luar biasa yang berlangsung singkat disertai
dengan tanda-tanda disfungsi otonom. Pasien harus memiliki setidaknya
lima serangan yang parah atau sangat parah, nyeri unilateral pada orbital
atau supraorbital dan / atau temporal, berlangsung 15 sampai 180 menit
jika tidak diobati. nyeri kepala disertai dengan salah satu gejala otonom
ipsilateral antara lain: injeksi konjungtiva dan lakrimasi, hidung tersumbat
atau rhinorrhea, dahi dan wajah berkeringat, edema kelopak mata, miosis
dan ptosis. Dalam ketiadaan tanda-tanda otonom, CH dapat didiagnosis
jika rasa gelisah atau agitasi hadir selama serangan. CH dibagi menjadi
bentuk episodik dan kronis. Dalam 80% kasus, penyakit CH bersifat
episodik dan mungkin hadir dengan satu atau dua periode per tahun, atau
bahkan mungkin remisi selama bertahun-tahun sebelum berkembang
menjadi periode klaster lain. Sekitar 20% pasien CH bersifat kronis.
Pasien-pasien ini memiliki serangan yang berlangsung selama satu tahun
atau lebih, tanpa lebih dari satu bulan remisi. Pasien refrakter ini sulit
untuk didiagnosa dan ditangani, dan perlu dirujuk ke spesialis nyeri
kepala.

22

C Epidemiologi
Prevalensi CH dapat diperkirakan sekitar 0,5 - 1,0 / 1000. Ada
dominasi laki-laki yang jelas pada penderita CH, namun diperkirakan
menurun, mungkin karena meningkatnya pengakuan penyakit pada wanita.
CH adalah kondisi yang mempengaruhi dewasa muda, serangan pertama
biasanya terjadi pada dekade ketiga. Hal ini mungkin under-diagnosed dan
tidak dikenali; sebagian besar diagnosis terlambat. CH pada anak-anak
jarang terjadi, tapi beberapa kasus telah dilaporkan, pasien termuda berusia
tiga tahun. Gejala sering menurun setelah usia 70 tahun. Merokok berat
telah sering didokumentasikan pada pasien CH.
D Deskripsi Klinis: Bagaimana Mengenali Nyeri Kepala Klaster
1

Durasi dan Frekuensi Serangan


Serangan nyeri kepala cluster bersifat unilateral, berat (sangat
nyeri), berdurasi singkat (15 sampai 180 menit) dan berulang (1 hingga 8
kali per hari). Pola khusus ini sangat penting untuk mengenali nyeri kepala
cluster dan untuk membedakannya dari serangan migrain. Seorang pasien
menggambarkan rasa sakit yang berlangsung kurang dari tiga jam, sangat
nyeri dan terlokalisasi pada satu sisi kepala, kambuh pada waktu tertentu
atau ketika tidur, harus ditanya apakah gejala seperti mata berair, mata
bengkak dan hidung tersumbat hadir di sisi lain. Fakta bahwa serangan
berakhir setelah satu atau dua jam tidak harus dikaitkan dengan
keberhasilan obat analgesik, yang tidak bermanfaat pada CH.

Deskripsi Nyeri
Nyeri pada CH digambarkan sebagian besar di wilayah cabang
trigeminal pertama, di satu sisi kepala saja dan hampir selalu sisi yang
sama (jarang serangan dapat beralih lokasi). Nyeri dapat berpusat pada
mata tetapi juga mungkin periorbital dan temporal, kadang-kadang meluas
ke rahang atas, telinga atau bahkan wilayah servikal-oksipital. Beberapa
pasien menggambarkan rasa sakit yang meluas hingga ke gigi, sehingga
mereka dapat terlebih dahulu berkonsultasi ke dokter gigi. Karena
keparahannya, CH adalah salah satu kondisi yang paling menyakitkan

23

yang dikenal pria (lebih buruk dari melahirkan menurut pasien


perempuan). Hal ini digambarkan sebagai nyeri yang menyiksa dan tak
tertahankan.
Pasien membandingkannya dengan jarum panas atau pisau yang
didorong ke mata, mata menjadi hancur atau robek. Ide bunuh diri dapat
muncul selama serangan. Julukan CH diantara pasien adalah "The Beast ",
sebuah istilah yang menunjukkan sebuah hewan yang bersembunyi dalam
bayangan, menyerang dengan cara yang mengerikan dan tak terduga.
Nyeri meningkat secara tiba-tiba selama beberapa menit. Nyeri juga
berakhir dengan cepat. Pada bentuk kronis yang parah atau dalam bentuk
episodik

dengan

berbagai

serangan

per

harinya,

mungkin

ada

ketidaknyamanan yang berlangsung terus-menerus pada sisi yang terkena,


tetapi biasanya pasien CH benar-benar asimtomatik diantara serangan.

