A JUZGAR LA CALIDAD DE LAS DEFINICIONES ACTUALES SHOCK SPTICO Y

CRITERIOS

ABSTRACTO
Las definiciones de shock sptico se estn revisando.
Evaluamos las caractersticas de factibilidad, fiabilidad y validez de las definiciones y los criterios
de shock sptico actuales.
El shock sptico es conceptualizado como disfuncin cardiovascular, perfusin tisular y
anormalidades celulares causadas por la infeccin.
Actualmente, para la viabilidad, el shock sptico se identifica en la cabecera, ya sea mediante el uso
de la hipotensin o un proxy para la perfusin tisular / anormalidades celulares (por ejemplo,
hiperlactatemia).
Proponemos que la presencia simultnea de la disfuncin cardiovascular y anormalidades
celulares de perfusin / podra mejorar la validez del diagnstico de CHOQUE SPTICO, ya que
son ms propensos a identificar una poblacin de pacientes con todos los elementos del concepto
de enfermedad.
Este refinamiento epidemiolgico no debe afectar a la atencin clnica y puede ayudar en el diseo
del estudio para identificar biomarcadores y las intervenciones de la enfermedad especfica.
INTRODUCCIN
El concepto de enfermedad, con su descripcin (definicin), los sntomas clnicos, signos y pruebas
de laboratorio (criterios), y las consecuencias (resultados), informar y razonamiento clnico
diagnstico. La certeza del diagnstico es importante para los pacientes, los mdicos y los
investigadores ya que ayuda a identificar los factores de riesgo, seleccionar el tratamiento ptimo,
disear nuevas terapias, y pronostico.
En este contexto, EL SHOCK SPTICO es un sndrome clnico con manifestaciones clnicas
proteicas y anormalidades bioqumicas, pero sin universalmente aceptada estndar de oro para el
diagnstico [1].
En ausencia de una prueba estndar de oro, la probabilidad determinada por la definicin clnico de
la enfermedad, y los criterios correspondientes son fundamental para el diagnstico de sndromes.
Despus de describir el concepto de enfermedad shock sptico, este artculo evala la forma en la
cabecera puesta en funcionamiento de las definiciones actuales de las definiciones de shock sptico
y sus correspondientes criterios clnicos influyen en los atributos de la validez, fiabilidad y
viabilidad [2]. concepto Enfermedad infeccin desencadena una serie de respuestas del husped, la
desregulacin de la que resulta en la disfuncin de rganos (sepsis) [3-5].
El shock sptico, es la forma ms grave de la sepsis, es altamente compleja, con infarto
concurrente, vascular (macro y micro), alteraciones de la perfusin tisular y a nivel celular.
anomalas miocrdicas incluyen tanto las lesiones de los cardiomiocitos [4] y la disfuncin
miocrdica estructural [6, 7].
Las anomalas vasculares afectan el endotelio, los tejidos sub-endotelial, y la microcirculacin el
tono vasomotor. Estos alteran la resistencia vascular sistmica, aumentar la permeabilidad
endotelial, deteriorar la entrega de oxgeno del tejido (hipoxia tisular) y la utilizacin (dysoxia
celular), y modificar el metabolismo celular (Fig. 1) [8-15].

Definiciones y criterios actuales para el shock sptico Las definiciones de 1992 y 2001 de la
Conferencia de Consenso sepsis [16, 17] y la definicin utilizada por la directrices de la Campaa
sobreviviente a la Sepsis (SSC) [18] proporcionan actualmente las definiciones y los criterios de
caso ms citados para hacer un diagnstico de shock sptico. Sin embargo, todos difieren tanto para
definicin y los criterios (por ejemplo, el uso de diferentes puntos de corte para la hipotensin) y
uso variable de marcadores de alteracin de la perfusin tisular (por ejemplo, lactato, levantado,
dficit de base). Tambin hay una dependencia implcita en intervenciones clnico guiado tales
como la terapia de fluidos o inotrpicos. Por lo tanto, hay potencialmente diferentes combinaciones
de criterios clnicos y las diferencias en los objetivos de intervencin utilizados para diagnosticar el
choque sptico.
Esta heterogeneidad pone de relieve las limitaciones de los mtodos actuales de operacionalizacin
[19-21].

