Anda di halaman 1dari 23

REFERAT

FEBRILE NEUTROPENIA
Abdul Jafar Sidik
1111103000099
Pembimbing:
dr. Debbie Latupeirissa, SpA (K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSUP Fatmawati FK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Agustus 2016

Pendahuluan
Febrile

neutropenia demam (febrile) pada pasien dengan


penurunan jumlah neutrofil (neutropenia).

Neutropenia

sistem imun menurun, mudah terserang infeksi

Febrile

neutropenia komplikasi dari kemoterapi sering terjadi


pada penderita keganasan.

Febrile

neutropenia suatu kedaruratan medis bidang onkologi

Pemberian

antibiotik broad spectrum signifikan mengurangi


morbiditas dan mortalitas febrile neutropenia

Definisi

demam > 38,5 oC melalui satu


kali pengukuran suhu oral,
atau
demam > 38,0 oC melalui dua
kali pengukuran dalam interval
1 jam

dengan Absolute Neutrophil


Count (ANC) < 500 sel/mm3,
atau
ANC <1000 sel/mm3 yang
diprediksikan akan terus
menurun hingga <500 sel/mm3
dalam 48 jam.

ANC = WBC x fraksi neutrophil

Derajat Neutropenia:
Mild,

jika ANC 1000 -1500


sel/mikroliter

Moderate,

jika ANC 500 -1000


sel/mikroliter

Severe,

jika ANC < 500


sel/mikroliter

Epidemiologi

Perkiraan 30% pasien regimen kemoterapi kombinasi ANC <500 sel/mikroliter


atau terjadi febrile neutropenia selama kemoterapi yang pertama.

Insidens terjadi infeksi 14% jika ANC sebesar 500-1000 sel/microliter meningkat
menjadi 24-60% jika ANC <100 sel/microliter.

FN terjadi pada 10-50% setelah kemoterapi (pasien tumor padat) mortalitas 5%

FN terjadi pada >80% setelah kemoterapi (keganasan hematologi) mortalitas 11%

Angka mortalitas pasien infeksi gram negatif sekitar 18%, dan infeksi gram positif
sekitar 5%.

Infeksi yang sering timbul dapat merupakan infeksi di aliran darah, infeksi
gastrointestinal, infeksi respiratorius, dan infeksi kulit.

Etiologi
Neutropenia

ditekan secara langsung oleh sel kanker dan secara


tidak langsung oleh efek samping dari kemoterapi

Efek

kemoterapi antineoplasma menekan setiap pembelahan


sel kanker tetapi sebagai hasilnya sel-sel darah normal dan
sumsum tulang juga terpengaruh sumsum tulang menipis
produksi sel-sel darah berkurang neutrofil berkurang neutropenia

Contoh

obat kemoterapi yang sangat terkait dengan neutropenia


ialah aktinomisin, asparaginase, busulfan, cisplatin, doksorubisin,
daunorubisin, etoposide, fluorouracil, ifosfamid dan methotrexate.

Episode Febrile Non Infeksi yang disebabkan oleh Kanker 6

Demam yang disebabkan


langsung oleh keganasan:

limfoma,

Leukemia,

tumor padat.

Limfoma
Hodgkins disease
Non Hodgkin limfoma

18/26 (69%)
12/18
6/8

Leukimia
Limfositik akut
Granulositik akut
Limfositik kronik
Granulositik kronik

5/29 (17%)
3/7
2/13
0/4
0/5

Tumor solid
Payudara
Kepala leher
Paru
Ginekologi
Rhabdomiasarkoma
Melanoma
Ginjal
Prostat

13/28 (46%)
7/12 (58%)
2/5
0/4
2/3
1/1
0/1
1/1
0/1

Faktor lain yang yang meningkatkan risiko febrile neutropenia:


defisit

imunologis,

durasi

neutropenia,

rusaknya

kulit karena operasi,

pemakaian
mukositis
usia

kateter,

karena agen sitotoksik,

pasien,

defisiensi

nutrisi

Pasien

neutropenia biasanya terinfeksi bakteri flora endogen yang


berasal dari mulut, orofaring, saluran pencernaan, dan kulit.

Ini

yang mendasari bahwa infeksi bakteri gram negatif tinggi seperti


E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter.

Bakteri

gram positif yang sering menyebabkan infeksi adalah


Staphylococcus koagulase negative, Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae dan Enterococcus.

Neutropenia

dan jamur.

juga merupakan predisposisi terhadap infeksi virus, parasit,

Etiologi Infeksi pada Pasien dengan Keganasan


Faktor

Defek

Tipe infeksi

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Malignansi
Leukimia akut

Defek kualitatif
Leukimia limfositik

Imunitas humoral

Streptococcus

kronik

pneumoniae

Multipel myeloma

Haemofilus influenza
Neiseriae meningitidis

Limfoma Hodgkin
Limfoma non Hodgkin

Imunitas seluler

Viral, fungal

Etiologi Infeksi pada Pasien dengan Keganasan


Faktor

Defek

Tipe infeksi

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Barier mukosa berubah

Kolonisasi gram negatif

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Integritas kulit berubah

Kolonisasi gram negatif

Penatalaksanaan
Kemoterapi
myelosupresif
Radiasi

Barier mukosa berubah


Kortikosteroid

Imunosupresi

Bakteri, jamur, virus


Pneumocistis jirovecii

Transplantasi sumsum

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Imunosupresi

Citomegalovirus

tulang
Pneumocistis jirovecii
Malnutrisi kalori-protein

Imunosupresi

Splenektomi

Imunitas humoral

Streptococcus pneumoniae
Haemofilus influenza
Neiseriae meningitidis

Etiologi Infeksi pada Pasien dengan Keganasan


Faktor

Defek

Tipe infeksi

Integritas kulit berubah

Staphylococcus koagulase

Nosokomial
Tunnel central venous

catheter, presedur invasif

negatif

Staphylococcus aureus

Makanan

Material organik

Kolonisasi organisme

E. coli, Salmonella, Listeria,

eksogen

Campylobacter jejuni

Spora jamur udara

Aspergillus

The Multinational Association


for Supportive Care in Cancer
(MASCC) Risk Index:

Digunakan untuk mengidentifikasi


pasien dengan komplikasi febrile
neutropenia

Skor ini dibuat untuk menyeleksi


pasien untuk pemberian terapi
yang nyaman atau efektifitas
biaya.

Risiko rendah (skor 21)


Risiko tinggi (skor < 21)

patofisiologi
Pada febril neutropenia, pirogen
eksogen menyebabkan beberapa
sitokin bereaksi terhadap respon
imun tubuh dan menghasilkan
demam, namun tanda dan gejala
inflamasi lainnya (calor, dolor,
rubor, tumor) sering dilemahkan
atau tidak ada.

Manifestasi Klinis
Anamnesis yang lengkap tentang gejala terpapar infeksi demam

Pemeriksaan fisik:
kardiovaskular
respiratorius

Orofaring

atas untuk otitis media dan sinusitis

abses gigi dan mukositis

respiratorius
Abdomen

Kulit

dehidrasi dan sepsis

bawah pneumonia

Colitis

selulitis

Central
Gejala

venous access device (CVAD) infeksi pembuluh darah


anemia atau trombositopenia

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium:

Radiologi:

Darah

Rontgen

Laju

perifer lengkap

Endap Darah

Kultur

darah

Urinalisis
kultur

urin

Pemeriksaan

feces

Pemeriksaan

sputum

Swab

bakteri

Pungsi

lumbal LCS

CT

Thorax

Scan kepala

Penatalaksanaan

Semua

pasien dengan kanker harus dipikirkan memiliki resiko besar


terjadinya infeksi dan sekali terjadi demam harus segera mendapat
terapi antibiotik, tanpa harus menunggu bukti klinis yang
mendukung telah terjadi infeksi.

Selain

itu pasien neutropenia tanpa adanya demam yang


memperlihatkan tanda dan gejala yang diduga infeksi juga harus
mendapat terapi antibiotik segera mungkin.

Penatalaksanaan

Evaluasi
Tujuannya

evaluasi pemeriksaan lab dan penunjang lain untuk


mencari penyebab infeksi,

Setidaknya

3-5 hari pengobatan antibiotik diperlukan untuk


menentukan keefektifan dari regimen awal pengobatan.

pengelolaan

selanjutnya ditentukan oleh kondisi klinis pasien:

- temuan adanya patogen dan lokasi terjadinya infeksi,


- demam memberikan respon terhadap pemberian antibiotik (pasien
bebas demam dalam 3-5 hari pertama pengobatan dibandingkan
pasien dengan demam yang menetap),
- bersamaan dengan peningkatan jumlah neutrofil

Komplikasi
Kemungkinan

terjadinya komplikasi dari febrile neutropenia dapat


dipertimbangkan melalui MASCC Risk Index.

Pasien

dengan MASCC Risk Index 21 memiliki risiko rendah terjadinya


komplikasi febrile neutropenia seperti gagal jantung, gagal nafas, gagal
ginjal, hipotensi, perdarahan, sepsis dan syok sepsis.

Begitu

pun sebaliknya pada pasien dengan MASCC Risk Indeks < 21


berisiko tinggi terjadi komplikasi

Faktor-faktor

lain yang berkaitan dengan risiko terjadinya infeksi juga


ikut menentukan kemungkinan terjadinya komplikasi yang lebih buruk.

Prognosis

Febrile

neutropenia kedaruratan medis onkologi membutuhkan


penanganan cepat

Penundaan

pemberian antibiotik pada pasien sampai adanya bukti


terjadi infeksi menyebabkan angka mortalitas pasien meningkat.

Pendekatan

terapi antibiotic empirik telah menurunkan angka


morbiditas dan mortalitas pasien.

Daftar Pustaka

Sharma A and Lokeshwar N. Febrile Neutropenia in Haematological Malignancies. J Postgrad Med


2012; 51:42-48

Kannangara S. Management of Febrile Neutropenia. Community Oncology 2009; 3: 585-591

Shrestha PN, Sah K, Rana R. Empirical Oral Antibiotic Therapy for Children with Low Risk Febrile
Neutropenia during Cancer Chemotherapy. J Nepal Paediatr Soc 2011; 29:22-25.

Purnomo Bambang, Sutaryo, et al. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI. 2008

Hadinegoro, Sri Rezeki. Demam pada Pasien Neutropenia. Sari Pediatri: Maret 2006. Vol.3 No.4

Safdar Amar, et al: Principles and Practise of Cancer Infectious Diseases. Springer. p:104-105. 2011

Rolston Kenneth, Rubenstein Edward B: Textbook of Febrile Neutropenia. Taylor & Francis. 2007
p325-329

Klastersky J. Schimpff Stephen C. Senn Hans-Jorg: Supportive Care in Cancer: A Handbook for
Oncologist. Springer. p:14-26. 2004

TERIMA KASIH