Gejala Disautonomik
Tanda-tanda

hiperaktivitas

parasimpatis

termasuk

ipsilateral

lakrimasi, kemerahan pada mata dan hidung tersumbat. Sisi wajah yang
terkena mungkin merah dan berkeringat. Hipoaktivitas saraf simpatis
ditunjukkan oleh kombinasi ptosis ipsilateral dan miosis (mata murung
dan pupil lebih kecil pada sisi yang terkena) selama serangan. Kombinasi

24

ptosis dan miosis di satu sisi disebut Sindrom Claude-Bernard-Horner


(CBH). Tanda CBH yang bersifat terus-menerus setelah akhir serangan
pada CH episodik harus diwaspadai dokter sebagai kecurigaan lesi di
hipotalamus, batang otak, rantai simpatis paravertebral atau karotis.
Pemeriksaan yang tepat harus dilakukan: MRI, CCT dan ultrasound
karotis. Tanda-tanda otonom sangat menonjol pada pasien tertentu, tapi
mungkin bersifat kurang menonjol atau bahkan tidak muncul pada 3%
pasien. Mereka bisa dikenali karena sakit ("saya menutup mata, saya
menangis karena saya sakit"). Dalam kasus yang tidak pasti, pasien dapat
diminta untuk mengamati tanda-tanda tertentu selama serangan.
4

Perilaku Iktal
Aktivitas fisik tampaknya meringankan sebagian rasa sakit pada
CH. Selama serangan, penderita cenderung gelisah. Mereka mungkin
sempoyongan dari satu sisi ke sisi lain, memukul kepala mereka, memukul
benda-benda dengan meninjunya, atau bahkan memukul kepala mereka ke
dinding. Perilaku tersebut begitu khas pada CH yang diterima sebagai
kriteria di ICHD-II. Memang, mungkin untuk mendiagnosis CH tanpa
tanda-tanda disautonomik jika kriteria perilaku muncul. Sikap gelisah ini
dapat membantu untuk membedakan CH dari migrain, di mana pasien
tenang dan menghindari setiap gerakan. Pasien CH sadar secara kognitif,
tapi mungkin juga mudah tersinggung dan agresif. Tidak ada kelemahan
mental atau kelelahan, seperti yang terlihat pada pasien migrain.

Siklus
Serangan bisa terjadi pada waktu siklus tidur, dengan keteraturan
yang dilaporkan oleh pasien. Siklus ini tidak diamati pada semua pasien
CH dan tidak termasuk dalam kriteria ICHD-II, meskipun sebagian ahli
merasa sangat sugestif pada diagnosis CH saat siklus tersebut ada.

Gambaran Klinis Lainnya


Meskipun aura tidak sering muncul pada pasien CH, sampai
dengan 14% pasien melaporkan gejala aura, dengan gangguan visual,
motorik atau sensorik yang bersifat sementara mendahului nyeri wajah.
Pada CH kronis, aura telah dilaporkan muncul pada 20% pasien. Mual,

