Anda di halaman 1dari 7

Pasien

Penanggung Jawab

Nama

Tn. C

Tn. D

Umur

66 tahun

29 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Laki-laki

Status

Kawin

Kawin

Pendidikan

SMP

SMA

Pekerjaan

Buruh

Buruh

Alamat

Ciamis

Ciamis

Dx.Medis

Edema paru

Hub. Dengan klien

Anak Kandung

Primary Survey
DATA
MASALAH
1. Airway
Ketidakefektifan bersihan
Jalan nafas tidak efektif jalan nafas b.d adanya
Terdapaat sekret di jalan
penumpukan secret
nafas
Batuk berdahak (+)
Wheezing +/+
Perdarahan (-)

TINDAKAN
Catat adanya bunyi

tambahan

Auskultasi bunyi nafas

Atur posisi yang nyaman


(semifowler)

Anjurkan klien teknik


nafas dalam

Kolaborasi : terapi
mukolitik nebu :
combivent 1ampul + 2 cc

2. Breathing
Pola nafas tidak efektif b.d
RR : 35x/i, nafas sesak
Penggunaan otot bantu hiperventilasi ditandai dengan

sesak nafas
pernafasan (+)
Retraksi dinding dada

(+)
Cuping hidung (+)

Nacl
Kaji frekuensi nafas
Kaji
bunyi
nafas

tambahan
Kaji kedalaman nafas
Berikan posisi semi
fowler

untik

meningkatkan
3. Circulation
HR : 110x/i
Sianosis (-)
TD: 130/90mmHg
N: 90x/mnt
Suhu: 37 c
CRT < 2 detik
4. Disability
GCS 15
Tingkat kesadaran CM
Ukuran Pupil 2/2, isokor
Reflek cahaya +/+

fungsi

Tidak ada masalah

pernafasan
Tidak diberikan tindakan

Tidak ada masalah

Tidak diberikan tindakan

Kekuatan otot
4
4

4
4

5. Exposure
Tidak ada jejas dan fraktur
6. Folley cateter
Tidak terpasang DC
7. Get vital sign/gastrictube
Tidak terpasang NGT
8. Head to toe examiniation
Kepala
:simetris, tidak tampak ada masa / benjolan, tidak teraba adanya massa /
benjolan
Mata :simetris kiri dan kanan konjungtiva tidak anemis, Skela tidak ikterik
Telinga
:simetris ki dan ka, pendengaran baik, tidak ada serumen
Hidung
:Pernafasan cuping hidung (+), Penciuman kurang baik
Mulut dan tenggorokan :Sianosis (+), Mukosa mulut lembab
Leher :
I : tidak tampak pembesaran kelenjer tyroid dan KGB
P : tidak terba adanya pembesaran kelenjer tyroid dan KGB
Thorax :
I : penggunaan otot bantu pernafasan (+)
P : fremitus kiri sama dengan kanan

P : kiri redup, kanan sonor


A : bronchial,wheezing (+)
Kardiovaskuler :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis 1 jari LMCS ria V
P : batas jantung normal
A : irama teratur
Abdomen :
I : distensi
P : hepar dan lien tidak teraba
P : tympani
A : Bising Usus normal
Integrumen : turgor kulit baik, CRT < 2 ditk
Anamnesis
Symptom
Klien mengatkan nafas sesak dari tadi sore pukul 17.00 dan pada tanggal 09-092016 jam 19.00 klien dibawa ke IGD dengan keluhan nafas sesak berat.
Allergy
Keluarga klien mengatan tidak mempunyai penyakit alergi
Medicine
Keluarga mengatakan klien jarang memeriksakan penyakitnya
Last meal
Menurut keluarga sebelum terjadi sesak nafas klien tergesa-gesa ke kamar mandi
Event
Menurut keluarga klien sering batuk.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
ANALISA DATA
DATA
DS:
Klien mengatakan sesak nafas
DO:
batuk (+),
RR : 35x/i,
wheezing +/+,
sekret (+)

ETIOLOGI
Adanya penumpukan secret

MASALAH
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya penumpukan secret

Rencana Asuhan Keperawatan


dx.
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan

Tujuan
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama

jalan nafas b.d penupukan

1x6jam, diharapkan jalan nafas pasien bersih

sekret

dengan criteria hasil :


Respiratory status : Airway patency :

Intervensi
Aiway Management
1. Catat adanya bunyi tambahan
2. Auskultasi bunyi nafas
3. Atur posisi yang nyaman

No

Indikator

Skala

Skala

(semifowler)
4. Anjurkan klien teknik nafas

Frekuensi pernafasan

awal
3

target
4

dalam
5. Kolaborasi : terapi mukolitik

dalam rentang

nebu : combivent 1ampul + 2 cc

normal

Nacl

Irama pernafasan

dalam rentang
normal
3

Tidak ada suara


napas abnormal

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

Implementasi
Tanggal/

Implementasi

Respon

jam
09-09-16
17.00

Menerima pasien baru

S : pasien mengatakan nafas sesek


O: pasien datang ke IGD RSUD Ciamis, pasien
datang sendiri tanpa rujukan dari dokter maupun
puskesmas

17.05

17.20

Mengkaji pola nafas ,

S:pasien mengatakan nafas sesek

perhatikan pola nafas

O: pola nafas pasien cepat dan dangkal, Berikan

klien pada saat ekspirasi

terapi oksigen 4 liter

dan inspirasi.
Mengkaji keluhan, kedaan

S : pasien mengatakan sesek, batuk berdahak dan

umum tanda-tanda vital,

nyeri perut bila batuk

dan status ABCD

O: k/u lemah, TD: 130/90mmHg, N: 90x/mnt,


RR: 35x/mnt, S: 37 C, Batuk berdahak (+)
adanya Wheezing +/+ CRT < 2 detik.

17.40

memposisikan pasien

S:
O: pasien dalam posisi setengah duduk

18.00

semi fowler
kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian
bronkodialiter

Evaluasi

S:
O: memberikan therapy nebulizer

Paraf

Tanggal/

Diagnosa

Evaluasi (SOAP)

jam
09-09-

Ketidakefektifa

S: pasien mengatakan sesak berkurang setah diberikan nebulizer,

16

n bersihan jalan

batuk dahak (+)

18.00

nafas b.d

O: k/u lemah, wheezing +

penumpukan

A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

sekret

Indicator

o
1 Frekuensi pernapasan

Paraf

Awal

Sekarang

Tujuan

dalam rentang normal


2 Irama pernafasan dalam
rentang normal
3 Tidak ada suara nafas

abnormal
P: lanjutkan intervensi keperawatan
posisikan pasien semi fowler
monitor respirasi dan status oksigenasi
auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas
tamabahan

Anda mungkin juga menyukai