RESUMO AP2

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MICO:

A bexiga um rgo muscular cavitado, ela um rgo social e a gente s d importncia
social quando a gente tem algum problema; no homem, muitas vezes relacionada a
patologias da prstata, estenose de uretra; na mulher, incontinncia urinria, aquela
mulher que no pode tossir, no pode rir; pessoas mais idosas. Outra importncia tambm
so pacientes que so submetidos prostatectomia radical e evoluem com incontinncia
urinria, isso tambm muito ruim, acaba com a qualidade de vida da pessoa. A bexiga
composta de: epitlio transicional, por isso que o tumor de bexiga um carcinoma de
clulas transicionais, no adenocarcinoma, no carcinoma espinocelular e sim um
carcinoma transicional; lmina prpria; camada muscular lisa; camada adventcia. Na
camada muscular prpria, existem receptores que vo distender, vo informar o SNC que a
bexiga est cheia e que a gente tem que urinar. [ANOTEM ISSO A] Em relao ao diafragma
urogenital, ns temos uma diferena importantssima entre o homem e a mulher: no
diafragma urogenital do homem, eu vou ter a parte urinria e vou ter a parte proctolgica;
na mulher, eu vou ter ainda a parte vaginal (toda a estrutura da vagina) e por isso que a
mulher propensa a ter, no futuro, problemas de incontinncia urinria, principalmente
relacionados a partos normais e histerectomia (mulheres que tiveram vrios partos normais
e foram submetidas histerectomia tm uma chance maior de ter incontinncia urinria,
simples o raciocnio). Aqui (slide), diafragma urogenital, uretra, vagina, pelve, tudo isso aqui
tem que estar harmnico, qualquer problema que existe aqui vai ter influncia na parte
proctolgica, urinria e genital. Essas desestabilizaes (frouxido) do diafragma perineal,
na mulher principalmente, pode dar origem a retocele (protruso da mucosa no reto),
cistocele (protruso da mucosa da bexiga), tudo isso saindo pela vagina; ento, a mulher
mais propensa a ter problemas no diafragma urogenital do que o homem. Todas as vezes
que eu tenho alguma patologia em que eu tenho interferncia na parte genital, na urinria
e na proctolgica, pode haver desestabilizao e a mulher pode evoluir com problemas de
incontinncia urinria, retocele, cistocele; [ANOTEM A] no homem isso um pouco mais
difcil, porque os pacientes que so submetidos prostatectomia radical podem apresentar
uma leso no esfncter tubular e pice prosttico, por isso eles vo evoluir com
incontinncia urinria, mas dificilmente o homem pode ter problema de retocele, cistocele,
porque no haver um rgo cavitrio que a vagina, mas ele pode ter problema de
incontinncia urinria relacionada leso do esfncter na prostatectomia radical. Ns
temos a parte peniana da uretra, a parte bulbar, a parte membranosa e a parte prosttica;
no pice da prstata onde eu tenho o esfncter estriado, sendo ele de controle voluntrio
e quando eu leso esse esfncter durante a prostatectomia radical o paciente ficar
incontinente. [ANOTEM A] A mulher tem, se tudo estiver estabilizado e anatmico, mais
controle da continncia do que o homem, porm se isso no est harmonizado e
anatmico, pelo contrrio, tem uma chance bem maior de ser incontinente. A bexiga
constantemente recebe urina proveniente dos rins, vai distendendo at que chega um
ponto que interpreta no crtex nossa a bexiga est cheia, tenho que urinar, s que ns
temos uma diferena do restante dos animais, ns podemos controlar isso; ento, isso
uma coisa particular nossa e que a gente tem essa importncia social da bexiga. Com
relao inervao, existe uma interao entre diferentes nveis do SNC e perifericamente,
vai haver influncia parassimptica, simptica e somtica; em ralao parassimptica, eu
vou ter S2, S3 e S4, so aquelas fibras pr e ps-ganglionares que atuaro de forma
parassimptica a nvel plvico do plexo plvico que vai estimular a contrao da bexiga; o
simptico j o contrrio, ele vai atuar inibindo a contrao vesical e vai de T10 a L2, o
esplncnico maior, menor e imo, e tambm formaro o plexo hipogstrio l na pelve que
vai ter uma influncia inibitria em relao bexiga; e a parte somtica atua l em baixo no
esfncter estriado e vai fazer o controle voluntrio tambm atravs de S2, S3 e S4, s que a

j somtico, j no sou eu que controlo. Quando a bexiga est cheia, vo subir estmulos,
a nvel medular esses estmulos vo voltar para a bexiga e vo tentar fazer a contrao, s
que a eu tenho mecanorreceptores que vo identificar esse estmulo, vai subir ao SNC e
ver se h condies de urinar, se houver condies de urinar, os estmulos vo vir de novo
via SNC, desce, abre o esfncter que vai estar embaixo e a eu vou urinar; se eu no tenho
todo esse controle pronto (por leso, TRM, AVC, mal de Parkinson, esclerose mltipla, DM
de longa data no compensado) desestruturou todas as sinapses, todas as interaes
nervosas, a eu vou ter bexigas hiperativas, bexigas atnicas. Em relao contrao
vesical, eu vou ter clulas musculares lisas, toda a musculatura da bexiga formada por
musculatura lisa e s no esfncter l na frente que eu tenho musculatura estriada
voluntria; formada em fuso, vou ter toda aquela contrao mediada por actina e miosina.
[ANOTEM A] Em relao aos receptores, eu tenho, na musculatura detrusora ou
musculatura vesical, os receptores muscarnicos (lembrando que os receptores
muscarnicos M1 so cardacos e os receptores M2 e M3 so do sistema urinrio), quando
eles recebem a ao da acetilcolina vo produzir a contrao da musculatura vesical;
acetilcolina receptores muscarnicos elevao citoplasmtica de clcio contrao.
[ANOTEM A] A funo do simptico da bexiga inibir a contrao atravs de receptores ,
principalmente 2 e 3, porque 1 cardaco tambm; simptico: noradrenalina
receptores guanilato-ciclase AMPc joga clcio para dentro do citoplasma no
h contrao; j, parassimptico: acetilcolina receptores M2 e M3 adenilato-ciclase
inibe a converso de AMPc clcio para fora contrao celular. [ANOTEM A] Existe
um terceiro grupo de receptores que so os receptores , principalmente -1A e -1D,
esses esto presentes no colo vesical e na uretra prosttica, so eles que esto envolvidos
na parte fisiolgica da contrao da uretra prosttica, e quando o paciente tem sintomas de
prostatismo, s que a prstata bem pequena, eu uso os bloqueadores 1-especficos no
sentido de abrir a musculatura da uretra prosttica e ver se o indivduo urina melhor; os
exemplos de bloqueadores , o que a gente mais usa a doxazosina e a tansulosina; a
doxazosina um -bloqueador seletivo e a tansulosina superseletiva, [ANOTEM A] mas
qual o principal efeito colateral dos -bloqueadores? Hipotenso, isso praticamente no
existe quando o bloqueador super-seletivo como a tansulosina. Como eu falei para vocs
o esfncter estriado controle voluntrio. Quais so as drogas que tm influncia no tnus
esfincteriano tanto muscular quanto estriado? Efedrina (-receptores agonistas que vo l
e tentam fechar o esfncter) e antidepressivos (imipramina, amitriptilina, etc.), por que eu
citei isso? Paciente, 70 anos, em tratamento para depresso, em uso de amitriptilina,
evoluindo com reteno urinria, so os efeitos colaterais dessas drogas; ento, lgico
que tem o fator prosttico pela idade, mas sempre ver no tem influncia medicamentosa,
sempre fazer isso. Tudo o que a gente falou est mais ou menos resumido nesse quadro
aqui (slide) em relao fisiologia: bexiga atinge a capacidade fisiolgica + lugar e
momento socialmente adequados = mico; se eu tiver uma perfeita funo e coordenao
+ integridade das estruturas nervosas, eu vou ter a continncia e isso caracterstico nosso.
E quais so os fatores que influenciam na diurese? Hbitos de ingesta de lquido ( lgico
que quem ingere mais lquido vai ter mais volume adicional), ritmo respiratrio (pessoas
que tm uma respirao, principalmente DPOC, geralmente eles tm um desgaste maior de
lquido pela transpirao, por isso eles vo urinar menos), atividade fsica (mesma coisa),
fatores ambientais (por exemplo, a temperatura, aqui a gente transpira demais, nossa urina
teoricamente mais concentrada se a gente no fizer uma ingesta importante, por isso
que aqui a incidncia de urolitase altssima; umidade, aqui tambm tem bastante
umidade) e uma capacidade vesical (normal vai de 350 a 500 ml). Em relao fases da
mico, tm as fases de: enchimento, a bexiga tem que ter uma boa capacidade, uma boa
complacncia e um esfncter funcional; esvaziamento, quando eu vou esvaziar a bexiga eu
tenho que ter uma contrao apropriada (quer dizer, eu tenho que ter um bom estmulo
M2 e M3 muscarnico), quando eu contraio a bexiga, o esfncter l embaixo tem que abrir e