25

muntah, fotofobia dan fonofobia dapat diamati pada sekitar 50% pasien,
dan tidak harus menyingkirkan diagnosis CH jika kriteria lain terpenuhi.
Perpindahan dari sisi yang terkena dapat diamati ketika serangan atau
antara dua serangan pada 15% pasien.
E Faktor Pencetus
Alkohol dikenal sebagai satu-satunya pencetus CH. Nitrogliserin
diketahui memicu serangan untuk tujuan diagnostik (oleh karena itu, nitrat
harus dihindari). Bau yang menyengat (terutama pelarut dan asap rokok)
dan tidur siang dapat memicu serangan CH. Di antara periode, pasien
mungkin merokok dan minum alkohol tanpa memicu serangan.
F Keterlambatan Diagnosis
Ada keterlambatan yang signifikan dalam mendiagnosis CH
(dilaporkan rata-rata keterlambatan adalah tiga tahun. Sampai dengan 30%
pasien yang sebelumnya telah mengalami banyak investigasi dan
konsultasi dengan dokter gigi, ahli bedah, dokter mata, bahkan ahli saraf,
tanpa diagnosa. Sampai dengan 16% mungkin telah mengalami operasi
gigi, sinus atau mata. Periodisitas serangan membuat diagnosis sulit dan
kadang-kadang menunjukkan suatu infeksi. Beberapa pasien tidak mencari
pertolongan medis sama sekali ketika serangan berakhir dengan
sendirinya.
G Etiologi: Peran Hipotalamus, Tetapi Banyak Ketidakpastian
Penyebab pasti dari CH saat ini tidak diketahui. Hipotesis pertama
pada CH, terinspirasi oleh efek zat vasoaktif pada CH (dilator
menyebabkan serangan, konstriktor mengakhiri serangan) didasarkan pada
teori neurovaskular. Sebuah disfungsi awal atau peradangan pada
pembuluh darah di daerah sinus parasellar atau sinus cavernosus akan
mengaktifkan jalur nyeri trigeminal orbital. Memang, aktivasi sistem
vaskular trigeminal hadir, tetapi apakah itu penyebab atau konsekuensi
dari CH tidak jelas. Hal tersebut tidak spesifik untuk CH, karena itu juga

26

sangat menonjol, dan jauh lebih menonjol pada migrain. Kemudian,


periodisitas CH telah berorientasi pada hipotalamus, dengan hasil yang
lebih memuaskan. Studi PET menunjukkan aktivasi hipotalamus posterior
selama serangan CH, yang memperkuat gagasan bahwa hipotalamus
mungkin

sebagai

generator

timbulnya

CH.

Studi

Voxel-based

morphometry menunjukkan peningkatan volume grey matter dari


hipotalamus posterior pada pasien CH dibandingkan dengan kontrol.
Keberhasilan stimulasi otak hipotalamus (DBS) dan bukti menunjukkan
keterlibatan gen reseptor hypocretin sehingga memperkuat hipotesis
tersebut. Kadar abnormal prolaktin, testosteron, TSH, dan kortisol di
dalam darah mungkin terkait dengan gangguan dalam aktivitas sumbu
hipotalamus-hipofisis-adrenal.
Sejumlah penelitian telah memeriksa kadar zat lainnya pada pasien
CH selama serangan dan remisi. Kadar histamin, prostaglandin, opiat,
neuropeptida, amina, oksida nitrat, oksidase monoamin, serotonin dan
sitokin menunjukkan perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan
kontrol yang tidak terkena CH. Namun sejauh ini, masih tidak ada satupun
dari studi yang memperoleh pemahaman yang koheren tentang CH.
Aktivasi parasimpatis diduga dimediasi oleh refleks otonom trigeminal di
sirkuit batang otak, melalui saraf kranialis ketujuh. Jalur persarafan
simpatis ke pupil dan kelopak mata terdiri dari tiga neuron dan tidak ada
penjelasan yang jelas dari lokasi yang terlibat serta mekanisme yang
mendasari disfungsi pada CH. Alasan kenapa laki-laki lebih banyak
menderita CH juga masih terus ditelusuri.
Awalnya, CH tidak dianggap sebagai penyakit genetik. Dengan
kriteria resmi yang telah diterbitkan dan peningkatan pengenalan penyakit,
aspek genetik CH telah diidentifikasi. Kasus pasangan kembar yang
terkena CH telah dipublikasikan. Studi menggunakan kembar monozigot
dan kembar dizigot, yang menunjukkan adanya faktor genetik. Studi
kohort pada keluarga pasien CH telah menunjukkan hubungan familial
pada 7% hingga 20% pasien, dan risiko relatif untuk keluarga generasi
pertama antara 14 dan 39. Beberapa penelitian menunjukkan dominan

