Anda di halaman 1dari 44

Laboratorium

Langkah awal dalam kerangka evaluasi penderita amenorea, dimulai dari pengukuran
hormon thyroid stimulating hormones (TSH), kadar prolaktin, dan tes provokasi
progesteron.

Peningkatan

LH

dan

FSH

untuk

mengkonfirmasi

kegagalan

pembentukan ovarium. Penderita dengan hipotiroid primer dan hiperprolaktinemia


dapat muncul dengan amenorea primer maupun amenorea sekunder.
Tujuan dari uji progesteron adalah untuk menilai kadar estrogen endogen dan
kompetensi dari saluran genitalia. Dalam 27 hari setelah pemberian progesteron,
pasien kemungkinan terjadi perdarahan. Hal ini berarti bahwa sistem saluran
pengeluaran berada dalam batas normal dan adanya uterus yang endometriumnya
reaktif terhadap estrogen endogen. Dari hasil tersebut dapat ditetapkan adanya
estrogen, fungsi yang minimal pada ovarium, hipofisis, dan sistem saraf pusat.
Dengan tidak adanya galaktorea, dengan kadar prolaktin yang normal, dan kadar TSH
2

yang normal, evaluasi selanjutnya tidak diperlukan.


Jika rangkaian pengobatan progesteron tidak memberikan hasil seperti pada langkah
di atas, apalagi sistem organ target tidak operatif atau perkembangan estrogen dari
endometrium tidak terjadi. Langkah 2 didesain untuk membuat klarifikasi terhadap
situasi ini. Pemberian estrogen oral, estrogen dapat merangsang secara aktif baik
secara kwantitatif maupun durasinya untuk perkembangan endometrium dan
pendarahan yang aktif dari uterus pada sistem pengeluaran yang ada.
Sebagai hasil dari test farmakologis langkah 2, apakah pada penderita dengan
amenorea tersebut terjadi perdarahan atau tidak. Jika tidak terjadi, diagnosis dari
kerusakan pada kompartemen I (endometrium, aliran pengeluaran) bisa ditegakkan.
Jika pendarahan terjadi, bisa diasumsikan bahwa kompartemen I mempunyai
kemampuan fungsional yang normal jika mendapat rangsangan esterogen.
Dari sudut pandang praktis, pada pasien dengan alat genitalia interna dan eksterna
yang normal dapat ditetapkan dengan pengujian pada panggul, dan tanpa adanya latar
belakang infeksi atau trauma (seperti kuretase), serta tidak didapatkannya
ketidaknormalan dari aliran pengeluaran yang tidak sewajarnya. Masalah aliran
pengeluaran termasuk kerusakan endometrium, secara umum sebagai akibat dari
kuretase yang berlebihan atau akibat dari infeksi, atau akibat amenorea primer dari
diskontinuitas atau abnormalitas pada duktus Mulleri.

Pasien amenorea tidak sanggup menyediakan rangsangan estrogen yang memadai.


Untuk memproduksi estrogen, ovarium memiliki folikel yang normal dan hormon

hipofisis yang cukup untuk merangsang organ yang diperlukan. Langkah 3 dirancang
untuk menentukan apakah 2 komponen yang penting (gonadotropin atau aktifitas
folikel) berfungsi secara wajar atau tidak.
Langkah ini mengikutsertakan pengujian tingkat gonadotropin pada pasien. Karena
langkah 2 mengikutsertakan pemberian estrogen eksogen, kadar gonadotropin
endogen mungkin tidak nyata. Sebab itu, penundaan selama 2 minggu setelah langkah
2 mesti dilakukan sebelum melaksanakan langkah 3, pengujian gonadotropin.
Langkah 3 dirancang untuk menentukan apakah kekurangan estrogen menyebabkan
kesalahan pada folikel (kompartemen II) atau pada sistem aksis saraf pusat-hipofisis
(kompartemen III dan IV). Hasil pengujian gonadotropin pada wanita amenorea yang
tidak mengalami pendarahan setelah pemberian pemicu progestagen akan
menghasilkan kadar gonadotropin abnormal yang tinggi, abnormal yang rendah, atau
pada kadar yang normal.
Prinsip dasar fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan dibuatnya suatu sistem yang
memisahkan dalam beberapa kompartemen dimana menstruasi yang normal
tergantung. Hal ini berguna untuk memakai evaluasi diagnostik yang memilah
penyebab amenorea dalam 4 kompartemen, yaitu:

Kompartemen I : kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract

Kompartemen II : kelainan pada ovarium.

Kompartemen III : kelainan pada pituitri anterior

Kompartemen IV : kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus).1,6

Radiologi
Ultrasuara jantung, ginjal, dan ovarium terindikasi setelah diagnosa ditegakkan.
Kelainan skeleton yang paling lazim adalah pemendekkan tulang metakarpal dan metatarsal
ke-4, disgenesis epifisis pada sendi lutut dan siku, deformitas Madelung, skoliosis, dan pada
penderita yang lebih tua, mineralisasi tulang tidak cukup.8

DIAGNOSIS BANDING
1

Amenorea primer et causa Androgen Insuficiency Syndrom (AIS)


Etiologi

Insensitivitas androgen terjadi akibat mutasi pada gen untuk reseptor androgen (AR)
yang berlokasi pada kromosom Xq 11-12. Hal ini merupakan X-linked recessive trait
yang penyakitnya tidak bergejala, atau minimal.2
Epidemiologi
Insidens CAIS adalah 1:20.000. Insidens derajat yang lebih rendah dari resistensi
androgen tidak diketahui; menurut beberapa peneliti, bisa lebih banyak atau bahkan
lebih sedikit dari insidens CAIS. Bukti-bukti memperlihatkan bahwa banyak kasus
infertilitas pada pria yang tidak dapat diterangkan sebabnya ternyata merupakan
derajat ringan resistensi androgen. AIS pada dasarnya merupakan kerancuan antara
genotip dan fenotip gender. Secara konvensional, seseorang dikatakan ber-genotip
perempuan bila memiliki kromosom 46XX dan bergenotip laki-laki bila memiilki
kromosom 46XY. Berkaitan dengan kaidah ini, individu pengidap AIS memiliki
fenotip perempuan dengan kromosom 46XY (genotip laki-laki).14
Patogenesis
Kromosom X yang diwariskan secara resesif
Wanita dengan mutasi tunggal gen AR dapat merupakan karier AIS. Anak dengan
kromosom 46 XY (secara genetik laki-laki) akan mempunyai 50% kemungkinan AIS.
Pada kondisi X-linked recessive lainnya, ibu karier dapat memperlihatkan ciri minor
kelainan ini. Karier AIS sering kali mempunyai sedikit rambut aksila dan pubis serta
hanya berjerawat sedikit semasa remaja.2 Kebanyakan individu yang terlahir dengan
AIS mewarisi kromosom X tunggal dengan defek gen yang diturunkan dari ibunya
dan bisa mempunyai saudara kandung dengan kelainan yang sama (tes karier
sekarang tersedia untuk mencari risiko relatif dalam anggota keluarga ketika diagnosis
AIS ditegakkan). Lebih dari 100 mutasi AR dilaporkan menimbulkan beragam
fenotip. Fenotip AIS yang tergolong minimal atau ringan (sindrom infertilitas pada
pria dan undervirilized fertile male syndrome) terjadi akibat salah mutasi dengan
kodon tunggal atau asam amino yang berbeda, sedangkan bentuk komplet dan hampir
komplet dihasilkan dari mutasi yang mempunyai efek besar pada bentuk dan struktur
protein. Sekitar 1/3 kasus AIS adalah mutasi baru. Dalam sebuah kasus CAIS,
dilaporkan terdapat abnormalitas koaktivator AF-1 (activating factor-1).15,16
Defek Reseptor Androgen
Penyebab terbanyak AIS adalah mutasi gen penyandi reseptor androgen, yang
menghasilkan protein reseptor yang tidak mampu berikatan dengan hormon atau
dengan DNA.4 AIS terjadi akibat berbagai defek genetik pada kromosom X yang
membuat tubuh tidak mampu merespons untuk menampilkan fenotip pria. AIS terbagi
atas 2 kategori:

A AIS komplet
Bentuk komplet ini terjadi pada satu dari setiap 20.000 kelahiran hidup. Ciri-ciri
kelainan ini:
Perkembangan penis dan bagian tubuh pria lainnya terganggu
Anak lahir sebagai perempuan
Saat pubertas, tanda-tanda seks sekunder (seperti payudara) berkembang,

tetapi menstruasi tidak terjadi dan infertil.


Berpenampilan wanita, tetapi tidak memiliki uterus, mempunyai sedikit

bulu ketiak dan rambut pubis.