o objetivo ter um bom fluxo urinrio. Todas as vezes que eu tenho qualquer distrbio da
mico, esse distrbio tem que ser avaliado, seja ele obstrutivo, quer dizer que l embaixo
tem alguma coisa que est obstruindo, estenose de uretra, HPB, ou aqui em cima,
contrao muscular, AVC, esclerose mltipla e assim vai, eu tenho que fazer um estudo
chamado estudo urodinmico; [ANOTEM A] Todas as vezes que a parte funcional da bexiga
tiver que ser avaliada, o exame de eleio o estudo urodinmico. O estudo urodinmico
me d informaes em relao funo vesical esfincteriana, fluxo urinrio, a presso que
existe dentro da bexiga e a medida das presses abdominais, se existe influncia ou no,
por isso eu vou dar diagnstico se obstruo infra-vesical, se eu tenho uma falncia do
esfncter, se eu tenho uma contrao da bexiga, se ela est adequada a assumir contraes
involuntrias, se eu tenho discinergia vesico-esfincteriana ( quando o msculo dentro da
bexiga contrai e aqui embaixo, o esfncter no abre), ento a urina vai refluir e com isso eu
vou ter uma coisa que a gente no pode ter que chamado de leso do trato urinrio
superior, esse o principal problema que ns temos e um exemplo disso quando tem
traumatismo raquimedular. As causas mais freqentes de TRM, FAF, acidentes
automobilsticos, mergulho em guas rasas e a h uma leso cervical, quando a pessoa no
vai a bito, ela evolui com TRM; h um nmero expressivo de casos, para vocs terem uma
idia chega a 4500 casos/ano catalogados, geralmente so pacientes do sexo masculino e
em idade produtiva, o que pior e esse indivduo custa muito caro sociedade, a gente
tem que ter muito cuidado e as conseqncias vo depender da localizao e da extenso
da leso da medula; as principais complicaes urolgicas so infeces urinrias de
repetio (eu vou ter alterao da bexiga), refluxo vesico-ureteral (danoso para a funo
renal), litase, uretero-hidronefrose e esse indivduo invariavelmente, se for muito bem
tratado, evolui para insuficincia renal crnica; o objetivo principal do tratamento do
indivduo que tem TRM preservar a funo renal; a gente d o diagnstico atravs da
anamnese, exame fsico neurolgico, exames de imagem (comea geralmente com RX, TC e
RNM), quando esse indivduo chega com a gente, principalmente politraumatizado,
passando a sonda a gente pode ter hematria; na fase aguda a gente chama de fase de
choque medular, eu no vou ter contrao nenhuma da bexiga, eu vou ter que passar uma
sonda e vou esperar ter a fase crnica, para avaliar qual vai ser o padro vesical, se eu vou
ter uma bexiga atnica, hiperreflexa ou se vai ter discinergismo vesico-esfincteriano.
Atendimento na fase de choque medular: eu vou ter uma bexiga que no vai contrair por
um perodo de 6 a 8 semanas, com isso esse indivduo vai ter reteno urinria, eu tenho
que fazer sondagem vesical, vou usar cateter de Foley nos primeiros dias, vou hidratar o
indivduo e quando for possvel, se tiver estvel, vou comear com o cateterismo
intermitente (com a sonda de Foley, a bexiga vai perdendo a sua funo ento pega-se uma
sonda fina de nelaton, cateteriza a bexiga, tira toda a urina e voc vai fazer isso em
perodos programados, de 3 em 3 horas, de 4 em 4 horas, para dar tempo de a bexiga
distender e voc cateteriza e diminui, essa bexiga apesar de no estar ainda contraindo ela
no perde a complacncia, porque se eu uso sonda de Foley muito tempo, essa bexiga vai
ficar desfuncionalizada e pequena e quando ela recuperar a funo ela perde a capacidade
de armazenamento), s que eu s uso cateterismo intermitente depois que eu estabilizo o
paciente, ele sai da fase de choque medular. Quando eu tenho alta hospitalar, ele vai
manter esse cateterismo intermitente, nos primeiros trs meses tenho que fazer profilaxia
antibitica (a gente usa muito a nitrofurantona), eu vou tratar infeco apenas se ela for
sintomtica, geralmente tem processos infecciosos pela sonda de Foley, a est a
importncia de a gente usar o cateterismo intermitente, s que muitas vezes a famlia
muito humilde e no h pessoas intelectualmente preparadas para fazer isso, a o indivduo
sai com a sonda de Foley, a desenvolve uretrite, prostatite, cistite de repetio, muitas
vezes essa sonda no trocada, tem fstula, esse indivduo precisa de uma estrutura. Em
alguns casos, devido a todas essas complicaes, tem que fazer cistostomia (sonda em cima
do pbis, dentro da bexiga) e medida que os reflexos vo retornando, o controle

esfincteriano, o controle vesical, a sim tudo isso vai se normalizando. Na fase crnica,
quando realmente vou estudar e definir como que est essa bexiga, vou ver na USG se o
rim est normal, urografia excretora, uretrocistografia, porque quando eu vou
cateterizando esse paciente eu posso levar estenose de uretra, que uma complicao
importante. [ANOTEM A] Dependendo do tipo de leso, eu vou ter um tipo de bexiga mais
ou menos especfica: quando eu tenho leso das razes sacrais (abaixo da cauda eqina), a
bexiga geralmente atnica; quando eu tenho leso lombar ou torcica, geralmente essa
bexiga hiperreflexa (contraes involuntrias) e eu posso ter ou no discinergia vesicoesfincteriana (o esfncter l embaixo pode contrair junto com a bexiga ou no) e quem dar
esse diagnstico o estudo urodinmico. A bexiga hiperreflexa caracterizada por
contraes involuntrias de causas conhecidas, esse indivduo vai ter incontinncia urinria,
esse indivduo tem sensibilidade na regio genital, s que essa sensibilidade muito
diminuda, a vida desses pacientes bem dramtica. Como a gente trata e tenta devolver
mais ou menos essa bexiga prxima do normal? Medicaes anticolinrgicas (bloqueadores
M2/M3 = oxibutinina, tolterodine, propantelina, na prtica o que a gente mais usa a
oxibutinina - RETEMIC) em associao com cateterismo intermitente. Essa a pior bexiga
que tem, porque uma bexiga que contrai, s que l embaixo o esfncter est contrado e a
urina vai refluir, uma bexiga hiperreflexa com discinergia vesico-esfincteriana e, se no for
bem tratada, causa leso do trato superior (uretero-hidronefrose com insuficincia renal
crnica). Discinergia vesico-esfincteriana quando a bexiga est cheia, d vontade de
urinar, a bexiga contrai, s que o esfncter no relaxa, a tem refluxo. Essas (slide) so as
principais drogas anticolinrgicas que a gente utiliza na prtica e a mais usada a
oxibutinina (RETEMIC), porque tem menor custo, s que tem um efeito colateral que torna
para algumas pessoas essa droga invivel, que secura labial e as outras drogas so bem
mais caras e esse efeito bem menor. Isso aqui (slide) o principal efeito da discinergia
vesico-esfincteriana: bexiga enche no esvazia tem refluxo uretero-hidronefrose
bilateral insuficincia renal crnica. [ANOTEM A] A principal complicao da bexiga
hiperreflexa com discinergismo perda da funo renal. Como eu falei para vocs, as leses
sacrais denervam a bexiga, uma bexiga atnica, a eu simplesmente fao o cateterismo
intermitente e esvaziar a bexiga. Em relao ao tratamento cirrgico, muitas vezes quando
eu tenho esse discinergismo vesico-esfincteriano, eu tenho que fazer a esfincterotomia
transuretral, o indivduo vai ficar incontinente, mas antes incontinente e usando coletor ou
fralda do que ter insuficincia renal crnica dialtica. Hoje em dia, tem um tratamento mais
moderno que est sendo bem difundido que a injeo intra-vesical de toxina botulnica e
com isso a bexiga vai ficar parada, porque a toxina botulnica no vai deixar a bexiga ficar
contraindo; ainda um tratamento caro, mas a gente tem feito em alguns pacientes e o
resultado fantstico. Quando o paciente fica usando sonda por muito tempo, a bexiga fica
pequena, a muitas vezes a gente tem que fazer ampliao vesical e para isso a gente usa o
leo; em alguns casos mais dramticos ainda, eu tenho estenose de uretra, ento como vai
esvaziar essa bexiga? Eu aproveito que estou ampliando, fao um conduto (posso usar o
apndice ou o prprio leo), coloco esse conduto no umbigo e o indivduo fica cateterizando
pelo umbigo, so sadas que a gente sempre vai dando para esses pacientes. Em alguns
casos selecionados, a gente faz a seco dos nervos sacrais e com isso a gente deixa a
bexiga atnica, s que esse hoje um tratamento de exceo, porque eu tenho todas as
outras alternativas para fazer e tambm um tratamento complexo, no simples. Esses
indivduos, ao contrrio do que muita gente pensa, eles tm vida sexual, eles querem ter
filhos, eles esto vivendo muito tempo e para isso eles tm que ter a parte sexual bem
abordada. Muitas vezes eles tm ereo sim, algumas vezes voluntria (dependendo do
grau de leso) e outras vezes ela reflexa; essa ereo , muitas vezes, dissociada do
desejo sexual, eles tm muitas vezes incapacidade de ejaculao; ento como esse
indivduo vai ter filhos? A gente pode usar eletroestimulao, coleta do smen ou bipsia
do testculo; quando o indivduo retoma a medicao oral (sildenafil) e no tem uma ereo

satisfatria, voc pode injetar substncias no pnis (ereo farmaco-induzida), bombas de

