Anda di halaman 1dari 31

PRESENTASI KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK

Disusun oleh :
Neni Setiyowati
20154011016
Pembimbing
dr. H. Bambang Basuki, Sp. OG (K)
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2015

PRESENTASI KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian
Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Neni Setiyowati
20154011016
Diajukan kepada :
dr. H. Bambang Basuki, Sp. OG (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2015

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
KEHAMILAN EKTOPIK

Disusun oleh:
Neni Setiyowati
20154011016

Telah disetujui dan dipresentasikan


Pada : November 2015

Dokter Pembimbing

Dr. H. Bambang Basuki, Sp.OG (K)

BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik dapat
mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai
kehamilan ektopik terganggu.
Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (95-96%)
terutama di ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen,
maupun uterus. Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik
adalah riwayat kerusakan tuba, riwayat kehamilan ektopik, riwayat pemakaian ART,
riwayat infeksi tuba atau penyakit menular seksual lain, dan perlengketan perituba
akibat salpingitis, apendisitis, dan endometriosis. Kegagalan pemakaian kontrasepsi
juga bisa menyebakan kehamilan ektopik.
Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah adanya riwayat amenorea, nyeri
abdomen bagian bawah, dan perdarahan dari uterus. Nyeri abdomen umumnya
mendahului keluhan perdarahan pervaginam. Pada pemeriksaan bimanual ditemukan
nyeri saat porsio digerakkan, forniks posterior vagina menonjol karena darah
terkumpul di kavum Douglasi, atau teraba massa di salah satu sisi uterus. Pada
sebagian, diagnosis ditegakkan bahkan sebelum gejala muncul.
Menurut Centers for Disease Control and Prevention, kejadian kehamilan
ektopik di Amerika Serikat sekitar 11,1 per 1.000 kehamilan pada tahun 1997-2005,
lebih tinggi dibandingkan dengan tahun 1991-1993 sebanyak 9,6 per 1.000. Namun,
rasio kematian kehamilan ektopik di Amerika Serikat menurun dari 1,15 kematian per
100.000 kelahiran hidup pada 1980-1984 menjadi 0,50 tahun 2003-2007. Kehamilan
ektopik yang pecah sangat dini (hanya beberapa hari terlambat haid) umumnya tidak
menyebabkan perdarahan yang serius dan rasa nyeri pun sangat minimal sehingga
penderita tidak waspada. Jadi dapat dipikirkan insiden penyakit ini sesungguhnya

lebih tinggi daripada yang dilaporkan. Di beberapa tempat di Indonesia dilaporkan


insidennya berbeda-beda dari 1 dalam 28 sampai 1 dalam 329 kehamilan. Dewasa ini
kejadiannya meningkat karena meningkatnya hal-hal yang dapat menyebabkan
kehamilan ektopik seperti penyakit menular seksual, berbagai macam kontrasepsi,
tubektomi yang gagal, rekanalisasi dan induksi ovulasi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Ovum yang telah dibuahi (blastosit) secara normal akan melakukan implantasi
pada lapisan endometrium di dalam kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan
kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Hampir 95 persen kehamilan ektopik
terimplantasi di berbagai segmen tuba uterina. Dari kehamilan-kehamilan ini,
sebagian besar terletak di ampula. Sisanya tertanam di ovarium, rongga peritoneum,
atau di dalam serviks. Kehamilan di skar caesar baru-baru ini dilaporkan lebih sering
terjadi dibandingkan dahulu.

Gambar 1. Tempat Implantasi dan Frekuensi Kehamilan Ektopik oleh M. Peretin, RN.
(A) Ampula 80%; (B) Isthmus 12%; (C) Fimbria 5%; (D) Cornu/Interstisium 2%;
(E) Abdominal 1.4%; (F) Ovarium 0.2%; (G) Servix 0.2
B. FAKTOR RISIKO
Riwayat kerusakan tuba, baik karena kehamilan ektopik sebelumnya atau
karena pembedahan tuba untuk mengatasi infertilitas atau untuk sterilisasi,
merupakan risiko tertinggi terjadinya kehamilan ektopik karena meningkatkan risiko
terjadinya penyempitan lumen. Setelah satu kali mengalami kehamilan ektopik,