B AIS inkomplet
Pengidap AIS inkomplit dapat berpenampilan sebagai laki-laki atau perempuan.
Banyak terjadi penutupan sebagian bibir vagina luar, pembesaran klitoris, dan
vagina dangkal. Kelainan sangat bervariasi, dapat berupa sindrom Reifensten
(disebut juga sindrom Gilbert-Dreyfus atau sindrom Lubs), yaitu terjadinya
perkembangan payudara pada pria, kegagalan turunnya testis ke dalam skrotum
setelah kelahiran, dan hipospadia). AIS inkomplit ini juga mencakup sekumpulan
gejala infertilitas pada pria.
Manifestasi klinis
Pasien yang datang dengan tanda dan gejala berikut harus dicurigai mengidap AIS:
Anak gadis dengan keterlambatan menarke atau amenorea primer
Perempuan yang mencari penjelasan tentang kesulitan hubungan suami istri,
Perempuan yang berobat karena infertilitas
Perempuan dengan perkembangan payudara yang normal, tetapi tidak ada
serviks atau uterus
Tidak ditemukan testis, uterus, atau ovarium pada seorang pasien,
Hernia inguinalis (kurang lebih 1% pasien yang menjalani operasi hernia
inguinalis ternyata mengidap AIS)
Ditemukan massa di inguinal atau di labia
Testis berada di dalam abdomen
Ditemukan kromosom XY pada perempuan yang diperiksa kariotipe-nya
untuk tujuan lain.10-12
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah kanker testis, infertilitas, dan gangguan
psikologis.10
Penatalaksanaan
Aspek pengelolaan
Tujuan utama pengelolaan adalah menentukan jenis kelamin, apakah seorang bayi
akan menjadi perempuan atau laki-laki. Penilaian tergantung sebagian dari dugaan
perkembangan pubertas, respons potensial dari phallus terhadap testosteron, dan hasil

pembedahan rekonstruksi. Sindrom Reifeinstein (salah satu bentuk AIS) merupakan


salah satu tantangan terbesar karena sering kali menimbulkan dilema saat akan
mengambil keputusan, baik orang tua maupun dokter. Beberapa pilihan yang ada
memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri.
Penetapan menjadi laki-laki selalu diikuti oleh satu atau lebih operasi pada bayi
oleh urolog anak untuk memperbaiki hipospadia, tertutupnya kantong skrotum di
garis tengah, dan (jika mungkin) meletakkan testis pada skrotum. Status gonad
dan respons testosteron akan dinilai kembali pada usia 12 tahun. Jaringan
payudara dapat diangkat saat remaja jika memang berlebihan. Gonad sebaiknya
diangkat jika menempatkan testis ke dalam skrotum tidak memungkinkan.
Pemberian testosteron dengan dosis tinggi kadang-kadang mengakibatkan
virilisasi lebih lanjut. Hal ini sering menjadi pilihan orang tua. Penelitian pada
orang dewasa yang menjalani pengelolaan ini melaporkan bahwa mereka merasa
nyaman dengan penilaian gender saat kelahiran dan fungsi seksual genitalianya

tersebut, tetapi mereka tidak puas dengan ukurannya.


Penetapan menjadiperempuan biasanya diikuti oleh gonadektomi pada masa
kanak-kanak untuk mencegah maskulinisasi lanjut, terutama pada masa pubertas.
Sering kali dilakukan perluasan vagina dan pengurangan ukuran klitoris. Estrogen
diberikan saat pubertas; hal ini mempunyai keuntungan, yaitu jaringan akan lebih
sensitif pada masa yang akan datang terhadap testosteron yang tidak relevan
untuk remaja perempuan. Prosedur pembedahan yang dilakukan lebih sedikit
dibandingkan prosedur penentuan pada laki-laki dan secara kosmetik hasilnya
lebih baik, tetapi perempuan yang mengalami pembedahan dini ini banyak yang

mengalami gangguan sensasi dan fungsi seksual.


Pilihan ketiga yang dianjurkan pada 10 tahun terakhir ini adalah penentuan lakilaki atau perempuan dengan menunda semua jenis pembedahan sampai anak
tersebut dapat diajak untuk berkomunikasi tentang identitas seksnya. Pendekatan
ini bertujuan membuat anak lebih mudah untuk menolak atau menerima
penentuan gender; sebelumnya, penentuan gender ditentukan semasa bayi oleh
orang tua dan dokter. Selain itu, anak juga dapat memilih atau menolak
pembedahan rekonstruksi yang ditawarkan. Begitu anak dapat berkomunikasi
dengan jelas tentang identitas seksnya, kita harus menghormati hak anak tersebut.
Semua langkah sebaiknya memperhatikan perasaan dan keinginan anak. Hal ini
semestinya menjadi bahan pertimbangan utama karena diyakini dapat mencegah

trauma selama dan setelah pubertas terkait keganjilan identitas gendernya dan
lebih siap menghadapi tindakan pembedahan.
Selama lebih dari 50 tahun, penentuan gender dengan bedah rekonstruktif pada bayi
banyak dilakukan sebagai pilihan orang tua dan dokter. Hal ini ternyata banyak
menimbulkan masalah.
Perluasan dan pemanjangan vagina
Pada wanita dengan vagina yang dangkal, dapat dilakukan dilatasi non-operatif.
Konstruksi vagina secara operatif dapat juga dilakukan dengan berbagai teknik.
Keputusan gonadektomi
Waktu yang tepat untuk mengangkat testis masih dalam perdebatan. Keuntungan
untuk mempertahankan testis (yang biasanya terdapat di intraabdomen) sampai
pubertas membuat perubahan pubertas yang terjadi akan berlangsung secara alami
tanpa terapi sulih hormon hormone replacement therapy). Hal ini bisa terjadi karena
testosteron yang diproduksi oleh testis akan dikonversi menjadi estrogen (melalui
proses aromatisasi). Beberapa peneliti berpendapat bahwa testis yang dibiarkan di
dalam abdomen selama hidupnya dapat mengakibatkan perkembangan menjadi tumor
jinak ataupun ganas. Risiko keganasan dalam kasus CAIS lebih tinggi pada laki-laki
yang testisnya berada di dalam abdomen, tetapi jarang terjadi pada remaja. Menurut
penelitian, wanita dengan CAIS dan PAIS (partial androgen insensitivity syndrome)
yang testisnya dipertahankan sampai pubertas memiliki insidens 25% berkembang
menjadi tumor jinak dan 4-9% menjadi ganas. Terdapat isu tentang apakah testis pada
penderita AIS dapat digunakan untuk menghasilkan keturunan dengan donor telur
melalui IVF. Kenyataannya, beberapa penelitian memperlihatkan bahwa undescensus
testis sering kali tidak dapat memproduksi spermatozoa yang viabel karena sel Sertoli
yang memproduksi sel spermatozoa tidak dapat bertahan pada temperatur yang tinggi,
seperti di dalam abdomen. Terlepas dari hal tersebut, beberapa wanita pengidap CAIS
mengeluhkan kehilangan libido setelah gonadektomi. Keuntungan lain dari upaya
mempertahankan testis pada CAIS adalah estradiol akan dihasilkan dari testosteron.
Meskipun estrogen diberikan setelah gonadektomi, tetapi wanita dengan CAIS merasa
sulit untuk menerima terapi sulih hormon dan merasa menyesal bila harus kehilangan
sumber estrogen yang alami.
Terapi sulih estrogen
Begitu testis diangkat, estrogen diperlukan untuk mendukung perkembangan pubertas,
pertumbuhan tulang, dan menyempurnakan pertumbuhan tubuh.
Aspek etik terapi medis AIS
Aspek etik untuk menyingkap keadaan sebenarnya meliputi 1) adanya informasi dari
pasien tentang variasi perkembangan organ reproduksi berdasarkan asumsi bahwa

dokter dianggap lebih mampu untuk menentukan apa yang terbaik untuk pasien, 2)
prinsip menyetujui informed consent untuk menyingkap beberapa hal, antara lain
diagnosis pasien, dan partisipasi untuk membuat keputusan yang dipandu oleh konsep
persetujuan yang sepadan dengan kapasitas perkembangan, serta 3) meluasnya
tanggung jawab dokter, karena selain membantu kerahasiaan penderita juga harus
memberi informasi kepada anggota keluarganya bahwa kondisi ini berisiko pada
keturunannya.8,11
Pencegahan
Konseling genetik
Ketika wanita terdiagnosis CAIS atau PAIS, konsultasi dengan konselor genetik
dibutuhkan untuk menjelaskan mengenai turunan resesif terkait X.
Ibu dari wanita dengan AIS mungkin mengandung gen pembawa (karier) pada
salah satu kromosom X-nya.
Pada ibu karier, kelainan akan diturunkan pada sekitar 50% keturunan, baik itu
XX atau XY. Turunan XX tampaknya akan tidak terpengaruh, sedangkan turunan
XY dapat memiliki kondisi yang sama (menjadi infertil).
Dalam keluarga besar, dapat ditemukan anggota keluarga lain yang merupakan
penderita atau karier AIS.
Deteksi karier oleh tes genetik sekarang ini memungkinkan.
Prognosis
Untuk CAIS, pengangkatan jaringan testis sebaiknya dilakukan. Prognosis untuk IAIS
2

tergantung dari keadaan dan berat tidaknya ambiguitas genitalia.9


Amenorea primer et causa kelainan pada kelenjar endokrin
Etiologi
Lesi sistem saraf pusat (tumor hipofisis atau hipotalamus) mungkin meningkatkan
kadar prolaktin. Pasien dengan lesi ini mempunyai kadar gonadotropin dan estrogen
yang rendah. Pelepasan GnRH yang tidak memadai disebabkan oleh sintesis GnRH
hipotalamus yang tidak memadai atau kerusakan pada neurotransmitter SSP.15
Epidemiologi
Sekitar 20-30% penyebab amenorea primer.
Patogenesis
Hipogonadisme hipogonadotropik menyebabkan kadar estrogen yang sangat rendah
dan etiologi dapat bersifat morfologis atau endokrinologis. Fungsi hipotalamus
normal memerlukan pelepasan pulsatil GnRH dari nucleus arcuatus ke dalam sistem
portal hipofisis sekitar setiap jam. GnRH menyebabkan pelepasan LH dan FSH dari
hipofisis yang memacu pertumbuhan folikel ovarium dan ovulasi. Defisiensi sekresi
pulsatil GnRH akan menyebabkan gangguan pengeluaran gonadotropin sehingga
berakibat gangguan pematangan folikel dan ovulasi dan pada gilirannya akan terjadi
amenorea. Tidak adanya GnRH, transport abnormal GnRH, atau adanya pulsatil