vcuo e at prtese peniana; cada caso um caso, so casos complexos e diferentes um do
outro, a abordagem individual. Quais so as outras causas de bexiga hiperativa que a
gente tem? Ns estamos vivendo mais tempo e com isso vm as doenas da velhice, como
Parkinson, esclerose mltipla, diabetes, AVC; nas crianas, paralisia cerebral,
mielomeningocele; so patologias que vo ter influncia importante na bexiga. Tanto o
homem quanto a mulher podem evoluir para incontinncia urinria; no sexo feminino, as
principais causas de incontinncia urinria so as alteraes da anatomia do perneo
(partos normais e histerectomia) e no sexo masculino, HPB (incontinncia paradoxal) e
prostatectomia radical. Uma das tcnicas usadas para a incontinncia urinria na mulher
chamada de Sling (tentar devolver para a uretra, para a estrutura do perneo a sua
anatomia, a sua sustentao) e a mulher volta a ter sua continncia preservada. Quando o
indivduo tem HPB, voc faz a RTU de prstata.
LITASE URINRIA:
a terceira afeco mais comum em urologia, s perde para as infeces urinrias e
doena prosttica em homens idosos. E o que causa? Dor, danos funo renal, aumenta o
risco de infeco urinria. Normalmente acomete indivduos jovens, na faixa etria
predominante entre 20 e 40 anos, pode acometer crianas e idosos tambm, mas mais
comum nessa faixa etria de adulto jovem e por isso tambm um problema social, pois
nessa fase da vida as pessoas esto trabalhando e podem ficar afastadas do servio durante
muito tempo por conta de litase urinria. A prevalncia em torno de 2% a 3% da
populao geral. Estima-se uma incidncia aproximada em torno de 15% da populao.
uma doena recorrente, se no tratada adequadamente, principalmente os clculos de
oxalato de clcio, tem uma chance de recidiva em 10 anos de 50%. A incidncia entre
homem e mulher j caiu um pouco, est se igualando (2h:1m, hoje em dia) Pode haver
predisposio familiar, freqente as pessoas que tem algum na famlia tambm terem
esse problema, por uma questo de ordem gentica, do metabolismo pessoal.
A origem de um clculo urinrio multifatorial. Muitas pessoas acham que pelo fato de
terem colelitase vo ter litase urinria, no tem nada a ver uma coisa com a outra, so
etiopatogenias completamente diferentes; normalmente os clculos de vescula so
formados de sais de colesterol, j os clculos urinrios so outros componentes, no tem a
mesma gnese, no tem nada a ver, um no tem predisposio para formar o outro.
Geralmente eles so de composio mista, ou seja, tem mais de um tipo de cristal e
normalmente o que acontece? Eu vou falar de uma maneira sucinta, porque a
fisiopatogenia na formao de um clculo um pouco complicada. A matriz do clculoncleo formada de mais ou menos 5% do peso do clculo e composta de protenas e
carboidratos, isso normalmente formado no rim, pode ser um leuccito degenerado (por
isso que quem tem infeco tem maior chance), pode ser uma hemcia, alguma fonte que
sirva como uma matriz para a deposio de cristais; ela um ninho para a deposio de
cristais, a inicia a formao de um clculo urinrio. So trs fases: nucleao (normalmente
uma matriz), o crescimento e a agregao de cristais, a o clculo vai aumentando de
volume; para ocorrer essa agregao de cristais, a urina precisa estar supersaturada com
algum cristal (oxalato de clcio, cido rico, fosfato de magnsio e amnia), mais ou
menos a teoria do soluto versus solvente, ou seja, uma urina supersaturada em
determinado cristal pode levar formao de um clculo. Quais seriam os promotores da
litognese, aqueles que aumentam a chance de formar clculo? Hipercalciria,
hiperuricosria, hiperoxalria, hipercistinria (mais comum em crianas). Nem todos so
promotores, existem alguns inibidores da litognese: a prpria cintica da urina (favorece a
depurao dos cristais), o citrato (inibidor da agregao de cristais), sais de metais (ferro,
magnsio, fsforo), glicosaminoglicanos, alterao do pH da urina.

 Quais so os tipos de clculo? A maioria dos clculos tem componentes de clcio; a maioria
mista, mas 80% tm componente de clcio e isso se deve hipercalciria (do tipo
absortivo no absorve, do tipo renal excreta muito clcio, do tipo reabsortivo
produo excessiva de PTH ou idioptica no se sabe a causa). Os clculos de clcio tm
uma caracterstica importante: so radiopacos (i.e., aparecem na radiografia). J os de
cido rico tm uma incidncia de 20% e so causados por uma hiperuricosria com
precipitao dos cristais na urina cida; importante saber que nesses tipos de clculo
possvel dissolver o clculo quando voc muda o pH da urina (alcalinizao da urina), ou,
pelo menos, impedir a formao de novos clculos desse tipo; uma caracterstica
importante que eles so radiotransparentes (quando radiografar, eles no aparecero).
Vamos aos outros tipos. Esse aqui (slide) o famoso clculo coraliforme, aquele que
ocupa a pelve e pelo menos um clice e existem aqueles clculos coraliformes complexos
que ocupam a pelve e todos os clices, por isso o nome coraliforme, pois ele parece um
coral; ocorre em torno de 5% dos casos, no to freqente, est muito associado
infeco, praticamente 100% doa clculos coraliformes tm infeco associada, tm
bactrias que so produtoras de urase, essa urase uma enzima que desdobra a uria
em amnia, isso muda o pH da urina tambm, um exemplo comum desse tipo de bactria
o Proteus; esses clculos tm baixa densidades, mas eles aparecem ao RX, so meio
porosos, so clculos infecciosos, dessa maneira a gente pode entender que para tratar um
clculo desses precisa tratar a infeco tambm, porque uma coisa leva outra. Os outros
tipos de clculos so menos comuns, mas de vez em quando aparecem. Existe o clculo de
cistina, que ocasionalmente acontece em crianas; toda criana que apresenta clculo
urinrio deve ser investigada do ponto de vista metablico, isso no o habitual, pode ser
que ela tenha algo mais srio e evolua para insuficincia renal; so clculos radiopacos.
muito comum, hoje em dia, a gente ver pacientes com HIV vivendo vrios anos, esses
pacientes usam determinadas drogas que podem favorecer a formao de clculo urinrio
tambm, freqente acontecer isso, um dos remdios que mais provocam formao de
pedras no trato urinrio o Indinavir; esses clculos so radiotransparentes, s vezes eles
nem aparecem no RX e para voc fazer o diagnstico precisa de uma TC ou de uma USG.
Como o quadro clnico? Depende da localizao do clculo, o indivduo sente quando ele
tem clculo urinrio. Quando o clculo pequenininho, est paradinho l no rim, o
indivduo nem sabe que ele existe, continua vivendo sua vida sem maiores problemas; s
vezes, voc vai fazer um exame de urina, a detecta uma micro-hematria; 80% a 85% dos
clculos que tm algum fragmento, algum clculo, aparece no exame de urina uma microhematria. Por outro lado se um clculo que est descendo pelo ureter, a vem a clica
renal, uma dor muito intensa. Quando o clculo est localizado na bexiga, normalmente,
ele tem outra fisiopatogenia. O diagnstico baseado na anamnese, na histria bem feita,
no exame fsico, no caso da litase no to rica. Mas se for um clculo impactado na
uretra, principalmente em homem, a gente vai conseguir palpar o clculo na uretra; se for
um clculo impactado no ureter ou uma obstruo renal o paciente vai ter Giordano
positivo, mas o exame fsico no muito rico, de modo que a gente necessita realmente
dos exames complementares, sobretudo os de imagem, para fazer o diagnstico de clculo
urinrio. Aqui (slide) a via excretora do rim, por fora tem o parnquima, o parnquima
filtra a urina e drena nesses clices renais; quando o clculo se forma na via excretora e ele
est paradinho, a urina continua seguindo seu fluxo normal, da o indivduo no sente
grandes sintomas; a no ser quando um clculo impacta no infundbulo, a ele pode ter uma
dor mal-localizada; ou quando um clculo grande, coraliforme, que ocupa todo o rim, ele
vai ter sinais de infeco, pode ter sifo bilateral, pode ter sinais de insuficincia renal e
etc., hematria (macro ou micro), o indivduo pode desenvolver pielonefrite, por uma
reteno de urina (se o clculo est impactado na juno pielo-ureteral e a urina no
consegue drenar adequadamente, aquela urina pode formar uma infeco e formar uma
pielonefrite obstrutiva), uma coisa grave, precisa ser tratada de imediato, pois a sepse de

origem urinria, normalmente, por germes gram-negativos, um caso grave, precisa

desobstruir e tratar de uma maneira urgente, ou pode tambm evoluir para uma
insuficincia renal de uma maneira silenciosa. Relembrando a anatomia do ureter, um
segmento longo que tem mais ou menos 30-35 cm de comprimento, a largura bem
fininha (4-5 mm), de modo que qualquer fragmento de clculo pequeno quando est
passando j ocasiona algum sinal/sintoma; tem trs pontos de obstruo fisiolgicos: JPU (o
mais estreito de todos e onde o clculo costuma impactar), quando ele passa por cima dos
vasos ilacos e na JUV; o quadro clnico mais comum dor na regio lombar, irradiada para
abdome, s vezes irradiado para o genital tambm ( comum homens sentirem dor referida
no testculo ou mulheres sentirem dor referida na vagina), associado comumente com
nuseas, vmitos, mal-estar, sensao de empachamento, a voc faz a punho-percusso
lombar e o paciente sente dor. Sinais irritativos urinrios podem ocorrer tambm,
sobretudo quando o clculo est localizado em baixo e a bexiga comea a contrair
involuntariamente, dando vontade de urinar vrias vezes em pouquinha quantidade
(semelhante ao quadro de ITU). A clica renal pode dar diversos tipos de sintomas, s vezes
simula abdome agudo; na dvida, sempre bom ter um exame de imagem para comprovar
se existe algum clculo, a topografia e o tamanho dele. Eu falei de clculo de bexiga porque,
voc imagina, ele formado no rim, para descer pelo ureter e chegar bexiga,
normalmente, ele vai sair; se ele conseguiu descer do rim e chegou na bexiga,
normalmente, ele vai ser eliminado; os clculos que ficam aprisionados na bexiga
normalmente so formados na bexiga, um outro processo de formao, normalmente so
clculos infecciosos, que comum em indivduos de mais idade e tem obstruo urinria
por problemas prostticos e formam elevado resduo de urina na bexiga, ou alguma pessoa
que tenha sofrido uma cirurgia (por exemplo, um fio de sutura formou uma matriz para a
deposio de cristais), ou pacientes paraplgicos que tem bexiga neurognica, problemas
vesicais na mulher em geral, sobretudo os problemas obstrutivos, podem formar clculo
secundrio; os sintomas seriam dor em regio hipogstrica, hematria, interrupo sbita
do jato urinrio (quando impacta na uretra), disria, polaciria e pode impactar na uretra,
principalmente em homem que tem a uretra mais longa e a voc precisa resolver de uma
maneira urgencial. Como feito o diagnstico? Boa anamnese, bom exame fsico e
complementar o diagnstico com alguns exames. O EAS vai mostrar hematria (micro ou
macro), vai mostrar sinais de infeco (leuccitos aumentados na urina, picitos) e a
presena de picitos no patognomnico de infeco, qualquer processo inflamatrio
pode causar essa piria, uma piria estril, no tem crescimento de bactrias, o que
confirma se tem ITU ou no a urinocultura. O RX simples de abdome, que um exame
fcil de fazer, no d para identificar o clculo em todos os casos, mas em torno de 60% a
70% dos casos voc consegue identificar, um exame simples e rpido, ele evidencia aqui
(slide) uma imagem radiopaca desenhando todo o formato da via excretora (clculo
coraliforme) bilateral; ele no , neste caso, to forte quanto densidade do osso, ele um
clculo infeccioso, poroso e a maioria da composio dele no de clcio, por isso ele no
aparece to claramente no RX, mas d para fazer o diagnstico e s vezes esses pacientes
no tem muitos sintomas. Paciente que tem muitos sintomas aquele que est expelindo
clculo (clculo em ureter) e normalmente so clculos pequenos e esses pacientes so
bastante sintomticos. Os pacientes que tm clculo coraliforme normalmente tm
sintomas de infeco urinria de repetio, febre, calafrios, etc., uma doena benigna,
mas pode levar morte por sepse, complicaes renais. Algumas vezes a gente no
consegue ver um clculo no RX, porque um clculo de cido rico ou porque o paciente
est com clculo no ureter e o intestino est cheio de gases e a voc no vai consegue ver
ou porque o ureter est muito prximo da coluna e aqui tem uma apfise transversa de
uma vrtebra e voc no consegue ver ou, s vezes, confunde com flebolito; uma imagem
radiopaca na topografia da bexiga, essa imagem radiopaca com um indivduo sintomtico
com um quadro tpico de clica renal, j formou clculo antes, uma imagem dessas fecha o

