|UREMIA |

1.-Definicin: El sndrome urmico puede definirse como una alteracin en las

funciones bioqumicas y fisiolgicas durante el desarrollo de insuficiencia renal
en estadio terminal. Los compuestos que se acumulan en plasma y tejidos
durante el desarrollo de estadio terminal de enfermedad renal, directa o
indirectamente a una depuracin renal deficiente se conocen como solutos de
retencin urmica.(1)
2.-Anatomia/Fisiologia/Fisiopatologa: en el sndrome urmico participan
cientos de toxinas que se acumulan por la insuficiencia renal incluyen
compuestos hidrosolubles, hidrfobos, unidos a protenas, con cargas elctricas
y tambin sin ellas. Algunas categoras adicionales de productos nitrogenados
de excrecin incluyen compuestos de guanidina, uratos e hipuratos, productos
del metabolismo de cido nucleico, poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos
e indoles. Por esto, habra que considerar a las concentraciones plasmticas de
urea y creatinina como marcadores indirectos de cuantificacin fcil aunque
incompleta de estos compuestos (2)
Adems de la insuficiencia excretora renal (presente en la enfermedad renal
crnica) tambin hay deficiencia de diversas funciones metablicas y
endocrinas que normalmente realizan estos rganos, todo lo que culmina en
anemia, desnutricin y metabolismo anormal de carbohidratos, grasas y
protenas. Adems, con la insuficiencia renal cambian las concentraciones
plasmticas de muchas hormonas, como PTH, FGF23, insulina, glucagon,
hormonas esteroideas, incluidas vitamina D y hormonas sexuales, y prolactina,
como consecuencia de retencin en orina, menor degradacin o regulacin
anormal. Por ltimo, la disfuncin renal progresiva se acompaa de
empeoramiento de la inflamacin sistmica. Se detectan mayores
concentraciones de protena C reactiva y de otros reactivos de fase aguda,
mientras que con la deficiencia renal progresiva disminuyen las
concentraciones de los llamados reactivos negativos de fase aguda como la
albmina y la fetuna. As, la deficiencia renal es importante en el sndrome de
desnutricin inflamacin ateroesclerosis/ calcificacin, que contribuye a su vez
a la aceleracin de las vasculopatas y otras enfermedades coexistentes
provenientes de la nefropata avanzada.
En resumen, los aspectos fisiopatolgicos del sndrome urmico se pueden
dividir en manifestaciones en tres esferas: 1) las que son consecuencia de la
acumulacin de toxinas que son excretadas normalmente por los riones e
incluyen productos del metabolismo de protenas 2) las que son consecuencia
de la desaparicin de otras funciones renales como la homeostasia de lquidos,
electrlitos y la regulacin hormonal, y 3) la inflamacin sistmica progresiva y
sus consecuencias vasculares y nutricionales.

3.-Epidemiologa: Los datos de Estados Unidos del Programa en Etapa Final

Enfermedad Renal mostraron que durante el ao 2007, la tasa de incidencia se
mantuvo relativamente estable en 354 casos por milln, con una prevalencia
de poblacin en dilisis superior a 368.000 (> 90% en hemodilisis).
La tasa de prevalencia ms alta para la enfermedad renal terminal tratada se
inform en Japn, seguido por Taiwn y los Estados Unidos. De la poblacin
mundial con enfermedad renal terminal, el 58% viven en tan slo 5 pases (es
decir, Estados Unidos, Japn, Alemania, Brasil, Italia).(3)
3-Factores de riesgo/Etiologas: Las etiologas son las mismas que para ERC
y van desde trastornos primarios glomerulares y tubulares (por ejemplo,
glomerulonefritis membranoproliferativa, glomeruloesclerosis segmentaria
focal, nefropata IgA, enfermedad poliqustica del rin) a trastornos sistmicos
que causan dao renal (por ejemplo, la diabetes, el lupus, la amiloidosis,
enfermedad de Goodpasture, mieloma mltiple, trombtica prpura
trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico).
AKI se asocia con uremia cuando se produce un rpido aumento de urea o
creatinina.
La diabetes es la causa principal de enfermedad renal terminal en los Estados
Unidos y representa el 40% de los nuevos pacientes de dilisis, seguido de
hipertensin (25,2%),glomerulonefritis (11,3%), enfermedad intersticial (3,8%),
cistitis (2,8%), y las neoplasias (1,7%). (3)
4.-Clnica: La uremia generalmente se desarrolla slo despus de la
depuracin de creatinina cae a menos de 10 mL / min, aunque algunos
pacientes pueden ser sintomtico en los niveles ms altos de remocin,
especialmente si se desarrolla insuficiencia renal aguda. (3)
El sndrome es anunciado frecuentemente
siguientes sntomas:

Nuseas

por la aparicin clnica de los

(2)

