Anda di halaman 1dari 24

TINJAUAN PUSTAKA

BONE METASTASES

Oleh
Tri Anna Fitriani
(H1A 012 060)

Pembimbing
dr. Dewi Anjarwati M.kes, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RSUD PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Metastasis merupakan penyebaran kanker dari satu bagian tubuh ke bagian
tubuh lainnya. Tumor yang dibentuk oleh sel yang telah menyebar disebut tumor
metastasis atau metastais. Tumor metastais mengandung sel yang sama dengan
tumor asalnya. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan
kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran
limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung.Apabila sel kanker
melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalamkelenjar limfe,
biasanya

yang

terdekat

dengan

lokasi

primernya.

Apabila

sel

berjalan

melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh,
mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru, proses ini disebut metastasis.
Tulang dalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat
metastasis. 2/3 pasien dengan kanker akan mengalami metastasis tulang. Tulangtulang vertebra merupakan tempat paling sering mengalami metastasis tulang. Kanker
payudara, prostat, dan paru menyebabkan lebih dari 80% kasus metastasis ke
tulang.Metastasis

ke

tulang

dapat

menyebabkan

osteolitik

yang

mungkin

mengakibatkan fraktur patologik yaitu patah tulang yang spontan. Metastasis


vertebra dapat menyebabkan nyeri, instabilitas, dan cedera saraf. Difusi melalui
sistem vena Batson merupakan proses dasar dari metastasis vertebra, tetapi
penyebaran juga mungkin melalui sistem limfatik dan arterial atau melalui
penyebaran langsung. Satu kali sel kanker menginvasi tulang, sel tersebut akan
memproduksi faktor pertumbuhan yang menstimulasi aktivitas osteoblastik atau
osteolitik yang menyebabkan remodeling tulang dengan pelepasan faktor
pertumbuhan lain yang menghasilkan siklus destruksi tulang dan pertumbuhan tumor
lokal.

Tujuan Penulisam:

Untuk mengetahui gambaran radiologi yang khas pada kasus bone


metastases

Umtuk mrngetahui kelainan apa saja yang didapatkan pada kasus bone
metastases

Untuk memembedakan gambaran radiologi setiap jenis kanker yang


menyebabkan metastases ke tulang

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Penyakit tulang yang umumnya disingkat MBD (Metastatic Bone Disease) ini
adalah penyebaran sel-sel kanker dari tumor melalui aliran darah hingga ke tulang.
Hal ini menyebabkan rasa sakit, keretakan tulang, dan akibat-akibat klinis lainnya.
MBD umumnya dikaitkan dengan kanker payudara, kanker prostate, kanker paru,
kanker ginjal dan kanker tiroid.1,3

B. EPIDEMIOLOGI
Tumor primer yang paling sering menyebakan metastasis tulang adalah
kanker prostat, payudara, ginjal, tulang, dan tiroid. Insidensi metastasis tulang dari
studi otopsi adalah 73% (47-85%) pada kanker payudara, 68% (33-85%) pada kanker
prostat, 42% (28-60%) pada kanker tiroid, 36% (30-55%) pada kanker paru, dan
lainnya. Kanker payudara merupakan tumor maligna paling umum dan merupakan
penyebab metastasis tulang pada wanita. Sekitar 70% pasien dengan kanker payudara
yang meninggal memiliki bukti radiologis metastasis skeletal sebelum meninggal,
dan 40% kasus, tulang merupakan tempat metastasis pertama. Reseptor estrogen,
sialoprotein, parathyroid-related peptide (PTHrP), dan 69 gen lain yang berhubungan
dengan faktor pertumbuhan fibroblast, merupakan penanda prediktif dari rekurensi
tulang. 1

C. PATOGENESIS
Jaringan tulang mengalami proses lanjut resorpsi dengan peran dan osteoklas,
dan remodeling, melalui peran osteoblas. Pada pasien normal, proses ini seimbang.
Pada sel kanker, keseimbangan ini hilang dan lisis, menebal, atau lesi bercampur
dihasilkan. Lesi osteolitik merupakan penyebab stimulasi aktivitas osteoklastik yang
dibarengi dengan penurunan aktivitas osteoblastik, bukan karena efek langsung dari

sel tumor ke tulang. Lesi osteoblastik merupakan ekspresi dari peningkatan


pembentukan tulang sekitar sel tumor berhubungan dengan ketidakseimbangan
aktivitas osteolitik dan gangguan pergantian tulang. Sekali sel kanker menginvasi
tulang, sel tersebut memproduksi faktor pertumbuhan yang secara langsung
menstimulasi aktivitas osteoklas dan/atau osteoblastik yang menyebabkan remodeling
tulang dan lebih lanjut pelepasan faktor pertumbuhan yang menyebabkan suatu siklus
jahat destruksi tulang dan pertumbuhan tumor lokal.2,5