diagnstico de um clculo e esse clculo est impactado no ureter, um clculo grande e,

provavelmente, ele no vai passar espontaneamente. s vezes o clculo no aparece no RX,
a precisa fazer USG; a USG um bom mtodo, ela avalia com clareza o rim, ela muito boa
para ver clculo no rim e na bexiga, mas a USG no consegue identificar clculo no ureter,
porque o ureter bem fininho, ele passa l no retroperitnio e na frente dele existem
vrios rgos, de modo que a USG no um bom exame para avaliar o ureter; ela consegue
dar alguns sinais indiretos de que existe clculo no ureter que a dilatao da pelve (se
tiver um clculo obstruindo o ureter, a pelve vai estar dilatada e vai estar repleta de urina hidronefrose); quando o clculo est parado no rim, existe um sinal que patognomnico
que o sinal da sombra acstica posterior (o ultra-som entra, bate em algo slido e no
passa), uma imagem hiperecognica na via excretora que forma uma sombra acstica
posterior sugestiva de clculo urinrio. A urografia excretora era bastante utilizada, hoje
nem tanto com o advento da TC, mas ainda assim um bom mtodo de imagem; a
urografia uma radiografia, mas voc injeta previamente o contraste iodado, esse
contraste misturado com o sangue, filtrado pelos rins e voc consegue desenhar toda a
via excretora, obviamente se houver um clculo impactado no ureter, esse contraste vai
parar a e voc consegue identificar onde est o ponto de obstruo, um exame tambm
que permite avaliar a funo renal (se o rim estiver sem funo, no vai captar contraste,
portanto no vai opacificar a via excretora). Hoje em dia, a gente usa de uma maneira bem
disseminada a TC, fcil, aproximadamente 98%-99% de todos os tipos de clculo em
qualquer topografia no aparelho urinrio voc consegue identificar na TC; para identificar
clculo no precisa de contraste, se voc quiser avaliar a funo renal, ver se tem
hidronefrose, avaliar onde est o ponto especfico da obstruo a voc injetar o contraste
(EV); se tivesse que pedir um exame para fazer o diagnstico de pedra no TU, sem dvida
a TC, de preferncia helicoidal com reconstituio e a voc consegue ver de uma maneira
muito clara. Alguns pacientes formam clculos de maneira repetitiva, esses pacientes
precisam ser investigados, vamos fazer uma anlise metablica para ver que tipo de clculo
esse, se existe alguma coisa que pode ajudar a no formar, mas nem todo mundo vai ter
que fazer essa bateria de exames, apenas aqueles que tm um rim s, j perderam o rim
por causa de clculo, uma criana, um paciente que est tendo muitos problemas, a o ideal
seria tentar investigar a causa e tratar para no formar mais clculos. A SBU preconiza que
seja feita, nesses casos que eu falei, uma dosagem sangunea de uria e creatinina para
avaliar a funo renal, dosagem de clcio no sangue, dosagem de cido rico no sangue (se
tiver uma hipercalcemia ou uma hiperuricemia, voc pode tratar), colher urina de 24 horas,
com essa urina vai ser feito um EAS, onde vai ser dosado o oxalato (fator que promove a
formao de clculo), vai ser dosado o citrato, o sdio, o clcio e o cido rico e se tiver o
clculo, voc pode mandar fazer uma anlise do clculo (para o laboratrio de anlises
clnicas) para ver qual a composio mineral do clculo. Como voc previne, de uma
maneira geral, a formao de clculo? Estimular a ingesta hdrica (quem bebe pouca gua
tem maior chance de formar clculo), atividade fsica regular (pode diminuir a chance de
formar clculo), diminuir o consumo de protenas, sobretudo, carne vermelha e sal (dieta
rica em sdio aumenta a expresso de clcio, diminui o pH urinrio e diminui a excreo de
citrato, portanto aumenta a chance de formar clculo, favorece a formao de cristais de
oxalato de clcio), antigamente se falava muito em derivados de clcio, hoje em dia isso j
caiu um pouco, na verdade o clcio importante.
Como feito o tratamento clnico da clica renal? Hidratao oral ou parenteral, antiemtico, analgsicos, AINES, anti-espasmdicos (antes mais usado, hoje nem tanto),
opiides (se dor no cessar); h tambm a terapia de expulso de clculo (para clculos de
ureter, principalmente aqueles que esto em ureter terminal e no so muito grandes):
alfa-bloqueadores (relaxam a musculatura lisa ureteral), bloqueadores de canais de clcio,
e, s vezes, associao de corticides. Como a gente sabe quando o paciente vai expulsar o
clculo do ureter, se vai precisar de cirurgia? Existem parmetros objetivos e subjetivos; o

dimetro do clculo um parmetro objetivo (quanto maior a pedra impactada no ureter,

menor a chance de o paciente eliminar o clculo espontaneamente, at 6 mm voc est
autorizado a tentar tratar clinicamente). Existe tratamento clnico para os tipos de clculo:
indivduo com hipocitratria pode se beneficiar do uso de Litocit (citrato de potssio) na
dose de 1-3 g/dia, isso vai diminuir a chance de ele formar clculo, vai alcalinizar a urina e
em alguns casos de clculo de cido rico pode at dissolver o clculo (so os nicos de
voc consegue dissolver com remdio, os clculos de oxalato de clcio, que so a maioria,
depois de formados no vai conseguir dissolver com remdio); quando h hipercalcemia e
voc desconfia de uma hipercalciria reabsortiva, faz-se a dosagem de PTH e trata se o
paciente tiver hiperparatireoidismo; uma hipercalciria renal excreta muito clcio na urina,
voc trata com diurticos tiazdicos na dose de 12,5- 50mg/dia; uma hipercalciria
absortiva (est absorvendo muito clcio no intestino), voc pode tratar com quelantes de
clcio; nos clculos de cido rico, a gente pode alcalinizar a urina com bicarbonato de
sdio ou com citrato de potssio, se tiver uma hiperuricemia, voc trata com alopurinol na
dose de 100 a 300mg/dia; nos clculos infecciosos voc precisa remover o clculo
(enquanto voc no remover o clculo voc no cura a infeco), antibioticoterapia para
exterminar a infeco e acidificar a urina; nos casos de clculo de cistina bom encaminhar
para o clnico para acompanhamento.
Quando a gente vai intervir? Todo mundo que tem pedra vai sofrer cirurgia? No, depende
se o indivduo tem muita dor, se uma dor intratvel, presena de infeco, depende do
tamanho do clculo, se um clculo coraliforme, o tipo de clculo, depende do grau da
obstruo urinria, tudo isso voc leva em considerao. Quais so as formas de
tratamento intervencionistas? A litotripsia extracorprea uma modalidade de destruio
de clculo, normalmente se faz em clculos pequenos, que esto localizados no rim
(indicao: clculos renais assintomticos de at 2 cm de dimetro, pode ser por RX ou por
USG, voc identifica onde est a pedra, em baixo voc entra com um dispositivo que
dispara uma fonte de energia na regio renal, a dispara aquelas onda na tentativa de
fragmentar o clculo para que a pessoa possa eliminar espontaneamente), voc no
consegue tratar com litotripsia clculos grandes, mltiplos, associados obstruo urinria,
clculos coraliformes, clculos em rins ectpicos, clculos em clice inferior; a cirurgia
percutnea uma cirurgia muito utilizada hoje em dia, faz um furinho na regio do dorso,
sob anestesia, voc entra com uma cmera dentro do rim, identifica onde est o clculo,
usa uma fonte de energia para destruir aquele clculo (hoje normalmente o laser),
remove os fragmentos, a gente usa muito para tratar clculos coraliformes; na
ureteroscopia voc usa os prprios orifcios naturais, entra pela uretra, depois na bexiga,
identifica onde est o ureter, sobe com o aparelho pelo ureter, voc usa uma fonte de
energia para destruir o clculo (pode ser o laser) e tem que ser feito em centro cirrgico; se
voc no dispes de nada disso, no vai deixar o cara morrer tambm, a cirurgia aberta
ainda se faz, mas bem menos freqente; cirurgia laparoscpica; e a robtica; e as vezes
voc precisa deixar o cateter duplo J, depois que voc remove o clculo do ureter, o clculo
ficou um tempo preso e forma um processo inflamatrio na parede do ureter, se voc no
deixa nenhum molde, aquilo pode estenosar, vai formar uma cicatriz e o indivduo vai
continuar tendo dor, no por conta do clculo mas por conta dessa estenose que est
impedindo a progresso da urina, a voc deixa esse cateter duplo J como molde (enrola
uma ponta na bexiga e outra no rim), fica em mdia 2 semanas, depois voc tira (localiza na
bexiga e puxa), prprio para ficar mesmo dentro do ureter, uma prtese interna que
no d grandes problemas, s no pode passar muito tempo com ela, o ideal que no
ultrapasse trs meses e a gente usa isso para afeces do ureter ou ps-ureteroscopia e
etc.