GnRH yang abnormal akan menghasilkan hipogonadisme hipogonadotropik. Jika


frekuensi atau amplitudo pulsatil GnRH sangat berkurang, hanya sedikit atau tidak
ada FSH dan LH yang akan dilepaskan, tidak ada folikel ovarii yang akan
berkembang dan estradiol tidak akan disekresi.
Penatalaksanaan
Pengobatan pada amenore primer karena disfungsi hipotalamus adalah dengan
3

kontrasepsi oral.16
Amenorea primer et cause kelainan gynekology (struktur reproduksi)
Etiologi
1 Gangguan kanalisasi vagina menyebabkan terbentuknya septum vagina trasversal,
2

atau pada bentuk paling ekstrim, tidak adanya vagina.


Pematangan unilateral dukteus mulleri disertai gangguan atau tidak adanya
perkembangan di duktus yang berlawanan menimbulkan cacat yangdiakibatkan

oleh kelainan saluran kemih bagian atas.


Kelainan tersering adalah tidak adanya atau kegagalan fusi kedua duktus mulleri
di bagian tengah. Kegagalan total fusi menghasilkan dua uterus, serviks, dan
vagina yang sama sekali terpisah. Resorpsi jaringan yang tidak sempurna di
antara ke dua duktus mulleri yang menyatu mengakibatkan terbentuknya septum

uterus.4,11
Epidemiologi
Belum tersedia angka yang akurat tentang anomali-anomali ini. Green dan Harris
(1976) mengidentifikasi 80 kelainan perkembangan uterus dari 31.836 pelahiran (1
dalam 400). Mereka menekankan bahwa deteksi paling besar selama suatu periode
terjadi saat salah satu anggota staf bersemangat melakukan eksplorasi uterus saat
persalinan, dan apabila dicurigai adanya suatu anomali, dilakukan histerosalpingografi
6sampai 8 minggu pascapartum.
Sonografi dapat digunakan untuk mengidentifikasi kelainan perkembangan uterus,
walaupun kurang presisi dibandingkan dengan histeroskopi dan histerosalpingografi.
Namun, selama kehamilan atau disangka hamil, evaluasi ultrasonografi cukup
informatif. Magnetic resonance imaging (MRI) mungkin lebih spesifik.6,7
sus-kasus amenorea haruslah teliti dalam memilih informasi yang
diperlukan. Meskipun data tambahan tersedia pada waktu tersebut,
dijabarkan dari latar belakang, pengujian fisik dan evaluasi kelenjar
endokrin lainnya seperti tiroid dan adrenalin, hal-hal tersebut semestinya
tidak digunakan untuk diagnosis sampai keseluruhan rangkanya lengkap.
Pengalaman telah menunjukkan diagnosis yang prematur seringkali

terjadi bias, meskipun kadang-kadang bisa tepat. Oleh karena itu perlu
dilakukan investigasi dengan langkah-langkah sebagai berikut:
A. Langkah 1
Langkah awal dalam kerangka evaluasi penderita amenorea, dimulai
dari pengukuran hormon thyroid stimulating hormones (TSH),
kadar prolaktin, dan tes provokasi progesteron. Langkah awal untuk
pasien galaktorea, tanpa melupakan riwayat menstruasi, juga harus
diperiksa

TSH

dan pengukuran

prolaktin

serta

perlu

ditambahkan

pemeriksaan rontgen dari sisi lateral pada sella tursika.1


Hanya sedikit penderita dengan amenorea dan atau galaktorea
menderita

hipotiroid

kelihatannya

yang

berlebihan

tidak

tampak

melakukan

secara

pemeriksaan

klinis.
kadar

Walaupun
TSH

untuk

penderita yang hanya memberikan hasil yang kurang berarti, karena


pengobatan untuk hipotiroid sangat mudah dan diperoleh hasil yang cepat
dari

siklus

menstruasi.

Jika

terdapat

galaktorea,

pengukuran

TSH

dianjurkan.1
Rangsangan

yang

konstan

hormon

RH

dari

hipotalamus

akan

menyebabkan hipertrofi atau hiperplasia dari hipofisis. Pemeriksaan


rontgen menggambarkan tumor dapat dilihat (kelainan, ekspansi, atau
erosi dari sella tursika). Penderita dengan

1 hipotiroid primer dan hiperprolaktinemia dapat muncul dengan


amenorea primer maupun amenorea sekunder.1
2 Tujuan dari uji progesteron adalah untuk menilai kadar estrogen
endogen

dan

kompetensi

dari

saluran

genitalia.

Uji

progesteron yang dilakukan oleh Davajan dkk adalah dengan


menyuntikkan 100 mg progesteron dalam larutan minyak atau
medroksiprogesteron asetat (provera) 30 mg peroral selama tiga
hari. Respon pemberian progesteron dinilai 214 hari setelah
pemberian hormon tersebut dan diukur kadar LH serum. Sperof
melakukan uji progesteron dalam dua pilihan yaitu: pemberian
progesteron secara parenteral dalam larutan minyak (200 mg) atau
secara oral dengan medroksiprogesteron asetat 10 mg setiap hari
selama lima hari.1
3 Dalam 27 hari

setelah

pemberian

progesteron,

pasien

kemungkinan terjadi perdarahan. Hal ini berarti bahwa sistem


saluran pengeluaran berada dalam batas normal dan adanya uterus
yang endometriumnya reaktif terhadap estrogen endogen. Dari hasil
tersebut dapat ditetapkan adanya estrogen, fungsi yang minimal
pada ovarium, hipofisis, dan sistem syaraf pusat. Dengan tidak
adanya galaktorea, dengan kadar prolaktin yang normal, dan kadar
TSH yang normal, evaluasi selanjutnya tidak diperlukan.1
4 Terdapat dua situasi yang terjadi bersamaan dengan respon yang
negatif walaupun terdapat estrogen endogen yang cukup. Pada
kedua situasi, endometrium mengalami reaksi desidua, tetapi
kemudian tidak terjadi pelepasan mengikuti penghentian secara
tiba-tiba

dari

pemberian

progesteron

eksogen.

Kondisi

yang

pertama terdapat reaksi desidua dari endometrium sebagai respon


adanya kadar androgen yang tinggi. Pada keadaan kedua
merupakan

keadaan

klinik

yang

tidak

biasa,

endometrium

mengalami reaksi desidua oleh karena kadar progesteron yang


tinggi yang berhubungan dengan kekurangan enzim adrenal
spesifik.1

5 Tanpa adanya galaktorea dan jika level serum prolaktin normal


(kurang dari 20 pg/ml), evaluasi lanjutan untuk tumor hipofisis tidak
perlu. Jika prolaktin meningkat, evaluasi dari sella tursika sangat
diperlukan. Dalam kerangka ini, pernyataan berikut dapat dijadikan
petunjuk

praktis

klinik:

pendarahan

positif

membutuhkan

pengobatan progesteron, dan tanpa adanya galaktorea serta kadar


prolaktin yang normal dapat dijadikan petunjuk bahwa kita dapat
mengabaikan adanya tumor hipofisis.1