Vmitos

Fatiga

Anorexia

Prdida
peso

Calambres
musculares

El prurito

Cambio en el
estado mental

de

5.-Diagnstico: El diagnstico de uremia se establece en el contexto de un

paciente cursando una ERC en etapa avanzada que presente el cuadro clnico
caracterstico, adems se plantea en AKI que presente un rpido aumento de
urea y creatinina ms la sintomatologa de uremia
6-Exmenes:
Se debe realizar el mismo estudio que para ERC que incluye: creatinina srica,
TFG, hemoglobina, calcio, fosfato, PTH, albmina, potasio, y los valores de
bicarbonato srico.
Anlisis de orina con el examen microscpico se debe realizar en todos los
pacientes para evaluar la presencia de protenas, cilindros celulares, cuerpos
grasos ovales, cetonas, hemoglobina y mioglobina y evaluar el pH.
En cuanto al estudio por imgenes se debe considerar una tomografa
computarizada cerebral (TC) en el caso de un cambio significativo en el estado
mental del paciente, sobre todo si el cambio se produce despus de una cada
o en asociacin con traumatismo leve. Hematomas subdurales espontneos se
producen en pacientes con uremia, particularmente si el nivel de BUN es mayor
que de 150-200 mg / dL.
La resonancia magntica (MRI) arteriogramas se pueden utilizar para evaluar
los riones para la estenosis de la arteria renal, trombosis arterial aguda, o
diseccin artica que implica la aorta y las arterias renales. Es importante
tener en cuenta estenosis de la arteria renal en el diagnstico diferencial
porque es una causa de insuficiencia renal que es potencialmente reversible
por la angioplastia o ciruga de bypass de la arteria renal afectada.
La biopsia, en el contexto de la uremia, con un paciente con riones pequeos
puede ser peligroso debido a la enfermedad comrbida y el aumento del riesgo
de hemorragia.
La Histologa en el contexto de la ERC en ltima etapa y la uremia en el que la
funcin renal se ha deteriorado durante un perodo prolongado y los riones
son relativamente pequeas, los resultados de la biopsia renal pueden mostrar
glomeruloesclerosis importante y glomrulos obsoletos (completamente
cicatrizada y esclerotizado) con fibrosis intersticial significativa. Estos hallazgos
son inespecficos y no ayudan a determinar la causa subyacente de la
insuficiencia renal.
7-Diagnsticos Diferenciales:

Glomerulonefritis aguda

Lesin Renal Aguda

Anemia

Glomerulonefritis crnica

Enfermedad Renal Crnica

Nefropata diabtica

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Encefalopata Urmica

8-Clasificacin: no aplica
7.-Tratamiento: La existencia de sntomas sugerentes de Uremia es una
indicacin de terapia de sustitucin renal.
El manejo de la uremia se solapa con el manejo de la ERC en etapa terminal
El alivio temporal de sntomas y signos de uremia inminente como anorexia,
nusea, vmito, laxitud y prurito a veces se logra por medio de la restriccin de
protenas. Sin embargo, esta medida conlleva el riesgo de que aparezca
desnutricin proteinico calrica y por ello hay que planear el tratamiento a ms
largo plazo. Se ha estudiado que la administracin de eritropoyetina mejoraba
el prurito de la uremia, aunque esta ventaja no siempre aparece.
Algunas indicaciones netas para realizar el trasplante renal en individuos con
ERC son pericarditis, encefalopata, calambres musculares difcilmente
controlados, anorexia y nusea no atribuible a causas reversibles, todos estos
sntomas de uremia(2)
8.-Conducta (Criterios de derivacin): seguimiento por especialista
9.-Complicaciones: Las complicaciones graves de la uremia sin tratar incluyen
convulsiones, coma, paro cardaco y muerte. El sangrado espontneo puede
ocurrir con la uremia grave y puede incluir sangrado gastrointestinal,
hematomas subdural espontneo, aumento de la hemorragia de cualquier
trastorno subyacente, o sangrado asociado con el trauma.
El paro cardiaco puede ocurrir a partir de, alteraciones electrolticas
subyacentes
graves

como hiperpotasemia, acidosis metablica, o hipocalcemia.

Reacciones
hipoglucmicas graves pueden ocurrir en pacientes con diabetes si los
medicamentos hipoglucemiantes no se ajustan para la depuracin de
creatinina disminuida.
Insuficiencia renal asociada a la enfermedad de hueso (osteodistrofia renal)
puede conducir a un mayor riesgo de osteoporosis o fracturas seas con
trauma.
El aclaramiento de los frmacos disminuye en las personas con insuficiencia
renal y puede dar lugar a efectos adversos indeseables. (3)
10.-Pronstico:
El pronstico para los pacientes con uremia de ERC en etapa terminal es pobre
a menos que la uremia se trata con terapia de reemplazo renal, tales como
dilisis o trasplante(3)
11.- Bibliografa:
1. Fisiopatologa del Sndrome Urmico Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez Vol 6,
No. 1 Enero-Abril 2003 Pgs. 13-24
2.
Harrison
Principios
de
Medicina
Interna
Cap
280
http://harrisonmedicina.mhmedical.com.ezproxy.ucn.cl/content.aspx?
sectionid=68949230&bookid=865&jumpsectionID=68949250&Resultclick=2&
q=uremia
3. A Brent Alper, Jr, Uremia: Background, Pathophysiology, Etiology. Medscape
En: http://emedicine.medscape.com/article/245296-overview
http://emedicine.medscape.com/article/245296-differential