27

autosomal, sementara lainnya merupakan sebuah resesif autosomal. Sejauh


ini, tidak ada keterkaitan dengan kromosom X. Tidak ada kerentanan lokus
yang teridentifikasi. Penelitian baru-baru ini yang dilakukan pada gen
HCRTR2 (reseptor hypocretin 2) polimorfisme, menunjukkan peran gen
tersebut pada kerentanan CH. Hypocretins disekresikan di hipotalamus,
struktur yang jelas terlibat dalam CH. Semua temuan ini menunjukkan
bahwa faktor genetik berperan dalam CH.
H Metode Diagnostik
Diagnosis nyeri kepala klaster berdasarkan pada kriteria klinis dan
penyingkiran penyebab sekunder. Serangan pertama yang mengarah ke
diagnosis

CH selalu harus diselidiki secara menyeluruh, dan diseksi

karotis harus benar-benar disingkirkan. Ketika anamnesis yang khas


dengan berbagai periode, serangan dan tidak ada kelainan interiktal pada
pemeriksaan neurologis, MRI tidak wajib dilakukan. Pencitraan pada
pasien CH sebagian besar normal, tetapi lesi dapat dideteksi pada kasus
sekunder. Hubungan dengan tumor hipofisis dapat dicurigai. Setiap kasus
yang sulit diobati (refrakter) harus menjalani MRI untuk menyingkirkan
penyebab sekunder dan mengobatinya. Hipofisis dan jalur trigeminal harus
benar-benar diperiksa dengan HCTS dan MRI.
I

Diagnosis Banding

Nyeri Kepala Primer


a

Migrain
Satu-satunya cara untuk membedakan CH dari migrain adalah

riwayat klinis. Migrain dan CH keduanya memiliki ciri umum yang sama,
tetapi mereka juga berbeda pada beberapa hal. Migrain jauh lebih sering
daripada CH (15% dari populasi umum dibandingkan 0,05% -0,1%),
mempengaruhi terutama perempuan, dan mulai pada masa awal
kehidupan, sering pada masa remaja atau sekitar usia menarche. Serangan
migrain terjadi secara berkala setiap bulan, tanpa periode remisi yang
lama, meskipun pada beberapa pasien pencetus musiman dapat

28

menyebabkan serangan yang lebih sering (alergi, stres). Serangan migrain


berlangsung lebih lama (lebih dari empat jam dan dapat berlangsung
selama lebih dari 24 jam). Serangan mungkin memiliki prodromal dengan
kelaparan, kelelahan, mudah marah, dan mulai lebih progresif. Pasien
cenderung untuk tetap diam dan menghindari setiap gerakan. Rasa sakit
mungkin mulai secara unilateral tetapi selama serangan dapat menyebar ke
seluruh kepala. Banyak pasien memiliki serangan pada sisi lainnya. Nyeri
mulai dari sedang hingga berat, namun tidak digambarkan sebagai nyeri
yang tak tertahankan atau menyiksa. Kehadiran mual dan / atau fotofobia
dan fonofobia adalah kriteria klinis utama, tetapi tidak khusus untuk
migrain, seperti CH juga dapat disertai dengan mual, fotofobia dan
fonofobia pada sampai dengan 50% dari pasien. Foto dan fonofobia
unilateral lebih spesifik pada CH dan cephalgia otonom trigeminal pada
umumnya . Pada 30% pasien dengan migrain, terdapat tanda-tanda otonom
seperti lakrimasi dan hidung tersumbat. baik CH maupun migrain dapat
dipicu oleh alkohol, dan membaik dengan obat triptans, tapi CH
mengharuskan rute parenteral. Stres, makanan (seperti coklat) dan siklus
haid, bukan faktor pencetus khas untuk CH. Akhirnya, beberapa kasus
sulit untuk didiagnosis dan harus dirujuk ke spesialis nyeri kepala. Pada
beberapa pasien, CH dan migrain dapat muncul bersamaan, dan
pengobatan yang dipilih harus sesuai.
b Cephalalgias Otonom Trigeminal Lainnya (TAC)
Paroxysmal hemicrania (PH) lebih sering terjadi pada wanita (8090%) dan berbeda dari CH dengan durasi lebih pendek dan frekuensi
serangan yang lebih tinggi. Respon mutlak untuk dosis adekuat
indometasin (150 mg per hari atau lebih) mengkonfirmasi diagnosis PH.
Sebuah kesamaan antara paroxysmal hemicrania dan CH telah dianjurkan
oleh beberapa penulis, karena tumpang tindih secara kriteria klinis dan
laporan anekdotal bahwa pasien CH merespon indometasin. Pengobatan
indometasin pada kasus CH yang refrakter, atau kasus dengan serangan
yang sering dan lebih singkat, telah disarankan oleh Matharu dan Goatsby.