6 Kenaikan sekresi prolaktin menambah perhatian kita pada keadaan


kelenjar hipofisis. Untuk menjadi pertimbangan, perlu disampaikan
bahwa terdapat laporan kasus dengan sekresi ektopik dari lapisan
hipofisis pada faring, karsinoma bronkus, karsinoma sel-sel renal,
gonadoblastoma, pada seorang wanita dengan amenorea dan
hiperprolaktinemia serta ditemukan juga adanya prolaktinoma pada
dinding kista dermoid ovarium.1
7 B. Langkah 2
8 Jika rangkaian pengobatan progesteron tidak memberikan hasil
seperti pada langkah di atas, apalagi sistem organ target tidak
operatif atau perkembangan estrogen dari endometrium tidak
terjadi. Langkah 2 didesain untuk membuat klarifikasi terhadap
situasi ini. Pemberian estrogen oral, estrogen dapat merangsang
secara aktif baik secara kwantitatif maupun durasinya untuk
perkembangan endometrium dan pendarahan yang aktif dari uterus
pada sistem pengeluaran yang ada. Dosis yang sesuai adalah 1,25
mg estrogen konjugasi setiap hari selama 21 hari. Tambahan
lanjutannya

adalah

progesteron

yang

aktif

secara

oral

(medroksiprogesteron asetat 10 mg setiap hari selama 5 hari


terakhir) diperlukan untuk menghasilkan menstruasi.1,3
9 Sebagai hasil dari test farmakologis langkah 2, apakah pada
penderita dengan amenorea tersebut terjadi perdarahan atau tidak.
Jika tidak terjadi, diagnosis dari kerusakan pada kompartemen I
(endometrium,
pendarahan

aliran

terjadi,

pengeluaran)

bisa

diasumsikan

bisa

ditegakkan.

bahwa

Jika

kompartemen

mempunyai kemampuan fungsional yang normal jika mendapat


rangsangan esterogen.1
10 Dari sudut pandang praktis, pada pasien dengan alat genitalia
interna dan eksterna yang normal dapat ditetapkan dengan
pengujian pada panggul, dan tanpa adanya latar belakang infeksi
atau

trauma

(seperti

kuretase),

serta

tidak

didapatkannya

ketidaknormalan dari aliran pengeluaran yang tidak sewajarnya.


Masalah aliran pengeluaran termasuk kerusakan endometrium,

secara umum sebagai akibat dari kuretase yang berlebihan atau


akibat dari infeksi, atau akibat amenorea primer dari diskontinuitas
atau abnormalitas pada duktus Mulleri.1

11 C. Langkah 3
12 Pasien amenorea tidak sanggup menyediakan rangsangan estrogen
yang memadai. Untuk memproduksi estrogen, ovarium memiliki
folikel yang normal dan hormon hipofisis yang cukup untuk
merangsang organ yang diperlukan. Langkah 3 dirancang untuk
menentukan apakah 2 komponen yang penting (gonadotropin
atau aktifitas folikel) berfungsi secara wajar atau tidak.1
13 Langkah ini mengikutsertakan pengujian tingkat gonadotropin pada
pasien. Karena langkah 2 mengikutsertakan pemberian estrogen
eksogen, kadar gonadotropin endogen mungkin tidak nyata. Sebab
itu, penundaan selama 2 minggu setelah langkah 2 mesti dilakukan
sebelum melaksanakan langkah 3, pengujian gonadotropin.1
14 Langkah 3 dirancang untuk menentukan apakah kekurangan
estrogen menyebabkan kesalahan pada folikel (kompartemen II)
atau pada sistem aksis syaraf pusat-hipofisis (kompartemen III dan
IV). Hasil pengujian gonadotropin pada wanita amenorea yang tidak
mengalami pendarahan setelah pemberian pemicu progestagen
akan menghasilkan kadar gonadotropin abnormal yang tinggi,
abnormal yang rendah, atau pada kadar yang normal.1
15 Prinsip dasar fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan dibuatnya
suatu sistem yang memisahkan dalam beberapa kompartemen
dimana menstruasi yang normal tergantung. Hal ini berguna untuk
memakai evaluasi diagnostik yang memilah penyebab amenorea
dalam 4 kompartemen, yaitu:
16 - Kompartemen I : kelainan terletak pada organ target uterus atau
outflow tract
17 - Kompartemen II : kelainan pada ovarium.
18 - Kompartemen III : kelainan pada pituitri anterior
19 - Kompartemen IV : kelainan pada sistem syaraf pusat
(hipotalamus).
20 IV. GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN I
21 A. Anomali duktus Mulleri
22 Pada
keadaan
amenorea
primer,
gangguan/kelainan

segmental

dari

diskontinuitas
tubulus

Mulleri

oleh
harus

disingkirkan. Observasi langsung dapat menentukan ada tidaknya

himen imperforata, obliterasi orifisium vaginae dan adanya


diskontinuitas kanalis
23

24
25
26 vaginalis. Keadaan lain yang jarang ditemukan, yaitu terdapat
uterus tetapi tanpa terbentuknya kavum uteri, atau terdapat kavum
uteri tetapi endometriumnya kurang secara kongenital. Kecuali pada
kelainan

kongenital

yang

disebutkan

terakhir,

problem

klinik

amenorea yang didasarkan pada adanya obstruksi menimbulkan


adanya keluhan nyeri yang disertai distensi dari hematokolpos,
hematometra, atau hematoperitoneum. Penanganan yang dapat
dilakukan dengan insisi dan drainage. Bahkan pada keadaan yang
disertai komplikasi, perbaikan kontinuitas duktus Mulleri biasanya
dapat dicapai dengan pembedahan. Sayangnya dapat terjadi
konsekuensi dari tindakan ekstirpasi operatif terhadap massa yang
nyeri di atas berupa kerusakan/trauma pada kandung kencing,
ureter, dan rektum.1,3,4,7
27 Merupakan suatu keuntungan bila mengetahui jenis kelainan
sebelum koreksi bedah dilakukan. Magnetic resonance imaging
(MRI) dapat dilakukan untuk mengetahui abnormalitas anatomik
yang akurat. Diagnosis preoperatif akan memudahkan rencana dan
pelaksanaan terapi bedah.1
28 B. Agenesis duktus Mulleri
29 Terhambatnya perkembangan duktus Mulleri (Mayer-RokitanskyKuster-Hauser syndrome) merupakan diagnosis pada individu
dengan keluhan amenorea primer dan tidak terbentuknya vagina.
Kelainan ini relatif sering sebagai penyebab amenorea primer, lebih
sering dari pada insensitifitas androgen kongenital dan lebih jarang
dibandingkan disgenesis gonad. Pada penderita sindroma ini tidak
ada vagina atau adanya vagina yang hipoplasi. Uterus dapat saja
normal, tetapi tidak mempunyai saluran penghubung dengan
introitus, atau dapat juga uterusnya rudimenter, bikornu. Jika
terdapat partial endometrial cavity, penderita dapat mengeluh
adanya nyeri abdomen yang siklik. Karena adanya kemiripan
dengan

beberapa

tipe

pseudohermafroditism

pria,

diperlukan

pemeriksaan untuk menunjukkan kariotipe yang normal perempuan.

Fungsi ovarium normal dan dapat dilihat dari suhu basal tubuh atau
kadar

progesteron

perifer.

penderita normal.1,4
30 Bila dari pemeriksaan

Pertumbuhan

didapatkan

dan

adanya

perkembangan

struktur

uterus,

pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan menentukan ukuran


dan simetris tidaknya struktur uterus tersebut. Bila gambaran
anatomis sebagai hasil USG tidak jelas, merupakan
31

32
33
34 indikasi untuk dilakukan pemeriksaan MRI. Pemeriksaan laparoskopi
pelvis tidak diperlukan. Pemeriksaan MRI lebih akurat dibandingkan
pemeriksaan

USG

dan

lebih

murah

serta

tidak

invasif

bila

dibandingkan laparoskopi. Ekstirpasi sisa duktus Mulleri tidak


diperlukan

kecuali

kalau

menimbulkan

masalah

seperti

berkembangnya uterine fibroid, hematometra, endometriosis, atau


herniasi simptomatis ke dalam kanalis inguinalis.1,9
35 Karena berbagai kesulitan dan komplikasi yang terjadi pada
pembedahan, maka bila memungkinkan Sperof dkk lebih memilih
alternatif untuk melakukan konstruksi bedah dengan membuat
vagina artifisial. Sebaliknya, Sperof menganjurkan penggunaan
dilatasi yang progresif seperti yang mula-mula diperkenalkan oleh
Frank dan kemudian oleh Wabrek dkk. Mula-mula ke arah posterior
vagina, dan kemudian setelah 2 minggu diubah ke arah atas dari
aksis vagina, tekanan dengan dilator vagina dilakukan selama 20
menit setiap hari. Dengan menggunakan dilator yang ditingkatkan
makin besar, vagina yang fungsional dapat terbentuk kurang lebih
dalam 6-12 minggu. Terapi operatif ditujukan bagi penderita yang
tidak dapat dilakukan penanganan dengan metode Frank, atau
gagal, atau bila terdapat uterus yang terbentuk baik dan fertilitas
masih mungkin untuk dipertahankan. Penderita seperti ini dapat
diidentifikasi dengan adanya simptom retained menstruation. Ada
juga yang merekomendasikan untuk melakukan laparotomi inisial
yang gunanya untuk mengevaluasi kanalis servikalis; jika serviks
atresia, uterus harus diangkat.1,2
36 Penderita dengan septum vagina transversalis, dimana terjadi
kegagalan kanalisasi sepertiga distal vagina, biasanya disertai
gejala obstruksi dan frekuensi urin. Septum transversalis dapat
dibedakan dari himen imperforata dengan kurang-nya distensi
introitus pada manuver Valsava.1,2
37 Pada kategori kelainan ini, obstruksi traktus genitalis bagian distal
merupakan satu-satunya kondisi yang dapat dipandang sebagai

keadaan emergensi. Keterlambatan dalam terapi bedah dapat


menyebabkan
peradangan
dilakukan

terjadi
dan

endometriosis.