A JUZGAR ATRIBUTOS DE CALIDAD DE LAS DEFINICIONES Y LOS CRITERIOS DE

SHOCK SPTICO
VALIDEZ
La validez es la capacidad de capturar lo que el investigador realmente busca medir.
Evaluaciones de validez puede ser cualitativa (la validez aparente, validez de contenido) o
cuantitativa (Criterio de validez, la validez de constructo).

VALIDEZ APARENTE
"La validez de apariencia" se refiere a si los pacientes identificados por los criterios parecen
coincidir con el concepto de la enfermedad a su valor nominal. En la actualidad, la hipotensin es
un elemento central de la criterios que identifican el shock sptico. Sin embargo, la presencia de
hipotensin en el contexto de la infeccin no se define necesariamente shock sptico. La
hipotensin en un infectado paciente podra estar relacionado con medicamentos antes de la
enfermedad (por ejemplo, antihipertensivo), comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia cardaca) o
intervenciones simultneas (por ejemplo, sedantes) o una combinacin de stos. En otras palabras,
seguimos siendo incierto si la hipotensin como el nico criterio de verdad representa el choque
sptico, especialmente cuando se utiliza sin salvedades para hacer frente a posibles factores de
confusin (por ejemplo, medicamentos o insuficiencia cardaca).
Por otra parte, no podemos cuantificar esta incertidumbre, ya que no hay prueba de referencia para
el shock sptico.
VALIDEZ DE CONTENIDO
La validez de contenido se evala si los criterios clnicos abarcan todos los componentes de la
enfermedad. Para el choque sptico, estos componentes son la disfuncin cardiovascular,
hipoperfusin y anormalidades celulares. Nos hemos puesto de relieve que la hipotensin por s
sola es un proxy incompleta para la disfuncin cardiovascular para definir el shock sptico.
Igualmente, aproximaciones imperfectas de hipoperfusin tisular, tales como el dficit de bases,
confusin o oliguria son inadecuados para definir de manera aislada shock sptico [16]. Del mismo
modo, en la actualidad carecemos de un proxy fiable para medir las anormalidades celulares
complejas que se producen en el shock sptico. Hiperlactatemia se utiliza a menudo como un
proxy; Sin embargo, esto generalmente se encuentra en todos los tipos de choque [8] y el nivel
srico es variable relacionada con mltiples factores de confusin, incluyendo la tasa de utilizacin
de tejidos (aclaramiento de lactato), aceleraron la gluclisis, disfuncin heptica aerbico y
anaerbico coexistente--adrenrgico impulsado gluclisis [11, 22-25].
Dada la falta de una prueba de diagnstico estndar de oro para el shock sptico, las caractersticas
de funcionamiento de estas variables (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) podra
basarse en el pronstico (por ejemplo, la mortalidad a corto plazo), con o sin una evaluacin de
riesgos reclasificacin clnica o cegado adjudicacin clnico [26]. Si alteramos la criterios clnicos
existentes, el riesgo reclasificacin se refiere a la proporcin de pacientes reclasificados en nuevas
categoras de riesgo-ofdeath [26]. Levy et al., Utilizando el conjunto de datos SSC, dio una
demostracin descriptivo simple de este concepto mediante el uso de lactato como un marcador
adicional para el shock sptico en una cohorte de pacientes con una mortalidad global del 38,4%
[27]. Los autores informaron categoras de choque como lactato de ms de 4 mmol / l solamente
(29,9% de mortalidad), el uso de vasopresores solamente (36,7% de mortalidad), o una
combinacin de lactato de ms de 4 mmol / l ms el uso de vasopresores (46,1% de mortalidad ).
Un ejercicio similar realizado en los datos recogidos de las unidades de cuidados intensivos de
ingls (UCI) inform las tasas de mortalidad de 26,2% para los pacientes con un nivel de lactato
aislada de ms de 4 mmol / l, 31,4% por slo hipotensin refractaria, y 55,5% para la combinacin
[ 28]. Kaukonen et al. recientemente evaluado las caractersticas de rendimiento de los criterios de
cuatro sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) en la identificacin de la sepsis [29].
Destacaron que el 12% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con
disfuncin de rganos como consecuencia de una presunta infeccin eran SIRS negativo (es decir,
tenan menos de dos criterios de SIRS). Por lo tanto, si se desarrollan criterios de sepsis sin requerir
variables de SIRS, diferentes categoras de riesgo dentro de las poblaciones de pacientes pueden ser
identificados (es decir, la reclasificacin).

