SEGUNDA PARTE CASOS CLINICOSEn esta parte del libro se van a exponer algunos casos cli- nicos que los autores y sus colaboradores han visto y tratado en el marco de un programa especifico para agresores y vic- timas de agresiones sexuales. Los autores de‘este texto agra- decen especialmente la colaboracién encontrada en todo momento y las discusiones clinicas con Belén Sarasua e Ire- ne Zubizarreta sobre los casos expuestos, asi como los datos de la experiencia clinica aportados por Rati Cenea y Javier Fernandez-Montalvo. Mas que presentar unas historias clinicas completas (que el lector interesado puede encontrar en otros lugares, como, por ejemplo, en Fernandez-Montalvo y Echeburita, 1998, en el caso de un agresor, o en Zubizarreta, Echeburtia, Sarasua y Corral, 1998, en el caso de una victimna), el objetivo de esta secci6n es, simplemente, mostrar algunos ejemplos de la ca- sufstica registrada. Los datos de identificacién de los casos expuestos estan modificados a fin de preservar la intimidad de los pacientes. 1. Victimas de abuso sexual En este apartado se incluyen dos casos, el primero de ellos referido a abusos sexuales intrafamiliares, en el contex- to de un maltrato generalizado, sufridos afios atras; el se- gundo, relacionado con una agresién sexual extrafamiliar reciente perpetrada por dos menores.120 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES 1.1. Caso Ne 1: LourDES a) Motivo de consulta Lourdes, de 19 afios, soltera y natural de Burgos, acude voluntariamente a consulta en mayo de 1999. El motivo de consulta es solicitar tratamiento psicolégico por haber sufri- do malos tratos fisicos por parte de su padre y su padrastro, y malos tratos psicolégicos por parte de su madre y su pa- drastro, asi como abusos sexuales por parte de su tio, su abuelo y su padrastro. Acude ahora a la consulta —afos después de los abusos sufridos— porque tiene novio desde hace unos meses y se encuentra con dificultades en las manifestaciones de ternu- ra y en la relacién sexual. b) Evaluacién psicoldgica Ademés de una entrevista clinica, los instrumentos de medida utilizados en la evaluacién psicolégica han sido los siguientes: — Entrevista Semiestructurada para Victimas de Malos Tratos y de Agresiones Sexuales. — Escala de Gravedad de Sintomas del Trastorno de Estrés Postraumatico (Echeburia, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997). ~- Evaluaci6n de variables psicopatolégicas especificas: « Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielber- ger, 1970). * Inventario de Depresién de Beck (BDI; Beck, 1961). « Escala de Depresi6n de Hamilton (HRS; Hamilton, 1980). * Cuestionario de Miedos asociados con las agresiones sexuales (MFS-IIT; Veronen y Kilpatrick, 1980). Escala de Autoestima (AE; Rosenberg, 1965). Escala de Inadaptacién (Echeburtia y Corral, 1987). eeCASOS CLINICOS 121 c) Resultados de la evaluacion En cuanto al historial de agresiones sufridas, ha habido malos tratos fisicos y psicolégicos muy graves ejercidos por parte de su padre y, especialmente, de su padrastro. Estas agresiones se producen, hasta los 8 afios, con una frecuencia muy elevada (casi a diario) y por cualquier motivo. Han con- sistido en bofetadas, patadas, pufietazos en la cabeza, insul- tos, desvalorizaciones, humillaciones y amenazas. En la ac- tualidad, aunque los malos tratos fisicos han cesado, siguen dandose insultos y desvalorizaciones que afectan muy nega- tivamente al estado psicoldégico de la paciente y que se pro- ducen en el contexto de enfrentamientos graves con su madre. Por otro lado, respecto a los abusos sexuales ejercidos por su tfo y su abuelo (hermano y padre de su padrastro, res- pectivamente), se produjeron entre los 5 y los 9 afios y con- sistieron en tocamientos, masturbacion y penetracién vagi- nal en ambos casos. Por otra parte, mds recientemente, su padrastro ha intentado también acariciarla y besarla. Frente a todo esto, su madre no ha reaccionado adecuadamente ni ha tomado ninguna decisién orientada a proteger a su hija. En relacién con la evaluacion de las consecuencias psico- légicas, los resultados ponen de manifiesto que la paciente sufre actualmente un trastorno de estrés postraumatico. En concreto, presenta sintomas significativos clinicamente en las