BAB I

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan ()

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Juni 1979

II.

Usia

: 36 Tahun

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Jatisampurna, Bekasi

Tanggal Masuk RS

: 07 November 2015

Tanggal Wawancara

: 09 November 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
ANAMNESIS :
A. Keluhan Utama
a. Alloanamnesis (didapat dari Tn. G, hubungan dengan pasien Suami
pasien)
Pasien berbicara kacau sejak 1 bulan sebelum masuk RS
b. Autoanamnesis
Pasien datang karena suka berteriak sejak 1 bulan sebelum masuk RS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Delapan bulan sebelum masuk rumah sakit suami mengatakan
bahwa istrinya sering berteriak sendiri, berbicara kacau dan menangis.
Hal ini disebabkan karena istrinya tidak menerima kehamilan yang sedang
dialaminya dikarenakan menurut pasien dirinya sudah cukup tua untuk
hamil saat ini. Pasien mengaku sering berteriak dan berbicara kacau
apabila ada hal-hal yang membuat dirinya tertekan. Hal-hal yang membuat
dirinya tertekan seperti anak-anaknya bertengkar, keadaan rumah
berantakan, dan lain-lainnya. Pasien merasakan seluruh badannya kaku
dan kram saat berteriak. Pasien mengaku tidak sadar apa yang
dibicarakannya saat berbicara kacau. Suami mengatakan istrinya terkadang
memukul dirinya saat keadaan tertekan. Pasien mengaku sering merasa
sering pusing, kesulitan untuk tidur dan hal-hal tersebut membuat pasien
sering mengalami gangguan. Pasien sering merasa takut akan hal-hal yang
belum terjadi seperti anak-anaknya yang tidak naik kelas, tidak bisa
membeli rumah, penyakitnya yang akan bertambah berat, dan hal-hal
lainnya.
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah kabur dari
rumah. Menurut pasien hal ini dia lakukan tanpa sadar. Pasien mengatakan
dirinya kabur dari rumah menuju rumah ibunya namun saat setengah
perjalanan, dirinya sadar dan kembali lagi ke rumah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pada tahun 2011 pasien pernah berobat ke RSKO untuk
mendapatkan pengobatan. Pasien hanya rawat jalan tidak dirawat inap.
Pasien berkunjung selama 5x lalu memutuskan untuk pindah ke rumah
sakit lain karena dirujuk.
Pada tahun yang sama pasien pindah berobat ke RS Duren Sawit.
Pasien tidak dirawat inap, hanya rawat jalan dan rutin kontrol.
Pada tahun 2014 pasien tetap melanjutkan pengobatan ke RS
Duren Sawit dan hanya bertahan selama 11 bulan.
Pasien mengaku mendapatkan pengobatan lain seperti ruqiyah dan
pengobatan alternatif yaitu dipijit dan meminum ramuah herbal di
cileungsi.

b. Riwayat Medis Umum

Riwayat Trauma : Disangkal
Riwayat Kejang : Disangkal
Riwayat Epilepsy : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Diabetes : Disangkal
D. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA
Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol dan
menggunakan narkoba

E. Riwayat Pramorbid
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak.Kehamilan direncanakan. Usia kehamilan
cukup bulan dan lahir di Bidan. Proses persalinan lancar. Trauma saat
persalinan disangkal.
b. Masa KanakKanak Awal (0 3 Tahun)
Pasien tumbuh sesuai anak usianya. Diasuh oleh ibu dan ayah
kandung.
c. Masa Kanak Kanak Pertengahan (3 7 Tahun)
Pasien masuk TK usia 5 tahun dan masuk SD usia 6 tahun. Pada
usia 6 tahun, pasien tidak bermasalah selama di sekolah. Pasien mengaku
selalu naik kelas selama sekolah. Pasien mempunyai banyak teman. Pasien
tidak pernah membuat masalah dalam sekolah. Pasien mengaku merasa
kurang perhatian dari kedua orangtuanya karena kedua orangtuanya sibuk
bekerja.
d. Masa Kanak Kanak Akhir dan Pubertas (11 18 Tahun)
Saat SMP, Pasien tidak pernah bermasalah selama di sekolah.
Pasien selalu naik kelas selama sekolah. Pasien mengikuti kegiatan
ekstrakulikuler pramuka dan palang merah remaja.

