Ciudad y fecha
MINISTERIO DE AGRICULTURA Y DESARROLLO RURAL
NIT: 899.999.028-5
DEBE A:
(Nombre del beneficiario tal como aparece en la cdula de ciudadana)
C.C. ___________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL BENEFICIARIO
C.C.
Direccin Telfono, celular
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NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Direccin
Telfono, celular