 URGNCIAS UROLGICAS TRAUMTICAS:

Existem vrios mecanismos de trauma, pode ter trauma aberto ou trauma fechado e nos
traumas, tanto aberto quanto fechado, a gente pode ter leso por contuso
(atropelamento ou batida), por compresso (mais raro), por esmagamento, por
desacelerao (queda de altura ou impacto de alta velocidade em que acontece projeo) e
os traumas penetrantes (empalamento, FAF, FAB). Os traumas fechados so a maioria dos
traumas, o mecanismo do trauma por cauda do aumento sbito dentro do rgo, seja do
intestino, seja da pelve renal, seja da bexiga, o que vocs tm que lembrar sempre que o
paciente que sofre trauma no necessariamente um paciente eutrfico, um paciente que
no tem nenhum problema, pode acontecer de o paciente j ter uma leso, no ter
diagnstico e sofrer um acidente. As leses que vo se apresentar a vocs na urgncia
traumtica, tem que lembrar sempre que pode ser que o paciente esteja bem, no tenha
doena nenhuma, como pode ser que ele seja portador de algum problema e associou o
trauma, isso pode acontecer algumas vezes. Junto com o trauma fechado (compresso
abdominal) pode ter ruptura de duodeno, como investiga ruptura de duodeno? RX simples
a gente vai enxergar o desaparecimento da sombra do psoas e gs no retroperitnio, RX
com contraste, sendo o contraste baritado contra-indicado; leso de bexiga, pode
acontecer se a bexiga estiver cheia ou se tiver associao com tumor de bexiga; leso de
estmago ou ala intestinal; as fraturas da coluna podem lesar o pncreas, pois este fica
alojado em cima da coluna; leses por fragmentos sseos, estruturas abaixo dos
arcabouos sseos, p.e.: leso de pelve pode levar leso de bexiga e/ou uretra, leso de
costela associado com leso de bao, rim; e ferimentos por desacelerao, temos que nos
lembrar do arrancamento da vscera do mesentrio, ento leso do mesentrio por
desacelerao, leso pancretica, leso duodenal e principalmente leso renal; a leso
renal por desacelerao principalmente quando tem queda de nvel, o paciente cai do
telhado, cai da rvore, cai em p, o que temos que pesquisar de leso? Desacelera, e o que
sustenta o rim na posio anatmica dele? O hilo renal e a gordura, ento pode haver
ruptura do hilo renal, avulso do hilo renal, se tiver avulso do hilo renal vai ter hematria?
No; por isso, que o grau da hematria no corresponde ao grau da leso do trauma
urolgico; voc pode ter uma leso super grave sem hematria, como pode ter uma leso
pequena com grande volume de hematria. Ento, paciente caiu em p, 4 metros, tem que
investigar leso do rim, calcneo, bacia, acetbulo, etc. Ento, falando de uma maneira
geral, o trauma urolgico no um trauma isolado; normalmente, o trauma urolgico vem
acompanhado de outros traumas de outras vsceras. Ns vamos discutir uma questo do
trauma renal, quando ele isolado e quando ele no isolado. Trauma abdominal fechado
normalmente so contuses; trauma abdominal penetrante; tudo isso pode evoluir com
ruptura de vsceras, hemorragia, fratura de bacia ou ruptura de diafragma. Sinais do trauma
que temos que ficar atentos: dor na parede abdominal localizada ou rigidez de parede, que
pode tentar indicar peritonite, irritao de ala, sinais de choque (palidez cutnea, aumento
da FC, ausncia de diurese, sudorese), escavamento do abdome, vmito com ou sem
sangue, sangramento pelo reto, sangramento vaginal ou uretral e equimose de bolsa
escrotal. Ento no trauma onde o paciente chega desacordado importante fazer o toque
retal, principalmente no homem, porque se a gente faz o toque e no sente a prstata
pode ser leso de uretra; no trauma de bacia, o diafragma urogenital faz uma ciso da
uretra e a prstata sobe, ento se no conseguimos palpar a prstata ao toque isso contraindica passagem de sonda. A intensidade dos sintomas depende do sensrio do paciente, e
a pesquisar ECG do paciente para saber se tem alterao, eu preciso saber se o mecanismo
do trauma foi muito grave, sinal que o paciente chega com ECG < 8, tem que ser intubado,
ento eu j sei que o mecanismo do trauma foi mais grave; velocidade e quantidade da
hemorragia; e o que voc tem de diagnstico disponvel no hospital e se o pessoal
treinado. Paciente chega no PS, vtima de um acidente de moto, a passa sonda e vem
muito sangue na urina, um paciente com sangramento importante, isso hematria, a pra

investigar, normalmente, no trauma genito-urinrio alto a gente precisa da TC com

contraste, padro ouro na investigao do trauma genito-urinrio alto; qual a nica
contra-indicao de fazer uma TC com contraste? Paciente chocado, pois este tem que ir
para a sala de cirurgia, tem que abrir a barriga dele; se o paciente tem histria de alergia, o
que pode acontecer se ele tiver alergia e injetar contraste? Ele vai entrar em choque
anafiltico, e como trata um paciente com choque anafiltico? Adrenalina, corticide, essas
coisas todas. Ento a gente pode ter uma associao de coisas no trauma, pode ter leso de
vscera oca, leso de vscera slida, leso da coluna, leso de vasos. Ento, exame fsico,
palpao, vai palpar o abdome, palpar a tenso da musculatura abdominal, ver se tem
irritao peritoneal, ver se ele localiza a dor, a a gente vai dividir a cavidade em cavidade
peritoneal, espao retroperitoneal e a parte plvica. Uma fratura de bacia sangra? Sangra
para o retroperitnio, o paciente choca e morre; em fratura de bacia se no fizer a
imobilizao da fratura, sangra, sangra, at morrer; ento, fratura de bacia sangra muito;
vai sangrando e no tem nada que contenha o sangramento, a bacia toda enche de sangue,
ento tem que pesquisar essas coisas, fratura de bacia voc pesquisa s palpando a bacia,
voc pega a asa do ilaco e vai apertando, e se tem mobilidade tem que fixar, para fixar a
bacia muito simples, passa um lenol e amarra, aperta bem e fixou a bacia. O espao
retroperitoneal uma rea de difcil diagnstico; no trauma abdominal fechado, eu s vou
conseguir ver retroperitnio se eu pensar na leso; eu vou atrs de investigao por outro
mtodo, TC ou alguma outra coisa; as leses de retroperitnio so leses de difcil
diagnstico e so leses tardias, so leses que no fazem diagnstico fcil; as leses de
acidente de trnsito em que a pessoa no est usando cinto abdominal e faz aquele trauma
com o volante na cavidade abdominal, pode acontecer ruptura de aorta e cava e as
rupturas de vasos, normalmente, fazem leso em dois tempos, tem a fase logo que contem
sangramento; ento faz uma leso de cava e no faz diagnstico, uma leso difcil e o
diagnstico s vezes no se faz, a leso de cava voc s consegue ver na TC com contraste
EV; ento tem que pensar na leso, o mecanismo do trauma foi assim, vamos ver se no
tem leso de vasos, solicita a TC com contraste; ento leso de aorta e cava no
incomum no trauma abdominal, acidente de trnsito em que o paciente no usa cinto, a
leso acontece por causa do esmagamento do volante; leso de pncreas ou leso de rim,
principalmente leso de rim, muitas das vezes so leses que passam desapercebidas;
paciente faz trauma abdominal fechado ou cai e tem uma leso em cima do flanco, tem um
sangramento, o pessoal pede exame de urina e USG, a USG no deu nada, ah, ento no
tem leso renal (errado!), mas o meio de voc fazer diagnstico de leso renal no a
USG, na verdade a USG vai servir na investigao do rim para saber se tem hematoma, mas
para classificar o trauma renal eu preciso obrigatoriamente de um exame contrastado, de
preferncia a TC; leso de ureter, s com exame contrastado para investigar; leso de
duodeno ou clon, tambm, exame contrastado mas contraste VO, a isso j fica na
seqncia, no um exame que voc vai fazer j de cara no PS (usar contraste oral), voc
vai ter que usar contraste EV. Nas leses de pelve, a gente tem que investigar leso de
bexiga, vasos ilacos, parte genital e reto. Ento o primeiro fator na avaliao do trauma
no o diagnstico preciso, mas a determinao da existncia de algum tipo de trauma.
Incidncia do trauma renal: 10% das leses, 2% das leses isoladas, das leses do trauma
genito-urinrio 45% das vezes a leso do rim, 6% leso ureteral. muito difcil ter leso
do ureter, at porque ele muito fininho e normalmente ele fica prximo a grandes vasos;
quando eu tenho leso do ureter, eu tenho leso associada de grandes vasos. Existe uma
deixa na cirurgia que diz o seguinte: nas leses penetrantes, s se explora o retroperitnio
se houver sangramento ou leso pulstil. Ento, suspeita de trauma renal se tiver trauma
abdominal grave ou ferida penetrante em flanco ou em dorso, se tiver em topografia de
ureter no custa nada se, durante a cirurgia, dissecar um pouco o retroperitnio e olhar o
ureter. Exames que se pede: hematcrito, contagem de plaquetas e coagulograma (muito
raro pedir isso no trauma, s se o paciente for muito idoso), funo renal pode at pedir,

