LAPORAN KASUS

KATARAK SENILIS IMATUR

Pembimbing:
dr. Agah Gadjali, SpM
dr. Hermansyah, SpM
dr. Gartati Ismail, SpM
dr. Mustafa K. Shahab, SpM
dr. Henry A. W, SpM

Disusun oleh:
Arief Rachman
1102011044

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. 1 RADEN SAID SUKANTO
PERIODE 20 Agustus - 26 September 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

BAB 1
LAPORAN KASUS

1.1

Identitas Pasien

Nama

: Tn. Mulus Wilujeng

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

No. Rekam Medis

: 801610

Tanggal lahir

: 23 April 1951

Agama

: Islam

Bangsa / Suku

: Indonesia

Pendidikan

Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Pedati Timur Dalam RT 12/9

Status

: Sudah Menikah

Tanggal pemeriksaan

: Senin 5 September 2016

1.2

Anamnesis (Autoanamnesis pada 5 September 2016)

Keluhan Utama : Pengelihatan mata kiri berkabut sejak 1 tahun yang lalu
Keluhan tambahan : Pengelihatan menurun, dan mudah silau jika melihat cahaya

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RS Bhayangkara Tk 1 Raden Said Sukanto

dengan keluhan pengelihatan mata kiri berkabut sejak 1 tahun sebelum masuk
rumah sakit. Mata kiri berkabut seperti tertutup asap. Saat 1 tahun yang lalu kedua
mata pasien mengalami pandangan berkabut yang semakin lama semakin
memburuk dengan berkurangnya pandangan dan semakin sulit untuk melihat jelas
disertai rasa silau ketika melihat cahaya. Tidak ada faktor yang memperburuk
keluhan pasien. Keluhan tanpa disertai mata merah, rasa gatal, dan nyeri. Saat 8
bulan yang lalu pasien melakukan operasi katarak pada mata kanan pasien dan
telah ditanamkan lensa pada mata kanan di RS Bhayangkara Tk 1 Raden Said
Sukanto. Saat ini mata kiri pasien masih berkabut dan mudah silau dibandingkan
mata kanan. Pasien menyangkal pernah terjadi trauma pada mata, menyangkal
keluhan sering menabrak saat berjalan. Pasien menyangkal susah melihat dalam
keadaan gelap, Pasien menyangkal adanya pandangan ganda, Pasien menyangkal
seperti melihat cahaya berbentuk lingkaran.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit serupa (-)
Pasien menggunakan kacamata (+)
Riwayat mengalami trauma pada mata (-)
Riwayat penyakit diabetes melitus (+) terkontrol
Glibenclamid
Metformin
Riwayat penyakit hipertensi (+) terkontrol
Amlodipin 1x10mg
Riwayat alergi makanan dan obat (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluarga dengan keluhan sama yang diderita pasien sekarang disangkal.
Riwayat penyakit diabetes melitus dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit alergi dalam keluarga disangkal.

1.3

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90
Nadi

: 80 kali/menit

Respirasi

: 19 kali/menit

Suhu

: 36.5 C

Status Oftalmologi
OD

OS

Visus

5/10F c-1.00 x 9, 5/5

5/60 s-2.00, 5/15F PH(+)

TIO

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kedudukan bola mata

Ortoforia

Gerakan bola mata

Supra Silia

Madarosis (-),sikatrik (-)

Madarosis (-),sikatrik (-)

Palpebra superior

Palpebra inferior

Margo Palpebralis
Superior

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),

benjolan (-), nyeri tekan

benjolan (-), nyeri tekan

(-), hematom (-),

(-), hematom (-),

hordeolum(-),kalazion(-),
ptosis (-), lagoftalmus (-),

hordeolum(-), kalazion(-)
Ptosis (-), lagoftalmus (-),

sikatrik (-)

sikatrik (-)

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),

benjolan (-), nyeri

benjolan (-), nyeri tekan (-),

tekan(-), hematom (-)

hematom (-)

Trikiasis (-), Diskiasis (-)

Trikiasis (-), Diskiasis (-)

Entropion (-)
Ektropion (-)

Entropion (-)
Ektropion (-)
Trikiasis (-), Diskiasis (-)

Inferior

Entropion (-)
Ektropion (-)

Trikiasis (-), Diskiasis (-)

Entropion (-)
Ektropion (-)

Konjungtiva tarsalis

Hiperemis (-), papil (-),

Hiperemis (-), papil (-),

superior

folikel (-)

folikel (-)

Konjungtiva tarsalis

Hiperemis (-), papil (-),

Hiperemis (-), papil (-),

inferior

folikel (-)
Injeksi konjungtiva (-),

folikel (-)

Margo Palpebralis

injeksi siliar (-),

Konjungtiva bulbi

perdarahan subkonjungtiva

Injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-), perdarahan
subkonjungtiva (-)

(-)
Jernih, ulkus (-),

Jernih, ulkus (-), infiltrat (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

sikatriks (-)