kemungkinan kehamilan ektopik berikutnya adalah sekitar 10 persen ( Ankum dkk.,


1996; Skjeldestad, dkk., 1998). Infertilitas itu sendiri, serta pemakaian ART untuk
mengatasinya, dilaporkan berkaitan dengan peningkatan substantif risiko kehamilan
ektopik (Clayton dkk., 2006). Riwayat infeksi tuba atau penyakit menular seksual lain
juga merupakan faktor risiko umum. Demikian juga merokok, yang mungkin
merupakan penanda bagi infeksi-infeksi di atas karena perilaku resiko tinggi.
Perlekatan perituba akibat salpingitis, infeksi pasca-abortus atau masa nifas,
appendisitis, atau endometriosis, mungkin meningkatkan risiko kehamilan tuba.
Pada sebagian kegagalan kontrasepsi, jumlah relatif kehamilan ektopik
meningkat. Contohnya antara lain beberapa bentuk sterilisasi tuba, alat kontrasepsi
dalam rahim, kontrasepsi darurat estrogen dosis tinggi, dan minipil yang hanya
mengandung progestin.
C. EPIDEMIOLOGI
Menurut Centers for Disease Control and Prevention, kejadian kehamilan
ektopik di Amerika Serikat sekitar 11,1 per 1.000 kehamilan pada tahun 1997-2005,
lebih tinggi dibandingkan dengan tahun 1991-1993 sebanyak 9,6 per 1.000. Namun,
rasio kematian kehamilan ektopik di Amerika Serikat menurun dari 1,15 kematian per
100.000 kelahiran hidup pada 1980-1984 menjadi 0,50 tahun 2003-2007. Insiden
penyakit ini sesungguhnya lebih tinggi daripada yang dilaporkan. Di beberapa tempat
di Indonesia dilaporkan insidennya berbeda-beda dari 1 dalam 28 sampai 1 dalam 329
kehamilan.
D. KEHAMILAN TUBA
Ovum yang telah dibuahi dapat tersangkut di bagian mana saja dari tuba
uterina menyebabkan kehamilan tuba ampula, ismus, dan interstitium. Ampula adalah
tempat tersering, diikuti oleh ismus. Karena tuba tidak memiliki lapisan submukosa,
maka ovum yang telah dibuahi akan menembus epitel. Akhirnya zigot berada di dekat
atau di dalam otot. Trofoblas yang cepat berproliferasi dapat menginvasi muskularis
sekitar. Secara bersamaan, pembuluh darah ibu terbuka menyebabkan terjadi

perdarahan di ruang antara trofoblas, atau antara trofoblas dan jaringan di bawahnya.
Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai ketahanan yang
rendah terhadap invasi trofoblas. Embrio atau janin pada kehamilan ektopik
seringkali tidak ditemukan atau tidak berkembang.
Abortus Tuba
Abortus sering terjadi pada kehamilan ampula, sementara ruptur merupakan
hasil akhir yang biasanya terjadi pada kehamilan ismus. Akibat perdarahan, hubungan
antara plasenta dan membran dan dinding tuba semakin terganggu. Jika pemisahan
plasenta lengkap maka semua produk konsepsi dapat dikeluarkan melalui ujung
berfimbria ke dalam rongga peritoneum. Pada tahap ini, perdarahan mungkin berhenti
dan gejala akhirnya mereda, Perdarahan biasanya tetap terjadi selama produk berada
di tuba uterina. Darah akan menetes sedikit demi sedikit melalui tuba dan berkumpul
di kavum Douglasi. Jika ujung tuba yang berfimbria tersebut tersumbat, tuba uterinea
dapat secara perlahan teregang oleh darah, membentuk hematosalpings.
Ruptur Tuba
Produk konsepsi yang menginvasi dan membesar dapat menyebabkan ruptur
tuba uterina atau tempat lain. Sebelum tersedia metode yang tepat untuk mengukur
hCG, banyak kasus kehamilan tuba berakhir dengan ruptur pada trimester pertama.
Jika terjadi ruptur tuba pada beberapa minggu pertama, kehamilan terletak di bagian
ismus tuba. Jika ovum yang telah dibuahi tertanam jauh di dalam bagian interstisium,
maka ruptur biasanya terjadi belakangan. Ruptur biasanya spontan, tetapi kadang
terjadi setelah koitus atau pemeriksaan bimanual. Biasanya timbul gejala, dan sering
dijumpai tanda-tanda hipovolemia.
Pada abortus tuba atau ruptur intraperitoneum, keseluruhan hasil konsepsi
mungkin keluar dari tuba, atau jika lubangnya kecil, dapat terjadi perdarahan hebat
tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Jika hasil konsepsi stadium dini dikeluarkan tanpa
mengalami kerusakan ke dalam rongga peritoneum. Tempat perlekatan plasentanya
mungkin menetap atau mengalami reimplantasi hampir di mana saja dan tumbuh

sebagai kehamilan abdomen. Hal ini jarang terjadi, dan sebagian besar hasil konsepsi
kecil akan diresorbsi.
Gambaran Klinis Kehamilan Tuba
Gejala klinis yang mucul pada wanita dengan kehamilan tuba bermacammacam tergantung pada ada atau tidaknya ruptur. Biasanya wanita tersebut tidak
mencurigai kehamilan tuba dan beranggapan bahwa kehamilannya normal, atau
beranggapan ia mengalami keguguran. Gejala dan tanda kehamilan ektopik sering
samar atau bahkan tidak ada. Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah adanya
riwayat amenorea, nyeri abdomen bagian bawah, dan perdarahan pervaginam. Nyeri
abdomen umumnya mendahului keluhan perdarahan pervaginam. Pada pemeriksaan
bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakkan, forniks posterior vagina menonjol
karena darah terkumpul di kavum Douglasi, atau teraba massa di salah satu sisi
uterus. Pada sebagian kasus, diagnosis ditegakkan bahkan sebelum gejala muncul.
Gejala dan tanda yang umum dijumpai antara lain :
1. Nyeri panggul dan abdomen dilaporkan oleh 95% wanita dengan kehamilan tuba.
Pada ruptur, nyeri dapat timbul di mana saja di abdomen
2. Perdarahan abnormal
Amenorea dengan spotting atau perdarahan pervagina dilaporkan oleh 60-80%
wanita dengan kehamilan tuba. Sekitar seperempat menyangka perdarahan ini
sebagai haid sejati. Meskipun perdarahan pervagina yang berlebihan menandakan
abortus inkomplet namun hal ini kadang juga dijumpai pada kehamilan tuba.
3. Nyeri tekan abdomen dan panggul
Pada kehamilan ektopik dengan ruptur, nyeri tekan hebat timbul pada waktu
pemeriksaan abdomen dan vagina, terutama ketika serviks digerakkan, terdapat
pada lebih dari tiga perempat wanita.

