SURAT KETERANGAN BAGI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari Alm .......... yang telah
meninggal dunia pada ......................... yang juga anak/ahli waris dari ................., meninggalkan
sebidang tanah, terletak pada Buku Desa Persil 35 D.III C. 651 luas ......... da.
Pada hari ini, Senin 18 Januari 2010 kami para ahli waris dari ................... telah sepakat
untuk menyerahkan tanah tersebut kepada saudara kami :
Nama

: .................................

Umur

Pekerjaan

: .....................

Alamat

: Desa .........................

tahun

Kecamatan .............. Kabupaten ..............

Demikian Surat Keterangan bagi waris ini kami buat dengan akal sehat, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dengan cara kekeluargaan. Dan apabila dikemudikan hari
timbul permasalahan akan kami selesaikan secara kekeluargaan pula dan didasari oleh hukum
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala Desa ..............

Yang menerima Waris

Ahli Waris Yang Lain

1. ..........................................
2. ..........................................

(.............................)

(........................................)

3. ..........................................
4. ..........................................
5. ..........................................
6. ..........................................

Saksi-saksi
SEKDES

(...............................)

KASUN

(........................)

KAUR BANG

(..........................)

KETUA RT. 015/004

(..........................)