Farmcia de Pernambuco

Medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

Guia de Orientao ao Usurio

DOENA DE ALZHEIMER
(CID 10: G30.0; G30.1; G30.8)
1. Medicamentos

Donepezil 5 mg, comprimido;

Donepezil 10 mg, comprimido;
Galantamina 8 mg, cpsula;
Galantamina 16 mg, cpsula;
Galantamina 24 mg, cpsula;

Rivastigmina 1,5 mg, cpsula;

Rivastigmina 3,0 mg, cpsula;
Rivastigmina 4,5 mg, cpsula;
Rivastigmina 6,0 mg, cpsula;
Rivastigmina 2,0 mg/ml, soluo oral.

2. Documentos a serem apresentados (Original e cpia)

2.1. Documentos pessoais

Solicitao inicial
( ) Carteira de Identidade RG
( ) Cadastro de Pessoa Fsica CPF
( ) Carto Nacional de Sade CNS
( ) Comprovante de Residncia (Conta de gua, Luz Telefone ou Declarao de Residncia)
( ) Declarao Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Mdico

Solicitao inicial
( ) LME - Laudo para Solicitao/Avaliao e
Autorizao de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica
( ) Receita Mdica, com posologia para 3 (trs)
meses de tratamento
( ) Laudo Mdico, descrevendo histrico clnico do
paciente, diagnstico
informando sinais e
sintomas clnicos e ESCOLARIDADE do
paciente.
( ) Avaliao Clnica- Mini exame do estado mental MEEM;

Renovao a cada 3 (trs) meses

( ) LME - Laudo para Solicitao/Avaliao e
Autorizao de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica
( ) Receita Mdica, com posologia para 3 (trs)
meses de tratamento
( ) Laudo Mdico, descrevendo histrico clnico do
paciente, em caso de alterao da teraputica
( ) Avaliao Clnica- Mini exame do estado mental
MEEM (a cada 6 meses);
( ) Avaliao Clnica- Escala de CDR (Estadiamento
Clnico das Demncias)(a cada 6 meses).

( ) Avaliao Clnica- Escala de CDR (Estadiamento

Clnico das Demncias);
( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
2.3. Exames
Solicitao inicial

( ) Tomografia Computadorizada ou Ressonncia

Magntica do Encfalo;
( ) Hemograma c/ plaquetas;
( ) Sdio;
( ) Potssio Srico;
( ) Glicemia de jejum;
( ) Uria;
( ) Creatinina;
( ) Hormnio Estimulador da Tiroxina TSH;
( ) Teste Lutico VDRL;
( ) Vitamina B12.
Para Galantamina( alm dos exames acima):
( ) AST (Transaminase Glutmico-Oxalactica-TGO);
( ) ALT (Transaminase Glutmico-Pirvica TGP).

Renovao a cada 6 (seis) meses

Para Galantamina

( ) Creatinina
( ) AST (Transaminase Glutmico-Oxalactica-TGO);
( ) ALT (Transaminase Glutmico-Pirvica TGP).

3. Servios de Referncia
Unidades de Sade do SUS que atendam a especialidade correspondente patologia de que trate este documento,
regularizadas no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade e credenciadas Farmcia de Pernambuco.

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4. Para Receber os Medicamentos

O Usurio ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, Farmcia de Pernambuco munido de documento de
identificao com foto e Carto do Usurio.

5. Observaes:
1. A resposta Solicitao ser emitida em at 30 (trinta) dias;
2. Os documentos para renovao do tratamento devem ser apresentados com antecedncia de 30 (trinta) dias;
3. Os documentos (LME, Receita Mdica e Laudo Mdico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma
legvel em acordo com a legislao vigente;
4. Regras estabelecidas pelas Portarias GM/MS n. 1554, de 07/2013 e SAS/MS n. 1.298 de 21/11/2013 que aprova o
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para tratamento da Doena de Alzheimer.
Fonte: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT)/MS

Anne Dornelas 24/04/2014

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MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

(Folstein, Folstein & McHugh, 1975)

Paciente: _________________________________________________________
Escolaridade: _____________________________________________________
Data da Avaliao: _____/ _____/ _____