Bilik mata depan

Kedalaman sedang, Jernih

Kedalaman sedang, Jernih

Pupil

Bulat, isokor, diameter

Bulat, isokor, diameter

Kornea

Iris
Lensa

1.4

3mm, refleks cahaya

3mm, refleks cahaya

langsung (+), refleks

langsung (+), refleks cahaya

cahaya tidak langsung (+)

Coklat, kripte (+),
sinekia anterior (-),
sinekia posterior (-)
Pseudofakia, shadow test

tidak langsung (+)

Coklat, kripte (+),
sinekia anterior (-),
sinekia posterior (-)
Sebagian Lensa Keruh
Shadow test (+)

Vitreus

(-)
Tidak dilakukan

Fundus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Palpasi TIO

Normal (flukluatif)

Normal (flukluatif)

Tidak dilakukan

Resume
Pasien pria usia 65 tahun datang ke poliklinik mata keluhan pengelihatan mata
kiri berkabut sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Mata kiri buram
pandangan berkabut seperti tertutup asap. semakin lama pandangan semakin

berkabut dan semakin sulit melihat jelas disertai silau saat melihat cahaya.
Keluhan tanpa disertai mata merah, rasa gatal, dan nyeri. Saat 1 tahun yang lalu
pasien mengalami pandangan berkabut pada kedua mata dan telah dilakukan
penanaman lensa pada mata kanan, tidak terdapat riwayat trauma, pasien memiliki
riwayat penyakit DM tipe 2 dan hipertensi.
Pada pemeriksaan Fisik, Status generalis didapatkan tekanan darah
140/90mmHg. Pada status oftalmologi didapatkan Visus menurun 5/60 OS . Pada
pemeriksaan lensa didapatkan lensa keruh sebagian OS dan shadow test (-/+).

1.5

Diagnosis Kerja
Pseudofakia OD
Katarak Senilis Imatur OS

1.6 Penatalaksanaan
Tindakan Operasi:
- ECCE (Extra Capsurlar Cataract Extraction)
- Pemasagan IOL (Intraocular Lens)

1.7

Prognosis
-

Quo Ad Vitam
: Ad Bonam
Quo Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

I.

ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA

Mata memiliki struktur sebagai berikut :

Sklera (bagian putih mata) : merupakan lapisan luar mata yang bewarna

putih dan relatif kuat.

Konjungtiva : selaput tipis yang melapisi bagian dalam kelopak mata dan
bagian sclera.

Kornea : struktur transparan yang menyerupai kubah, merupakan

pembungkus dari iris, pupil dan bilik anterior serta membantu

memfokuskan cahaya.
Pupil : daerah hitam ditengah-tengah iris.
Iris : jaringan bewarna yag berbentuk cincin, menggantung di belakang
kornea dan di depan lensa, berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk

ke mata dengan cara merubah ukuran pupil.

Lensa : struktur cembung ganda yang tergantung diantara humor aquos

dan vitreus, berfungsi membantu memfokuskan cahaya ke retina.

Retina : lapisan jaringan peka cahaya yang terletak dibagian belakang bola

mata, berfungsi mengirimkan pesan visual melalui saraf optikus ke otak.

Saraf optikus : kumpulan jutaan serat saraf yang membawa pesan visual ke

otak.
Humor aqueus : cairan jernih dan encer yang mengalir diantara lensa dan
kornea (mengisi segmen anterior bola mata) serta merupakan sumber

makanan bagi lensa dan kornea, dihasilkan oleh processus ciliaris.

Humor vitreus : gel transparan yang terdapat di belakang lensa dan di
depan retina (mengisi segmen posterior mata)

Gambar 1.Anatomi Mata

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI LENSA

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tidak berwarna dan hampir
transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Di belakang iris,
lensa digantung oleh zonula, yang menghubungkannya dengan korpus siliare. Di
sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus, di sebelah posteriornya, vitreus.
Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeable (sedikit lebih permeabel
daripada dinding kapiler) yang akan memperoleh air dan elektrolit masuk.
Di sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras
daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lameral subepitel
terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi lebih besar dan kurang
elastik. Nukleus dan korteks terbentuk dari lamellae konsentris yang panjang.

