KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN PADA PNEMONIA

Oleh :
I KOMANG DEDI JULIAWAN

(P07120213010)

NI PUTU INDAH AYU WIADNYANI

(P07120213015)

LUH PUTU NITA MELIANDARI

(P07120213021)

KADEK YULIANDA DEWI

(P07120213026)

NI MADE AYU CHINTYA DEWI A

(P07120213028)

PUTU PERTIWI RAHAYU

(P07120213030)

LUH PT VIDIA DARMAYANTHI DEWI

(P07120213033)

NI NENGAH DWI PRATIWI

(P07120213035)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIV
2016

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN PADA PNEMONIA
I.

PATOFISIOLOGI PNEUMONIA
Bakteri penyebab pneumonia ini dapat masuk melalui infeksi pada
daerah mulut dan tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu masuk
ke pembuluh darah mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru bahkan
hingga selaput otak. Akibatnya timbul timbul peradangan pada paru dan
daerah selaput otak. Lokasi invasi dapat mengenai satu atau kedua paru.
Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret, sehingga terjadi
demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman
sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps
alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis. Kolaps alveoli akan
mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi.
Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi
surfaktan sebagai pelumas yang berpungsi untuk melembabkan rongga
fleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah
tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan
frekuensi napas, hipoksemia, acidosis respiratori, pada klien terjadi
sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya gagal
napas. Secara singkat patofisiologi dapat digambarkan pada skema proses.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN PADA PNEMONIA
1.

PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer (Primary Survey)
1) Airway
Kaji batuk yang dialami oleh pasien; batuk kering berdarah atau batuk
yang mengeluarkan sputum. Selanjutnya dikaji warna sputum yang
dikeluarkan; bewarna hijau atau kental.
2) Breathing
Kaji irama nafas klien; Nafas cepat dan dangkal (50 80) disertai
dengan pernapasan mendengkur, pernapasan cuping hidung, dan
penggunaan otot bantu pernafasan
3) Circulation
Nadi biasanya meningkat sekitar 10x/menit untuk setiap kenaikan satu
derajat celcius atau mengalami Bradikardia apabila disebabkan oleh
infeksi virus, infeksi Mycoplasma, atau infeksi dengan spesies
Legionella.
Dikaji pula warna kemerahan pada pipi, warna mata yang menjadi
lebih terang, dan bibir serta bidang kuku sianotik.
Serta kaji apakah pasien mengeluarkan keringat yang banyak karena
pada umumnya pasien pneumonia banyak mengeluarkan keringat.
4) Dissability
Kaji GCS pasien.
b. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
1) Pemeriksaan head to toe
2) Pemeriksaan TTV
3) Riwayat penyakit sekarang
4) Riwayat penyakit sebelumnya
5) Riwayat penyakit keluarga
6) Riwayat sosial ekonomi
c. Pemeriksaan Fisik

Tambahan Keadaan umum : TTV, kesadaran, head to toe

1) Inspeksi: wajah terlihat pucat, lemas, banyak keringat, sesak, adanya
PCH, adanya tachipne, dyspnea, sianosis sirkumoral, distensi
abdomen, batuk: non produktif produktif, nyeri dada
2) Palpasi: denyut nadi meningkat, turgor kulit menurun, fremitus raba
meningkat disisi yang sakit, hati mungkin membesar
3) Auslkutasi: terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, takikardia.
4) Perkusi: pekak bagian dada dan suara redup pada paru yang sakit.
d. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan diagnostic :
1) Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (mis. Lobar, bronchial);
dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus);
infiltrasi

menyebar

atau

terlokalisasi

(bacterial);

atau

penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada

pneumonia mikroplasma, sinar x dada mungkin bersih.
2) GDA (Gas Darah Arteri)
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat
dan penyakit paru yang ada
3) Pemeriksaan darah.
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah netrofil) (Sandra M. Nettina, 2001 : 684).
Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000-40.000/m
dengan pergeseran LED meninggi.
4) LED meningkat.
Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas
meningkat dan komplain menurun, elektrolit Na dan Cl mungkin
rendah, bilirubin meningkat, aspirasi biopsy jaringan paru
5) Rontegen dada
Ketidak normalan mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada. Foto thorax bronkopeumoni
terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus, jika
pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau
beberapa lobus.
6) Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah
Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal,bronskoskopi
fiberoptik, atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme

penyebab, seperti bakteri dan virus. Pengambilan sekret secara

broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi langsung, biakan dan test
resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi cara ini
tidak rutin dilakukan karena sukar.
7) Tes fungsi paru
Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar), tekanan
jalan nafas mungkin meningkat dan complain menurun. Mungkin
terjadi perembesan (hipokemia)
8) Elektrolit
Natruim dan klorida mungkin rendah.
9) Aspirasi perkutan biopsi jaringan paru terbuka
Dapat menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik
(CMV), karakteristik sel raksasa (rubeolla)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli
ditandai dengan penimbunan cairan di alveoli.
c. Hipertermi berhubungan dengan penumpukkan secret ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh secara mendadak.
d. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu
tubuh secara mendadak ditandai dengan keringat berlebih.