mas o exame que imprescindvel no trauma o hematcrito e a tipagem sangunea,

exame de urina (se o paciente est estvel); se o paciente est grave, hematcrito, tipagem
e sala; j se o paciente est estvel, a voc pede uma rotina; a no exame de urina no tem
hematria (macro ou micro), esquece o rim? No, pede pelo menos um USG para ver se
no tem um hematoma de retroperitnio gigante, pode ter avulso do hilo renal e no
hematria; ento 14% das leses severas no tem hematria e 10% das leses menores
tambm no tem hematria; o sangramento urinrio no diretamente proporcional ao
tipo de trauma. A exame de rotina: RX (para investigar a parte ssea), a no RX pesquisar se
tem pneumoperitnio (paciente em p), ar no retroperitnio tambm s vai ver se o
paciente estiver em p, com aumento da sombra renal e comear a olhar o RX e procurar
sempre a sombra renal para voc adquirir a experincia em avaliar a sombra renal. Aonde
procura a sombra renal? O hilo renal est em nvel de L2, a procuro o promontrio, a eu
conto de baixo para cima L5, L4, L3, L2, achou L2 procura o psoas, voc vai enxergar a
sombra renal acompanhando a inclinao do psoas. Outra coisa que voc pode ver no RX
o extravasamento de urina para a cavidade peritoneal. A gente vai comear a investigao
de baixo para cima. A gente vai comear com a investigao de uretra. A uretra masculina
a mais freqente associada aos traumas, da parte genital, muito raro voc ver um trauma
de uretra feminina a no ser que tenha uma leso grave de genitlia, porque a uretra
feminina muito curtinha, muito difcil ter leso de uretra feminina; e se tiver leso de
uretra feminina, muito fcil de tratar, voc consegue passar a sonda; j leso de uretra
masculina no. A gente divide a uretra (masculina) em uretra posterior (do diafragma
urogenital para dentro) e a uretra anterior (uretra bulbar e peniana). Ento, paciente
chegou no PS, voc vai passar a sonda e tem sangue no meato uretral ou sangue espalhado
na regio ntima dele, isso contra-indica passagem de sonda, porque a sonda vai piorar a
leso uretral; o ideal sempre que voc tiver suspeita de uma leso traumtica da uretra
fazer um uretrografia retrgrada; ento, antes de passar sonda, injeta o contraste e faz um
RX, paciente est estvel, d tempo de fazer esse tipo de exame. Na prtica no acontece
isso, na maioria das vezes o pessoal chega e mete a sonda l, a quando d galho chama o
urologista. Como faz uretrografia retrgrada? Injeta contraste por uma sonda no
comecinho da uretra (at a fossa navicular), a a gente pode continuar o exame, pode fazer
uma cistografia, no significa que tudo isso a gente faa no mesmo dia, o ideal. Voc fez o
RX simples de abdome e mostrou leso intraperitoneal da bexiga, a bexiga tem duas faces,
intra e extraperitoneal, intraperitoneal o fundo da bexiga, qualquer leso intraperitoneal
da bexiga igual a cirurgia, leso extraperitoneal da bexiga eu consigo tratar
conservadoramente; o exame para identificar leso de bexiga a cistografia, injeta
contraste na bexiga, avaliada por cistografia miccional, TC o padro ouro na avaliao do
trato urinrio de uma forma geral, com a TC com contraste eu vejo tudo, vejo bexiga, rim,
ureter. Eu s vou fazer TC se o paciente estiver estvel, geralmente utiliza contraste VO e
EV, VO s se o paciente estiver bem estvel e com suspeita de leso intestinal, pode no
indicar algum trauma abdominal, principalmente vscera oca, a TC tem dificuldade de
evidenciar trauma em vscera oca, mas trauma em vscera oca a gente investiga com RX de
trax (em ortostase) para a pesquisa de pneumoperitnio; ento, a TC importante para
rgos do retroperitnio e rgos plvicos. USG eu posso usar at na cirurgia, indica a
presena de fundo na cavidade (que o FAST que o pessoal faz no PS, o paciente chega, d
uma olhada no fundo plvico, no espao de Morrison, etc.), serve para avaliao de trauma
em vscera slida, avaliao de leso renal e hematoma plvico. Urografia excretora era
muito indicada na poca em que a TC ainda no era uma rotina de exame e no era to
acessvel como hoje; a tendncia no se pedir mais urografia excretora, quase no se
usa a urografia excretora; no trauma contra-indicada no choque hipovolmico. A TC serve
para avaliar a morfologia e a parte funcional, ento eu tenho que observar na TC se o
contraste apareceu nos rins de uma maneira simtrica; a primeira fase do contraste que
aparece na TC que mostra o rim a fase do renograma, nessa fase eu vou ver o rim todo

branco, a partir da eu comeo a ter a fase excretora; primeiro faz uma TC sem contraste
para ter um parmetro e compara com a TC com contraste depois, injetou, espera uns 2-3
minutos, comea fazer o corte. Eu fiz uma TC, que deu um silncio renal, eu posso
investigar esse silncio renal por arteriografia; aqui (slide) uma arteriografia de uma
exploso renal, a avaliao do rim mais precisa, mais especfica e acima de uma hora eu
tenho dano irreversvel e da comea ter isquemia quente do rim; a gente define a isquemia
do rim em isquemia quente e isquemia fria; a isquemia quente quando tem um trombo,
tem uma leso ou alguma coisa que afetou a artria ou o ramo dela e quente porque est
na temperatura do organismo; a isquemia fria quando eu estou operando, encho de gelo
em volta do rim para proteger a sada renal, com isso eu consigo proteger o glomrulo por
mais tempo. Teve um trauma renal e evolui com hipertenso, a eu fao cintilografia para
avaliar o fluxo da artria renal para investigar se ele est associado fibrose
retroperitoneal; existe uma doena que pode estar associada ao trauma, doena de
Kidney Page, que a fibrose de retroperitnio, essa fibrose abriga o rim e aumenta
presso da artria renal, a o paciente evolui com hipertenso, a tem que abrir o
retroperitnio e soltar o rim. Indicaes da laparotomia: qualquer trauma abdominal
penetrante que entrou na cavidade, peritonite, ar fora da ala, leso de diafragma ou
perfurao de bexiga (face intraperitoneal, se a leso for extraperitoneal eu trato
conservadoramente), leso renal aparente com hematoma em retroperitnio sugestivo
de explorao. A classificao do trauma renal s dada por TC, eu no consigo dar essa
classificao por USG; o grau I a contuso, o hematoma renal, faz um hematoma na
cpsula, pode ter hematria (macro ou micro), faz um hematoma subcapsular e noexpansivo, no tem leso de parnquima, no precisa fazer nada; leso grau II, tem
hematoma no-expansivo, mas tem leso de cortical, o crtex renal est acometido at 1
cm de profundidade, uma leso pequena ainda, tem leso cortical, o parnquima renal foi
lacerado, esse precisa de repouso, hidratao e observao, controle de hematcrito, ficar
acompanhando para ver se no tem queda de hematcrito; leso grau III, a evoluo do
grau II, s que com a leso maior que 1 cm, porm ainda no pegou a parte de excreo,
no tem extravasamento de contedo; ento, leso renal grau I, II e III igual a tratamento
conservador, no est vazando contraste, ou seja, no est vazando urina, eu posso manter
o paciente em repouso, quietinho, com analgesia, hidratando, antibitico porque tem
muito sangue e pode evoluir com abscesso e fao acompanhamento com hematcrito, no
tendo queda de hematcrito, eu fao USG seriada, vou acompanhando com USG para ver
se essa leso est aumentando, no estando aumentando, eu acompanho com TC a cada
10-12 dias para ver se isso est absorvendo; esse tipo de trauma com esses hematomas
grandes em volta do rim, 15 a 20 dias resolve 50% do hematoma; leso grau IV, j leso
que compromete o sistema coletor, a exploso do rim, a aqui tem que abrir um
parnteses, leso renal grau IV sinnimo de cirurgia (para a prova de residncia!), isso
depende, paciente com leso renal grau IV, paciente estvel, no tem grande volume de
sangramento, eu posso passar cateter duplo J, deixo ele com sonda para tirar toda a
presso do sistema coletor, interno, hidratao, antibitico e observa para ver se ele no
evolui com urinoma, mas se eu tirar a presso do rim com cateter e com sonda, essa leso
pode fechar; ento, a gente trata leso grau IV de forma conservadora quando a leso
isolada e o paciente est estvel; leso grau V avulso do rim, a tem que operar, ou para
tirar o rim ou para tentar consertar, normalmente faz nefrectomia. Indicao de
explorao: absoluta massa renal expansiva e pulstil, instabilidade hemodinmica
(paciente chocado); relativa trauma renal severo (nem sempre precisa fazer
abordagem), laparotomia por dano renal associado. Complicaes de uma abordagem renal
ou de um trauma renal: sangramento, hipertenso (associada fibrose do retroperitnio),
fstula arterio-venosa, hematria persistente, hidronefrose secundria estenose de
ureter, perda de parnquima renal.

 Trauma de ureter, no raro ter trauma de ureter nas desaceleraes, principalmente em

