SOLICITUD DE ADHESIN

COLECTIVO:

APM SALUD

APM SERVICIO MDICO CONDICIONADO: MUSA INICIA + SUPLEMENTO DENTAL OLAVIDE

DATOS DEL TITULAR/ASOCIADO APM

NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF / NIE:

FECHA NACIMIENTO:

SEXO: ____ HOMBRE ____ MUJER

ESTADO CIVIL:

DIRECCIN COMPLETA (tipo de va, direccin, n, piso, letra, escalera, puerta, etc.:

POBLACIN:

PROVINCIA:

CDIGO POSTAL:

CORREO ELECTRNICO:

TELFONO 1:

TELFONO 2:

DATOS DOMICILIACIN BANCARIA COPAGO

NOMBRE/RAZN SOCIAL TITULAR DE LA CUENTA:
NIF/NIE/CIF:
NMERO DE CUENTA:

ES -

PERIODICIDAD RECIBOS (COPAGO): TRIMESTRAL

DATOS ASEGURADOS
Asegurado 1
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF / NIE

FECHA NACIMIENTO:

SEXO: ____ HOMBRE ____ MUJER

ESTADO CIVIL:
PARENTESCO CON EL TITULAR:

Asegurado 2
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF / NIE

FECHA NACIMIENTO:

SEXO: ____ HOMBRE ____ MUJER

ESTADO CIVIL:
PARENTESCO CON EL TITULAR:

Asegurado 3
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF / NIE

FECHA NACIMIENTO:

SEXO: ____ HOMBRE ____ MUJER

ESTADO CIVIL:
PARENTESCO CON EL TITULAR:

Asegurado 4
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF / NIE

FECHA NACIMIENTO:

SEXO: ____ HOMBRE ____ MUJER

ESTADO CIVIL:
PARENTESCO CON EL TITULAR:

Asegurado 5
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF / NIE

FECHA NACIMIENTO:

SEXO: ____ HOMBRE ____ MUJER

ESTADO CIVIL:
PARENTESCO CON EL TITULAR:

SA-01-2016-APM
Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Mdico, Mutua de Seguros a Prima Fija, calle Villanueva 14, 4 planta, 28001 Madrid, CIF V-86444965 inscrita en el Registro Mercantil de Madrid (Tomo 29.864, Folio 40, Seccin 8, Hoja M-537332) y en el Registro General
de Seguros y Fondo de Pensiones (clave M-380).

OBSERVACIONES A ESTA SOLICITUD

En ___________________, a ____ de _________________ de __________.

D. / Da. (Firma): ______________________________________________________
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria
garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por la Mutua (Nueva
Mutua Sanitaria del Servicio Mdico, mutua de seguros a prima fija) con CIF V86444965 as como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los
mdicos, hospitales u otras instituciones o personas, identificadas como prestadores de servicios sanitarios. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para
la finalidad expresada en relacin con el contrato de seguro cuya Ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestacin, para
que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal informacin para el cumplimiento de estos fines en relacin con su salud y el tratamiento sanitario que est
recibiendo. Adicionalmente, sus datos personales, salvo sus datos de salud, podrn ser tratados para remitirle envos publicitarios y de informacin comercial acerca de
productos, servicios, ofertas, etc., por diferentes medios incluido el correo electrnico. En el caso de que los datos aportados pertenecieran a un tercero, el aportante
garantiza que tiene la autorizacin de los mismos para su comunicacin a la Mutua, en los trminos y los fines expuestos en la presente clusula. Para ejercitar los derechos
de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos debe dirigirse a la Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Mdico, C/ Villanueva 14, 4, 28001 Madrid. En caso de
oposicin al tratamiento y cesin de los datos expuestos en el prrafo anterior, no podrn hacerse efectivas las prestaciones de la pliza durante el tiempo que dure dicha
oposicin, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para los fines propios del contrato de seguro.
LA ACEPTACIN DE LA PLIZA EST CONDICIONADA A LA ACEPTACIN DE ESTA SOLICITUD POR PARTE DE LA NUEVA MUTUA SANITARIA DEL SERVICIO MDICO, MUTUA
DE SEGUROS A PRIMA FIJA.

SA-01-2016-APM
Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Mdico, Mutua de Seguros a Prima Fija, calle Villanueva 14, 4 planta, 28001 Madrid, CIF V-86444965 inscrita en el Registro Mercantil de Madrid (Tomo 29.864, Folio 40, Seccin 8, Hoja M-537332) y en el Registro General
de Seguros y Fondo de Pensiones (clave M-380).