siguientes 4reas: — Reexperimentacién persistente del acontecimiento trau- mético en forma de pesadillas y de pensamientos recu- rrentes e.intrusivos asociados con las agresiones sufri- das. Malestar intenso (sensacién de ahogo, taquicardia, nduseas y oleadas de calor y de frio) al exponerse a esti- mulos internos o externos que recuerdan algtn aspecto de los sucesos sufridos. — Evitacién duradera de todos los estimulos relacionados con el trauma: no querer estar en casa, rehuir el contacto con adultos varones, esforzarse por eliminar los pensa- mientos desagradables de su cabeza, etc. — Embotamiento afectivo y sensacién de distanciamiento o122 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES de extrafieza respecto a los demas. Pérdida de interés por actividades lidicas. — Hiperactivaci6n psicofisiolégica: insomnio, dificultad de concentracion, alto grado de alerta, etc. Por ultimo, se evaluan otras consecuencias psicopatol6- gicas asociadas con los abusos sufridos. Se observa un nivel de ansiedad muy alto (STAI-E = 54), asi como la presencia significativa de miedos asociados con las agresiones se- xuales (MFS III = 130). Asimismo, se detectan sintomas de- presivos graves, tanto a nivel conductual y psicofisiolégico (HRS = 44) como cognitivo (BDI = 27). Sin embargo, se re- gistra un nivel adecuado de autoestima (AE = 32). Ademas se notan dificultades en la relacién con su novio, concretamen- teen la expresién de ternura y en las relaciones sexuales, con sintomas especificos de vaginismo y dispareunia. En resumen, los sfntomas descritos producen una inter- ferencia negativa en el funcionamiento familiar, sexual, so- cial y escolar de la victima y, en definitiva, en su ritmo habi- tual de vida. d) Objetivos terapéuticos La intervencién psicoldgica se ha orientado a dos obje- tivos fundamentales;: en primer lugar, a superar las conse- cuencias psicolégicas derivadas del maltrato y de las agre- siones sexuales experimentadas; y, en segundo lugar, a proporcionar estrategias de afrontamiento y pautas de ac- tuacién adecuadas que le permitan recuperar un ritmo de vida adaptativo en relacién con su novio y con la vida coti- diana. Para conseguir dichos objetivos, se consideré convenien- te la salida dela paciente del hogar familiar a una residencia. Sélo de esta manera se puede proporcionar el ambiente nor- malizado y estable necesario para su recuperaci6n psicolégi- ca. Por ello, se insté a la paciente a solicitar el ingreso en una residencia de forma que en pocos dfas pudo abandonar el domicilio familiar.CASOS CLINICOS 123 e) Tratamiento psicoldgico El tratamiento psicolégico ha constado de once sesiones (una por semana) de una hora de duracién con una psicélo- ga clinica y ha durado, por tanto, 3 meses. El contenido de la terapia ha estado relacionado, funda- mentalmente, con los siguientes aspectos: — Catarsis emocional, orientada a favorecer el desahogo emocional de Ja paciente a través de la descripcién deta- Ilada de las situaciones vividas y de la expresién de los sentimientos asociados a las mismas. — Reevaluacién cognitiva, enfocada a detectar y a modificar los pensamientos distorsionados en relacién con la situa- cién de maltrato y de abuso, tales como sentimientos de culpabilidad y de responsabilidad sobre lo sucedido, jus- tificacién de los malos tratos, desconfianza hacia los hombres, asi como a eliminar los pensamientos intrusi- vos asociados (mediante la exposicién programada a los mismos). — Entrenamiento en habilidades especificas de afrontamien- to, dirigidas, en primer lugar, a reducir los niveles de an- siedad detectados por medio de la técnica de la relajacion muscular progresiva; en segundo lugar, a controlar las preocupaciones mediante las técnicas de detencién del pensamiento y de distraccién cognitiva y la programa- cién de actividades incompatibles; y, en tercer lugar, a proporcionar pautas concretas de actuacién en relacién con los contactos con su familia (madre y hermana). — Tratamiento del vaginismo y de la dispareunia mediante la técnica de la focalizacién sensorial y las aproximaciones sucesivas. f) Resultados del tratamiento En la evaluacion posterior al tratamiento se observa una mejoria importante en todas las areas evaluadas. En concre- to, los resultados