Patogenesis Metastasis Osteolitik


Sel tumor memproduksi IL-1-6-8-11, PgE2, TGFa, TGFb, EGF, VEGF, TNF,

CSF-1, GM-CSF, dan M-CSF, yang mana dapat secara langsung atau tidak langsung
menstimulasi aktivitas osteoklas dan kemudian resorpsi tulang. Enzim proteolitik,
seperti asam pospat, asam hidrolase, alkalin pospatase, MMP-2, MMP-9, dan katepsi
K, sepertinya terlibat dan fase awal pembentukan metastasis tulang menurunkan
membran basal tulang, memfasilitasi difusi tumor dan pelepasan sitokin matriks
tulang dan stimulasi proliferasi sel. Sel tumor dapat meningkatkan resorpsi tulang
juga menstimulasi respon imun yang berhubungan dengan tumor dengan pelepasan
faktor aktivasi osteoklastik. PTHrP yang diproduksi oleh sel kanker berperan kunci
dalam resorpsi tulang menstimulasi aktivitas osteoklas; hal itu lebih sering pada
kanker payudara metastasis (92%) dibanding yang bukan metastasis. PTHrP dan IL 16-11 menginduksi resorpsi tulang osteoklastik menstimulasi osteoblas dan sel stromal
untuk memproduksi aktivator reseptor ligan faktor nuklear (nfKb); faktor ini
berhubungan ke reseptornya pada prekursor osteoklastik menginduksi proliferasi dan
diferensiasinya. Kerusakan tulang sebagai konsekuensi didapat, memfasilitasi faktor
pertumbuhan melepaskan proliferasi sel tumor, seperti TGFb, IGF, FGF, PDGF, BMP,
yang menstimulasi produksi PTHrP dan kemudian osteolisis. Sehingga siklus jahat
terus berlangsung: osteolisis dan pelepasan faktor pertumbuhan menstimulasi
proliferasi sel tumor dan kemudian pertumbuhan sel metastasis. Biasanya produksi
OPG oleh osteoblas menetralisir stimulasi ligan RANK, telah telah didemonstrasikan

bahwa pelepasan OPG tereduksi pada jalur sel kanker payudara MCF-7 yang
tergantung estrogen. Juga ekspresi IL-6 pada sel kanker prostat dan payudara
menstimulasi sel osteoklas dan memperkuat efek PTHrP pada osteoklas.2,5
Faktor dalam Proses Metastatis
Tumor sel dari kanker payudara dan prostat bentuk koloni kanker metastasis
pada tulang lebih mudah daripada yang dilakukan sel tumor dari jenis kanker lainnya,
menunjukkan bahwa mereka mengekspresikan fenotipe yang membantu dalam proses
metastasis. Berbagai faktor telah terlibat dalam proses metastasis, termasuk enzim
proteolitik, Cell Adhesion Molecules (CAMs), dan faktor pertumbuhan. Enzim
proteolitik yang diperlukan untuk sel tumor untuk melepaskan dari tempat utama
mereka, menyerang sekitarnya jaringan lunak, masuk dan keluar dari pembuluh
darah, dan mendegradasi matriks tulang. Matriks metalloproteinase (MMP) telah
terlibat dalam resorpsi tulang dan perkembangan tumor. CAMs, seperti integrin,
memainkan peran penting dalam invasi tumor, metastasis, dan proliferasi. Kehilangan
CAMs di tempat utama memfasilitasi pelepasan sel kanker dari tumor primer.
Demikian pula, peningkatan ekspresi CAMs di lokasi metastasis mungkin diperlukan
bagi sel untuk menangkap dan melekat pada matriks ekstraseluler. Integrin, yang
paling berlimpah dari CAMs, terlibat dalam angiogenesis dan yang diperlukan untuk
osteoklas-mediated resorpsi tulang.2,5