29

Kategori ICHD-II Lainnya


Trigeminal neuralgia (TN) dan CH keduanya melibatkan serangan

tiba-tiba berupa nyeri berat dan unilateral. TN lebih sering pada wanita
berusia lima puluhan atau lebih tua. Serangan berpusat pada daerah rahang
atas dan / atau mandibula, serangan lebih sering, singkat, seperti kesetrum
dan dipicu dengan menyentuh zona tertentu dari wajah atau rongga bukal.
Makan, tertawa, berbicara, mencukur atau menyikat gigi mungkin semua
memicu timbulnya serangan. Pasien mungkin kehilangan berat badan
karena mereka menghindari makan. Sebagian besar nyeri berlangsung
sampai

pengobatan

dimulai.

TN

sangat

berespon

baik

dengan

carbamazepine. Tabel 6 merangkum manifestasi klinis yang dapat


membantu untuk membedakan TN dari CH.

CH Sekunder
Ciri yang mengarah ke CH sekunder adalah: nyeri yang persisten
atau memburuk, tanda-tanda pemeriksaan neurologis yang abnormal, dan
periode pertama setelah usia 50 tahun. Penyebab yang mendasari kadang-

30

kadang ditemukan pada pasien dengan ciri CH yang khas. Tumor


intrakranial jinak seperti meningioma dan neurinomas, juga karsinoma dan
metastasis, telah dilaporkan sebagai penyebabnya. Tampaknya ada tumor
hipofisis pada pasien CH dan peran prolaktin telah diusulkan dalam kasus
ini. Tumor atau infeksi orbital telah dilaporkan. Sinusitis dapat muncul
dengan gejala khas CH. Malformasi arteriovenous dan aneurisma, jika
letaknya strategis, dapat menyebabkan gejala CH. Pada episode pertama,
diseksi karotis harus dicurigai dan disingkirkan (karena juga dapat
menghasilkan sindrom Claude-Bernard-Horner, dan rasa sakit mungkin
berespon terhadap triptans). Setiap kasus CH refrakter layak untuk
dilakukan

pemeriksaan

MRI

otak.

Beberapa

ahli

bahkan

merekomendasikan MRI untuk setiap pasien CH, untuk menghindari


terapi yang tidak perlu jika penyebab yang dapat diobati ditemukan.
K Terapi
Terapi akut bermanfaat untuk mengurangi rasa nyeri saat serangan.
Terapi profilaksis bertujuan untuk mengurangi jumlah serangan per
harinya. Tidak ada terapi kuratif untuk CH saat ini.
1

Terapi Serangan Akut


Karena karakter dari rasa sakit yang menyiksa, terapi dengan onset
of action yang cepat lebih disukai untuk manajemen akut serangan. Rute
oral terlalu lambat dan jarang digunakan. Pemberian secara inhalasi,
subkutan dan intra-nasal lebih disukai. Dua terapi akut yang paling efisien
adalah sumatriptan subkutan dan oksigen aliran tinggi. Sumatriptan adalah
agonis serotonin 5HT1 B/D, yang bekerja pada pembuluh darah dengan
efek vasokonstriksi, dan secara sentral pada reseptor batang otak.
Sumatriptan subkutan 6 mg (Imiject, Imitrex) telah terbukti efisien
meringankan rasa sakit CH.
Setelah injeksi, pasien mungkin merasa kepanasan dan dada terasa
sesak yang hilang dalam beberapa menit dan diikuti oleh hilangnya rasa
sakit secara cepat. Sumatriptan dan zolmitriptan intranasal mungkin
dicoba jika pasien menolak untuk menggunakan suntikan. Kontraindikasi