sesegera

menggunakan

infertilitas

jarum

mungkin.
tidak

sebagai

akibat

Pembedahan
Diagnostik

boleh

perubahan

definitif

dengan

dilakukan

karena

menyebabkan hematokolpos berubah menjadi pyokolpos.1


38

harus
aspirasi
dapat

39
40 C. Insensitifitas androgen (Feminisasi testikuler)
41 Insensitifitas androgen komplit (sindroma feminisasi testikuler)
merupakan diagnosis yang paling mungkin bilamana terjadi kanalis
vaginalis yang buntu dan uterus tidak ada. Kelainan ini merupakan
penyebab amenorea primer yang ketiga setelah disgenesis gonad
dan agenesis mullerian. Penderita dengan feminisasi testikuler
merupakan pseudohermafrodit pria. Kata pria disini, didasarkan
pada gonad yang dimiliki penderita; jadi individu ini memiliki testes
dan kariotipe XY. Pseudohermafrodit artinya bahwa alat genitalnya
berlawanan dengan jenis gonad-nya; jadi, individu tersebut secara
fenotif wanita tetapi dengan tidak ada atau sangat kurangnya
rambut kemaluan dan ketiak.1,2,3,4,7
42 Pseudohermafrodit pria adalah genetik dan gonad yang dimilikinya
pria dengan kegagalan virilisasi. Kegagalan dalam perkembangan
pria dapat meliputi suatu spektrum dengan bentuk insensitifitas
androgen yang inkomplit. Transmisi kelainan ini melalui X-linked
recessive

gene

yang

bertanggung-jawab

terhadap

reseptor

androgen intraseluler.1 Diagnosis klinik harus dipertimbangkan pada


keadaan berikut: 4
43 - anak perempuan dengan hernia inguinal karena testes seringkali
mengalami parsial descensus
44 - penderita dengan amenorea primer dan tidak ada uterus
45 - penderita tanpa bulu-bulu di tubuh.
46 Penderita kelihatan normal pada saat lahir kecuali mungkin adanya
hernia inguinal, dan penderita tidak dibawa ke dokter sampai usia
pubertas.

Pertumbuhan

dan

perkembangan

normal.

Payudara

abnormal dimana didapatkan jaringan kelenjar tidak cukup, puting


susu kecil, dan areola mammae pucat. Lebih dari 50% dengan
hernia inguinalis, labia minora biasanya kurang berkembang, dan
blind vagina kurang dalam daripada normal. Tuba fallopi yang
rudimenter terdiri dari jaringan fibromuskuler kadang kala dengan
hanya selapis epitel.1

47 Karena penderita ini sudah merasakan dirinya sebagai seorang


wanita, maka kadang-kadang tidak perlu dilakukan tindakan apaapa. Testis yang berada intraabdominal perlu dilakukan tindakan
pengangkatan karena 10% dari kasus dengan testis intraabdominal
dapat menjadi ganas. Bila telah diputuskan untuk mengangkat
testis, maka perlu diberikan pengobatan substitusi hormon.3,4
48

49 V. GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN II


50 A. Sindroma Turner
51 Pada tahun 1938 Turner mengemukakan 7 kasus yang dijumpai
dengan

sindroma

yang

terdiri

atas

trias

yang

klasik,

yaitu

infantilisme, webbed neck, dan kubitus valgus. Penderita-penderita


ini

memiliki

genitalia

eksterna

wanita

dengan

klitoris

agak

membesar pada beberapa kasus, sehingga mereka dibesarkan


sebagai wanita.1,3,4
52 Fenotipe pada umumnya ialah sebagai wanita, sedang kromatin
seks negatif. Pola kromosom pada kebanyakan mereka adalah 45XO; pada sebagian dalam bentuk mosaik 45-XO/46-XX. Angka
kejadian adalah satu di antara 10.000 kelahiran bayi wanita.
Kelenjar kelamin tidak ada, atau hanya berupa jaringan parut
mesenkhim (streak gonads), dan saluran Muller berkembang
dengan adanya uterus, tuba, dan vagina, akan tetapi lebih kecil dari
biasa, berhubung tidak adanya pengaruh dari estrogen.1,3,4
53 Selain tanda-tanda trias yang tersebut diatas, pada sindroma Turner
dapat dijumpai tubuh yang pendek tidak lebih dari 150 cm, dada
berbentuk perisai dengan puting susu jauh ke lateral, payudara
tidak berkembang, rambut ketiak dan pubis sedikit atau tidak ada,
amenorea, koarktasi atau stenosis aortae, batas rambut belakang
yang rendah, ruas tulang tangan dan kaki pendek, osteoporosis,
gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, anomali ginjal
(hanya satu ginjal), dan sebagainya. Pada pemeriksaan hormonal
ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH) meninggi, estrogen
hampir tidak ada, sedang 17-kortikosteroid terdapat dalam batasbatas normal atau rendah.4
54 Diagnosis dapat dengan mudah ditegakkan pada kasus-kasus yang
klasik berhubung dengan gejala-gejala klinik dan tidak adanya
kromatin

seks.

Pada

kasus-kasus

yang

meragukan,

perlu

diperhatikan dua tanda klinik yang penting yang dapat dipakai


sebagai pegangan untuk menduga sindrom Turner, yaitu tubuh yang

pendek yang disertai dengan pertumbuhan tanda-tanda seks


sekunder yang sangat minimal atau tidak ada sama sekali.4
55 Pengobatan terhadap penderita sindroma Turner adalah pengobatan
substitusi yang bertujuan untuk: 4
56 1. merangsang pertumbuhan ciri-ciri seks sekunder, terutama
pertumbuhan payudara
57

58
59 2. menimbulkan perdarahan siklis yang menyerupai haid jika uterus
sudah berkembang
60 3. mencapai kehidupan yang normal sebagai istri walaupun tidak
mungkin untuk mendapat keturunan
61 4. alasan psikologis, untuk tidak merasa rendah diri sebagai wanita.
62 Hormon yang diberikan adalah estrogen dalam kombinasi dengan
progestagen

secara

pascamenopause.

siklis

sampai

Berhubung

masa

dengan

menopause

kemungkinan

atau
bahwa

pemberian estrogen mengakibatkan penutupan garis epifisis secara


prematur sehingga menghalangi pertumbuhan tubuh, terapi ditunda
sampai penutupan garis epifisis sudah terjadi.1,4
63
64 B. Disgenesis gonad XY
65 Penderita berfenotip wanita dengan kariotipe XY dengan sistem
Mulleri yang teraba, kadar testoteron wanita normal dan kurangnya
perkembangan seksual dikenal sebagai sindroma Swyer. Terdapat
vagina, uterus, dan tuba falopii, tetapi pada usia pubertas gagal
terjadi perkembangan mammae dan amenorea primer. Gonad
hampir seluruhnya berupa berkas-berkas tak berdiferensiasi kendati
pun terdapat kromosom Y yang secara sitogenetik normal. Pada
kasus ini, gonad primitif gagal berdiferensiasi dan tak dapat
melaksanakan fungsi-fungsi testis, termasuk supremasi duktus
Mulleri. Sel-sel hillus dalam gonad mungkin mampu memproduksi
sejumlah androgen; maka dapat terjadi sedikit virilisasi, seperti
pembesaran klitoris pada usia pubertas. Pertumbuhan normal; tidak
terdapat cacat penyerta. Transformasi tumor pada gonadal ridge
dapat terjadi pada berbagai usia, ekstirpasi gonadal streaks harus
dilakukan segera setelah diagnosis dibuat, tanpa memandang usia.1
66 C. Agenesis gonadal
67 Tidak terjadi komplikasi klinis yang terjadi bersama kegagalan
gonad pada keadaan agenesis ini. Keadaan ini disebut juga
sindroma agenesis gonad XY atau sindroma regresi testis
embrionik. Pada sindroma yang langka ini, genitalis eksterna
sedikit meragukan, namun hampir menyerupai bentuk wanita.

Ditemukan hipoplasia labia, derajat tertentu fusi labioskrotum, penis


kecil mirip klitoris, dan muara uretra pada
68

69
70
71 perineum. Uterus, jaringan gonad, dan vagina tidak ditemukan.
Pada usia pubertas tidak terjadi perkembangan seksual, dan kadar
gonadotropin

meningkat.

Umumnya

penderita

diasuh

sebagai

wanita. Dalam kondisi ini, jaringan testis dianggap telah aktif


selama

kehidupan

janin

sehingga

mampu

menghambat

perkembangan duktus mulleri, tetapi fungsi sel leydig minimal.


