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Introduction
Elsevier, Paris
tiologies
Henri Barouti : Spcialiste des hpitaux des Armes.
Mathieu Agnello : Protho-orthsiste.
Service de mdecine physique et de radaptation, institution nationale des Invalides,
6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France.
Pierre Volckmann : Spcialiste des hpitaux des Armes, service de mdecine
physique et de radaptation, hpital dinstruction des Armes Percy, 101, avenue
Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Barouti H, Agnello M et
Volckmann P. Amputations du membre suprieur. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.
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Kinsithrapie
Tableau I.
Andre, 1990
Wright, 1995
Dsarticulation paule
1%
15 %
Dsarticulation bras
28 %
40 %
Dsarticulation avant-bras
Dsarticulation poignet
33 %
70 %
11 %
Tableau II.
Andre, 1990
Wright, 1995
Neurologique
9%
9%
Congnitale
6%
Tumeur
83 %
15 %
75 %
Tableau III.
Coic, 1988
Wright, 1995
Amputation bras
42 %
43 %
Amputation avant-bras
55 %
60 %
Appareillage
Les prothses du membre suprieur se composent de plusieurs parties :
les effecteurs terminaux, outils et mains prothtiques ;
les effecteurs intermdiaires ;
les embotures.
Les pices intermdiaires assurent la cohrence de lensemble et
lesthtique.
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Effecteurs terminaux
Inertes : toujours terminaux (anneau, pince, crochet, main esthtique),
sans aucune pice mobile ni dispositif de commande.
Passifs : ils rclament une aide controlatrale ou celle dun tiers,
quils soient terminaux ou intermdiaires (cupule de poignet, coude
friction, paule rotule, suivant le niveau damputation).
Actifs : ils sont commands par lamput lui-mme sans
lintervention de la main controlatrale.
Les mains actives pour prothses automotrices possdent une ouverture
active par cble (paule controlatrale) et une fermeture par rappel dun
ressort. Linverse est possible. Les instruments sont variables : pince,
crochet, pince tridigitale de Kuhn pour les non morphologiques.
Les instruments morphologiques cbles sont soit paucifonctionnels,
soit pseudoanatomiques, semblables la main Ottobock (squelette
mtallique avec bloc index-mdius, en opposition un pouce orient au
niveau des articulations mtacarpophalangiennes) (fig 1) [4].
Les mains actives mues par nergie extrieure sont soit non
morphologiques, comme la pince lectrique Greifer-Ottobock (fig 2) [4],
la pince crochet motorise Nu-Va, la pince Hosmer mue par un moteur
pour louverture et par un cble pour la fermeture, soit morphologiques.
Parmi les instruments pseudoanatomiques, la main lectrique Ottobock
(fig 3) [4] est la plus prescrite. Elle est constitue dun bloc index-mdius
et pouce recouvert dune enveloppe en polyvinyle (fig 4). La force et les
amplitudes sont suprieures celles de la main automotrice mais la
vitesse moindre. Le moteur courant continu (6 V) ne pse que 65 g.
Plusieurs modles sont proposs en fonction du niveau damputation :
poignet avec bague couler 8E15 ou 8E39 ; la pronosupination
pouvant tre rgle librement ;
au-dessus du poignet avec blocage du poignet 8E17 ou 8E38 ; le
deuxime modle cit tant une volution du premier, ncessitant moins
dnergie.
Une nouvelle main lectrique est rcemment apparue sur le march dite
main lectrique proportionnelle. La force de prhension est
proportionnelle lactivit lectrique musculaire. La vitesse sadapte
galement. Il semble que les amputs utilisant cette main
proportionnelle prouvent un mieux lusage.
Chez lenfant, les mains lectriques sont souvent disproportionnes et
trop lourdes, leur fonctionnalit est discutable, contrastant avec
ladaptabilit et ladresse des jeunes enfants. La main lectrique (pour
enfant) Ottobock 2000 reprsente laboutissement des innovations
techniques actuelles. Elle pse 160 g (gant compris), amenant un poids
Kinsithrapie
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Effecteurs intermdiaires
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Kinsithrapie
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Kinsithrapie
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Indications
La mise en place dune prothse pour un amput doit faire lobjet dune
rflexion collgiale o le malade est inclus.
Pices intermdiaires
La liaison peut tre assure par une tige, la prothse sera alors dite
endosquelettique (matriau solide). La liaison peut aussi tre assure par
une structure externe rigide reproduisant la morphologie, la prothse
sera alors dite exosquelettique (matriau lger adapt la vie sociale).
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Kinsithrapie
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Kinsithrapie
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Rducation
18 Prothse pour amputation de bras. Coude et
main myolectriques.
Cest une phase indispensable qui doit tre conduite de manire prcise.
Si globalement pour les amputations chirurgicales (traumatiques,
noplasiques), lvolution est favorable, la prise en charge des membres
carboniss est complexe.