31

absolut untuk sumatriptan subkutan termasuk kehamilan, menyusui,


penyakit arteri koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer. Kontraindikasi
relatif yaitu usia (di bawah 18 atau di atas 65 tahun), faktor risiko vaskular,
fenomena Raynaud, alergi terhadap obat sulfa, pengobatan dengan
inhibitor recapture serotonin (SSRI). Dosis maksimal untuk periode 24
jam (sumatriptan 12 mg subkutan atau 40 mg intra-nasal, zolmitriptan 10
mg intra-nasal) harus dijelaskan kepada pasien untuk menghindari efek
samping yang berbahaya, seperti spasme arteri koroner atau distal.
Anehnya, pasien CH tidak berkembang menjadi MOH dengan triptan yang
sering terjadi pada penderita migren. Mereka mungkin menggunakan
sumatriptan selama beberapa bulan tanpa berkembangnya jenis nyeri
kepala yang berbeda . MOH lebih sering terjadi pada penderita CH dengan
riwayat migrain, pasien ini harus diawasi dengan cermat untuk MOH,
terutama jika CH kronis dan refrakter. Menghirup oksigen dengan aliran
tinggi (10 sampai 15 liter per menit) 100% oksigen normobarik dan
bernapas melalui masker efisien dan berguna terutama ketika ada kontraindikasi untuk triptans. Efektifitas oksigen baru-baru ini kembali diperiksa
dan dikonfirmasi. Tidak ada kontra-indikasi atau keterbatasan untuk
penggunaan oksigen. Ergotamine dan dihydroergotamine telah digunakan
dalam terapi CH. Mereka tidak bisa dikombinasikan dengan triptans pada
periode 24 jam yang sama, memiliki kontra-indikasi yang sama seperti
triptans (tanpa tambahan efektivitas), oleh karena itu jarang digunakan.
Pemberian intranasal lidokain topikal dapat dicoba pada kasus CH
refraktori atau dalam kasus yang memiliki kontra-indikasi penggunaan
triptans. Namun efektivitasnya masih belum terbukti dengan baik.
2

Terapi Profilaksis
Tujuan pengobatan profilaksis adalah untuk mengurangi frekuensi
serangan. Penggunaan profilaksis secara terus-menerus pada CH episodik
tidak dianjurkan, karena tidak ada bukti bahwa dapat mencegah serangan
berikutnya. Oleh karena itu, dosis secara bertahap semakin menurun
setelah dua atau tiga bulan.

32

Pengobatan profilaksis harus diulang dari awal jika serangan


muncul kembali. Pada pasien dengan beberapa serangan per minggu yang
responsif terhadap pengobatan akut, pengobatan profilaksis bisa ditunda.
Pada CH kronis, pengobatan digunakan untuk jangka waktu yang lama,
dan tingkat serangan rendah harus dicapai (dan tak lupa untuk selalu
mengingat efek samping serius).
The calcium channel blocker verapamil tetap menjadi pengobatan
utama pada CH episodik dan kronis. Dosis berkisar dari 360 mg sampai
960 mg per hari, dan dosis maksimal yang dapat ditoleransi harus dicapai
sebelum menyimpulkan tentang kemanjuran obat. Efek samping seperti
kelemahan, kelelahan, ekstremitas bawah edema, dan blok konduksi
jantung. Elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan dari awal dan untuk
setiap peningkatan dosis ketika melebihi 480 mg per hari.
Blok saraf oksipital mayor digunakan, berdasarkan koneksi antara
saraf ini dan sirkuit trigeminal. Satu penelitian secara acak menunjukkan
bahwa teknik ini mengakhiri serangan, atau, setidaknya, mengurangi
jumlah serangan per hari. Namun bukti lebih lanjut diperlukan untuk
merekomendasikan prosedur ini, tetapi prosedur ini telah banyak
digunakan oleh para ahli. Blok ini dilakukan dengan injeksi steroid kerja
lama,

kadang-kadang

dikombinasikan

dengan

bius

lokal.