criana pode acontecer de ter ruptura da juno uretero-pilica, isso mais comum em
criana, em adulto no to comum; causa mais comum da leso de ureter a iatrognica,
40% das leses ureterais so ginecolgicas; segunda causa de leso FAF, por causa da
energia cintica da bala; no caso da leso exclusiva do ureter, a urografia um dos exames
mais usados, mesmo com leso pode acontecer de ter um percentual de normalidade, s
vezes a gente no consegue identificar na urografia excretora, a o que eu fao quando
tenho suspeita de leso de ureter e no consegui fazer diagnstico por exame contrastado?
A eu vou para o exame invasivo, qual exame invasivo identifica leso de ureter?
Ureteroscopia; reparo imediato: poucos dias das leses, faz um duplo J, faz o flap de
alguma vscera e resolve; reparo tardio, no mnimo, tem que fazer uma derivao urinria,
no reparo tardio eu tenho que fazer o autotransplante (tira o rim e bota mais perto da
bexiga) ou substitui o ureter por ala intestinal, existe um mtodo para fazer isso que so
os tubos de Monti, a gente tira segmentos pequenos de intestino, retubuliza ele, abre, a
vira uma placa, a gente fecha do outro lado, a ele fica mais longo e mais fininho.
Complicao do trauma de ureter: estenose (principal), fibrose do retroperitnio (no s na
leso do ureter, tambm nos demais rgos retroperitoneais), infeco do rim e fstula
uretero-cutnea (vai comear a vazar urina para fora) ou fstula uretero-colnica.
Trauma de bexiga: 50% das fraturas plvicas tem associao com algum tipo de leso de
bexiga, seja s uma contuso, seja uma lacerao de bexiga; 15% das fraturas plvicas tem
uma leso de lacerao em bexiga; se eu tiver ruptura extraperitoneal e o mecanismo do
trauma no for muito grande, eu tenho que lembrar que o paciente pode ter tumor de
bexiga e investigar se no tem alguma leso associada; tem o exame contrastado de bexiga;
tem fratura plvica, se for homem, uretrografia, se tem extravasamento, tratamento da
bexiga e da uretra, se no tem extravasamento passa a sonda, faz a cistografia, se tem
extravasamento, a opera; na mulher, faz exame de urina, no tem hematria, observa, tem
hematria, passa sonda e faz cistografia, sem extravasamento observa, se extravasou,
opera; ento, na mulher no comea com uretrografia. Tratamento da leso
extraperitoneal: repouso, antibitico e observao, depende do grau do extravasamento;
se o trauma causou leso pequena na bexiga, s que com grande extravasamento de
contraste ou grande hematoma, d para passar sonda, repouso, antibitico e observa, tem
que ter cateterismo para tirar a presso da bexiga, seno vai ficar extravasando contraste
para a pelve; se tiver associao com ITU obrigatoriamente cateteriza, porque seno pode
evoluir com hematoma infectado, a necessria a abordagem cirrgica para melhorar o
hematoma.
Trauma de uretra anterior normalmente associado com trauma direto, o trauma de
uretra posterior associado queda a cavaleiro. As complicaes de leso uretral:
estenose de uretra, incontinncia urinria, impotncia sexual, fstula (para reto, perneo,
escroto). As leses uretrais so leses que no tm uma importncia prtica clnica muito
grave. O tratamento da leso uretral muito difcil.
Cncer de Pnis:
um cncer raro no primeiro mundo e freqente nos pases de segundo mundo,
principalmente aqui na nossa regio que ns temos um negcio chamado de isolamento
geogrfico, so aqueles pacientes ribeirinhos que correspondem a 70% de tumores de
pnis que ns temos l no CECON, chegam aqui nesse estado (slide), um estado j
adiantado do tumor, infelizmente eu vou ter que fazer uma amputao do pnis. um
tumor raro, mas no primeiro mundo, aqui com a gente freqente, principalmente quando
a gente fala em sia e frica; porm a mortalidade baixa, porque se consegue cuidar bem
da doena e vai curar o paciente. No Brasil, 2% de todos os cnceres no homem, 5x maior
na regio norte e nordeste, 50 casos para cada 100.000 habitantes, s que esses dados

epidemiolgicos esto subestimados. [ANOTEM A] O principal fator de risco para cncer de

pnis fimose, porque a fimose leva a uma m higiene genital, reteno de esmegma, vai
ter uma inflamao chamada de balanite crnica, que vai culminar em 10/20 anos com
aparecimento do cncer de pnis. Outro fator hoje, bem estudado e bem estabelecido, o
HPV; a maioria dos cnceres de pnis est associada ao HPV; a sobrevida dos pacientes com
HPV oncognico cai para 30% em cinco anos, o HPV tem no s um fator na gnese como
no prognstico e no seguimento desses pacientes. Podem ser tumores que comprometem
s a pele, tumores que j comearam a lesar toda a glande ou tumores em que o paciente
j chega auto-amputado. Tumor de pnis eu conheo s pela entrada no consultrio,
impressionante o cheiro com que o paciente chega, infelizmente um cheiro podre, um
odor horrvel, chama a ateno de todo mundo. O que a gente tem que fazer e sempre
lembrar o paciente? Fazer o auto-exame; assim como o testculo, o pnis um rgo
externo, fcil de ser examinado: perda de pigmentao ou manchas brancas no pnis tem
que ser investigado; feridas ou caroos (linfonodos) que no desapaream, tambm tem
que ser investigados; tumorao no pnis ou na virilha, da mesma forma; inflamaes
(balanites ou blano-postites) com longo perodo de vermelhido e coceira, que no
resolvem com pomada ou antibitico, tambm tem que ser investigado. Quando eu tenho
uma leso suspeita eu fao uma bipsia e mando para anlise anatomo-patolgica e isso
aqui o que eu posso observar (slide). Se for um tumor superficial, geralmente eu trato s
retirando a pele ou a laser, eu posso fazer radio ou quimioterapia; se for um tumor que
invada ou o corpo esponjoso ou o corpo cavernoso, eu tenho que fazer penectomia parcial
ou total, com ou sem linfadenectomia e quimioterapia. [MARQUEM UMA REGRINA A]
Quando o tumor superficial, quer dizer, ele menor do que T2, eu posso propor terapias
minimamente invasivas, s retirar localmente o tumor; quando ele T2 a j entra nas
amputaes, que, dependendo da localizao do tumor, podem ser parciais (eu ainda deixo
um coto de pnis) ou totais, [ANOTEM A]; e esse coto de pnis tem que ser funcional, ou
seja, urinar de p para frente e ter relao sexual, ele tem que ter no mnimo 4 cm com o
pnis flcido, porque se eu tenho um coto menor que isso o paciente vai urinar para baixo,
vai se molhar e etc., ou vai urinar agachado e no ter condies de penetrao (ter coito),
ento, ns fazemos de tudo para ter esse tamanho de coto peniano. Aqui so as formas
como a gente trata: Tis e T1 eu fao terapias minimamente invasivas, quer dizer, eu tenho
preservar o pnis; T2 em diante eu fao as penectomias; e T4, que j um tumor que est
agarrado prstata, pele, regio escrotal, eu fao quimioterapia. Eu posso usar
tratamento com laser, que uma tima opo, mas s vale para tumores superficiais,
porque quanto mais profundo o tumor, menor a resposta e aumenta a taxa de recidiva.
Radioterapia funciona para cncer de pnis? Funciona, com braquiterapia, timo para
casos selecionados, porque pode evoluir com estenose de uretra, necrose da pele, os
benefcios so questionados, mas em alguns casos onde o paciente no quer de jeito
nenhum cirurgia vale at a pena investir com radioterapia. Isso aqui (slide) o tratamento
padro, uma leso de pnis infiltrativa, voc deixa uma margem de 2 cm, faz a penectomia
e aqui o coto com mais de 4 cm; hoje, essa margem de 2 cm questionada, ela pode ser
bem menor. Quando a gente faz uma penectomia, pode fazer retirada da pele da regio
inguinal, retirada da gordura dessa pele e reconstruo da glande. Existem tambm casos
extremos em que eu tenho que tirar no s o pnis, mas tiro o escroto, tiro toda a massa
peno-escrotal e infelizmente parece que o paciente fez uma transgenitalizao, isso
extremamente agressivo. [ANOTEM A] Assim como o tumor de testculo, o principal stio
de metstase no carcinoma epidermide de pnis linfonodo, e existe o primeiro linfonodo
a ser comprometido, que chamado linfonodo de Cabaas, que foi quem desenvolveu
essa tcnica. [ANOTEM A] Existe um padro: so os linfonodos inguinais superficiais
primeiro, depois linfonodos inguinais profundos, depois linfonodos plvicos, e a
disseminao linftica para o corpo todo. Ento, primeiro linfonodos e depois pulmo e
osso, esse o padro de disseminao do cncer de pnis. A drenagem linftica do cncer

de pnis so linfonodos inguinais superficiais, profundos e depois os linfonodos plvicos,

segue esse padro. Qual a conduta nesses casos? Tirar os linfonodos, s que a
linfadenectomia inguinal tem muita complicao, por isso que pouca gente faz. Quais so
os dilemas? Quais so as reais indicaes da linfadenectomia, se eu fao junto com a
penectomia e qual a melhor via de acesso para evitar essas complicaes. Quais so as
indicaes-padro hoje em dia? T1 de alto grau com invaso vascular; T2; quando eu tenho
linfonodos palpveis; alto grau e invaso angiolinftica. Quando eu vou fazer
linfadenectomia, no adianta eu fazer mais ou menos no, ou eu tiro mais do que oito
linfonodos ou ento no adianta. Tem que ser uni ou bilateral? A chance de ter
comprometimento bilateral muito alta, ento tem que fazer sempre bilateral. Ento, qual
o melhor timing? Junto com a penectomia ou separado? Hoje em dia, tem alguns
trabalhos que falam que sim, mas a grande maioria diz que no, ou seja, voc faz a
penectomia e de 4 a 6 semanas (tolervel at 8 semanas) aps, fazendo antibitico e
deixando o stio cirrgico bem favorvel, voc faz a linfadenectomia; todas as vezes que eu
retardo a indicao da linfadenectomia, a sobrevida fica totalmente comprometida. Quais
so as melhores vias de acesso? A aberta ainda o padro-ouro, porm a laparoscpica,
single-port e a robtica esto ganhando espao. Essas aqui (slide) so as tcnicas abertas,
existem vrias formas de incisar, mas o bsico fazer essa inciso quando eu quero fazer
na regio inguinal e a mediana quando eu quero acessar os linfonodos plvico-obturatrios,
uma cirurgia grande, mutilante, s que a gente pode trocar essa grande inciso por trs
portais de 1 cm (laparoscpica); uma das coisas da cirurgia que a gente sempre tem que
tentar fazer preservar a safena, todas as vezes que eu ligo a safena a minha chance de
fazer TVP e linfedema do membro aumenta 40-50%.
Cncer de Testculo:
o tumor do jovem. [ANOTEM A] Tumor de testculo um tumor que d
preferencialmente em uma faixa etria de 15 a 35 anos, por isso que a gente tem que
acertar o diagnstico, e o caso se apresenta simples, um jovem nessa faixa etria com
aumento rpido do volume testicular, geralmente mais do lado direito, a incidncia uma
incidncia rara na faixa global de tumores masculinos, porm o principal tumor dessa
faixa etria. Com relao etiologia, a criptorquidia (testculo que no fica implantado na
bolsa testicular) aumenta 10x o risco e a atrofia de testculo 6x, existem fatores genticos
como a mutao do cromossomo 12p tambm importante, mas o que cai em prova
criptorquidia e atrofia, principalmente criptorquidia. Felizmente, essa doena localizada
em 85% dos diagnsticos, quer dizer, um paciente que chegou, deu o diagnstico e a
chance de cura muito alta, mas em 15% dos casos ela metasttica, quer dizer, quando
eu dou o diagnstico ela j tem metstase para linfonodo ou para pulmo; ento [ANOTEM
A] os principais stios de metstase do tumor de testculo primeiro so os linfonodos
retroperitoneais do hilo renal do lado do tumor; s para tirar uma dvida, o testculo aqui
em baixo, qual seria teoricamente o principal stio de metstase linfonodal? Inguinal,
errado! Devido embriologia, o testculo retroperitoneal, quando ele desce, ele carrega
toda a drenagem linftica e vascular, ento quando ele tem algum comprometimento
neoplsico, os linfonodos so retroperitoneais e quando a disseminao linftica o
principal rgo pulmo; tem um tipo de tumor que foge a essa regra linftica, que o
coriocarcinona, que um tumor no-seminomatoso [ISSO QUESTO DE PROVA], que se
d por via hematognica. [ANOTEM A] Os tumores germinativos do testculo so divididos
em dois tipos principais: seminomatosos, e o principal o seminoma, sendo este dividido
em clssico (mais comum), espermatoctico ( do idoso, acima de 40 anos, apesar de ser
maligno, o comportamento dele benigno, quer dizer, no vai dar metstase) e anaplsico
(seminoma mais agressivo que existe); e no-seminomatosos, se subdivide em
coriocarcinoma (principal de metstase hematognica), carcinoma embrionrio, teratoma,
teratocarcinoma e os tumores do saco vitelnico; importante saber isso a. [ANOTEM A]