Sy associent plusieurs facteurs dfavorables :
fragilit des zones greffes (la prsence dagrafes oublies est
possible) ;
hyperesthsie douloureuse au dbut ;
tendance hypertrophique des cicatrices, gnant lappareillage ;
brides ventuelles et frquentes, limitant les amplitudes, associes
parfois des ostomes, et/ou une algodystrophie (exemple : amputation
davant-bras avec limitation des amplitudes du coude) [5].
Le choix soriente alors souvent vers une prothse esthtique.
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Prparation physique
Elle a pour but de stabiliser le moignon tant sur le plan cutan que
trophique. Le maintien du potentiel articulaire et musculaire est
videmment primordial.
Kinsithrapie
Prothses automotrices
Sur le plan musculaire
Les objectifs sont multiples : amliorer la trophicit musculaire,
amliorer la perception de contraction dun muscle ou dun groupe
musculaire.
Amliorer la trophicit et la qualit musculaires : toutes les mthodes
classiques de renforcement sont licites (Kabat, isomtrique,
dynamique). Pour certains, lutilisation dune prprothse leste peut
tre utile [10, 11]. On peut amliorer la contractilit par lectrothrapie (le
but tant de redonner au muscle un seuil dexcitabilit comparable un
muscle sain). Des impulsions de faible intensit dune dure donne sont
proposes, celle-ci diminuant avec les exercices rpts deux fois par
jour, par sance dune demi-heure. Cette technique permettant
damliorer les qualits contractiles du muscle (vitesse, seuil...).
Amliorer la perception contractile : ds ce stade prcoce, le biofeedback est un lment important. Il permet dindividualiser un muscle ou
un groupe musculaire dans un schma global passablement perturb. Le
problme ce stade est de ne pas crer dautomatismes gnants pour le
futur.
Prothses myolectriques
Lentranement au dbut est global. Cest un entranement fastidieux,
long, astreignant mais indispensable.
Ce travail, initialis par une association controlatrale, permet
dobjectiver le niveau de contraction, de renforcer la qualit musculaire,
de sparer les groupes musculaires qui sont sollicits. On recherche ainsi
lentranement : des dissociations, des cocontractions, des maintiens
niveau, des oscillations.
Les exercices se font sur des appareils dentranement de type Myolab
(biofeed back). Grce llectrode active punctiforme dinvestigation
(stylo testeur), on recherche la plaque motrice (zone o la stimulation
lectrique la plus brve et faible donne une contraction globale la plus
nette). Pour certains types de capteur, la commande nest possible quaudel de 10 20 V. Cette prparation se fait dans diffrentes positions
simulant les positions courantes. la fin de la prparation, lamput peut
contracter ou relcher volont un ou plusieurs muscles, selon un temps
et une intensit parfaitement matriss [14, 15].
Prparation lindpendance
Cest une phase indispensable, parfois occulte, qui prpare la
radaptation sociale, permet un maintien de laptitude gestuelle et calme
quelques angoisses.
Sur un appareillage sommaire, on adapte des lments qui permettent
une activit bimanuelle simple. Lergothrapeute analyse alors les
manques, aide au transfert de dominance si ncessaire.
Prothse provisoire
Elle nest envisageable que si la volont du patient est toujours intacte.
La prothse doit tre adapte et bien tolre. Tout problme devra tre
solutionn au dbut pour ne pas sexposer un rejet de la prothse.
Lapprentissage de la mise en place de la prothse, des mouvements
passifs (pronosupination), sont autant de points ne pas occulter. En
Kinsithrapie
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Pince active :
phase analytique : par des jeux ncessitant diffrentes prises de plus
en plus fines, et en augmentant la prcision tout au long de la
rducation : avec la main (prhension tridigitale) ou avec le crochet
(prhension bidigitale). Cest galement pendant cette phase que lon
pourra travailler en fonction de lamputation : le contrle de la flexionextension du coude, facilement rcupr ; le contrle de la
pronosupination, plus difficile et plus lent ; le contrle postural avec un
travail en miroir ; lintgration du schma corporel ; la proprioception ;
les problmes de compensation ; le reprage dventuelles syncinsies
et leur matrise ; le contrle de la pression de la pince ;
phase globale : par une technique utilisant la main ou le crochet, telle
que la mosaque, le tissage, la vannerie... En travail symtrique,
asymtrique, coordonn.
Pince passive :
lapprentissage de son utilisation fait appel une technique
bimanuelle. La prothse maintient passivement loutil.
Maintien par appui
Travail sensitif
Cest la recherche de nouvelles capacits sensitives partir du moignon
et de la ceinture scapulaire. Les troubles sensitifs du moignon, la
prsence dun dme, la mauvaise qualit cutane (brlure) prennent
ici toute leur importance.
Le dveloppement de la sensibilit tactile permet, sous couvert
dexercices rpts, dapprcier les formes, les consistances, les
volumes des objets et des matires.
La sensibilit proprioceptive est indispensable et conditionne
lacquisition dune indpendance fonctionnelle correcte. Aprs cette
rducation, lamput pourra identifier un objet, mme les yeux ferms.