Aunque la disfuncin de rganos cardiovasculares ha sido durante mucho tiempo el centro de la

definicin de shock sptico, los criterios utilizados para identificar que es siempre uniforme. Levy
et al. [17] especifica el uso de cualquiera de Evaluacin Sepsis insuficiencia orgnica (SOFA) o
mltiple puntuacin de disfuncin de rganos (MODS) para cuantificar la disfuncin de rganos en
pacientes con sepsis grave [30, 31].
Sin embargo, estos dos sistemas de puntuacin diferentes, sobre todo en trminos de criterios de
disfuncin cardiovascular. La puntuacin SOFA utiliza tanto la presin arterial media y la dosis de
frmacos vasoactivos que se administra. Por el contrario, la MODS es exclusivamente basada en la
fisiologa, el uso de un parmetro del ritmo cardaco pressureadjusted derivada de la frecuencia
cardaca, la presin venosa central y la presin arterial media para reflejar la hipotensin que no
responde a los fluidos. Bajo el sistema de puntuacin MODS, disfuncin de rganos es un continuo
con ninguna categora diferenciar la disfuncin de la falta [30-32]. disfuncin cardiovascular se
cuantifica por una variable continua derivado mediante el uso de anlisis de regresin para definir
las variables y sus pesos. Por el contrario, SOFA, que fue desarrollado utilizando la opinin de
expertos, disfuncin cardiovascular ve como algo que ocurre en pasos discretos, con una
puntuacin de 1 o 2 que se est codificando como rgano "disfuncin", y 3 o 4 codificado como
rgano "fracaso". Por lo tanto, los puntos de corte y los pesos relativos de variables dentro de estos
resultados es improbable que estratificar disfuncin cardiovascular parecida [33].
La validez de criterio y validez de constructo criterio abarca tanto las validaciones concurrentes y
predictivos. La validez concurrente se refiere a la capacidad de la definicin y los criterios para
discriminar grupos, mientras que la validez predictiva es la capacidad de predecir (futuro) los
resultados. Un concepto estrechamente relacionado es la validez de constructo; esto se refiere a una
evaluacin de qu tan bien las definiciones se convierten en criterios medibles para identificar
shock sptico en la prctica clnica.
Hay muchos ejemplos en la literatura de mala criterio de validez para las definiciones y criterios de
shock sptico actuales. Por ejemplo, un estudio de cohorte de casi 8000 pacientes definidos por los
criterios de 1992 que tiene como shock sptico [16] informaron de una cruda de mortalidad
hospitalaria global del 52,4% [20]. Sin embargo, la mortalidad vari de 21.1 a la 84,5% cuando se
estratific en el sitio anatmico de la infeccin, y esta variacin persisti a pesar de los ajustes por
factores de confusin tales como la edad, comorbilidades y tipo de organismo. Dado que la
disfuncin cardiovascular es el criterio bsico utilizado para el diagnstico, la validez predictiva de
las definiciones actuales de shock sptico es dbil, dependen en gran medida de cmo se
operacionaliza en la cabecera [19].
El resultado tambin se ve afectada por cmo se determinan los componentes individuales del
shock sptico (disfuncin cardiovascular, la hipoperfusin y anormalidades celulares). La
mortalidad en un nico conjunto de datos vari de 45 a 60% dependiendo de qu criterios de
diagnstico se aplicaron [34].
Del mismo modo, las tasas de mortalidad hospitalaria en pacientes con shock sptico ingresados en
unidades de cuidados intensivos en Australia y Nueva Zelanda (171 unidades de cuidados
intensivos; n = 6757) (datos ANZICS, R. Bellomo, personal la comunicacin) e Italia (221
unidades de cuidados intensivos; n = 4959) (datos del registro, GiViTI UCI italiana; proyecto
Margherita, G. Bertolini, comunicacin personal) durante el ao 2012 fueron reportados como 22 y
57,9%, respectivamente. La definicin de caso de Australasia se basaba en un APACHE II
(fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud III) la codificacin de diagnsticos de la
infeccin, ms la grabacin de cualquiera de una disminucin de la presin arterial media de menos
de 65 mm Hg o presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg en cualquier momento dentro de las
primeras 24 h del ingreso. Por el contrario, los criterios italianos utilizan los proporcionados por las

