FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

Posisi yang dilamar

Sumber Informasi Lamaran

: Marketing ....
: Sosial Media.......

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
: ABNER SITINDAON...
Pria/Wanita
2. Nama Panggilan
: ABNER....
3. Alamat Sesuai KTP : PERUMNAS AUR DURI....
RT/RW
18..........
Kel. PENYENGAT RENDAH.........
Kec.
TELANAIPURA..
Kota. JAMBI...............
Kode
Pos
36124...
4. Alamat Sekarang : PERUMNAS AUR DURI....
RT/RW
18..........
Kel. PENYENGAT RENDAH.........
Kec.
TELANAIPURA..
Kota. JAMBI...............
Kode
Pos
36124...
5. Nomor Telepon
: ............ Hand
Phone
082134668665
Status
: Milik Sendiri
Milik Orang Tua

Kontrak/Kos
Lain-lain
6. Alamat email
: asdaon89@gmail.com.
7. Tempat & tgl. Lahir : MUARA BUNGO & 23 JUNI 1989.
8. Agama
:
KRISTEN
..
............
9. Suku Bangsa
: BATAK........................................
10.Status Keluarga
: Belum Menikah

Duda/Janda, Tahun : .
Menikah, Tahun : ....
11.KTP Nomor
: 1571012306890001................. .
Berlaku sd. Tgl.
23-06-2017.
12.SIM yang dimiliki : SIM A.....
No.
SIM
..
Berlaku sd. Tgl. .
.
13.JAMSOSTEK
: Tidak ada
Ada, nomor
...........
I.

DATA KELUARGA

1. Susunan Keluarga (termasuk diri Anda)

Hubungan
Ayah
Ibu
S. Kandung

Nama
M. SITINDAON
N. PURBA
YISKA
SITINDAON

Tgl Lahir

P/W

5 JULI 1959
P
8 JUNI 1960
W
M 15 OKTOBER W
1986

Pendidi

Pekerjaa

kan
SMA
SMEA
S1

n
PENSIUN
IRT
IRT

ELYDA TINDAON
HARUN
SITINDAON
2.

17 OKTOBER W
1993
D 15
P
DESEMBER
1996

D3

MAHASIS
WA
MAHASIS
WA

SMA

Diisi bagi yang sudah berkeluarga

Hubungan

Nama

Tgl
Lahir

P/
W

Pendidi
kan

Pekerjaan

Istri / Suami
Anak

III.

PENDIDIKAN
1. Formal
Tingkat
Pendidi
kan
SMU/SMK
Diploma
Sarjana

Nama
Lembaga
Pendidikan

UNIVERSITAS
JAMBI

Kota

JAM
BI

Jurusan

MANAJEM
EN

Tahun
Pendidikan
Dar Samp
i
ai

Nila
i

200
8

3,1
5

2014

2. Non Formal (training/kursus/lokakarya)

Bidang

Nama Lembaga

Tempat

Tanggal

Bersertif
kat

3. Penguasaan Bahasa
Bahasa Asing

Tertulis
*

Lisan *

Aktif/Pasi
f

* pilih salah
satu
M = Mahir
R = Rata-rata
D = Dasar

4. Kegiatan Organisasi yang pernah diikuti

Nama Organisasi

IV.

Jenis Organisasi

Jabatan

Periode

MINAT
2

1. Hal apa yang menjadi minat atau hobi Anda dalam mengisi waktu
luang?
MEMBACA,
NONTON,
MUSIK,
SEPAK
BOLA...................................................................
2. Pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita Anda?
MANAGER................................................................................................................
...........
3. Pekerjaan seperti apa yang tidak Anda sukai?
TIDAK
ADA
...........................................................................................................

RIWAYAT

PEKERJAAN

(urutkan

mulai

dari

perusahaan

terakhir/sekarang)

1. Nama Perusahaan
: ...
Jumlah
karyawan : ...
Jenis Usaha
:
..
Jumlah
bawahan langsung : .....
Alamat
:

.. No. Telepon
:

Jabatan Awal
:
..
Jabatan
akhir
: ...
Masa kerja sejak
:
....................
sampai
dengan
: .....
Atasan langsung
:

Alasan berhenti
:

Gaji terakhir
:
.
..
Uraian tugas
:


.
2. Nama Perusahaan
:
...
Jumlah
karyawan : ...
Jenis Usaha
:
..
Jumlah
bawahan langsung : .....
Alamat
:

.. No. Telepon
:

Jabatan Awal
:
..
Jabatan
akhir
: ...
Masa kerja sejak
:
....................
sampai
dengan
: .
Atasan langsung
:
.
..
Alasan berhenti
:
.
..

Gaji terakhir
:
.
..
Uraian tugas
:
..
.

..
.

..
.

3. Nama Perusahaan
:
...
Jumlah
karyawan : ...
Jenis Usaha
:
..
Jumlah
bawahan langsung : .....
Alamat
:

.. No. Telepon
:

Jabatan Awal
:
..
Jabatan
akhir
: ...
Masa kerja sejak
:
....................
sampai
dengan
: ...
Atasan langsung
:

Alasan berhenti
:

Gaji terakhir
:
.
..
Uraian tugas
:

.
Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda, di
tempat bekerja terakhir

Pernahkah Anda melamar di Group/Perusahaan ini sebelumnya?

Tidak
Ya, di PT............................................
sebagai .........................................
Selain disini, apakah Anda juga melamar di tempat lain?
Tidak
Ya,
sebagai ..MARKETING............................................................................
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan atau part time ?
Tidak
Ya,
sebagai .................................................................................................

REFERENSI
(selain keluarga, kepada siapa kami dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Anda)
Nama

Jabatan

Telepon

Hubungan

Apakah Anda mempunyai teman atau sanak saudara yang bekerja di

Group/Perusahaan ini?
Tidak
Ya, di PT................................... nama.........................
jabatan .....................

LAIN LAIN :
Apakah Anda pernah menderita sakit keras/kronis atau kecelakaan berat
atau operasi?
Tidak
Ya,

jelaskan .................................................................................................
Berapa
gaji
minimal
yang
2.500.000,-.....................................................

Anda

harapkan?

..Rp.

Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja? .SESUAI KETENTUAN

PERUSAHAAN...........
Dalam hal mendesak, siapa yang dapat segera dihubungi? (nama, alamat,
nomor telepon)
NEVI,
JAMBI,
081264687407..............................................................................................
....
Pernyataan Kesediaan :
Bersedia untuk ditugaskan ke luar kota
Bersedia untuk ditempatkan dimanapun di lokasi usaha Perusahaan
Menjamin bebas narkoba dan atau tidak pernah terlibat dalam kasus
tindak pidana
Menjamin kesehatan jasmani & rohani
Saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut
diatas adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Jika
dikemudian hari ternyata keterangan yang saya berikan tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh perusahaan.
JAMBI, 16 DESEMBER 2015

( ABNER SITINDAON, S.E )

tanda tangan dan nama jelas