Masing-masing serat lamelar mengandung sebuah inti gepeng. Pada

pemeriksaan mikroskop, inti ini jelas dibagian perifer lensa di dekat ekuator dan
bersambung dengan lapisan epitel subkapsul.
Lensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum yang dikenal dengan zonula (zonula
zinni), yang tersusun dari banyak fibril dari permukaan korpus siliare dan menyisip ke
dalam ekuator lensa.
Enam puluh lima persen terdiri dari air, sekitar 35 % protein (kandungan
protein tertinggi di antara jaringan-jaringan tubuh) dan sedikit sekali mineral yang
biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada
dikebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk
teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serta nyeri, pembuluh darah atau syaraf di
lensa
Pada mata normal, otot siliaris melemas dan lensa mendatar untuk penglihatan
jauh, tetapi otot tersebut berkontraksi untuk memungkinkan lensa menjadi lebih
cembung dan lebih kuat untuk penglihatan dekat. Otot siliaris dikontrol oleh sistem
saraf otonom. Serat-serat saraf simpatis menginduksi relaksasi otot siliaris untuk
penglihatan jauh, sementara sistem saraf parasimpatis menyebabkan kontraksi otot
untuk penglihatan dekat.
Lensa kristalina adalah sebuah struktur yang pada kondisi normalnya
berfungsi untuk memfokuskan gambar pada retina. Mata dapat mengubah fokusnya
dari obyek jarak jauh ke jarak dekat karena kemampuan lensa untuk mengubah
bentuknya, suatu fenomena yang dikenal sebagai akomodasi. Elastisitasnya yang
alami memungkinkan lensa untuk menjadi lebih atau kurang bulat (sferis), tergantung
besarnya tegangan serat-serat zonula pada kapsul lensa. Tegangan zonula
dikendalikan oleh aktivitas muskulus siliaris, yang bila berkontraksi akan
mengendurkan tegangan zonula. Dengan demikian, lensa menjadi lebih bulat dan
dihasilkan daya dioptri yang lebih kuat untuk memfokuskan obyek-obyek yang lebih
dekat. Relaksasi muskulus siliaris akan menghasilkan kebalikan rentetan peristiwaperistiwa tersebut, membuat lensa mendatar dan memungkinkan obyek-obyek jauh
terfokus. Dengan bertambahnya usia, daya akomodasi lensa akan berkurang secara
perlahan-lahan seiring dengan penurunan elastisitasnya

Lensa adalah suatu struktur elastis yang terdiri dari serat-serat transparan.
Kadang-kadang serta-serat ini menjadi keruh (opak), sehingga berkas cahaya tidak
dapat menembusnya, suatu keadaan yang dikenal sebagai katarak. Lensa defektif ini
biasanya dapat dikeluarkan secara bedah dan penglihatan dipulihkan dengan
memasang lensa buatan atau kacamata kompensasi
Tabel 1. Perubahan yang terjadi pada saat akomodasi
Akomodasi

Tanpa akomodasi

M. cilliaris

Kontraksi

Relaksasi

Ketegangan serat zonular

Menurun

Meningkat

Bentuk lensa

Lebih cembung

Lebih pipih

Tebal axial lensa

Meningkat

Menurun

Dioptri lensa

Meningkat

Menurun

Gambar 2. Akomodasi Lensa (sumber: : http://anatomy.iupui.edu/courses/accomodation)

Gambar 3. Histologi Lensa (sumber: http://anatomy.iupui.edu/courses/histo)

B. PEMERIKSAAN LENSA
Pemeriksaan yang dilakukan pada enyakit lensa adalah pemeriksaan tajam
penglihatan dan dengan melihat lensa melalui slit lamp, oftalmoskop, penlight,
loop, sebaiknya dengan pupil dilatasi.

C. METABOLISME LENSA NORMAL

Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium
dan kalium). Kedua kation berasal dari humor aqueus dan vitreus. Kadar kalium
dibagian anterior lensa lebih tinggi dibandingkan posterior, sedangkan kadar
Natrium lebih tinggi dibagian posterior lensa. Ion kalium bergerak ke bagian
posterior dan keluar ke humor aqueus, dari luar ion natrium masuk secara difusi
bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion kalium dan keluar melalui
pompa aktif Na-K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan didalam
oleh Ca-ATP ase.

Gambar 4. Mekanisme pertukaran lensa

(sumber:http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/interna)

Metabolisme lensa melalui glikolisis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%).

Jalur HMP-shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose,
juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktase
adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah
menjadi fruktosa oleh enzim sorbitol dehidrogenase.

II.

KATARAK

2.1. DEFINISI
Katarak berasal dari Yunani (Katarrhakies), Inggris (Cataract), dan Latin
(Cataracta) yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana
penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap
keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan)
lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya.

2.2. ETIOLOGI
Penyebab tersering dari katarak adalah proses degenerasi, yang menyebabkan
lensa mata menjadi keras dan keruh. Pengeruhan lensa dapat dipercepat oleh faktor
risiko seperti merokok, paparan sinar UV yang tinggi, alkohol, defisiensi vit E, radang
menahun dalam bola mata, dan polusi asap motor/pabrik yang mengandung timbal.
Cedera pada mata seperti pukulan keras, tusukan benda, panas yang tinggi,
dan trauma kimia dapat merusak lensa sehingga menimbulkan gejala seperti katarak.
Katarak juga dapat terjadi pada bayi dan anak-anak, disebut sebagai katarak
kongenital. Katarak kongenital terjadi akibat adanya peradangan/infeksi ketika hamil,
atau penyebab lainnya. Katarak juga dapat terjadi sebagai komplikasi penyakit infeksi
dan metabolik lainnya seperti diabetes mellitus.
Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya katarak seperti usia lanjut
(terjadinya sklerosis nuklear), penyakit mata (glaucoma, ablasi, uveitis, retinitis
pigmentosa, dan penyakit intraocular lain), bahan toksis khusus (kimia dan fisik),
keracunan obat (eserin, kortikosteroid, ergot dan asetilkolinesterase topikal), kelainan
sistemik atau metabolik (DM, hipokalsemi, distrofi miotonik,dermatitis atopik),
genetic dan gangguan perkembangan, infeksi dimasa pertumbuhan janin

2.3. PATOFISIOLOGI
Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi.
Perubahan dalam serabut halus multipel (zonula) yang memanjang dari badan siliar ke
sekitar daerah di luar lensa. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat menyebabkan
koagulasi, sehingga mengakibatkan pandangan dengan menghambat jalannya cahaya
ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal disertai
influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan
mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim mempunyai
peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan menurun dengan
bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang menderita katarak.