Gambar .1 Skema mekanisme metastatis tumor pada tulang

D. ETIOLOGI
Skeleton, setelah paru-paru dan hati, adalah tempat yang paling umum ketiga
penyakit metastasis, dan penyakit metastatik merupakan keganasan yang paling
umum dari tulang. Kanker prostat, payudara, paru-paru, ginjal, dan tiroid sebanyak
80% mengalami metastase ke tulang. Kecenderungan untuk kerangka aksial terlihat
mungkin karena penyebaran ke aliran darah di vena Batson di pleksus. Difusi melalui
sistem vena Batson merupakan proses dasar dari metastasis vertebra, tetapi
penyebaran juga mungkin melalui sistem limfatik dan arterial atau melalui
penyebaran langsung Secara keseluruhan, tempat yang paling umum dari metastasis
tulang adalah tulang belakang, panggul, tulang rusuk, tengkorak, dan femur

proksimal. Pada akral (yaitu, distal) mengalami metastasis ke tangan dan kaki terjadi,
biasanya paling sering berasal dari paru-paru primer.6

E. MANIFESTASI KLINIS
Biasanya metastase ke tulang bersifat asimtomatis. Gejala yang biasanya dikeluhkan
yaitu:5,7
Nyeri tulang
Adanya masa pada jarinan lunak yang mengakibatkan:
-kompresi langsung struktur yang berdekatan dengan massa jaringan lunak
ekstra osseus
- teraba massa
-kelainan bentuk
- fraktur patologis
F. MODALITAS RADIOLOGI
-

Foto polos
Seperti halnya dengan lesi tulang lainnya, metastase tulang bisa sulit untuk

diidentifikasi pada foto polos . Dalam banyak kasus lainnya lesi terlihat karena
kerusakan korteks, atau adanya terlihat sclerosis.7,8
- CT-scan
CT tidak memiliki peran dalam penilaian utama untuk kehadiran metastasis
(kecuali untuk daerah yang sulit untuk gambaran seperti tulang belakang) tapi
sangat baik untuk mendefinisikan tingkat keterlibatan tulang dan membantu
menilai risiko fraktur patologis. Modalitas pencitraan paling sensitive untuk
mencoba dan mengidentifikasi kedua lesi sklerotik dan litik7,8
-

MRI

Peranan MRI sangat sensitive terhadap penilain metaastes pada tulang


terutama jika ditemukan lesi ataupun untuk mendeteksi lesi metastasis intra
medulla demikian juga untuk tulang-tulang dengan rongga sumsum tulang yang
besar seperti vertebra.7,8
Gambaran radiologi
Metastases tulang merupakan gabungan dari proses resorpsi tulang dan pembentukan
tulang, biasanya gambaran yang sering terlihat yaitu:11
- metastasis litik

-metastasis sklerotik
-campuran litik dan metastasis sklerotik
Gambaran radiologik dari metastasis tulang kadang-kadang bisa memberi petunjuk
dari mana asal tumor. Sebagian besar proses metastasis memberikan gambaran "lytik"
yaitu bayangan "radiolusen" pada tulang. Sedangkan gambaran "blastik" adalah
apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang sendiri.
Keadaan yang Iebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari tumor primer :
prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru, pankreas.11
Foto polos

Gambar 1 : Foto polos lumbal dan pelvis. Tampak gambaran osteoblastik multipel
pada os. ilium dextra serta vertebra L4 dan S1 pada penderita Ca. Prostat

Gambar 2. Metastasis tulang metacarpal I. Radiografi menunjukkan lesi osteolitik


pada tulang metacarpal I pada seorang pria yang mengalami karsinoma paru.

Gambar 3. Fraktur patologis. Radiografi menunjukkan fraktur pada lesi osteolitik


pada femur distal pada wanita yang mengalami karsinoma paru.

Gambar 4 : Foto pelvis. Metastasis Ca. Prostate. Tampak gambaran osteolitik pada
proximal femur.

Gambar 5 : foto polos femur. Tampak gambaran lesi litik pada diafisis femur yang
khas untuk renal cell carcinoma

Gambar 6. Foto abdomen 3 posisi. Tampak gambaran lesi sklerotik di corpus Vth
multiple terutama Vth6, 8, VL 1-2, kompresi corpus Vth 8 dan VL 1. Suspek bone
metastases multiple di corpus vertebra thoracalis dan lumbalis pada pasien ca
mammae.

CT-Scan

Gambar 7 : CT- scan vertebra potongan Axial tampak gambaran campuran lesi
osteolitik pada corpus vertebra thorakalis seorang wanita 44 tahun dengan Ca. paru.

Gambar 8. CT scan thorax potongan sagital. Tampak gambaran osteoblastik dan


osteolitik pada vertebra thorakalis seorang penderita Ca. Paru
MRI

Gambar 9 : MRI thorakalis potongan sagital pada pasein dengan Ca. Mammae.
Tampak gambaran lesi pada corpus vertebra T11.