4. Perubahan uterus
Uterus dapat terdorong ke salah satu sisi oleh massa ektopik. Uterus juga mungkin
membesar akibat rangsangan hormon. Temuan desidua uterus tanpa trofoblas
menandakan kehamilan ektopik.

5. Tanda-tanda vital
Meskipun umumnya normal sebelum ruptur, respons terhadap perdarahan derajat
sedang dapat berupa tidak adanya perubahan tanda vital, peningkatan ringan
tekanan darah, atau respons vasovagus disertai bradikardia dan hipotensi. Tekanan
darah akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan
hipovolemianya menjadi signifikan.
Diagnosis Kehamilan Ektopik
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Human Chorionic Gonadotropin (-hCG)
Uji kehamilan serum dan urin menggunakan metode

enzyme-linked

immunosorbent assay (ELISA) untuk -hCG cukup sensitif untuk kadar 10


sampai 20 mIU/mL dan positif pada lebih dari 99% kehamilan ektopik.
b. Progesteron Serum
Nilai yang melebihi 25 ng/mL menyingkirkan kehamilan ektopik dengan
sensitivitas 92,5%. Sebaliknya, nilai yang kurang dari 5 ng/mL ditemukan
hanya pada 0,3% kehamilan normal. Karena itu, nilai <5 ng/mL menandakan
kehamilan intrauterus dengan jain meninggal atau suatu kehamilan ektopik.
Karena pada sebagian besar kehamilan ektopik kadar progesteron bervariasi
antara 10 dan 25 ng/mL maka pemakaian klinis pemeriksaan ini terbatas
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
c. Penanda-penanda Serum Baru
Penanda-penanda ini mencakup vascular endothelial growth factor (VEGF),
antigen kanker 125 (CA 125), keratin kinase, fibronektin janin, dan proteomika
berbasis spektrometri masa. Namun belum ada satupun yang saat ini digunakan
secara klinis.
2. Sonografi
Alat pencitraan ini tidak tergantikan. Pada banyak kasus, lokasi dan ukuran
kehamilan juga dapat dipastikan
a. Sonografi Transvagina (TVS-Transvaginal Sonografi)
Pada wanita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik dilakukan TVS untuk
mencari temuan-temuan yang menunjukkan kehamialn intrauterus atau

kehamilan ektopik. Metode ini adalah bagian integral dari sebagian algoritma
yang ditujukan untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik.
b. Sonografi transabdomen
Identifikasi kehamilan tuba dengan sonografi transabdomen lebih sulit
dilakukan. Sebaliknya, jika secara sonografi tidak dijumpai kehamilan
intrauterus maka hasil pemeriksaan postif untuk -hCG, cairan di cul-de-sac,
dan adanya massa pelvis abnormal menandakan bahwa kehamilan ektopik
hampir pasti.
Diagnosis Multimodalitas
Kehamilan ektopik diidentifikasi dengan menggabungkan temuan klinis serta
pemeriksaan serum dan sonografi transvagina. Terdapat beberapa algoritma untuk
mengevaluasi seorang wankita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik, tetapi
sebagian besar mencakup lima komponen kuci berikut ini :
a. Sonografi transvagina
b. Kadar -hCG serum, baik kadar awal dan pola peningkatan atau penurunan
selanjutnya
c. Kadar progesteron serum
d. Laparoskopi dan kadang laparotomi.

-hCG urin positif + kram dan perdarahan

Hemodinamis stabil

Hemodinamis tak stabil

Sonografi transvagina

Penatalaksanaan secara bedah

Kehamilan uterus Kehamilan ektopik

Abortus inkomplit/

Non-diagnostik

missed abortion

Perawatan prenatal

Terapi

Terapi

-hCG serum

>Kadar diskriminasi
(biasanya >1500 mIU/mL)

<Kadar diskriminasi
(biasanya <1500mIU/mL)