Lintgration sensitivomotrice et spatiale ncessite un travail spcifique
connu, guid par une ergothrapie adapte et contrle. La rducation
bimanuelle amnera progressivement le patient une indpendance
pour les activits de la vie quotidienne.
Indpendance
Ce sont par des mises en situation de la vie quotidienne que
lergothrapeute valide lensemble des acquis de la rducation. Il va
mettre en place un apprentissage des techniques monomanuelles, afin
de rendre le patient le plus indpendant possible.
Il veillera galement ce que la pose de la prothse se fasse seule.
Cependant, la personne demeure dpendante pour certains gestes.
Pour la toilette
Couper la viande : mais lamput peut utiliser soit une aide technique
couteau/fourchette , soit le maintien de la fourchette avec sa prothse
(fig 21).
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Pour lcriture
Prothses dfinitives
Le travail accompli avec une prothse mcanique permet de matriser
bon nombre de dficits fonctionnels. Lopportunit dune prothse
myolectrique a dj t envisage dans les indications. Elle peut tre
propose au mme titre quun rentranement et une rorientation
professionnelle.
Plusieurs points particuliers nous semblent importants noter.
Les principes de la rducation avec prothse myolectrique sont
identiques. Le dveloppement de la nouvelle sensibilit est modifi par
les informations atypiques du moteur (mise en marche, vibrations,
arrt).
Les exercices ne doivent pas se faire avec le contrle du membre sain.
La qualit informative gomme alors les perceptions du membre amput.
Des exercices spcifiques pour coude Utah ont t dcrits [10, 11] :
le patient est en dcubitus, emboture cale lhorizontale, lobjectif
est dobtenir une flexion-extension complte en passant par le znith ;
le contrle des contractions biceps-triceps permet davoir un
mouvement harmonieux, de dominer la force de la pesanteur, dosciller
entre deux positions intermdiaires de part et dautre de la verticale.
Ces exercices, bien que non fonctionnels, permettent une matrise rapide
de lensemble.
Le travail analytique en ergothrapie doit tre suivi dune phase
fonctionnelle o la commande devient automatique, grce des
exercices qui privilgient la coordination bimanuelle, la rapidit
dexcution, lutilisation du geste dans des activits dadresse, de
rptition, de prcision, et les actes de la vie journalire. Le patient sera
ensuite mis en situation relle, soit au centre, soit sur son lieu de vie.
Le risque de survenue de mouvements parasites est majeur
(pronosupination au lieu de flexion-extension). Enfin, pour les coudes
non asservis (Hosmer et autres), lacquisition de lharmonie gestuelle
est dlicate.
Le cas des biamputs de lavant-bras et du bras est particulier. Il sagit
de grands infirmes et lappareillage de leurs moignons est impratif
(fig 22). Afin dviter la dpendance totale, le choix sera fonction du
niveau damputation.
Lamput des deux avant-bras optera soit pour lutilisation de prothses
cbles des deux cts dont le harnachement, bien que complexe, pourra
se faire sans laide dun tiers, soit pour lutilisation de prothses
myolectriques, de mise en place plus aise. La rducation nest pas
plus difficile mais les performances seront variables selon le type de
prothse, en pratique, bien meilleures avec les prothses
myolectriques.
Lamput des deux bras reste dpendant pour la mise en place de
lappareillage. Quel que soit le type de prothse fonctionnelle choisi, la
rducation sera difficile et napportera quune indpendance relative,
limite certaines activits de la vie quotidienne, mais toujours bien
accueillie par le patient, forc par la ncessit.
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Kinsithrapie
la conduite automobile
Les essais en situation se font par lintermdiaire dauto-coles intgres
dans des centres de rducation, permettant lobtention du permis B, ou
la rgularisation du permis, aprs valuation des possibilits et
amnagement ncessaire du vhicule : bote automatique, direction
assiste, boule au volant avec commande satellite, cupule.
Prophylaxie
Lentretien des capteurs, de lemboture, des commandes, du moignon
et les prcautions dusage locales ne sont pas videntes et doivent tre
un frein toute vellit dogmatique (dysfonctionnement li
lutilisation de certains produits corrosifs, rle nfaste de
lhypersudation et des dsquilibres thermiques).
Entretien du moignon
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Radaptation
Entretien de la prothse
la vie professionnelle
Reprise par lemployeur : il faudra envisager lamnagement du poste
de travail et instaurer un rapprentissage, si ncessaire, des gestes
professionnels.
Inscription la Cotorep : elle devra tre systmatiquement envisage,
afin de prparer un ventuel reclassement professionnel.
Incitation, dans la mesure des possibilits, la poursuite des tudes.
Aux loisirs
Adaptation ventuelle en fonction des loisirs antrieurs du patient, sil
dsire les poursuivre.
Rfrences
[1]
[2]
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Bender L. Upper extremity prosthetics. In : Hand book
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Bender L. Protheses and rehabilitation after arm amputation. Springfield : Charles Thomas publisher, 1974
Blohmke F. Le manuel des prothses OTTO BOCK.
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