Gambar 10. MRI pelvis potongan axial seorang laki-laki dengan Ca. Prostate.
Tampak gambaran T1
Bone Scintigraphy
Bone scintigraphy metode pemeriksaan nuclear medicine menggunakan
Technetium-99m (99m Tc) yang paling sederhana, sangat sensitif tapi tidak
spesifik dimana prinsip pemeriksaan ini adalah mendeteksi adanya
peningkatan metabolisme pada tulang yang terjadi disekitar lesi / metastasis
tulang.

Gambar 11. bone scintigraphy pada pasien dengan Ca. Prostate Tampak
gambaran hot lesion pada tulang-tulang axial yang menunjukkan adanya
metastasis tulang.
Positron Emission Tomography (PET)
PET adalah metode visualisasi metabolisme tubuh menggunakan radioisotop
pemancar positron . Berfungsi untuk mengetahui kejadian di tingkat sel yang
tidak didapatkan dengan alat pencitraan lainnya.

Gambar 12 . PET scan pada pasien dengan Ca. Paru. (A) 18FDG PET menunjukkan
tumor primer (panah merah) dengan metastasis pada limfonodul clavicula
kontralateral (panah hijau). (B) gambaran focal uptake pada tulang humerus kanan
yang dicurigai sebagai metastasis tulang dari ca. Paru tersebut.
G. PENATALAKSANAAN
Terapi Non-Farmakologi
Terapi non-farmakologi disini merupakan terapi untuk mengontrol nyeri (pain
control) yang dialami pada pasien. Penatalaksanaan ini akan membantu obat (terapi
farmakologi) bekerja lebih baik, tetapi tidak boleh digunakan sebagai pengganti obat.

Terapi non-farmakalogi untuk nyeri antara lain :


1. Hipnosis atau pengalih perhatian terapi, yang bertindak melalui korteks pre-frontal
untuk menurunkan persepsi / sensasi rasa sakit.2,5,8
2. Akupunktur dapat bekerja dengan menyebabkan pelepasan opioid endogen. 2,5,8
3. Menggunakan suhu untuk memfasilitasi kontrol nyeri dengan kemasan atau
bantalan pemanas. 2,5,8
4. Stimulasi fisik (pijat, tekanan, dan getaran) dari otot atau saraf dapat memfasilitasi
relaksasi dan meredakan sakit kejang otot atau kontraksi. 2,5,8
5. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): Sebuah arus listrik ringan
diterapkan pada kulit di tempat rasa sakit. 2,5,8

Terapi Farmakologi
1. Radioterapi
Radioterapi berperan penting dalam pengobatan pasien kanker dengan
keluhan karena metastase tulang. Dalam literatur, ada banyak bukti tentang efektivitas
untuk mengobati nyeri tulang, untuk mendorong remineralisasi untuk memperkuat
tulang stabil, dan untuk mengobati keluhan neurologis karena saraf atau kompresi
sumsum tulang belakang. 7,9,10
Tindakan radioterapi merupakan pengobatan lokal yang sangat efektif untuk
menghilangkan rasa nyeri. Dari sejumlah penderita tumor ganas dengan metastasis
pada tulang yang mendapat radiasi pada lesi di tulangnya, 90% dari penderita tersebut
menunjukkan perbaikan subyektif yang bermakna yaitu berupa hilangnya perasaan
nyeri. 7,9,10
2. Biofosfonat
Tulang adalah situs yang paling umum untuk metastasis jauh dari tumor padat, dan
interaksi antara kanker dan tulang meningkat osteoklasmediated resorpsi tulang. Oleh
karena itu, bifosfonat yang muncul sebagai komponen penting dari perawatan untuk