Terapi
Sebagai
ektopik

Ulangi -hCG dalam 48 jam

Kuretase

Tidak ada vilus


normal
Penurunan abnormal

Vilus

Terapi sebagai ektopik

Peningkatan
normal

Peningkatan/

TVS jika -hCG


> kadar Kuretase

Kuretase

Penurunan

Tanpa
Pengobatan

diskriminasi

Kehamilan uterus
missed abortion

Kehamilan ektopik

Perawatan prenatal

Terapi

Abortus inkomplit /

Terapi

Non-diagnostik

Kuretase

Vilus

Tidak ada vilus


Terapi sebagai ektopik

Sonografi Transvagina Non-Diagnostik


Pada banyak kasus, sonografi bersifat tidak diagnostik dan penatalaksanaan
selanjutnya didasarkan pada pemeriksaan kadar -hCG serum serial dan pengulangan
pemeriksaan sonografik. Sejumlah peneliti melaporkan bahwa kadar -hCG
diskriminatorik di atas normal tanpa disertai adanya gambaran kehamilan dalam
uterus, merupakan penanda kuat kehamilan ektopik atau janin telah meninggal.
Karena itu, jika kadar -hCG awal melebihi kadar diskriminasi (>1500 mIU/mL) dan
tidak terlihat janin hidup intrauterus dengan TVS, diagnosis dipersempit menjadi
kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterus dengan janin meninggal.
Wanita tertentu yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik, tetapi kadar awal
-hCG-nya lebih rendah daripada kadar diskriminasi, diperiksa kembali setelah 2-3
hari untuk evaluasi lebih lanjut. Jika kadar -hCG meningkat tetapi kurang memadai,
mendatar, atau melebihi kadar diskriminasi tanpa bukti-bukti kehamilan intrauterus
oleh TVS, kehamilan intrauterus janin hidup dapat disingkirkan. Kemudian,
pembedaan antara kehamilan intrauterus janin meninggal dengan kehamilan ektopik
dilakukan dengan kuretase.
Diagnosis Laparoskopik
Visualisasi langsung tuba uterina dan panggul dengan laparoskopi memberikan
diagnosis yang dapat diandalkan bagi hampir semua kasus yang dicurigai kehamilan
ektopik. Tindakan ini dapat diubah dengan cepat menjadi terapi operatif definif.
Penatalaksanaan
Terapi sebelum ruptur menurunkan morbiditas dan mortalitas serta peningkatan
prognosis kesuburan.
Penatalaksanaan Bedah
Laparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untuk kehamilan ektopik, kecuali
jika wanita yang bersangkutan secara hemodinamis tidak stabil. Perbandingan bedah
laparotomi dengan laparoskopik :
1. Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam patensi tuba secara keseluruhan
setelah salpingostomi yang dilakukan pada laparoskopi second-look.

2. Setiap metode diikuti oleh kehamilan uterus berikutnya dengan jumlah yang sama
3. Kehamilan ektopik berikutnya lebih jarang terjadi pada wanita yang diterapi
secara laparoskopis, meskipun hal ini secara statistiktidak bermakna.
4. Laparoskopi memerlukan waktu operasi yang lebih singkat, lebih sedikit
menyebabkan

perdarahan,

memerlukan

lebih

sedikit

analgesik,

dan

mempersingkat rawat inap.


5. Bedah laparoskopik sedikit tetapi kurang berhasil secara signifikan dalam
mengatasi kehamilan tuba
6. Biaya laparoskopi jauh lebih rendah meskipun sebagian berpendapat bahwa biaya
serupa dengan kasus-kasus yang akhirnya dilaparotomi.
Berdasarkan pengalaman yang telah terkumpul, kasus-kasus yang semula
ditangani dengan laparotomi, misalnya kehamilan tuba atau kehamilan interstitium
yang mengalami ruptur, dapat dengan aman diatasi dengan laparoskopi.
Bedah tuba dianggap konservatif jika tuba diselamatkan. Contohnya adalah
salpingostomi, salpingotomi, dan ekspresi kehamilan ektopik melalui fimbria. Bedah
radikal didefinisikan sebagai salpingektomi. Bedah konservatif dapat meningkatkan
angka keberhasilan kehamilan uterus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan
angka persistensi fungsi trofoblas.
Penatalaksanaan Medis dengan Methotrexate
Tanaka dkk. (1982) pertama kali menggunakan methotrexate untuk
mengobati kehamilan interstisium, dan sejak itu obat ini berhasil digunakan untuk
berbagai variasi kehamilan ektopik. Perdarahan intra-abdomen aktif adalah
kontraindikasi untuk kemoterapi. Menurut Practice Committee dari American Society
for Reproductive Medicine (2006), kontraindikasi mutlak lain adalah kehamilan
intrauterus; menyusui; imunodefisiensi; alkoholisme; penyakit hati, ginjal, atau paru
kronik; diskrasia darah; dan penyakit tukak peptik.
Pemilihan Pasien
1. Kadar -hCG serum awal. Ini adalah indikator prognostik terbaik untuk
keberhasilan pengobatan dengan methotrexate dosis tunggal. Menon dkk (2007)
melakukan suatu kajian sistematik terhadap studi-studi yang mecakup lebih dari
500 wanita yang diterapi dengan methotrexate dosis tunggal atas indikasi

kehamilan ektopik. Mereka melaporkan angka kegagalan 1,5 persen jika


konsentrasi hCG serum awal <1000 mIU/mL; 5,6 persen jika 1000-2000
mIU/mL; 3,8 persen jika 2000-5000 mIU/mL; dan 14,3 persen jika kadar antara
5000 dan 10.000 mIU/mL.
2. Ukuran kehamilan ektopik. Meskipun data ini kurang akurat namun banyak uji
klinis terdahulu menggunakan ukuran besar sebagai kriteria eksklusi. Lipscomb
dkk. (1998) melaporkan angka keberhasilan 93 persen dengan methotrexate dosis
tunggal jika massa ektopik <3,5 cm, dibandingkan dengan angka keberhasilan
antara 87 dan 90 persen jika massa >3,5 cm.
3. Aktivitas jantung janin. Meskipun ini merupakan kontraindikasi relatif bagi terapi
medis namun peringatan ini didasarkan pada bukti yang terbatas. Sebagian besar
penelitian melaporkan peningkatan angka kegagalan jika terdapat aktivitas
jantung janin. Lipscomb dkk. (1998) melaporkan angka keberhasilan 87 persen
untuk kasus-kasus ini.
Pada kebanyakan penelitian, dosis methotrexate intramuskular adalah 50 mg/m2.
Efek tersering antara lain keterlibatan hati 12 %, stomatitis 6%, dan
gastroenterititis 1%. Satu wanita mengalami depresi sumsum tulang. Selain itu
terdapat laporan-laporan kasus tentang neutropenia yang mengancam nyawa,
pneumonitis, alopesia, dan kematian seorang wanita dengan gagal ginjal. Vitamin
yang mengandung asam folat dapat menurunkan efektivitas obat ini.