Tanpa informasi yang tepat, hanya dapat diperkirakan saja apa yang
menjadi penyebab tidak terjadinya perkembangan gonad tersebut.
Jadi harus diduga bahwa virus dan metabolik yang berpengaruh
pada awal kehamilan. Meskipun demikian hasil akhirnya berupa
hipergonadotropik hipogonadism yang tidak dapat diperbaiki
kembali. Bila fungsi gonad tidak ada, perkembangan adalah
wanita.1
72 Pengangkatan gonadal streaks dengan pembedahan diperlukan
untuk menghindari kemungkinan terjadi neoplasia.
73 D. Sindroma ovarium resisten
74 Salah satu keadaan yang menarik dari faktor ovarium yang
menimbulkan gangguan haid ialah sindroma ovarium resisten
gonadotropin, yang dikenal pula dengan istilah sindroma ovarium
insensitive atau ovarium hiposensitif gonadotropin. Penyebab yang
pasti dari kelainan ini belum seluruhnya terungkap. Kini yang
banyak diperbincangkan adalah adanya gangguan pembentukan
reseptor-reseptor
autoimun.3,15
75 Dugaan ke arah

gonadotropin
diagnosis

di

dari

ovarium
sindroma

akibat

proses

ovarium

resisten

gonadotropin ditegakkan baik secara klinis mau pun secara


laboratoris dan histopatologis. Secara klinis kelainan ini ditandai
dengan

sindroma

yang

terdiri

dari

gangguan

haid

berupa

oligomenorea sampai amenorea, sedangkan secara laboratoris


dijumpai hipergonadotropin dan hipoestrogen. Secara histologis
pada kelainan ini masih dijumpai struktur jaringan ovarium yang
normal dengan folikel primordial yang masih utuh.3

76 Jarang terjadi penderita amenorea disertai peningkatan kadar


gonadotropin walaupun terdapat folikel-folikel ovarium normal dan
tidak ada bukti penyakit autoimun. Laparotomi diperlukan untuk
sampai pada diagnosis yang benar dengan menghasilkan evaluasi
histologis

ovarium

yang

adequat.

Pemeriksaan

ini

dapat

memperlihatkan adanya folikel-folikel tetapi tidak adanya infiltrasi


limfositik dengan penyakit autoimun. Karena kelainan ini jarang dan
kesempatannya sangat kecil untuk
77

78
79
80 dapat hamil bahkan dengan pemberian gonadotropik eksogen dosis
tinggi, Sperof berpendapat bahwa tidak ada manfaat untuk
melakukan laparotomi untuk biopsi ovarium pada setiap penderita
amenorea, gonadotropin tinggi, dan normal kariotipe.1
81 Karena penyebab yang pasti dari penyakit ini belum diketahui, maka
pengobatannya

lebih

bersifat

simptomatis.

Banyak

peneliti

menganjurkan pemberian substitusi siklik estrogen dan progesteron.


3
82 E. Premature ovarian failure
83 Keadaan ini seringkali terjadi, yaitu berupa habisnya folikel ovarium
yang terjadi lebih awal dari semestinya. Sekitar 1% wanita akan
mengalami kegagalan ovarium sebelum usia 40 tahun, dan pada
wanita dengan amenorea primer, frekuensi berkisar antara 10%28%.

Etiologi

Kemungkinan

POF

tidak

merupakan

diketahui
akibat

pada

kebanyakan

kasus.

kelainan

genetik

dengan

peningkatan laju hilangnya folikel. Seringkali, kelainan kromosom


seks yang spesifik dapat diidentifikasi. Kelainan yang paling sering
adalah 45-X dan 47-XXY diikuti oleh mosaicism dan kelainan struktur
kromosom seks yang spesifik. Akselerasi atresia paling sering
karena 46-X (sindroma Turner). POF dapat disebabkan suatu proses
autoimun, atau mungkin destruksi folikel oleh infeksi seperti oofritis
mumps, atau irradiasi maupun kemoterapi.1,8
84 Masalah yang timbul dapat terjadi pada berbagai usia tergantung
pada jumlah folikel yang tersisa. Jika hilangnya folikel berlangsung
cepat,

akan

terjadi

amenorea

primer

dan

terhambatnya

perkembangan seksual. Jika hilangnya folikel terjadi selama atau


setelah

pubertas,

kemudian

berlanjut

sampai

dewasa,

perkembangan fenotipe dan onset terjadinya amenorea sekunder


akan sesuai.1
85 Mengingat meningkatnya jumlah kasus yang dilaporkan dimana
terjadi mulai laginya fungsi yang normal, tidak dapat dipastikan
bahwa penderita-penderita ini akan steril selamanya. Di sisi lain,

laparotomi dan biopsi ovarium full thickness tidak diperlukan pada


semua pasien ini. Sperrof berpendapat bahwa pendekatan yang
minimal, dengan survey untuk penyakit autoimun (meskipun
diakui bahwa tidak ada metode klinik yang dapat mendiagnosis
secara akurat autoimmune ovarium failure) dan penilaian aktivitas
ovarium-pituitary sudah mencukupi.1
86

87 VI. GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN III


88 A. Gangguan hipofisis anterior
89 Adanya gangguan pada aksis hipotalamus-hipofisis pertama kali
fokus kita harus tertuju pada adanya masalah tumor hipofisis.
Dengan munculnya amenorea, penderita dengan perkembangan
tumor hipofisis yang perlahan dapat muncul beberapa tahun
sebelum tumor menjadi besar dan dapat dideteksi secara radiologis.
Untungnya, tumor maligna tidak terlalu banyak dijumpai. Sampai
dengan tahun 1989 tidak lebih dari 40 kasus yang dilaporkan di
literatur internasional. Tetapi tumor jinak dapat menimbulkan
problem sebab dapat berkembang dan terjadi pendesakan ruangan
maupun jaringan lain, tumor akan tumbuh ke atas, akan menekan
chiasma nervi optici yang menyebabkan hemianopsia bitemporalis.
Dengan ukuran tumor yang kecil, kelainan visual kadang sulit
dideteksi.1,4
90 Tidak semua

massa

intrasellar

adalah

neoplasma.

Gumma,

tuberkuloma, dan deposit lemak telah dilaporkan dan menyebabkan


penekanan dan menyebabkan amenorea hipogonadotropin. Lesi
pada daerah sekitar sella tursika seperti aneurisma arteri karotis,
obstruksi aquaeduktus Sylvii dapat juga menyebabkan amenorea.1
91 B. Amenorea galaktorea
92 Wanita dengan hiperprolaktinemia secara khas muncul dengan
galaktorea dan berbagai keadaan gangguan menstruasi mulai dari
menstruasi yang normal sampai amenorea yang diikuti dengan
infertilitas. Gangguan yang terlihat mungkin berkaitan dengan
hiperprolaktinemia ketika adenoma hipofisis yang menekan nervus
optikus, traktus nervus optikus, chiasma nervi optici atau nervus
kranialis yang lain. Pada pengamatan secara radiografi terhadap
kelenjar hipofisis pada wanita dengan hiperprolaktinemia mungkin
didapatkan makroadenoma, mikroadenoma, atau tidak didapatkan
adenoma. Meskipun untuk memiliki kadar prolaktin yang tingggi,
ukuran dari adenoma tidak berhubungan secara linier dengan kadar
prolaktin.1,2,6,7

93 Prolaktin merupakan polipeptida yang terdiri atas 200 asam dengan


berat molekul antara 19.000 22.000 Dalton. Prolaktin dihasilkan
oleh sel-sel laktotrof yang terletak di dalam bagian distal lobus
anterior kelenjar hipofisis. Hiperprolaktinemia adalah suatu gejala
yang merupakan hasil dari suatu spektrum yang luas dari kelebihan

94 produksi laktotrof dari prolaktin dengan keadaan mulai dari ukuran


hipofisis yang normal sampai perubahan adenomatosa dengan
pembesaran hipofisis. Follow up jangka panjang pada wanita
hiperprolaktinemia yang tidak diobati menunjukkan bahwa wanita
dengan adenoma atau tanpa adenoma hipofisis biasanya tidak
menunjukkan perkembangan dari penyakit sebagai hasil yang nyata
dari adanya pengamatan secara radiologis.1,3
95 Wanita dengan amenorea anovulatoar yang disebabkan oleh
perubahan fungsional dari hipotalamus mungkin masuk pada
kelompok I (insufisiensi hipotalamus-hipofisis) atau grup II (disfungsi
hipotalamus-hipofisis) dari klasifikasi amenorea yang dikeluarkan
oleh WHO. Penderita-penderita ini memiliki beberapa macam
gangguan

hipotalamus-hipofisis,

tetapi

mereka

berada

dalam

prolaktin plasma yang normal. Biasanya, beberapa wanita dengan


bermacam gangguan diberikan klomifen sitrat untuk merangsang
ovulasi, termasuk pada penderita dengan kadar prolaktin yang
normal. Bagaimanapun juga, beberapa dari mereka tidak ada
respon pada klomifen sitrat.1
96 Bromokriptin diketahui dapat digunakan untuk mengembalikan
siklus ovulasi dan fertilitas pada beberapa penderita dengan
anovulasi hipotalamus, termasuk bila mereka memiliki prolaktin
darah yang normal. Di lain pihak, bromokriptin dan klomifen sitrat
dapat secara sinergi sebagai induksi ovulasi, kemungkinan karena
memiliki tempat kerja yang berlainan.1,3
97 Akhir-akhir ini dapat dipastikan, bahwa dari hipofisis bagian depan
terdapat hormon pelepas tirotropin (TRH) yang mengeluarkan tidak
hanya tirotropin, melainkan juga hormon pertumbuhan (GH) dan
prolaktin. Karena arti fisiologik hubungan fungsional antara kedua
sistem tersebut sangat kecil, maka dapat disimpulkan bahwa
tripeptida TRH sesungguhnya bukanlah PRF (prolactine releasing
factor). Yang mempunyai arti lebih besar dari TRH atau PRF dalam
pengaturan

prolaktin

adalah

faktor

penghambat

prolaktin

(prolactine inhibiting factor, PIF), yang susunan kimianya juga belum

dapat

dibuktikan

sampai

sekarang.