Jarum

dimasukkan ditengah antara mastoid dan tonjolan oksipital, hingga


menyentuh tulang oksipital (Teknik sub oksipital).
Topiramate telah menunjukkan efikasi yang meyakinkan pada CH.
Dosis yang biasa diberikan adalah 100 mg per hari (kisaran 25 mg hingga
200 mg). Efek samping termasuk mati rasa dan kesemutan di ekstremitas,
penurunan berat badan, dan kesulitan neuro-kognitif, semua reversibel
setelah penghentian obat. Lithium digunakan pada CH kronis. Kisaran
dosis 600-1200 mg per hari. Kadar di dalam darah tidak boleh melebihi
0,9 mEq per liter, serta fungsi tiroid dan ginjal harus dipantau. Efek
samping termasuk tremor, insomnia, kelelahan, mual dan penglihatan
kabur. Intoksikasi mungkin menjadi parah dan harus dicurigai cepat jika
mual, kebingungan, kekakuan dan kesulitan untuk berjalan muncul.

33

Karena efek samping tersebut, lithium dipilih pada kasus tertentu saja.
Pengobatan singkat prednisone dengan tappering-off (mulai 1 mg / kg)
dapat digunakan untuk mengobati serangan refrakter terhadap verapamil
(namun, kekambuhan sering terjadi dengan penurunan dosis). Efek
samping jangka panjang terapi kortikosteroid membatasi penggunaan
prednison pada CH kronis. Methysergide bekerja pada reseptor serotonin.
Dosis berkisar dari 6 sampai 12 mg per hari. Beberapa pasien merespon
sangat baik pada obat ini tetapi keterbatasan utama adalah bahwa triptans
dan ergots tidak dapat digunakan secara bersamaan karena risiko sindrom
serotoninergik. Efek samping utama adalah mual, kadang-kadang hingga
parah. Methysergide dapat dipertimbangkan jika hanya oksigen yang
digunakan sebagai pengobatan akut. Komplikasi utama adalah fibrosis
retroperitoneal, paru atau jantung setelah penggunaan jangka panjang.
Penghentian pengobatan selama 1 bulan setelah 6 bulan pengobatan, maka
methysergide dapat dimulai lagi. Asam valproat, pizotifen, gabapentin,
baclofen, dan melatonin telah menunjukkan beberapa efek pada profilaksis
CH dan dapat digunakan pada pasien tertentu sebagai terapi lini kedua.
3

Pendekatan Bedah
Pendekatan bedah seperti seksi trigeminal, termokoagulasi dari
ganglion gasserian, gliserol rhizotomy dan radiosurgery saraf trigeminal
telah menunjukkan hasil yang bervariasi dan komplikasi ireversibel seperti
dolorosa anestesi. Stimulasi hipotalamus otak (hDBS) telah menunjukkan
manfaat meyakinkan pada beberapa pasien refraktori, tetapi dapat benarbenar tidak efisien, dan memiliki komplikasi potensial yang serius.
Mekanismenya belum dapat dipahami dengan baik dan tidak ada studi
terkontrol yang tersedia. Stimulasi saraf oksipital mayor kurang invasif
dibandingkan dengan DBS tetapi mahal dan efek jangka panjang belum
diketahui. Pendekatan non-farmakologis seperti massotherapy, fisioterapi
dan akupuntur belum diteliti lebih lanjut pada penderita CH.

34

L Prognosa
CH memiliki prognosis yang sangat tidak terduga. Beberapa pasien
hanya memiliki satu periode serangan, sementara pada penderita yang
lainnya penyakit berevolusi dari bentuk episodik ke bentuk kronis. Tidak
ada faktor yang dikenal yang menyebabkan CH episodik menjadi kronis.
Remisi total penyakit telah dijelaskan seiring dengan bertambahnya usia,
serangan berkurang dan CH aktif jarang terlihat setelah usia 75 tahun.

35

BAB III
KESIMPULAN
1

Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak nyaman pada seluruh daerah
kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke belakang kepala.

Berdasarkan penyebabnya, nyeri kepala digolongkan menjadi nyeri kepala


primer dan nyeri kepala sekunder.

Nyeri kepala primer meliputi migrain, nyeri kepala tipe tegang, dan nyeri
kepala klaster.

Nyeri kepala migrain dan nyeri kepala tipe tegang paling sering dijumpai
dalam populasi, dan nyeri kepala klaster jarang dijumpai, namun bila
dijumpai, nyeri kepala klaster bermanifestasi sebagai nyeri kepala yang
berat.

Dengan membedakan jenis nyeri kepala primer secara tepat, maka dapat
diberikan terapi yang tepat pula.

36