E. KEHAMILAN ABDOMEN
Kehamilan abdomen adalah kehamilan dimana implantasinya terjadi di
rongga peritoneum di luar implantasi tuba, ovarium, atau intraligamentum. Meskipun
zigot dapat melewati tuba dan tertanam secara primer di rongga peritoneum, namun
sebagian besar kehamilan abdomen diperkirakan terjadi setelah ruptur tuba atau
abortus.
Diagnosis

Gejala kehamilan abdomen sering samar dan tidak spesifik. Keluhan utama mungkin
nyeri abdomen, mual, muntah, perdarahan, atau penurunan sampai hilangnya gerak
janin.
1. Sonografi
Temuan-temuan pada kehamilan abdomen dengan menggunakan sonografi
umumnya tidak menghasilkan diagnosis yang pasti. Oligohidramnion sering
dijumpai tetapi tidak spesifik. Namun, pada sebagian kasus yang dicurigai,
temuan sonografik mungkin bersifat diagnostik.
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Metode ini dapat digunakan untuk memastikan diagnosis kehamilan abdomen
setelah kecurigaan pada pemeriksaan sonografik.
3. Computed Tomography
Computed tomography lebih superior daripada pencitraan MRI, tetapi pemakaian
metode ini terbatas karena kekhawatiran akan reaksi terhadap janin.
Penatalaksanaan
Penanganan klinis kehamilan abdomen bergantung pada usia gestasi saat
diagnosis. Kehamilan abdomen umumnya diindikasikan untuk dihentikan jika
diagnosis sudah ditegakkan sebelum 24 minggu, terapi konservatif jarang dibenarkan.
Jika tempat implantasi plasenta telah dipastikan maka tersedia beberapa
pilihan. Embolisasi angiografik praoperasi pernah digunakan dengan sukses pada
sebagian wanita dengan kehamilan abdomen tingkat lanjut. Selain itu dapat dilakukan
penggembungan kateter yang telah dimasukkan ke dalam arteri uterina untuk
mengurangi kehilangan darah intraoperasi. Pada kedua cara ini, vaskularisasi
implantasi plasenta ektopik mungkin sulit disumbat. Pertimbangan praoperasi lain
mencakup pemasangan kateter ureter, persiapan usus, penyediaan produk darah
dalam jumlah memadai, dan ketersediaan tim bedah multidisiplin. Tujuan utama
pembedahan dalam kehamilan abdomen adalah pelahiran janin dan penilaian secara
cermat tempat implantasi plasenta tanpa memicu perdarahan.
Pengangkatan plasenta dapat memicu perdarahan hebat karena tidak terdapat
mekanisme hemostatik normal yang dihasilkan oleh kontraksi miometrium untuk
menjepit pembuluh darah yang mengalami hipertrofi. Jika telah jelas bahwa plasenta

dapat dengan aman dikeluarkan atau jika telah terjadi perdarahan dari tempat
implantasinya maka pengangkatan harus segera dimulai. Jika mungkin, pembuluh
darah yang memasok plasenta harus diligasi pertama kali.
Penyelamatan janin pada kehamilan abdomen bergantung pada usia. Pada
kasus-kasus dari Parkland Hospital, semua bayi yag lahir setelah 26 minggu dapat
bertahan hidup, meskipun dengan banyak penyulit.
F. KEHAMILAN OVARIUM
Faktor risiko kehamilan ektopik ovarium serupa dengan kehamilan tuba, tetapi
lebih dikaitkan dengan pemakaian AKDR. Meskipun ovarium lebih mudah
mengakomodasi kehamilan daripada tuba, namun yang biasanya terjadi adalah ruptur
pada kehamilan dini. Namun, terdapat laporan-laporan kasus yang menyatakan
kehamilan ovarium berlanjut hingga aterm, dan beberapa bayi bertahan hidup.
Diagnosis
Temuan-temuan yang diperoleh mungkin serupa dengan temuan pada kehamilan tuba
atau perdarahan korpus luteum. Pemakaian sonografi transvagina lebih akurat dalam
mendiagnosis kehamilan ovarium yang belum ruptur.
Penatalaksanaan
Penanganan klasik untuk kehamilan ovarium adalah pembedahan. Pada lesi yang
lebih besar, sering dilakukan ovariektomi, dan laparoskopi telah digunakan untuk
reseksi atau ablasi laser. Methotrexate dilaporkan berhasil mengobati kehamilan
ovarium yang belum ruptur.

G. KEHAMILAN SERVIKS
Menurut Jeng dkk (2007), 60 persen wanita dengan kehamilan serviks
pernah menjalani dilatasi dan kuretase sebelumnya. Pada kasus tipikal, endoserviks
mengalami erosi oleh trofoblas, dan kehamilan berlanjut untuk berkembang di
dinding serviks yang fibrosa. Semakin tinggi trofoblas tertanam di kanalis servikalis,