Terdapat 2 teori yang menyebabkan terjadinya katarak yaitu teori hidrasi dan
sklerosis:
1. Teori hidrasi terjadi kegagalan mekanisme pompa aktif pada epitel lensa yang
berada di subkapsular anterior, sehingga air tidak dapat dikeluarkan dari lensa.
Air yang banyak ini akan menimbulkan bertambahnya tekanan osmotik yang
2.

menyebabkan kekeruhan lensa.

Teori sklerosis lebih banyak terjadi pada lensa manula dimana serabut kolagen
terus bertambah sehingga terjadi pemadatan serabut kolagen di tengah. Makin
lama serabut tersebut semakin bertambah banyak sehingga terjadilah sklerosis
nukleus lensa.
Konsep penuaan:
- teori putaran biologic ("A biologic clock")
- jaringan embrio manusia dapat membelah diri 50 kali (mati)
- Imunologis; dengan bertambah usia akan bertambah cacat imunologik yang
mengakibatkan kerusakan sel.
- Teori mutasi spontan
- Teori "A free radical"
a. Terbentuk bila terjadi reaksi intermediate relatif kuat
b. Dengan molekul normal mengakibatkan degenerasi
c. Dapat dinetralisasi dengan antioksidan dan Vit.E
- Teori "A Cross-Link"
ahli biokomia mengatakan terjadi pengikatan bersilang asam nukleat dan
molekul proteion sehingga meganggu fungsi.
Perubahan yang terjadi pada lensa usia lanjut:
1. Kapsula

a. Menebal dan kurang elastic (1/4 dibanding anak)

b. Mulai presbiopiac
c. Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur
d. Terlihat bahan granular
2. Epitel-makin tipis
a. Sel epitel (germinatif pada ekuator bertambah besar dan berat)
b. Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata
3. Serat lensa
a. Serat irregular
b. Pada korteks jelas kerusakan serat sel
c. Brown sclerotic nucleus, sinar UV lama kelamaan merubah

proteinnukelus

lensa,

sedang

warna

coklat

protein

lensa

nucleusmengandung histidin dan triptofan disbanding normal

d. Korteks tidak berwarna karena kadar asam askorbat tinggi dan

menghalangi foto oksidasi.

Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda. Perubahan fisik dan
kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparasi, akibat perubahan pada
serabut halus multipel yang memanjang dari badan siliar ke sekitar daerah di luar
lensa, misalnya menyebabkan penglihatan mengalami distorsi. Pada protein lensa
menyebabkan koagulasi, sehingga mengakibatkan pandangan dengan penghambatan
jalannya cahaya ke retina.
2.4 KLASIFIKASI
Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok, yaitu :
a. Katarak Kongenital
Adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bayi
berusia kurang dari 1 tahun. Katarak kongenital merupakan penyebab kebutaan
pada bayi yang cukup berarti terutama akibat penanganannya yang kurang
tepat.Katarak kongenital sering terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang
menderita penyakit rubella, galaktosemia, homosisteinuria, toksoplasmosis, inklusi
sitomegalik, dan histoplasmosis. Katarak congenital dapat diklasifikasikan lagi
menjadi katarak kapsulolentikular (katarak kapsul dan katarak Polaris) dan katarak
lentikular (katarak yang mngenai kortek atau nukleus saja).
b. Katarak Juvenil

Adalah katarak yang mulai terbentuk pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih
dari 3 bulan. Katarak juvenile biasanya merupakan kelanjutan dari katarak congenital
dan biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik dan penyakit
lainnya seperti, trauma, radiasi maupun pengaruh obat-obatan.
c. Katarak Senil
Adalah semua kekeruhan lensa yang tedapat pada usia lanjut, yaitu usia
diatas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti.
Menurut morfologinya,katarak dibagi diklasifikasikan menjadi :

1. Katarak Nuklear
Pada katarak nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan
menjadikan nukleus lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Katarak
ini lokasinya pada bagian tengah lensa atau nukleus. Nukleus
cenderung menjadi gelap dan keras (sklerosis), berubah menjadi
kuning sampai coklat. Progresivitasnya lambat. Bentuk ini merupakan
bentuk yang paling banyak terjadi. Pandangan jauh lebih dipengaruhi
daripada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan baca
dapat menjadi lebih baik (miopisasi).