Os tumores no-seminomatosos so mais agressivos do que os seminomatosos. Os

seminomas se do em uma idade mais tardia (25-35 anos) e os no-seminomatosos em
uma faixa etria mais precoce (15-25), isso importante, pois muitas vezes pela idade
que voc mata a questo [E ASSIM QUE EU VOU FAZER NA PROVA]. Isso aqui (slide)
para mostrar mais ou menos como eles se distribuem: 50% so seminomas e os outros 50%
so os no-seminomatosos, a entram carcinoma embrionrio, teratoma, teratocarcinoma,
coriocarcinoma. Histria clnica: aumento recente e indolor do testculo (todo paciente que
chega ao PS com dor testicular e aumento tem que ser investigado, agora se ele chega com
aumento indolor e recente, at que provem o contrrio cncer de testculo) e um tumor
de crescimento muito rpido, se eu no der o diagnstico agora dependendo daqui a 30
dias esse tumor pode estar metasttico; geralmente tem uma histria de trauma local, mas
no o trauma que causa o tumor e sim porque leva o paciente a fazer o auto-exame; dor
testicular aguda significa infarto tumoral, o tumor cresce to rpido que a vascularizao
no acompanha, necrosa e gera dor; dor abdominal intensa e dores lombares significam
metstases em retroperitnio, que muitas vezes comprime os ureteres; e desconforto
respiratrio e massas cervicais pela metstase pulmonar. Exame fsico: massa testicular
dura e pesada, esse hemitestculo que est com o tumor mais baixo porque uma massa
slida que pesa, e geralmente tem hidrocele associada, pode ter ginecomastia (liberao de
algumas substncias pelo tumor) e [ANOTEM A] tem um fenmeno chamado BURN-OUT,
significa que existia um pequeno ndulo tumoral no testculo, esse ndulo por mecanismos
imunolgicos regride, s que antes de regredir completamente lana metstases no
retroperitnio, isso quer dizer que o indivduo chega com a massa retroperitoneal, a voc
palpa o testculo e no identifica nada, s que antes de descartar tumor de testculo, voc
tem que dosar todos os marcadores, porque pode ter ocorrido um fenmeno BURN-OUT;
[ANOTEM A] ento, todo paciente na faixa etria de tumor de testculo (15-35 anos) que
tenha massa no retroperitnio, mesmo com testculo normal, tem que ser dosado os
marcadores, porque pode ter acontecido o fenmeno BURN-OUT. Em relao aos exames
de laboratrio e imagem, os exames bsicos so: hemograma, marcadores sricos (fetoprotena, -HCG, DHL), USG de escroto com Doppler (padro-ouro). Em relao aos
exames opcionais: puno de hidrocele (no feito) e NUNCA se biopsia tumor se testculo
por via escrotal, porque voc vai mudar o padro de disseminao do tumor (se voc
biopsiar assim, o tumor vai infiltrar a regio da bipsia e vai fazer com que o tumor
dissemine no s para o retroperitnio, mas para a regio local, a muda a histria da
doena); o que a gente faz quando temos dvida, a gente faz uma inguinotomia
exploradora, tira todo o testculo, clampeia os vasos testiculares e a voc faz uma bipsia,
manda para a congelao, veio que tumor, a voc faz orquiectomia, no tumor, a voc
tira um fragmento do ndulo e voc faz uma orquiectomia parcial. Isso aqui s para
reforar: -HCG (meia vida de 36h), -fetoprotena (5 dias) e DHL (inespecfico, mas avalia o
volume tumoral); isso importante porque quando voc faz a orquiectomia, a primeira
dosagem PO dos tumores voc tem que fazer depois de 30 dias, porque o tempo que leva
para os marcadores zerarem. Quais so os riscos? Baixo risco quando os marcadores
esto baixos; risco moderado, esses marcadores tem uma alterao intermediria; e alto
risco, os marcadores esto extremamente aumentados. [ANOTEM A] Os nicos tumores
que so de alto risco so os no-seminomatosos, os seminomas s tm de baixo risco e
risco moderado, porque o comportamento deles menos agressivo. [ANOTEM A] O
seminoma nunca altera a -fetoprotena, porm ele vai alterar o -HCG; o no-seminoma
aumenta os dois. Esse aqui uma USG, a gente v que o no-seminoma tem um aspecto
meio umbilicado, um ndulo com necrose central e o seminoma um ndulo e tem
presena de micro-calcificaes testiculares. [ANOTEM A] As micro-calcificaes no
testculo foram relacionadas com o aparecimento de cncer do testculo, alguns trabalhos
falam que sim, outros trabalhos falam que no, mas a minha conduta de que todo
paciente com micro-calcificaes no testculo tem que ser seguido de seis em seis meses,

porque se acontecer de ele ter um tumor, a gente d o diagnstico precoce. Todo tumor
tem que ser estadiado, para saber se a doena ainda est restrita ao rgo ou se ela j
metasttica, e para isso a gente pede RX ou TC de trax e abdome e opcional a bipsia do
gnglio supraclavicular quando ele existe e, hoje em dia, a gente tem o PET-SCAN, isso
revolucionou o estadiamento de qualquer tipo de cncer, principalmente nos tumores
seminomatosos (no caso dos tumores testiculares) ele ajuda muito para ver se a doena
est localizada ou se ela j metasttica. Olha o tamanho desse escroto (slide); quando o
ndulo pequeno, na dvida, faz inguinotomia, interrompe a vascularizao, voc abre a
tnica vaginal, expe no ndulo, faz uma bipsia e manda para a congelao, confirmou
que cncer, faz orquiectomia; s que nesse caso aqui (slide) no tinha nem o que pensar,
exame fsico e USG muito sugestivos, marcadores l em cima, faz orquiectomia. Como eu
falei para vocs, a doena pode estar restrita ao testculo, pode lanar metstases para o
retroperitnio ou j ser uma doena sistmica; e a vem a classificao I (doena localizada),
II (A,B e C, pelo tamanho dos linfonodos retroperitoneais) e III (doena com metstase para
outro rgo, principalmente pulmo). Quando eu tenho ndulos suspeitos eu posso fazer a
chamada linfadenectomia retroperitoneal, que ela diagnstica e teraputica, quer dizer,
serve para o estadiamento e para o tratamento, s que isso aqui tem cado e o que o
pessoal tem feito? Quando tem linfonodo comprometido suspeito ou tem massa no
retroperitnio feita a QT e v qual a resposta, se regride ou no; se regredir, timo; se
no regredir e for no-seminoma, a gente tem que fazer cirurgia. [ANOTEM A] Quando
no-seminoma, s responde a cirurgia e QT e TUDO quando se fala em tumor de testculo
comea com orquiectomia, ento para comear o tratamento de tumor de testculo eu
tenho que fazer orquiectomia (no testculo acometido); quando tipo I (localizado) eu
posso fazer s orquiectomia e acompanhar o paciente ou eu posso fazer linfadenectomia;
quando eu tenho linfonodo maior (IIA-B) fao orquiectomia, posso at fazer
linfadenectomia, mas a preferncia QT; e quando tem doena totalmente metasttica
(IIC-III) eu fao cirurgia e QT; ento assim, hoje em dia, feito orquiectomia em todo
mundo, se tiver linfonodo comprometido, faz QT e se tiver algum ndulo residual, a gente
faz cirurgia. O seminoma menos agressivo, ento por isso eu posso usar cirurgia
(linfadenectomia), posso usar RT (porque ele radiosensvel) e posso fazer QT, comporta os
trs tratamentos; o padro de QT de primeira escolha o PEB (cisplatina, etoposide e
bleomicina); o que eu quero que vocs saibam que onde eu tenho suspeita de
comprometimento linfonodal de metstase, eu fao QT. Existem casos em que existia uma
massa retroperitoneal, foi feito QT e a massa no regrediu, existe uma regra para isso:
quando eu tenho uma massa retroperitoneal ps-QT o que eu vou fazer? [ANOTEM A]
Quando seminoma (menos agressivo): se essa massa for menos do que 3 cm eu fao o
seguimento, na verdade, hoje, eu fao PET-SCAN, se essa massa for indolente (necrose,
fibrose) eu s vou acompanhar, se ela tiver captao a eu fao cirurgia (linfadenectomia);
se essa massa for maior do que 3 cm, essa eu resseco. Quando no-seminoma (mais
agressivo): todas as massas retroperitoneais, independente do tamanho, elas devem ser
ressecadas, porque a chance de ter tumor vivel muito alta. Felizmente, um dos
tumores que a gente mais cura.