pasien dengan malignan lanjutan yang melibatkan tulang. Bifosfonat mengikat erat
pada permukaan tulang. Selama resorpsi tulang, obat ini dicerna oleh osteoklas,
dimana mereka bertindak sebagai analog stabil substrat terfosforilasi, menghambat
lebih lanjut penyerapan tulang atau menginduksi apoptosis. Selain manfaat yang
ditetapkan bifosfonat dalam pengaturan kanker stadium lanjut, bukti yang muncul
menunjukkan bahwa agen ini memiliki efek antitumor dan efektif mencegah
osteoporosis pada pasien yang menerima terapi sitotoksik atau hormonal untuk
kanker tahap awal. 7,9
3.Pembedahan
Telah terbukti bahwa tindakan-tindakan di atas bisa memperpanjang
kehidupan penderita-penderita tumor ganas dengan metastasis. Ortopedi dan bedah
tulang belakang dapat memberikan paliatif signifikan untuk pasien dengan gejala
yang timbul karena keterlibatan metastasis tulang7,9,10
4. Kemoterapi
Dalam hal keganasan tulang adalah salah satu yang paling sering terkena
organ. Penyakit tulang metastatik dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan dan
komplikasi yang parah dan telah menjadi kualitas yang semakin penting dari masalah
kehidupan. Empat modalitas pengobatan utama yang saat ini digunakan untuk
pengelolaan metastase tulang adalah pengobatan medis (termasuk kemoterapi,
bifosfonat, dan terapi hormon), radioterapi, radiofarmasi dan pembedahan. 7,9,10
Kemoterapi mempunyai peranan yang terbatas dalam penanggulangan
metastase tumor ganas ke tulang. Dari seluruh tumor ganas yang sering menyebar di
tulang maka karsinoma payudara merupakan jenis yang paling responsif terhadap
pengobatan kemoterapi. kemoterapi telah menunjukkan untuk menjadi pengobatan
yang efektif atas manajemen keseluruhan dari pasien dengan metastase tulang,
terutama untuk pasien dengan kanker payudara, prostat dan paru. 7,9,10

5. Pain Control
1) Analgesik non-opioid seperti aspirin, NSAID lainnya, atau parasetamol, juga dapat
diberikan jika diperlukan untuk mengatasi rasa sakit tertentu atau gejala terkait
2) Analgesik opioid seperti kodein, dihydrocodeine, atau tramadol ditambah analgesik
non-opioid.
3) Analgesik opioid kuat seperti morfin oral; analgesik non-opioid juga bisa
diberikan.

BAB III
KESIMPULAN
Metastases tulang adalah penyebaran sel-sel kanker dari tumor melalui aliran
darah hingga ke tulang. Tumor primer yang paling sering menyebakan metastasis
tulang adalah kanker prostat, payudara, ginjal, tulang, dan tiroid. Metastases tulang
biasnya paling sering di daerah vertebra, pelvis, dan ekstremitas. Insidensi metastasis
tulang dari studi otopsi adalah 73% (47-85%) pada kanker payudara, 68% (33-85%)
pada kanker prostat, 42% (28-60%) pada kanker tiroid, 36% (30-55%) pada kanker
paru, dan lainnya. Kanker payudara merupakan tumor maligna paling umum dan
merupakan penyebab metastasis tulang pada wanita. Gambaran radiologi yang
biasanya ditemukan pada metastases tulang berupa metastases litik, sklerotik, ataupun
campuran antara litik dan sklerotik. Modalitas radiologi yang umunya digunakan
dalam menilai metastases pada tulang yaitu: foto polos tulang, Ct-scan, dan MRI.

DAFTAR PUSTAKA
1.Scutellari et al. Metastatic bone disease: Strategies for Imaging. Minerva Med.;
94(2):77-90.2003
2.Susworo.Penyebaran

Tumor

Ganas

di

Tulang : Apek

Diagnostik

dan

Terapi. Jakara :Universitas Indonesia. 2009.


3. Kardamakis, Dimitrios, Vassilios Vassiliou, Edward Chow.Bone Metastases : A
Translational and Clinical Approach. Springer Science + Business Media B.V.2009
4.Sweetman, Sean C. Martindale 36th The Complete drug Reference. UK:
Pharmaceutical Press. 2009
5 . Allan Lipton, MD. Pathophysiology of Bone Metastases: How This Knowledge
May Lead to
Therapeutic Intervention, 2006 discussion 213-4, 216-7, 219-20.
6. Jacofsky, David J. et al. 2004. Metastatic Disease to Bone. Clinical Review
Article : Hospital Physician.
7. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology. Lippincot Williams
and Wilkins.(2007) ISBN: 0781761352
8. Guillevin R, Vallee JN, Lafitte F et-al. Spine metastasis imaging: review of the
literature.J Neuroradiol. 2007; 34(5) 311-21.
9. The British Pain Society's. Cancer Pain Management. London. 2010
10. Bauer, Larry. Applied Clinical Pharmacokinetics 2ndedition. USA : The
McGraw-Hill Companies, Inc.2008
11. Rockwood CA, Bucholz RW, M.D. CC et-al. Rockwood and Green's Fractures in
Adults. Lippincott Williams & Wilkins. (2010) ISBN:1605476773