Pada katarak senilis nuklear. Terjadi proses sklerotik dari nukleus

lensa. hal ini menyebabkan lensa menjadi keras dan kehilangan daya
akomodasi. Maturasi pada katarak senilis nuklear terjadi melalui

proses sklerotik, dimana lensa kehilangan daya elastisitas dan keras,

yang mengakibatkan menurunnya kemampuan akomodasi lensa, dan
terjadi obtruksi sinar cahaya yang melewati lensa mata. Maturasi
dimulai dari sentral menuju perifer. Perubahan warna terjadi akibat
adanya deposit pigmen. Sering terlihat gambaran nukleus berwarna
coklat (katarak brunesens) atau hitam (katarak nigra) akibat deposit
pigmen dan jarang berwarna merah (katarak rubra)
Gambar 5. (a) katarak brunesens (b) katarak nigra (c) katarak rubra

2. Katarak Kortikal
Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks
lensa serta komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Katarak
menyerang pada lapisan yang mengelilingi nukleus atau korteks.
Biasanya mulai timbul usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lambat,
tetapi lebih cepat daripada katarak nuklear.

Gambar 6. Katarak Kortikal

(sumber: http://eyestravel.eu/diseases/cataracts-overview/)

3. Katarak subscapsularis

Kekeruhan mulai dari kecil, daerah opak hanya dibawah capsul, dan
biasanya ada di belakang lensa. Pasien merasa sangat terganggu saat
membaca di cahaya yang terang dan biasanya melihat halo pada
malam hari. Dibagi menjadi katarak subcapsularis posterior dan
Subcapsularis anterior. Pada Subcapsularis posterior biasanya terdapat
pada pasien DM, Myotonic Dystrophy, dan steroid. Sedangkan pada
subcapsularis anterior biasanya terdapat pada Glaukoma sudut tertutup
akut (Glaukomfleckens), toksisitas amiodaron, miotic, dan Wilson
disease.

Gambar 7. Katarak Subskapular

(sumber: http://eyestravel.eu/diseases/cataracts-overview/)

4. Katarak Capsularis

Dibagi menjadi 2 jenis:

1. Anterior Capsular
a. Congenital : Kelainannya di membran pupil yang tidak dapat
lepas pada waktu lahir.
b. Acquired : Pseudoexfloation syndromes, Chlorpromazine, yang
disertai dengan sinekia posterior
2. Posterior Capsular
Congenital : Persisten hyaloid membran. Seperti ada hubungan
kapsul posterior dengan retina yang seharusnya menghilang sejak
lahir

Gambar 8. Tiga tipe katarak senile berdasarkan pada morfologinya

Stadium katarak:
1. Katarak Insipiens : Kekeruhan dimulai dari tepi equator menuju korteks
anterior dan posterior ( katarak kortikal ). Vakuol mulai terlihat di dalam
korteks. Pada katarak subcapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat di
anterior subcapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan
korteks yang berisi jaringan degeneratif pada katarak insipiens. Bentuk ini
kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.
2. Katarak Intumesen: Katarak yang terjadi akibat lensa yang menarik air
sehingga menjadi cembung. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan

lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata
menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan
dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada
katarak yang berjalan cepat danmengakibatkan mipopia lentikular. Pada keadaan ini
dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan
bertambah, yang memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol
pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.
3. Katarak Immatur : Kekeruhan hanya mengenai sebagian lensa. Pada katarak
imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik
bahan lensa yang degeneratif
4. Katarak matur : Kekeruhannya telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan ini
bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau
intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar,sehingga lensa kembali
pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruhlensa yang bila lama akan
mengakibatkan kalsifikasi lensa.
5. Katarak hipermatur : Katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut,
dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang
berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil,
berwarna kuning dan kering.
6. Katarak Morgagni : Ketika kapsul yang tebal maka korteks berdegenerasi
dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk
sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam
korteks lensa.

Tabel 2

Perbedaan stadium katarak senile

Kekeruhan
Cairan lensa
Iris
COA
Sudut COA
Shadow test
Penyulit

Insipiens
Ringan
Normal

Imatur
Sebagian
Bertambah

Normal
Normal
Normal
Negatif
-

masuk)
Terdorong
Dangkal
Sempit
Positif
Glaucoma

Matur
Seluruh
(air Normal
Normal
Normal
Normal
Negatif
-

Hipermatur
Masif
Berkurang (air
massa lensa keluar
Tremulans
Dalam
Terbuka
Pseudopositif
Uveitis+glaukoma

Klasifikasi lainnya adalah klasifikasi Burrato:

Grade I
o
Refleks fundus positif
o
Visus lebih dari 6/12
o
Nukleus lunak
o
Lensa nampak sedikit keruh dan warnanya agak keputihan
o
Usia kurang dari 50 tahun
Grade II
o
Refleks fundus positif
o
Visus 6/12 hingga 6/30
o
Nukleus sedikit keras, tampak sedikit kekuningan
o
Gambaran seperti katarak subkapsular posterior
Grade III
o
Refleks fundus negatif
o
Visus 6/30 hingga 3/60
o
Nukleus agak keras, warna kekuningan
o
Korteks berwarna abu-abu
Grade IV
o
Refleks fundus negatif
o
Visus 3/60 hingga 1/300
o
Nukleus keras, warna kuning kecoklatan
o
Usia lebih dari 65 tahun

