LAMPIRAN 5A

FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
KOPERTIS WILAYAH VI
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini
1.

Nama

: NYOMAN RUDDY PARIJATA

2.

NIM

: 20144179A

3.

Fakultas

: FARMASI

4.

Program Studi

: S1 FARMASI

5.

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

6.

Tanggal Lahir

: 4 SEPTEMBER 1996

7.

Semester

: 4

8.

IPK

: 3.72

9.

Alamat Surat

: Kp. DEBEGAN, RT 2, RW 5, No. 23, KELURAHAN

MOJOSONGO, KECAMATAN JEBRES, KOTA SURAKARTA

10. Prestasi

: NASIONAL
FESTIVAL

NATIONAL

ILMIAH

ESSAY

MAHASISWA

COMPETITION
(FILM)

2016

INDIVIDUAL : 2016, PESERTA

11. Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler : 1. Menjabat sebagai Anggota Departemen Luar Negeri Badan
Eksekutif Mahasiswa Fakultas Farmasi USB Surakarta.
2. Menjabat sebagai Anggota Jaringan Mahasiswa Kesehatan
Indonesia / JMKI Jawa Tengah (Bagian Informasi Komunikasi)
3. Menjabat sebagai Anggota Kesatuan Mahasiswa Hindu
Dharma Surakarta (Bagian Kaderisasi)
4. Panitia sebagai Koordinator Sie Acara Seminar Nasional
Kefarmasian tahun 2016
5. Panitia sebagai Anggota Sie Acara Seminar Nasional
Kefarmasian tahun 2015
6. Master of Ceremony Acara Seminar Nasional Kefarmasian
tahun 2015
7. Panitia sebagai Anggota Si Acara DIES NATALIS F.Farmasi
USB Surakarta yang ke-18
8. Panitia sebagai Anggota Sie Perlengkapan Acara Komunitas
Sadar Sehat JMKI Jawa Tengah tahun 2015

9.

Panitia

dan

Master

of

Ceremony

Acara

Latihan

Kepemimpinan dan Managerial Mahasiswa Tingkat II JMKI

Wilayah Jawa Tengah
10. Panitia sebagai Sie Hubungan Masyarakat Kunjungan
Industri Kefarmasian BEM F.Farmasi USB Surakarta tahun
2016
12. Nama Ayah/Wali

: NYOMAN GUNAWA, S.PD

13. Pekerjaan Ayah/Wali

: PEGAWAI NEGERI SIPIL

14. Penghasilan Ayah/Wali

: 3000000

15. Nama Ibu/Wali

: NI KETUT MAS SURATI

16. Pekerjaan Ibu/Wali

: IBU RUMAH TANGGA

17. Penghasilan Ibu/Wali

: 0

18. Jumlah Tanggungan

: 4

19. No HP Mahasiswa

: 087735051255

20. No. Telp. Orang Tua

: 085238276667

21. Nama Bank

: BNI

22. Cabang Bank

: NUSUKAN

23. No. Rekening Bank

: 0346962396

24. Nama Pemegang Rekening

: Sdr. NYOMAN RUDDY PARIJATA

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA).
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas.
Data yang saya isikan di pendaftaran online www.kemahasiswaan.setiabudi.ac.id sama dengan data
pada formulir ini.
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis
Wilayah VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara
bersamaan.
Surakarta, 7 April 2016
Pemohon,
Foto
berwarna
3x4

Foto
berwarna
3x4
( Nyoman Ruddy Parijata)

KETERANGAN PENGISIAN
1. Pengisian formulir harus diketik, bukan tulis tangan.
2. Titik titik pada isian dihapus
3. Ketentuan pengisian masing-masing data:
1) Nama
: Penulisan nama harus lengkap tanpa singkatan
2) N I M
: jelas
3) Fakultas
: jelas
4) Program Studi
: jelas
5) Jenis Kelamin
: Laki-laki atau Perempuan
6) Tanggal Lahir
: contoh 11 Februari 1998
7) Semester
: menggunakan format angka, contoh 5
8) IPK
: menggunakan format titik, contoh 3.99
9) Alamat Surat
: nama jalan (jika ada), dusun, RT RW, desa, kecamatan,
kabupaten/kotamadya
10) Prestasi
: diisi dengan raihan prestasi si mahasiswa dengan format
Tingkat Event : Nama Event : Individual / Group : Tahun,
Prestasi. Tingkat Event adalah Kabupaten, Propinsi, Daerah,
Regional, Nasional atau Internasional. Contoh : Nasional :
INAICTA : Group : 2015, Juara 1 Kategori Student untuk
Aplikasi Pariwisata Nusantara View.
PKM yang berhasil
lolos didanai, dengan contoh format Nasional : PKM-P :
Group : 2014, Lolos didanai
11) Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler : Ekskul yang dapat dimasukkan antara lain: 1. Pengurus
Ormawa / UKM (misal: Menjabat sebagai Koordinator
Departemen Dalam Negeri BEM Universitas periode 20132014) 2. Keikutsertaan pada kegiatan Ormawa / UKM (missal
:Panitia sebagai anggota seksi Konsumsi kegiatan Diklatsar
UKM Mapala tanggal 11 November 2015 di Puncak Gunung
Merbabu) 3. Keikutsertaan pada kegiatan kepanitian (misal:
Panitia sebagai seksi Dokumentasi kegiatan Musyawarah
Daerah Jaringan Mahasiswa Kesehatan Indonesia tingkat
Provinsi tanggal 4 s/d 6 Agustus 2015 di Wisma BIP,
Tawangmangu).
12) Nama Ayah/Wali
: sesuai dalam kartu keluarga
13) Pekerjaan Ayah/Wali
: jelas
14) Penghasilan Ayah/Wali
: Penghasilan perbulanan tanpa tanda baca, tanpa tulisan Rp.
Contoh 2000000
15) Nama Ibu/Wali
: sesuai dalam kartu keluarga
16) Pekerjaan Ibu/Wali
: jelas
17) Penghasilan Ibu/Wali
: Penghasilan perbulanan tanpa tanda baca, tanpa tulisan Rp.
Contoh 2000000
18) Jumlah Tanggungan
: Menggunakan format angka (berdasarkan kartu keluarga, yang
dihitung adalah orang tua dan anggota keluarga yang tidak
bekerja)
19) No HP Mahasiswa
: jelas
20) No. Telp. Orang Tua
: jelas
21) Nama Bank
: Isi salah satu bank : BNI/BRI/Bank Mandiri/BTN
22) Cabang Bank
: jelas
23) No. Rekening Bank
: Tanpa titik, strip, spasi (hanya angka saja)
24) Nama Pemegang Rekening : Harus sama seperti yang tercantum pada buku rekening
termasuk tulisan Sdr. atau yang lain