ORIENTAO
Dia da semana (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Dia do ms (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Ms (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Ano (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Hora aproximada (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Local especfico (aposento ou setor) (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Instituio (residncia, hospital, clnica) (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Bairro ou rua prxima (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Cidade (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Estado (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
MEMRIA IMEDIATA
Fale 3 palavras no relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. D 1 ponto para cada
resposta correta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante voc ir pergunt-las
novamente.
ATENO E CLCULO
(100 - 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada clculo correto) .( )
(alternativamente, soletrar MUNDO de trs para frente)
EVOCAO
Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra) . . . . . . . . . . . .( )
LINGUAGEM
Nomear um relgio e uma caneta (2 pontos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Repetir "nem aqui, nem ali, nem l) (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Comando:
"Pegue este papel com a mo direita. Dobre ao meio e coloque no cho ( 3 ptos) . . . . . . .( )
Ler e obedecer: "feche os olhos" (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Escrever uma frase (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )
Copiar um desenho (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( )

ESCORE: (____/30)

___________________________________________________
Assinatura e carimbo do mdico

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AVALIAO CLNICA DA DEMNCIA - escala

CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR)
Nome do paciente: _________________________________________________________________
Saudvel
CDR 0

Demncia
questionvel
CDR 0,5

Demncia leve
CDR 1

Esquecimento leve e
consistente;
lembrana parcial de
eventos;
esquecimento
benigno
( )

Perda de memria
moderada, mais
acentuada para fatos
recentes; o dficit
interfere com
atividades do dia-a-dia
( )

Perda de memria
grave; apenas
material muito
aprendido retido;
materiais novos so
rapidamente
perdidos
( )

Perda de memria
grave; apenas
fragmentos
permanecem
( )

Plenamente orientado
( )

Plenamente orientado
( )

Dificuldade moderada
com as relaes de
tempo; orientado no
espao no exame, mas
pode ter desorientao
geogrfica em outros
locais
( )

Geralmente
desorientado
( )

Orientao pessoal
apenas
( )

JULGAMENTO
E SOLUO
DE
PROBLEMAS

Resolve bem problemas

do dia-a-dia, juzo
crtico bom em
relao ao desempenho
passado
( )

Leve
comprometimento na
soluo de
problemas,
semelhanas e
diferenas
( )

Dificuldade moderada
na soluo de
problemas,
semelhanas e
diferenas; julgamento
social geralmente
mantido
( )

ASSUNTOS NA
COMUNIDADE

Funo independente na
funo habitual de
trabalho, compras,
negcios, finanas, e
grupos sociais
( )

Leve dificuldade
nestas atividades
( )

Vida em casa,
passatempos, e
interesses intelectuais
mantidos
( )

Vida em casa,
passatempos, e
interesses intelectuais
levemente afetados
( )

MEMRIA

OR IENTAO

LAR E
PASSATEMPOS

CUIDADOS
PESSOAIS

Sem perda de memria,

ou apenas esquecimento
discreto e inconsistente
( )

Plenamente capaz
( )

Plenamente capaz
( )

Incapaz de funcionar
independentemente
nestas atividades
embora ainda possa
desempenhar algumas;
pode parecer normal
avaliao superficial
( )
Comprometimento leve
mas evidente em casa;
abandono das tarefas
mais difceis;
passatempos e
interesses mais
complicados so
tambm abandonados
( )
Necessita assistncia
ocasional
( )

Demncia
moderada
CRD 2

Gravemente
comprometido para
soluo de
problemas,
semelhanas e
diferenas. Juzo
social geralmente
comprometido
( )
Sem possibilidade
de desempenho fora
de casa. Parece
suficientemente bem
para ser levado a
atividades fora de
casa
( )

Demncia grave
CDR 3

Incapaz de resolver
problemas ou de ter
qualquer juzo
crtico
( )

Sem possibilidade
de desempenho fora
de casa. Parece
muito doente para
ser levado a
atividades fora de
casa
( )

S realiza as tarefas
mais simples.
Interesses muito
limitados e pouco
mantidos
( )

Sem qualquer
atividade
significativa em
casa
( )

Requer assistncia
no vestir e na
higiene
( )

Requer muito
auxlio nos cuidados
pessoais.
Geralmente
incontinente
( )

Resultado: ________________________

___________________________________________________
Assinatura e carimbo do mdico

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