semakin besar kemampuannya untuk tumbuh dan mengalami perdarahan, Identifikasi


kehamilan serviks didasarkan pada pemeriksaan spekulum, palpasi, dan sonografi
transvagina. Temuan-temuan yang dijumpai mencakup uterus yang kosong dan
gestasi yang mengisi kanalis cervicis.
Penatalaksanaan
1. Cerclage
Jahitan secara efektif mengikat kedua cabang servikal desendens arteria uterina
setingkat di atas kehamilan untuk mengontrol perdarahan.
2. Kuretase dan Tamponade
Dilakukan pemasangan jahitan serviks hemostatik di arah jam 3 dan 9 untuk
mengikat cabang servikalis desendens arteria uterina. Kemudian dilakukan
kuretase hisap yang segera diikuti oleh pemasangan kateter Foley ke dalam
canalis cervicis. Balon kateter 30 mL dikembangkan dan vagina diisi dengan
kassa sampai padat demi memperkuat tamponade terhadap perdarahan. Ujung
kateter penghisap dapat dibiarkan di atas tampon vagina untuk menjamin
drainase dan memantau pengeluaran darah.
3. Embolisasi Arteri
Teknik ini dilaporkan berhasil digunakan untuk mengontrol perdarahan setelah
terapi medis. Kung dkk. (2004) menerapkan kombinasi ligase arteri uterina
dengan bantuan laparoskopi yang diikuti oleh reseksi endoserviks histereskopik
untuk mengobati enam kehamilan serviks.
4. Penatalaksanaan Medis
Di banyak pusat kesehatan, methotrexate menjadi terapi lini pertama pada
wanita yang stabil. Kehamilan berusia lebih dari 6 minggu biasanya
memerlukan induksi kematian janin dengan kalium klorida atau terapi
methotrexate berkepanjangan. Verma dan Goharkhay (2009) mengobati 24
kehamilan serviks dengan protokol methotrexate intramuscular dosis tunggal
dengan dosis bervariasi antara 50 dan 75 mg/m2. Bagi wanita yang aktivitas
jantung janinnya terdeteksi, ditambahkan penyuntikan 2 mL larutan kalium
klorida ke dalam jantung janin dengan tuntunan sonografi. Jika kadar -hCG
tidak menurun lebih dari 15 persen setelah 1 minggu maka sebagian pasien
diberi dosis kedua methotrexate.

H. KEHAMILAN DI JARINGAN PARUT CAESAR


Kehamilan ini memiliki ukuran beragam dan dalam banyak hal mirip
dengan plasenta inkreta dengan kecenderungan mengalami perdarahan hebat.
Gambaran klinis bergantung pada usia gestasi. Nyeri dan perdarahan adalah gejala
tersering, tetapi hingga 40 persen wanita asimptomatik. Diagnosis ditegakkan pada
waktu pemeriksaan sonografik rutin. Pada sebagian kasus, ruptur dini menyebabkan
kehamilan abdomen.
Penatalaksanaan bergantung pada usia gestasi dan mencakup terapi
methotrexate, kuretase, reseksi histeroskopik, reseksi dengan laparotomi, atau
laparoskopi untuk mempertahankan uterus, kombinasi tindakan-tindakan di atas,
atau histerektomi.

BAB III
PRESENTASI KASUS
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. SR

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 34 tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Suami

: Tn. KB

Alamat

: Prenggan RT 01 Palbapang Bantul

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh perdarahan pervaginam sejak tanggal 19 Oktober 2015 dan perut
terasa mules.
3. Riwayat obstetrik dan ginekologi
I. Lahir tahun 2009, usia kehamilan 9 bulan dengan berat bayi lahir 2800 gr.
Lahir normal. ditolong oleh bidan, hidup.
II. Hamil ini
Riwayat Haid
Riwayat haid pertama kali
Hari pertama haid terakhir
Lama haid berlangsung
Nyeri haid
4. Riwayat penyakit dahulu

: Usia 13 tahun
: 16 Agustus 2015
: 7 hari
: tidak ada

Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit maag.


5.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat DM, hipertensi, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit menular seksual,
dan riwayat keganasan dalam keluarga disangkal.

6.

Riwayat KB
Pasien mengaku menggunakan KB pil selama 4 tahun
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign

: suhu
nadi

: 36,50 C
: 82 x/menit

respirasi : 22x/menit
TD

:120/80 mmHg

Tinggi badan : 150 cm


Berat badan :52 kg
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG
- Hasil USG pada tanggal 23 Oktober 2015 menunjukkan uterus membesar, GS (-),
massa amorf. Kesimpulan abortus inkompletus.
- Hasil USG transvaginal pada tanggal 24 Oktober 2015 menunjukkan massa amorf
+ intrauterin, cairan bebas intraabdomen, GS di adnexa kanan. Kesimpulan :
suspek KET, pungsi cavum douglas.

2. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 Oktober 2015 :
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
GOL. DARAH
Golongan Darah
HEMOSTASIS
PPT
APTT
Control PPT
Control APTT
SERO-IMUNOLOGI
HEPATITIS
HBsAg

HASIL

RUJUKAN

13.9
12.30
332
40.0

12.0-16.0
4.00-11.00
150-450
36.0-46.0

B
14.1
32.9
13.9
31.5

12.0-16.0
23.0-38.0
11.0-16.0
28.0-36.5

Negatip

Negatip

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 24 Oktober 2015


PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin

HASIL

RUJUKAN

9.8

12.0 - 16.0

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 25 Oktober 2015 post operasi:


PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
Protein Total

HASIL

RUJUKAN

8.8

12.0 - 16.0

15
15
5.18

<31
<31
6.20-8.40

Albumin
Globulin
FUNGSI GINJAL
Ureum
Creatinin
DIABETES
Glukosa darah sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida

2.66
2.52

3.50-5.50
2.80-3.20

12
0.47

17-43
0.60-1.10

99

80-200

140.0
3.74
109.0

137.0 145.0
3.50 5.10
98.0 107.0

D. DIAGNOSIS
-Abortus inkompletus pada sekundigravida umur kehamilan 9 minggu 3 hari
-Setelah dilakukan USG transvaginal pada tanggal 24 Oktober 2015, diagnosisnya
menjadi : KET akut pada sekundigravida umur kehamilan 9 minggu 4 hari

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


23 Oktober 2015 jam 11.45
S : Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir dan perut mules
O : KU baik, TD 120/80 mmHg
A : Abortus inkompletus pada sekundigravida umur kehamilan 9 minggu 3 hari
P : Observasi vital sign, keadaan umum, dan perdarahan
Planning kuretase besok
24 Oktober 2015
Jam 06.00
S : Perdarahan dari jalan lahir sedikit
O : KU baik, TD 120/80 mmHg
A : Abortus inkompletus pada sekundigravida umur kehamilan 9 minggu 4 hari

P : Planning kuretase
Jam 9.00 :
Telah dilakukan kuretase, dilakukan pemeriksaan PA pada jaringan. Setelah itu
diberikan infus RL drip oxytocin dan metergin dengan perbandingan 1:1 20 tpm. Lalu
diberikan amoxicillin 3x500, metronidazole 3x500, asam mefenamat 3x500, dan
metergin 2x1. Direncanakan USG staff
Jam 9.15 :
Pasien merasa pet-petan, keringat dingin, dan perut terasa sakit. TD 80/60 mmHg,
nadi 87 x/menit, saturasi 100. Dilakukan pemasangan infus 2 jalur, jalur pertama
adalah infus RL drip oxytocin dan metergin dengan perbandingan 1:1 selama 24 jam,
jalur kedua adalah infus RL untuk resusitasi. Selain itu dilakukan pemeriksaan Hb
tiap 6 jam. Kemudian dokter spesialis kebidanan menginstruksikan untuk injeksi
ceftriaxone 2x1 gram selama 1 hari. Kemudian pasien dipindahkan dari ruang
bersalin ke bangsal
Jam 17.30
Dilakukan pemeriksaan USG staff transvaginal. Hasilnya adalah massa amorf +
intrauterin, GS di adnexa kanan. Kesimpulan : suspek KET dan pungsi cavum
douglas. Kemudian pasien didiagnosis sebagai kehamilan ektopik terganggu. Lalu
dilakukan tindakan laparotomi emergency, sedia darah 2 kantong PRC, dan cek Hb.
Jam 18.30
Injeksi ranitidin 1 ampul, metoclopramide 1 ampul IV
Jam 18.35
Pasien masuk ke ruang operasi untuk dilakukan tindakan laparotomi
Tanggal 25 Oktober 2015 jam 06.00
S : Pasien mengatakan nyeri bekas jahitan operasi
O : KU baik, TD = 110/60 mmHg

A : Post laparotomi atas indikasi KET akut (kehamilan kornu) pada sekundigravida
umur kehamilan 9 minggu 3 hari
P : Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
Injeksi ketorolac 3gr/8 jam/IV
Tanggal 26 Oktober 2015 jam 06.00
S

: Pasien mengatakan nyeri bekas jahitan operasi

O : KU baik, TD = 90/50 mmHg, suhu 36,5oC


A :Post laparotomi emergensi atas indikasi KET akut (kehamilan kornu) pada
sekundigravida umur kehamilan 9 minggu 3 hari hari ke-2
P : Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
Injeksi ketorolac 3gr/8 jam/IV
Transfusi PRC 1 kantong
Tanggal 27 Oktober 2015 jam 06.30
S : Nyeri post operasi (-), mual muntah (-)
O : KU baik, TD = 110/70 mmHg, nadi 79 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,5 oC,
Hb 8,8+1 menjadi 9,7
A : Post laparotomi emergensi atas indikasi KET akut (kehamilan kornu) pada
sekundigravida umur kehamilan 9 minggu 3 hari hari ke-3
P : Cefadroxil 2x500
Asam mefenamat 3x500
SF 1x1
Tanggal 28 Oktober 2015 jam 06.30
S : Nyeri post operasi (-), mual muntah (-)
O : KU baik, TD = 120/80 mmHg
A :Post laparotomi emergensi atas indikasi KET akut (kehamilan kornu) pada
sekundigravida umur kehamilan 9 minggu 3 hari hari ke-4

P : cefadroxil 2x500
Asam mefenamat 3x500
SF 1x1

F. LAPORAN OPERASI / TINDAKAN


Tanggal : 24 Oktober 2015
Dokter Ahli Bedah

Asisten

Perawat Instrumen

dr.Erick Yuane, Sp.OG


Dokter Ahli Anestesi

dr. Mira
Penata Anestesi

Pardi
Jenis Anestesi

dr.Kurnianto Trubus, Sp.An


Epong
Jaringan yang di Insisi / Eksisi

GA
Dikirim untuk Pemeriksaan PA

Dimulai Tindakan Operasi

Tindakan Operasi diakhiri

Ya
Lama Tindakan Operasi

Pukul

Pukul

30 menit

19.00
Diagnosa Pra Bedah

19.30
Diagnosa Pasca Bedah

KET akut pada sekundigravida umur kehamilan 9

Post laparotomi emergensi atas indikasi KET akut

minggu 3 hari

(kehamilan kornu) pada sekundigravida umur


kehamilan 9 minggu 3 hari

Jenis Tindakan Pembedahan


Laparotomi
Klasifikasi Pembedahan
Emergensi, Mayor/Besar
Laporan Tindakan Operasi
- Irisan linea mediana, diperdalam lapis demi lapis sampai dengan peritoneum parietale
- Identifikasi
- Tuba kanan dan ovarium kanan normal
- Tuba kiri dan ovarium kiri normal
- Tampak GS di kornu uterus, dibersihkan lalu dijahit
- Cuci kavum abdomen
- Operasi selesai
Instruksi Pasca Operasi
- Injeksi cefotaxim 1 gr / 12 jam / IV
- Injeksi ketorolac 30 mg / 8 jam / IV