Saat SMA, pasien tidak pernah bermasalah selama di sekolah.

Pasien selalu naik kelas selama sekolah. Pasien tidak mengikuti kegiatan
organisasi, namun pasien mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yaitu
paskibra.
e. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan : selepas SMA, pasien pernah bekerja menjadi
pegawai toko di toko material namun memutuskan keluar karena tidak
betah.
Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali dengan suami
sekarang selama 14 tahun.
Riwayat Keagamaan : pasien beragama Islam. Pasien salat dan
rajin beribadah jika tidak sedang pusing
Riwayat Pelanggaran Hukum : pasien belum pernah melakukan
perbuatan yang melanggar hukum.
F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-7 dari 7 bersaudara. Di keluarga tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien tinggal dengan suami dan ke
empat anaknya.

GENOGRAM

Pria

Wanita :
Pasien/ Sakit Jiwa :
Meninggal :
Satu rumah :

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 36 tahun, penampilan tampak
tidak sesuai usianya. Pasien memakai kaos berwarna pink dan celana
panjang warna kecoklatan, serta menggunakan sandal jepit. Pasien
berambut ikal berwarna hitam, warna kulit sawo matang. Kebersihan dan
kerapian cukup.
b. Perilaku dan Aktifitas Motorik
Perilaku baik, kontak mata selama wawancara baik, tidak mudah
teralihkan. Psikomotor Normoaktif
c. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif dan perhatian terhadap semua pembicaraan saat
wawancara dilakukan
B. MOOD dan AFEK
a. Mood : Hipotimik
b. Afek : terbatas
c. Keserasian afek: tidak serasi
C. PEMBICARAAN
a. Volume : Cukup
b. Intonasi: Jelas
c. Kuantitas : Cukup
d. Kualitas : Cukup
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik : mendengar bisikan yang menyuruh meninggalkan
anak-anak dan melindungi anak dari dajjal
Visual : melihat makhluk halus
Taktil
: tidak ada
Olfaktorik : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : pasien merasa bahwa dirinya bukanlah dirinya
sendiri
d. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
a. Produktivitas : asosiasi longgar
b. Kontinuitas : tidak ada
c. Hendaya Bahasa : tidak ada
5

F. Isi Pikir
a. Kemiskinan isi pikir : tidak ada
b. Waham :

c.
d.
e.
f.
g.

Waham bizzare: tidak ada

Waham sistematik : tidak ada
Waham nihilistik: tidak ada
Waham paranoid:
o Waham kebesaran: tidak ada
o Waham kejar : Tidak Ada
o Waham rujukan: Tidak Ada
Waham dikendalikan :
o Thought echo : tidak ada
o Thought withdrawal: tidak ada
o Thought insertion: tidak ada
o Thought broadcasting: tidak ada
o Delusion of control: pasien merasa pikirannya dikendalikan oleh jin

laki-laki
o Delusion of influence: Tidak Ada
o Delusion of passivity: Tidak Ada
o Delusional perception: Tidak Ada
Waham cemburu : pasien merasa suami pasien selingkuh jika suami tidak

pulang kerumah
Erotomania : Tidak ada

Preokupasi : tidak ada

Obsesi : tidak ada
Kompulsif : tidak ada
Fobia : tidak ada
Ide referensi : tidak ada

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

a. Kesadaran : compos mentis
b. Orientasi :
Waktu : baik (dapat menjelaskan jam, hari, tanggal, bulan, tahun,

membedakan siang dan malam)

Tempat: baik(pasien menyebutkan bahwa sekarang sedang di

rumah sakit)
Orang : baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
dokter muda dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa
pasien lain)

c. Daya Ingat :