Grade V
o
Refleks fundus negatif
o
Visus kurang dari 1/300
o
Nukleus sangat keras, warna kecoklatan hingga kehitaman (brunescent
cataract / black cataract)
Usia lebih dari 65 tahun

2.5 DIAGNOSIS
A. Anamnesis

Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya datang dengan riwayat

kemunduran secara progesif dan gangguan dari penglihatan. Penyimpangan
penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang.
a. Penurunan visus, merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien
dengan katarak senilis.
b. Silau, Keluhan ini termasuk seluruh spectrum dari penurunan sensitivitas
kontras terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga
silau ketika mendekat ke lampu pada malam hari.
c. Perubahan miopik, Progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan
dioptrik lensa yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai
akibatnya, pasien presbiop melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka
dan kurang membutuhkan kaca mata baca, keadaan ini disebut dengan second
sight. Secara khas, perubahan miopik dan second sight tidak terlihat pada
katarak subkortikal posterior atau anterior.
d.

Diplopia

monocular.

Kadang-kadang,

perubahan

nuclear

yang

terkonsentrasi pada bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil

pada bagian tengah dari lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada
reflek merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi langsung. Fenomena
seperti ini menimbulkan diplopia monocular yang tidak dapat dikoreksi
dengan kacamata, prisma, atau lensa kontak
e. Penglihatan seakan-akan melihat asap/kabut dan lensa mata tampak
berwarna keputihan

f. Melihat halo sekitar sinar

g. Ukuran kacamata sering berubah
B. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
Diagnosa katarak senilis dapat dibuat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya
penyakit-penyakit yang menyertai, seperti DM, hipertensi, dan kelainan jantung.
Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui
kemampuan melihat pasien. Visus pasien dengan katarak subcapsuler posterior
dapat membaik dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan adneksa okuler dan struktur
intraokuler dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis
penglihatannya.
Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa tetapi
dapat juga struktur okuler lain, misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata
depan. Ketebalan kornea harus diperiksa dengan hati-hati, gambaran lensa harus
dicatat dengan teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil, posisi lensa dan
intergritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab subluksasi lensa dapat
mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik,

atau

katarak hipermatur. Pemeriksaan shadow test dilakukan untuk menentukan stadium

pada katarak senilis. Selain itu, pemeriksaan ofthalmoskopi direk dan indirek
dalam evaluasi dari intergritas bagian belakang harus dinilai.

Gambar 10. Gambaran mata dengan slit lamp

2.6 TATALAKSANA
Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Bergantung
pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler
cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE).
Indikasi
Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi
visus,medis, dan kosmetik.
1. Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada
tiap individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak
terhadap aktivitas sehari-harinya.
2. Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan
pada lensa matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak
seperti glaukoma imbas lensa (lens-induced glaucoma), endoftalmitis
fakoanafilaktik, dan kelainan pada retina misalnya retiopati diabetik atau
ablasio retina.

3. Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta

ekstraksi katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk
memperoleh pupil yang hitam.
Persiapan Pre-Operasi
1. Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit semalam sebelum operasi
2. Pemberian informed consent
3. Bulu mata dipotong dan mata dibersihkan dengan larutan Povidone-Iodine
5%
4. Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam
5. Pemberian sedatif ringan (Diazepam 5 mg) pada malam harinya bila pasien
cemas
6. Pada hari operasi, pasien dipuasakan.
7. Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi.
Tetesan diberikan tiap 15 menit
8. Obat-obat yang diperlukan dapat diberikan, misalnya obat asma,
antihipertensi, atau anti glaukoma. Tetapi untuk pemberian obat antidiabetik
sebaiknya tidak diberikan pada hari operasi untuk mencegah hipoglikemia,
dan obat antidiabetik dapat diteruskan sehari setelah operasi.
Anestesi
1. Anestesi Umum
Digunakan pada orang dengan kecemasan yang tinggi, tuna rungu, atau
retardasi mental, juga diindikasikan pada pasien dengan penyakit Parkinson,
dan reumatik yang tidak mampu berbaring tanpa rasa nyeri.
2. Anestesi Lokal :
Peribulbar block
Paling sering digunakan. Diberikan melalui kulit atau konjungtiva
dengan jarum 25 mm. Efek : analgesia, akinesia, midriasis, peningkatan
TIO, hilangnya refleks Oculo-cardiac (stimulasi pada n.vagus yang
diakibatkan stimulus rasa sakit pada bola mata, yang mengakibatkan
bradikardia dan bisa menyebabkan cardiac arrest)
Komplikasi :
o Perdarahan retrobulbar
o Rusaknya saraf optik
o Perforasi bola mata
o Injeksi nervus opticus
o Infeksi
Subtenon Block

Memasukkan kanula tumpul melalui insisi pada konjungtiva dan kapsul

tenon 5 mm dari limbus dan sepanjang

area subtenon. Anestesi

diinjeksikan diantar ekuator bola mata.