3. RENCANA KEPERAWATAN
No

Diagnosa

Tujuan Dan Kriteria

Keperawatan
1. Bersihan jalan NOC
nafas

tidak

efektif
berhubungan

Intervensi

Hasil
NIC

Respiratory

status:

Airway

airway patency
1. Frekuensi

Management

pernapasan

Airway

dengan

dalam

akumulasi

(16-20x/mnt) (skala 5 = 1. Auskultasi bunyi nafas

sputum

no

batas
deviation

normal
from

normal range)
2. Irama

Suctioning
tambahan;

ronchi,

wheezing.

pernapasn 2. Buka

jalan

nafas

normal (skala 5 = no

menggunakan head till

deviation from normal

chin

range)

thrust bila perlu

lips

atau

jaw

3. Kedalaman pernapasan 3. Berikan posisi yang

normal (skala 5 = no

nyaman

deviation from normal

mengurangi dispnea.

range)

4. Bersihkan sekret dari

4. Klien
mengeluarkan

mampu

mulut

sputum

lakukan

secara efektif (skala 5 =

no

deviation

none)

trakea;

penghisapan

sesuai keperluan.
asupan

cairan adekuat.

5. Tidak ada akumulasi 6. Lakukan

(skala

dan

from 5. Anjurkan

normal range)
sputum

untuk

fisioterapi

dada/ back massage

7. Kolaborasi pemberian
oksigen
8. Kolaborasi pemberian
broncodilator
indikasi.

2. Gangguan

NOC

NIC

sesuai

pertukaran gas
berhubungan

Gas Exchange

dengan

mmHg)

alveoli

ditandai dengan
penimbunan
cairan
alveoli.

Acid

darah

2. PaCO2 normal (35-45

mmHg)

di

4. SaO2

5. Tidak ada sianosis

6. Tidak ada penurunan

pH

melalui

hasil

AGD
tanda-tanda

gagal napas

normal (95- 3. Pertahankan

100%)

kesadaran

kadar

2. Monitor

3. PH normal (7,35-7,45)

Base

Management

1. PaO2 normal (80-100 1. Monitor

perubahan
kapiler

Respiratory status:

bersihan

jalan napas.
4. Sarankan

waktu

istirahat yang adekuat.

5. Monitor

status

neurologis
6. Kontrak

dengan

pengunjung

untuk

membatasi kunjungan
Airway
Management
1. Monitor

status

pernapasan dan status

oksigenasi klien
2. Berikan

posisi

semifowler pada klien

3. Lakukan

fisioterapi

dada
4. Menghilangkan sekret
dengan suction, jika
diperlukan.
5. Atur intake cairan
6. Auskultasi
napas

dan

bunyi
adanya

suara napas tambahan

(ronchi,

wheezing,

krekels, dll)
7. Kolaborasi pemberian
nebulizer,

jika

diperlukan
8. Kolaborasi pemberian
oksigen,

jika

diperlukan.
Oxigen Therapy
1. Jaga kebersihan mulut,
hidung,

dan

trakea,

jika diperlukan.
2. Monitor volume aliran
oksigen

dan

jenis

canul yang digunakan.

3. Monitor
terapi
3. Hipertermi

NOC
Termoregulasi

dengan

Vital Sign

dengan
peningkatan
suhu

Nadi

dbn

(60-100

x/mnt)

tubuh 3. RR dbn (16-20 x.mnt)

secara

Temperatur
Vital Sign
1. Monitor

37,5 C)
2.

yang

Regulasi

1. Suhu tubuh dbn (36,5-

secret ditandai

oksigen

telah diberikan
NIC

berhubungan
penumpukkan

keefektifan

temperatur

setiap 2 jam sampai

stabil
2. Pertahankan

masukan

cairan yang adekuat

mendadak.

3. Kolaborasi pemberian
antipiretik
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor RR

4.

Resiko

NOC

6. Monitor nadi
NIC

kekurangan

Fluid balance

volume

Vital signs

cairan

berhubungan
dengan

nadi

1. Tentukan
normal

tubuh

2. Tercapai keseimbangan
intake dan output cairan

secara

3. Turgor kulit

mendadak

4. Membran

ditandai dengan

riwayat

jumlah dan jenis intake

cairan dan kebiasaan

(80-160x/menit)

peningkatan
suhu

1. Denyut

Fluid monitoring

eliminasi klien
2. Monitor

intake

output cairan
mukosa 3. Monitor
mukosa

lembab

keringat

5. Hematokrit normal

berlebih.

6. Denyut

nadi

dan

7. RR normal (16-20/mnt)

oral,

turgor

kulit, dan kehausan

normal 4. Monitor

(60-100/menit)

membran

karakteristik

urine
Fluid management
1. Monitor status hidrasi
klien
2. Monitor

hasil

laboratorium

yang

mengindikasikan
retensi cairan
3. Berikan

terapi

intravena,

sesuai

indikasi
Intravenous
therapy
1. Pastikan

permintaan

untuk pemberian terapi

intravena
2. Pertahankan

teknik

aseptik
3. Periksa jenis, jumlah,
tanggal

kadaluarsa,

karakteristik,

dan

kondisi kemasan cairan

intravena
4. Lakukan prinsip enam
benar

ketika

melakukan
pemasangan infus
5. Monitor aliran cairan
intravena dan tempat
penusukkan dari tandatanda

flebitis

infeksi lokal
.

dan

DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004.Nursing Interventions Classification
(NIC).Missouri : Mosby
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia. Jakarta: Pustaka
Obor Populer.
Moorhead, Sue et al. 2008.Nursing Outcome Classification (NOC).Missouri :
Mosby
NANDA Internasional 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta: EGC
News

Medical.

2012.

Pneumonia,

medical.net/health/Pneumonia-Indonesian.aspx,

(http://www.newsdiakses

tanggal

14

September 2013)
Somantri, I. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Sudoyo, Aru W. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.