Daya ingat sementara : baik (pasien menyebutkan 3 kata yang

pewawancara ajukan)

Daya ingat pendek: baik (pasien dapat mengingat menu sarapan

pagi hari)

Daya ingat sedang : baik (pasien dapat mengingat kapan masuk

RSJI Klender)

Daya ingat panjang : baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir,

alamat dan kejadian saat masa sekolah)

d. Konsentrasi dan perhatian : baik (pasien bisa menjawab 7 serial test

dengan benar)
e. Kemampuan membaca menulis: baik (pasien dapat menuliskan kalimat
yang diucapkan oleh pewawancara)
f. Kemampuan visuospasial : baik (pasien dapat mengikuti gambar segi
lima berhimpitan)
g. Pikiran abstrak : baik (pasien dapat mengerti pribahasa panjang
tangan, besar pasak daripada tiang)
h. Kemampuan informasi dan intelegensi : baik (pasien tahu mengenai
siapa presiden indonesia sekarang)
i. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien dapat mandi,
berpakaian dan makan sendiri)
j. Pengendalian Impuls : baik
k. Daya Nilai : baik (pasien tidak pernah berkelahi selama di bangsal
l. Tilikan : derajat 3 (pasien mempunyai sedikit pemahaman terhadap
penyakit tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang
bersamaan)
m. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
n. RTA: terganggu
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus:
Keadaan Umum : baik
Tanda Vital :
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
RR: 20 x/m
Suhu: 36,7
Kepala : normocephal, CPP -/-, SI -/-, pupil isokor 2 mm
Thorax :
7

Cor : BJ I-II regular, bising Pulmo : SD vesikuler +/+, Rhonki -/Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :edema (-/-)

B. Status Neurologis:
Rangsang Meningeal
Mata
Gerakan Bola Mata
Reflek Pupil
Motorik
Tonus Otot
Kekuatan
Koordinasi
Sensorik
V.

IKHTISAR

: kaku kuduk (-)

:
: baik ke segala arah
: RCL +/+, RCTL +/+
:
: normal
: 5-5-5/5-5-5
: baik
: +/+

PENEMUAN

BERMAKNA

DAN

FORMULASI

DIAGNOSTIK
Dari Anamnesis, didapatkan bahwa pasien sering berteriak sendiri, berbicara
kacau dan menangis. Hal ini disebabkan karena pasien tidak menerima kehamilan
yang sedang dialaminya dikarenakan menurut pasien dirinya sudah cukup tua untuk
hamil saat ini. Pasien mengaku sering berteriak dan berbicara kacau apabila ada halhal yang membuat dirinya tertekan. Hal-hal yang membuat dirinya tertekan seperti
anak-anaknya bertengkar, keadaan rumah berantakan, dan lain-lainnya.
Dari pemeriksaan status mental, didapatkan :

Mood : hipotimik
Afek : terbatas
Gangguan Persepsi : halusinasi auditorik, visual.
Gangguan Isi Pikir : delusion of control
RTA : terganggu

Hendaya sudah dirasakan selama kurang lebih 8 bulan, sehingga disimpulkan :

VI.

Aksis I : F. 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : tidak ada diagnosis

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ada
2. Psikologik
Mood : hipotimik
Afek : terbatas
9

Gangguan Persepsi : halusinasi auditorik, visual.

Gangguan Isi Pikir : delusion of control
RTA : terganggu
3. Lingkungan dan Faktor social
Masalah dengan ekonomi dan keluarga
VII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I : F. 20.0 Skizofrenia Paranoid
DD:
Aksis II : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II
Aksis III : Tidak Ada Diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan ekonomi dan keluarga
Aksis V:
GAF saat masuk : 50 41
GAF saat diperiksa :70 61
GAF terbaik satu tahun terakhir : 80 71

10

VIII. TATALAKSANA
Farmakoterapi
Risperidone 2 x 2 mg
Psikoterapi
Terapi Psikososial Suportif
Terapi CBT
Terapi Keluarga
IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad Malam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

11