Topical-intracameral anesthesia
Anestesi permukaan dengan obat tetes atau gel (proxymetacaine 0.5%,
lidocaine 2%) yang dapat ditambah dengan injeksi intrakamera atau
infusa larutan lidokain 1%, biasanya selama hidrodiseksi.
Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada
ekstraksi

katarak

yang

sering

digunakan

yaitu

ICCE,

ECCE,

dan

phacoemulsifikasi, SICS.
1. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE)
Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul.
Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya

dengan cryophake dan

depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang
metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi.
Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan
pembedahan yang sangat lama populer.ICCE tidak boleh dilakukan atau
kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai
ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini
astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan.

2. Extra

Capsular

Cataract

Extraction

( ECCE )
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi
lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa

lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan
pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, implantasi lensa
intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular,
kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk
terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan
kaca, ada riwayat mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema,
pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan
katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada
pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.

Gambar 12. Teknik ECCE

Gamabar 13. ECCE dengan pemasangan IOL

3. Phacoemulsification

Phakoemulsifikasi (phaco) adalah teknik

untuk

membongkar

dan

memindahkan

kristal lensa. Pada teknik ini diperlukan

irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di
kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan
untuk menghancurkan katarak, selanjutnya
mesin PHACO akan menyedot massa
katarak yang telah hancur sampai bersih.
Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat
dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak
diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien
dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.Tehnik ini
bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis.
4. Small Incision Cataract Surgery (SICS)
Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervariasi dari 5-8 mm.
Namun tetap dikatakan SICS sejak design arsiteknya tanpa jahitan, Penutupan
luka insisi terjadi dengan sendirinya (self-sealing). Teknik operasi ini dapat
dilakukan pada stadium katarak immature, mature, dan hypermature. Teknik
ini juga telah dilakukan pada kasus glaukoma fakolitik dan dapat
dikombinasikan dengan operasi trabekulektomi.
Tabel 4. Keuntungan dan kerugian teknik bedah katarak.
Jenis tehnik
bedah katarak

Keuntungan

Extra capsular
cataract
extraction
(ECCE)

Kerugian

Incisi kecil

Kekeruhan pada
kapsul posterior
Tidak ada komplikasi

Dapat terjadi
vitreus
perlengketan iris dengan
Kejadian
kapsul
endophtalmodonesis lebih
sedikit
Edema sistoid makula
lebih jarang
Trauma terhadap
endotelium kornea lebih
sedikit
Retinal detachment lebih
sedikit

Intra capsular
cataract
extraction
(ICCE)

Lebih mudah dilakukan

Semua komponen lensa

diangkat

Fakoemulsifikasi

Incisi paling kecil

Astigmatisma jarang
terjadi
Pendarahan lebih sedikit
Teknik paling cepat

Incisi lebih besar

Edema cistoid pada
makula
Komplikasi pada
vitreus
Sulit pada usia < 40
tahun
Endopthalmitis
Memerlukan dilatasi
pupil yang baik
Pelebaran luka jika ada
IOL

Perawatan pasca bedah

Jika digunakan tehnik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi
biasanya lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga,
tetapi

dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari

peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu bulan, olahraga
berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Matanya dapat dibalut selama
beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman,

balutan dapat

dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya dilindungi pakai
kacamata atau dengan pelindung seharian. Kacamata sementara dapat
digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat
dengan baik melui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen (
Biasanya 6-8 minggu setelah operasi ). Selain itu juga akan diberikan obat
untuk :
- Mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah tindakan yang menyayat
maka diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul
benerapa jam setelah hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan.
- Antibiotik mencegah infeksi, pemberian antibiotik masih dianggap rutin
dan perlu diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi karena
kebersihan yang tidak sempurna.

- Obat tetes mata steroid. Obat yang mengandung steroid ini berguna untuk
mengurangi reaksi radang akibat tindakan bedah.
- Obat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca
bedah.
Hal yang boleh dilakukan antara lain :
- Memakai dan meneteskan obat seperti yang dianjurkan
- Melakukan pekerjaan yang tidak berat
- Bila memakai sepatu jangan membungkuk tetapi dengan mengangkat kaki
keatas.
Yang tidak boleh dilakukan antara lain :
- Jangan menggosok mata
- Jangan menggendong yang berat
- Jangan membaca yang berlebihan dari biasanya
- Jangan mengedan keras sewaktu buang air besar
- Jangan berbaring ke sisi mata yang baru dibedah
2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi operasi dapat berupa komplikasi preoperatif, intraoperatif, postoperatif
awal, postoperatif lanjut, dan komplikasi yang berkaitan dengan lensa intra okular
(intra ocular lens, IOL).
A. Komplikasi preoperatif
a) Ansietas; beberapa pasien dapat mengalami kecemasan (ansietas) akibat
ketakutan akan operasi. Agen anxiolytic seperti diazepam 2-5 mg dapat
memperbaiki keadaan.
b) Nausea dan gastritis; akibat efek obat preoperasi seperti asetazolamid
dan/atau gliserol. Kasus ini dapat ditangani dengan pemberian antasida
oral untuk mengurangi gejala.
c) Konjungtivitis iritatif atau alergi; disebabkan oleh tetes antibiotik topical
preoperatif, ditangani dengan penundaan operasi selama 2 hari.