definiciones de consenso de 2001 [17]. Aun cuando los datos fueron extrados de bases de datos
nacionales representativos mediante el uso de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
sistema de codificacin, la mortalidad hospitalaria utilizando el cdigo de shock sptico fue mucho
mayor en Alemania (60,5% en 2011) [35] que en los EE.UU. (42,1% entre 2004 y 2009) [21]. Son
los resultados en Alemania mucho peor, o lo hacen las diferencias se limitan a reflejar las prcticas
de codificacin o vas de pacientes variable (por ejemplo, la transferencia a la post-agudos
hospitales de atencin) [36]? Las tendencias seculares en los resultados del shock sptico se
representan en la Fig. 2. Entre otras explicaciones [37], esta tendencia de mejora de la mortalidad
tambin puede representar una deteccin mejorada de un menos severo "shock sptico" hipotensin
poblacin que utiliza solo como criterio (es decir, la migracin etapa, o el fenmeno Will Rogers
[38]) .
CONFIABILIDAD
La confiabilidad se refiere al acuerdo entre observadores y por el mismo observador durante las
mediciones repetidas (es decir, la consistencia y reproducibilidad). Con el choque sptico, algunas
medidas, tales como la presin arterial y los niveles de lactato, es probable que tengan
razonablemente alta entre observadores, intra y fiabilidad intra sujeto-sujeto a ciertas salvedades y
exclusin de errores metodolgicos. Por otro lado, la adecuacin de la reposicin de lquidos y la
iniciacin de la terapia con vasopresores son mucho ms subjetiva debido a la falta de consenso
sobre los factores desencadenantes y puntos finales. Potencialmente, podemos probar los atributos
de confiabilidad de estas variables (por ejemplo, la consistencia en y entre los observadores)
mediante el uso de test-retest fiabilidad y la estadstica kappa relacionada.

Fig. 2 Las tendencias seculares en la mortalidad por shock sptico. Cub-REA Los datos fueron
facilitados por Philippe Aegerter, Bertrand Guidet y D. Annane para la red Cub-REA, que utiliza la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) -9 y cdigos CIE-10 y la definicin del hueso
[16].
Datos GiViTI fueron proporcionados por Bertolini et al. utilizando definiciones consensuadas 2001
[16, 17]. ANZICS datos, proporcionados por Bellomo et al. (Comunicacin personal), hipotensin
utilizan como definicin de shock sptico. Brunkhorst et al. (comunicaciones personales)

proporcionaron datos alemanes para el ao 2011, el uso de cdigos de la CIE para el diagnstico
de shock sptico.