- Cek Hb 6 jam post operasi

BAB IV
PEMBAHASAN
Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah adanya riwayat amenorea, nyeri
abdomen bagian bawah, dan perdarahan pervaginam. Pada kasus ini, pasien hamil 9
minggu 3 hari dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir dan perut mules. Gejala
klinis yang ditunjukkan pasien serupa dengan gejala klinis abortus sehingga
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transabdomen. Hasil dari pemeriksaan USG
transabdominal menunjukkan abortus inkompletus. Lalu direncanakan kuretase.
Diagnosis dipastikan lagi dengan USG transvaginal. Hasil USG transvaginal
menunjukkan adanya massa amorf + intrauterin, cairan bebas intraabdomen, GS di
adnexa kanan, dengan kesimpulan suspek KET, pungsi cavum douglas. Setelah itu
dilakukan tindakan laparotomi emergensi karena curiga perdarahan intraabdomen
dengan dasar pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya cairan bebas
intraabdomen. Perdarahan intraabdomen yang terjadi mungkin disebabkan sondase
pada saat kuretase yang terlalu jauh sampai 24 cm.
Pada saat laparotomi diketahui bahwa kehamilan ektopik terjadi di bagian
kornu. Implantasi kornu adalah kehamilan yang tertanam di rongga uterus bagian atas
dan lateral, sementara interstisium menandakan kehamilan yang tertanam di dalam
bagian intramular proximal tuba. Keduanya membentuk 2-3 persen dari semua gestasi
tuba. Keduanya dapat diterapi dengan reseksi kornu via laparotomi.
Pada laporan operasi laparotomi sebaiknya ditulis banyaknya perdarahan dan
kemungkinan adanya tanda-tanda Cullen Sign. Cullen Sign merupakan perubahan
warna kebiruan di sekitar umbilikus kadang-kadang terjadi pada perdarahan
intraperitoneal, terutama setelah rupturnya tuba falopi pada kehamilan ektopik.
Ultrasonografi mungkin adalah alat yang paling penting untuk mendiagnosis
kehamilan ekstrauterin. Visualisasi perkembangan janin intrauterin, dengan atau
tanpa aktivitas jantung janin, sering memadai untuk mengecualikan kehamilan

ektopik. Ultrasonografi transvaginal, atau endovaginal ultrasonografi dapat digunakan


untuk memvisualisasikan kehamilan intrauterin dengan 24 hari setelah ovulasi atau
38 hari setelah periode menstruasi terakhir (sekitar 1 minggu lebih awal dari
ultrasonografi abdomen). Jika pada gambar ultrasonografi transvaginal ditemukan
gambar uterus yang kosong dengan tingkat - HCG serum lebih besar dari nilai
diskriminatif maka menunjukkan kehamilan ektopik.
Pada pasien ini, diagnosis kehamilan ektopik bisa ditegakkan setelah
dilakukan USG transvaginal dengan hasil massa amorf + intrauterin, cairan bebas
intraabdomen, GS di adnexa kanan, suspek KET dan cavum douglas +.
Laparoskopi telah menjadi rekomendasi pembedahan dalam banyak kasus.
Laparotomi biasanya diperuntukkan bagi pasien yang hemodinamik tidak stabil atau
untuk pasien dengan kehamilan ektopik cornual, tetapi juga merupakan metode yang
disukai ahli bedah berpengalaman dalam laparoskopi. Pada pasien ini dilakukan
laparotomi. Pemilihan tindakan laparotomi mungkin didasarkan pada kehamilan
ektopik yang terletak di cornu.

KESIMPULAN

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Sebagian besar
kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (95-96%) terutama di ampula dan
isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun uterus
Sonografi transvagina adalah bagian integral dari sebagian algoritme yang
ditujukan untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik dan pemeriksaan ini merupakan
gold standard untuk kasus kehamilan ektopik.
Laparoskopi telah menjadi rekomendasi pembedahan dalam banyak kasus.
Laparotomi biasanya diperuntukkan bagi pasien yang hemodinamik tidak stabil atau
untuk pasien dengan kehamilan ektopik cornual

DAFTAR PUSTAKA
Anwar, M. Kehamilan Ektopik : Winjosastro H Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor Ilmu
Kandungan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan bina pustaka sarwono Prawirohardjo; 2011.
hal.203-208
Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Hauth JC, Leveno KJ, Wenstrom KD. Kehamilan
Ektopik. In : William Obstetrics. 23rd ed. New York: Mc GrHill;2012.p.808-817
Marion LL. Meeks GR (2012). Ectopic Pregnancy ; History, Incidence, Epidemiology, Risk
Factors. Public Health Medical.
Vicken P. (2012). Ectopic Pregnancy. Medscape. Diakses 3 November 2015, dari
http://emedicine.medscape.com/article/262063-treatment#d10
Breborowicz, GH. (2012).Ectopic Pregnancy Mortality. Centers for Disease Control and
Prevention.