Dibawah

pengaruh

meningkatnya steroid seks dalam serum, maka pengeluaran PIF dari


hipotalamus

akan

ditekan.

Peristiwa

ini

akan

mengakibatkan

meningkatnya sekresi prolaktin.3


98 Peningkatan kadar prolaktin serum yang ringan mungkin disebabkan
oleh beberapa faktor, termasuk diantaranya pemberian estrogen
dan fenotiazin, respon dari stress,

99 makanan (khususnya makanan yang banyak mengandung asam


amino),

hipotiroid

primer,

tumor-tumor

hipotalamus-hipofisis.

Adenoma hipofisis yang memproduksi prolaktin umumnya muncul


yang tandai dengan peningkatan kadar prolaktin (sering > 100
ng/mL).

Tumor-tumor

hipotalamus

dan

makroadenoma

dapat

menekan batang hipofisis, menghambat transport dari dopamin dan


faktor-faktor hipotalamus-hipofisis, dengan hasil hiperprolaktinemia
dan

berbagai

tingkat

hiperprolaktinemia

ringan

hipopituitarism.

Penderita

dengan

harus

eksplorasi

tentang

dilakukan

riwayat dan dilakukan pemeriksaan untuk menentukan keadaan


hipofisis, hipersekresi hipofisis, atau efek dari penekanan massa.
Suatu program istirahat yang berulang, kadar prolaktin puasa, yang
tetap

pada

peningkatan

yang

ringan.

Khususnya

bila

dikombinasikan dengan pembesaran hipofisis, perlu dilakukan


pemeriksaan radiologis pada sella tursika.1
100
Deteksi
secara
radiologis
dari

adenoma

hipofisis

membutuhkan investigasi untuk menentukan apakah benar keadaan


tersebut merupakan hipersekresi hormon hipofisis, atau bukan
sekresi hormon-hormon hipofisis. Pada keadaan makroadenoma,
harus dipikirkan tentang kemungkinan adanya hipopituitarisme
sekunder parsial atau komplit yang menekan kelenjar jaringan
hipofisis atau batang hipofisis. Adenoma nonsekresi mencakup 25%30% dari adenoma hipofisis. Dari hasil pengukuran gonadotropin
terlihat bahwa 80%-90% adenoma hipofisis nonsekresi adalah
adenoma gonadotrofin. Adenoma-adenoma ini sering sulit untuk
mendiagnosisnya sebab kekurangan tanda fenotip dari keadaan
klinik,

yang

adenoma

biasa

hipofisis

digunakan
sekretoris.

untuk

membedakan

Adenoma

hipofisis

adenoma-

non

sekresi

biasanya muncul dengan manifestasi klinis yang berhubungan


dengan efek adanya massa seperti nyeri kepala, gangguan visus,
dan hipopituitarisma.1,17
101
Diagnosis banding dari lesi yang luas pada area sella tursika
termasuk

diantaranya

adalah

makroadenoma

hipofisis,

kraniofaringioma, meningioma, dan proses inflamasi seperti sarkoid,


kista arakhnoid, dan penyakit metastase. Peningkatan kadar FSH,
LH, subunit, subunit LH dalam sirkulasi menunjukkan adanya
suatu adenoma gonadotropin. Peningkatan basal FSH, LH, subunit ,
dan LH telah terdeteksi pada lebih dari 40% penderita dengan
nonsekresi, adenoma hipofisis yang memproduksi gonadotropin.1

102

Pada

wanita

dan

laki-laki,

50%

60%

dari

adenoma

gonadotropin nonsekresi akan menghasilkan FSH, LH, subunit ,


atau subunit LH dalam respon pada test terhadap thyrotropinreleasing

hormon.

Hal

ini

menunjukkan

bahwa

sel-sel

pada

adenoma gonadotropin memiliki sejumlah reseptor TRH, meskipun


pada sel gonadotropin normal tidak dijumpai adanya reseptor
tersebut.1
103
Pengobatan

dari

makroadenoma

gonadotropin

utamanya

adalah pembedahan, secara primer dengan melalui transfenoid.


Pengobatan secara radiasi mungkin merupakan suatu hal penting
pada penderita dengan residu penyakit yang signifikan atau
pertumbuhan

tumor

yang

rekuren.

Pengobatan

dengan

medikamentosa dengan bromokriptin saat ini merupakan teknik


pengobatan yang penting meskipun mekanisme kerjanya masih
belum terinvestigasi secara lengkap dan mengkin di masa yang
akan datang lebih bisa dijelaskan.1
104
Upaya pengobatan yang diberikan untuk menurunkan kadar
prolaktin yang tinggi adalah bromokriptin. Bromokriptin merupakan
kelompok ergolin yaitu alkaloid ergot yang bersifat dopaminergik.
Bromokriptin
mempengaruhi

merangsang
susunan

reseptor

syaraf

pusat,

dopaminergik.

Obat

kardiovaskular,

poros

hipotalamus-hipofisis dan saluran cerna. Bromokriptin menekan


sekresi prolaktin yang berlebihan yang terjadi pada tumor hipofisis.
Dosis obat sangat tergantung dari kadar prolaktin yang ditemukan
pada saat itu. Kadar prolaktin 2540 ng/ml, cukup tablet
bromokriptin/hari. Kadar prolaktin mencapai 50 ng/ml, bromokriptin
diberikan 2x1 tablet/hari. Efek samping yang paling sering dijumpai
adalah gangguan gastrointestinal (mual) serta hipotensi (pusing).1,3
105
Setiap pemberian bromokriptin perlu dilakukan pengawasan
yang baik. Perlu dicegah pemberian dosis yang berlebihan. Tandatanda terjadinya penekanan sekresi prolaktin yang berlebihan

adalah: kadar prolaktin 2 ng/ml, fase sekresi memendek akibat


insufisiensi korpus luteum, diameter folikel kecil.1
106
Pada setiap hiperprolaktinemia harus terlebih dahulu diketahui
apakah peningkatan tersebut akibat tumor hipofisis atau karena
penyebab lain. Untuk membedakan dapat digunakan uji provokasi.
Kadang-kadang adanya mikroadenoma tidak dapat diketahui secara
radiologik, tetapi dengan uji provokasi mikroadenoma ini mudah
diketahui.1

107

Uji dengan TRH, dimana TRH diberikan intravena dengan dosis

100500 g. setelah pemberian ini terjadi peningkatan prolaktin


yang mencapai maksimum antara 1525 menit. Pada wanita yang
tidak menderita prolaktinoma terjadi peningkatan 414 kali dari
harga normal, sedangkan wanita dengan prolaktinoma pemberian
TRH
108
109
110

tidak menunjukkan perubahan kadar PRL.1


VII. GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN IV
A. Kehilangan berat badan, anoreksia, bulimia
Obesitas dapat diasosiasikan dengan amenorea,

tetapi

amenorea pada penderita dengan obesitas biasanya berhubungan


dengan anovulasi, dan keadaan hipogonadotropin tidak dapat
diketahui meskipun penderita juga didapatkan gangguan emosional
yang berat. Sebaliknya pengurangan berat badan secara mendadak,
dengan berbagai macam cara, dapat menyebabkan terjadinya
keadaan

hipogonadotropin.

Diagnosis

dari

keadaan

amenorea

hipotalamus ini juga merupakan hasil dari disingkirkannya adanya


tumor hipofisis.1,2,6,7
111
Anoreksia nervosa terjadi kebanyakan pada wanita muda
terutama wanita dari kelas menengah ke atas di bawah umur 25
tahun, tetapi sekarang terjadi juga pada berbagai tingkat sosial
ekonomi. Beberapa

kondisi yang bisa

menegakkan diagnosis

anoreksia nervosa adalah: umur berkisar antara 10-30 tahun,


kehilangan berat badan 25% atau 15% di bawah berat normal,
adanya episode makan berlebihan (bulimia), overaktif, baradikardi,
amenorea, tidak ditemukan kelainan medis, tidak ditemukan
gangguan
tekanan

psikiatri.
darah

Karakteristik

yang

rendah,

lain

diantaranya:

hiperkarotenemia,

konstipasi,
diabetes

insipidus.1,6
112
Membuka tabir secara hati-hati adanya hubungan antara
amenorea dengan berat badan yang rendah kadang merupakan
rangsangan terhadap penderita untuk kembali ke berat badan
normal dan fungsi menstruasi yang normal. Adakalanya hal ini bila
perlu untuk melihat penderita secara lebih sering dan perlu
pemberian program diet tinggi kalori (minimal 2600 kalori) dengan

memberikan kebiasaan makan yang benar. Bila perbaikannya


berlangsung

sangat

lambat,

terapi

hormon

perlu

dipikirkan.