d) Abrasi kornea; akibat cedera saat pemeriksaan tekanan bola mata dengan
menggunakan tonometer Schiotz. Penanganannya berupa pemberian salep
antibiotik selama satu hari dan diperlukan penundaan operasi selama 2
hari.
B. Komplikasi intraoperatif
a) Laserasi m. rectus superior; dapat terjadi selama proses penjahitan.
b) Perdarahan hebat; dapat terjadi selama persiapan conjunctival flap atau
selama insisi ke bilik mata depan.
c) Cedera pada kornea (robekan membrane Descemet), iris, dan lensa; dapat
terjadi akibat instrumen operasi yang tajam seperti keratom.
d) Cedera iris dan iridodialisis (terlepasnya iris dari akarnya)
e) Lepas/ hilangnya vitreous; merupakan komplikasi serius yang dapat terjadi
akibat ruptur kapsul posterior (accidental rupture) selama teknik ECCE.
C. Komplikasi postoperatif awal
Komplikasi yang dapat terjadi segera setelah operasi termasuk hifema, prolaps
iris, keratopati striata, uveitis anterior postoperatif, dan endoftalmitis bakterial.
D. Komplikasi postoperatif lanjut
Cystoid Macular Edema (CME), delayed chronic postoperative
endophtalmitis, Pseudophakic Bullous Keratopathy (PBK), ablasio retina, dan
katarak sekunder merupakan komplikasi yang dapat terjadi setelah beberapa
waktu post operasi.
E. Komplikasi yang berkaitan dengan IOL
Implantasi IOL dapat menyebabkan komplikasi seperti uveitis-glaucomahyphema syndrome (UGH syndrome), malposisi IOL, dan sindrom lensa
toksik (toxic lens syndrome).

BAB 3
PEMBAHASAN
Pasien di diagonosis katarak senilis imatur karena pada anamnesis pasien pria
berusia 65 tahun dengan keluhan utama pengelihatan berkabut pada mata kiri sejak 1
tahun yang lalu. Dirasakan pandangan berkabut semakin memberat dan pengelihatan
menjadi tidak jelas. Disertai dengan silau saat melihat cahaya. Tanpa disertai keluhan
mata merah. Pasien telah melakukan penanaman lensa pada mata kanan 8 bulan yang
lalu. Pasien memiliki riwayat DM tipe II dan hipertensi.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan penurunan visus 5/60 OS. Terdapat
kekeruhan sebagian pada lensa OS dan shadow test (-/+). Dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik dapat dikatakan bahwa diagnosis kerja pada pasien ini adalah
katarak senilis imatur.
Diagnosis kerja ini dapat dibuktikan dengan gejala klinis katarak seperti
pandangan berkabut dan mudah merasa silau. Gejala dirasakan pasien semakin lama
semakin memberat yang menunjukan penurunan visus perlahan. Tanpa disertai mata
merah. Penurunan visus yang terjadi diakibatkan oleh kekeruhan lensa. Kekeruhan
lensa sebagian menggambarkan gambaran katarak imatur dengan pemeriksaan slit
lamp. Shadow test (+) yang menggambarkan katarak imatur.. Terapi yang diberikan
merupakan operasi. Operasi yang dipilih merupakan ECCE dan pemasangan IOL
yang bertujuan untuk memperbaiki visus dan menggantikan lensa.

BAB 4
DAFTAR PUSTAKA
1. Harper, R.A. and J.P. Shock. 2008. Lens in P. Riordan-Eva and J.P. Whitcher (Eds).
Vaughan and Ashbury General Ophtalmology. Mc Graw Hill Co, New York, p.169177
2. Kanski, J. J. 2003. Clinical Ophtalmology, A Systematic Approach. Fifth Edition.
Butterworth Heinemann. Edinburg, p:96 ; 286

3. Eye Care Center, http://eyestravel.eu/diseases/cataracts-overview/ diakses tanggal 5

September 2016.
4. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asburys General Ophthalmology. 17th ed. USA : Mc
Graw-Hill; 2007.
5. Guyton AC, Hall EH. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia : W.B.
Saunders Company ; 2006.
6. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.
7. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology : A Systemic Approach. 7 th ed. China:
Elsevier : 2011. (e-book)
8. Ocampo VVD. Cataract, Senile : Differential Diagnosis and Workup. 2009. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview, tanggal 08 Februari 2014.
9. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment:2010. BR J Ophthalmol.
2011.
10. Scanlon VC, Sanders T. Indra. In. : Komalasari R, Subekti NB, Hani A, editors. Buku Ajar
Anatomi dan Fisiologi. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.
11. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta:
Widya Medika, 2000.
12. William CC Atlas Of Ophtalmology, http://webeye.ophth.uiowa.edu/, diakses tanggal 5
Septermber 2016.