FACTIBILIDAD
Viabilidad es un concepto compuesto que depende del propsito del diagnstico; es un compromiso
entre la validez y la fiabilidad [2]. Para una condicin de alta mortalidad como el shock sptico, la
facilidad de deteccin es la clave. Las directrices de la CSS han aumentado viabilidad, haciendo
hincapi en los criterios de disfuncin cardiovascular para el diagnstico de shock sptico [18]. Sin
embargo, relajante criterios de diagnstico es casi seguro que aumentar la tasa de diagnsticos
falsos positivos.
Por el contrario, si la complejidad y el nmero de criterios que deben cumplirse para el diagnstico
se incrementan para mejorar la validez, entonces es casi seguro que se reducir viabilidad. Por
ejemplo, la incidencia de shock sptico se redujo a la mitad 9,1-4,4% cuando los criterios liberales
(es decir, hipotensin refractaria) fueron reemplazados con criterios restrictivos (es decir,
hipotensin refractaria con disfuncin no cardiovascular) [34].
Cmo podramos hacer frente a estos desafos?
La discusin anterior pone de manifiesto la variabilidad en los criterios utilizados para identificar el
shock sptico en una investigacin publicada. La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos-Sociedad de Critical Care Medicine (ESICM-SCCM) Grupo de Trabajo sobre las nuevas
definiciones de sepsis est llevando a cabo una revisin sistemtica de la literatura para explorar
cmo estos las definiciones y los criterios de shock sptico se tornan operativas. Los estudios de
observacin que informaron la incidencia y los resultados del shock sptico son publicaciones de
destino ideales como ensayos controlados aleatorios a menudo tienen criterios de juicio especfico.
El segundo paso en este proceso es generar un acuerdo sobre el concepto de enfermedad
actualizada que debe reflejar los tres mbitos de la biologa (es decir, disfuncin cardiovascular,
anormalidades celulares y la evidencia de alteracin de la perfusin tisular).
Basado en este concepto la enfermedad y por la aplicacin del principio de la parsimonia, el
nmero mnimo de variables de noche que tiene cara y validez de contenido podra ser
determinado. La fiabilidad entre observador de la deteccin de casos de choque sptico podra
mejorarse mediante el uso de un criterio nico validado para la disfuncin cardiovascular (por
ejemplo, la necesidad de tratamiento vasopresor para mantener la sangre objetivo de presin) y un
indicador de probable anormalidad de perfusin tejido celular y alteracin (por ejemplo, lactato) .
Estos pasos se podran lograr con los mtodos de investigacin cualitativa, como un proceso Delphi
[39]. Una pregunta de investigacin importante en este contexto es si los criterios de enfermedad
shock sptico debe tener validez predictiva [19]. Si creemos que el shock sptico es la forma ms
grave de la sepsis, a continuacin, un argumento podra hacerse para tener validez predictiva como
una caracterstica de los criterios de shock sptico actualizados.
Esta pregunta de investigacin podra abordarse mediante el desarrollo de un modelo parsimonioso
usando combinaciones y puntos de corte de las variables de resultados como la mortalidad a corto
plazo.
CONCLUSIONES
El shock sptico comprende conceptualmente una enfermedad con la nueva aparicin o
empeoramiento de la disfuncin cardiovascular, alteracin de la perfusin tisular y anormalidades
celulares causadas por la infeccin. Individualmente, ninguna de estas anomalas realmente refleja
el concepto de enfermedad compleja, pero pueden hacerlo en combinacin, mejorando
potencialmente la validez y la fiabilidad de un diagnstico de shock sptico. Como no existen
tratamientos especficos para esta condicin, este refinamiento epidemiolgica no afectar a la

atencin clnica y puede ayudar al diseo de los estudios que se pueden identificar biomarcadores
enfermedad especfica e intervenciones.
ABREVIATURAS
UCI: unidad de cuidados intensivos;
MODS: mltiple de rganos puntuacin de la disfuncin;
SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica;
SOFA: Evaluacin Falla de Organos Sepsis;
SSC: Surviving Sepsis Campaign.