Beberapa penderita memerlukan intervensi dari ahli jiwa.1,2

113
114

B. Latihan dan amenorea (exercise and amenorrhea)


Pada abad ke-20, telah ada suatu kewaspadaan bahwa para

atlit wanita, dan wanita yang memerlukan suatu latihan keras


seperti

penari

balet,

tari

modern,

didapatkan

insidens

yang

signifikan adanya gangguan menstruasi sampai adanya amenorea,


keadaan ini disebut supresi hipotalamus. Dua pertiga pelari
memiliki fase luteal, yang pendek sehingga terjadi anovulasi. Bila
latihan keras tersebut dimulai sebelum menars, menars mungkin
akan terlambat sampai lebih kurang 3 tahun, dan kejadian
menstruasi yang tidak teratur akan menjadi lebih tinggi.1,2,6,7
115
Kemunculan amenorea ini disebabkan oleh 2 sebab yaitu
suatu kadar kritis dari lemak tubuh dan efek dari stress itu
sendiri. Para atlit wanita yang senantiasa ikut kompetisi/perlombaan
memiliki 50% kadar lemak lebih sedikit dibanding dengan atlit yang
bukan

kompetitor.

Pengurangan

lemak

tubuh

tidak

harus

mengurangi berat badan, sebab lemak dikonversi menjadi massa


otot. Pengamatan secara kritis didapatkan bahwa tidak ada
hubungan sebab akibat dari lemak tubuh dan gangguan menstruasi
tetapi hanya satu korelasi saja.1,6,13
116
Prognosis dari para atlit wanita mungkin baik. Hanya tingkat
reversibilitasnya tidak diketahui dengan pasti, meskipun beberapa
penelitian menunjukkan mengindikasikan bahwa sebagian besar
atlit wanita akan mengalami ovulasi kembali bila stress dan latihan
mulai

bisa

dibatasi.

Namun

demikian

sebagian

atlit

tidak

menginginkan untuk menghentikan untuk menghentikan latihan


kerasnya. Pemberian terapi hormonal bisa dipertimbangkan pada
wanita dengan hipoestrogen guna menjaga agar tidak terjadi
perubahan pada tulang dan kardiovaskuler.1,6
117
C. Amenorea dan anosmia, Sindroma Kallmann
118
Suatu kondisi yang jarang pada wanita, yaitu ditandai oleh
adanya sindroma hipogonadotropik-hipogonadism kongenital
yang berhubungan dengan anosmia atau hiposmia, dikenal sebagai
sindroma Kallmann. Untuk mempermudah mengingat gambaran
gejalanya sering disebut juga sebagai sindroma amenorea dan

anosmia. Pada wanita, gejala yang muncul berupa amenorea


primer, perkembangan seksual infantil, kadar gonadotropin
rendah, kariotipe wanita normal, dan ketidakmampuan untuk
mempersepsi aroma. Seringkali penderita tidak menyadari

119

adanya gangguan penciuman tersebut. Gonad mampu untuk

memberikan respon terhadap gonadotropin; dengan demikian


induksi ovulasi dengan gonadotropin eksogen bisa berhasil. 1,2,6,7
120
Sindroma Kallmann mempunyai kaitan dengan defek anatomi
yang

spesifik.

Pemeriksaan

MRI

(seperti

juga

pemeriksaan

postmortem) memperlihatkan bahwa terdapat hipoplasia atau


tidak ada sulkus olfaktorius

di rhinencephalon. Defek ini

mengakibatkan kegagalan olfactory axonal dan GnRH neuronal


bermigrasi

dari

placode

olfaktorius

di

hidung.

Sel-sel

yang

memproduksi GnRH berasal dari area olfaktorius dan bermigrasi


selama

embriogenesis

sepanjang

nervus

kranialis

yang

menghubungkan hidung dan forebrain. Terjadinya sindroma ini


sebagai akibat mutasi yang melibatkan gen tunggal pada lengan
pendek kromosom X yang berisi kode pembentukan protein yang
mengatur fungsi yang diperlukan untuk migrasi neuronal.1,6,7
121
VIII. RINGKASAN
122
Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak
terjadi menstruasi pada wanita yang berusia 16 tahun ke atas
dengan karaktersitik seksual sekunder normal, atau umur 14 tahun
ke atas tanpa adanya perkembangan karakteristik seksual sekunder.
Gangguan yang ada bisa terjadi pada kompartemen I (gangguan
pada

uterus),

kompartemen

II

(gangguan

pada

ovarium),

kompartemen III (gangguan pada hipofisis anterior) atau pada


kompartemen IV (gangguan pada sistem syaraf pusat).
123
Penanganan terhadap amenorea primer disesuaikan dengan
kelainan yang terjadi. Kelainan yang diakibatkan oleh kelainan
endokrinologik, maka diberikan pengobatan yang berupa pemberian
hormonal. Bila kelainan bersifat psikis, maka pengobatan yang
diberikan

adalah

bekerjasama
diakibatkan

mengeliminasi

dengan
oleh

ahli

kelainan

jiwa.

trauma

psikis,

Sedangkan

anatomik

bisa

bila

perlu

kelainan

yang

diberikan

dengan

memperbaiki kelainan anatomis selama hal itu dimungkinkan.

124
125

IX. DAFTAR RUJUKAN


1. Sperof L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic

endocrynologi and infertility. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:


401-456
126
2. Scherzer WJ, McClamrock H. Amenorrhea. In: Berek JS,
Adashi EY, Hillard PA. Novaks gynecology. 12 th edition. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996: 820-832
127
3. Baziad A, Alkaf Z. Pemeriksaan

dan

penanganan

amenorea. Dalam: Baziad A, Jacoeb TZ, Surjana EJ, Alkaf Z.


Endokrinologi ginekologi. Edisi pertama. Jakarta: Kelompok studi
endokrinologi reproduksi Indonesia bekerjasama dengan Media
Aesculapius, 1993: 61-70
128
4. Wiknjosastro H,

Saifuddin

AB,

Rachimhadhi

T.

Ilmu

Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,


1999: 203-223
129
5. Jacoeb TZ, Rachman IA, Soebijanto S, Surjana EJ. Panduan
endokrinologi reproduksi. Jakarta: Bagian obstetric dan ginekologi
FKUI/RSCM, 1985: 10-13
130
6. Yen SSC. Chronic
endocrine

disorders.

In:

anovulation
Yen

SSC,

caused

Jafe

RB.

by peripheral
Reproductive

Endocrinology. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders Company,


1991: 577-673
131

7. Brewer JI, Decosta EJ. Textbook of Gynecology. 4 th edition.

Baltimore: Williams & Wilkins, 1967: 101-136


132
8. Coulam CB. Premature gonadal failure. Fertil Steril 1982, 38:
645-655
133
9. Yeko TR, Parsons AK, Marshall R, et all. Laparoscopic
removal of mullerian remnants in a woman with congenital absence
of the vagina. Fertil Steril 1992, 57: 218-220
134
10. Hansen KA, Tho SPT, Gomez F. Nonfunctioning pituitary
macroadenoma

presenting

with

mild

hyperprolactinemia

and

amenorrhea. Fertil Steril 1999, 72: 663-665


135
11. Lee PA, Rock JA, Brown TR, et all. Leydig cell hypofunction
resulting in male pseudohermaphroditism. Fertil Steril 1982, 37:
675-679

136

12. Caufriez A. Male pseudohermaphroditism due to 17-

ketoreductase deficiency: report of a case without gynecomastia


and without vaginal pouch. Am J Obstet Gynecol 1986, 154: 148-149
137
13.
Laatikainen
T,
Virtanen
T,
Apter
D.
Plasma
immunoreactive -endorphin in exercise-associated amenorrhea.
Am J Obstet Gynecol 1986, 154: 94-97
138
14. Reindollar RH, Novak M, Tho SPT, et all. Adult-onset
amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986,
155: 531-543
139
15. Talbert LM, Raj MHG, Hammond MG, et all. Endocrine and
immunologic studies in a patient with resistant ovary syndrome.
Fertil Steril 1984, 42: 741-744
140
16. Rebar RW, Connolly HV. Clinical features of young women
with hypergonadotropic amenorrhea. Fertil Steril 1990, 53: 804-810
141
17.
Strebel
PM,
Zacur
HA,
Gold
EB.
Headache,
hyperprolactinemia, and prolactinomas. Obstet Gynecol 1986, 68:
195-199

Beri Nilai