obtenidos ponen de manifiesto una dismi- nucion del nivel de ansiedad y de la frecuencia de pensa- mientos intrusivos asociados a la situacién de maltrato vivi-124 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES da. Asimismo se registra una mejorfa del estado de 4nimo que esta asociada con las consecuencias positivas derivadas de un estilo de afrontamiento mas eficaz ante las situacio- nes de la vida cotidiana. Las relaciones con su novio son ahora satisfactorias: es ya capaz de expresar y recibir senti- mientos de ternura y ha superado las dificultades sexuales relacionadas con el vaginismo y la dispareunia. Tras el tratamiento se plantea un control de seguimiento periédico durante un afio con el objetivo de evaluar el man- tenimiento de los logros terapéuticos a lo largo del tiempo y de prevenir posibles situaciones de riesgo para su estabili- dad psicolégica. 1.2. Caso N22: SUSANA a) Motivo de consulta Susana, de 14 afios, soltera y natural de Santander, acude a consulta acompajiada de su madre en marzo de 1999. La victima ha sido derivada por los Servicios Sociales del Ayun- tamiento de su localidad de residencia con el objetivo de va- lorar el estado psicolégico de la menor tras haber sufrido una agresi6n sexual, as{ como de proporcionarle, en caso de ser necesario, el tratamiento psicolégico oportuno. b) Evaluacién psicolégica Ademés de la entrevista clinica, los instrumentos de medi- da utilizados en la evaluacién psicolégica son los siguientes: — Entrevista Semiestructurada para Victimas de Agresio- nes Sexuales. — Escala de Gravedad de Sintomas del Trastorno de Estrés Postraumatico (Echeburta, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997). — Evaluacién de variables psicopatolégicas especfficas: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielber- ger, 1970).CASOS CLINICOS 125 Inventario de Depresién de Beck (BDI; Beck, 1961). Inventario de Depresién de Hamilton (HRS; Hamilton, 1980). * Cuestionario de Miedos asociados con las agresiones sexuales (MFS-III; Veronen y Kilpatrick, 1980). * Escala de Autoestima (AE; Rosenberg, 1965). © Escala de Inadaptacién (Echeburua y Corral, 1987). c) Resultados de la evaluacion En cuanto a la agresién sexual sufrida, hace un mes —un viernes por la tarde, en concreto—, cuando la paciente se en- contraba con un grupo de compajieros del instituto, fue for- zada bajo amenazas por dos de ellos a realizarles una fela- cién. Tras la agresion, la paciente regresé a su casa y ocult6 lo sucedido por vergiienza. Pero el lunes, ante la perspectiva de tener que acudir de nuevo a la escuela, se lo conté a su madre. Esta se puso en contacto de inmediato con la policia y con los Servicios Sociales de su localidad. No obstante, fi- nalmente, no denunciaron lo sucedido por miedo a represa- lias hacia la menor por parte de los agresores y ante la impo- sibilidad de probar legalmente el delito cometido. Por otra parte, los agresores —dos chicos con una cierta capacidad de liderazgo en el instituto— relataron lo ocurri- do (tergiversandolo y ocultando el cardcter forzado de la re- laci6n) como una hazafia a un grupo numeroso de compafie- ros de la clase, lo cual tuvo un caracter especialmente humi- llante para la victima. Con anterioridad a este hecho, la paciente presentaba una buena adaptacion a la vida cotidiana, no tenia proble- mas en sus relaciones familiares y sociales y no habfa recibi- do ningitin tipo de tratamiento psicolégico o psiquiatrico. Respecto a Ja evaluacién del impacto psicolégico sufrido por la agresidn, los resultados ponen de manifiesto que la pa- ciente, sin llegar a cumplir los criterios requeridos para el diag- néstico del trastorno de estrés postraumatico, presenta, sin embargo, sintomatologia significativa en las siguientes dreas: — Reexperimentacién persistente del acontecimiento trau- matico en forma de pensamientos recurrentes e intrusi-126 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: V{CTIMAS Y AGRESORES vos asociados con la agresién sexual. Malestar psicolégi- co intenso al exponerse a situaciones que le recuerdan al- gun aspecto del suceso (escenas de sexo en la televisién, conversaciones en torno a temas sexuales o sobre chicos en general, etc.). — Conductas de evitacién referidas a interacciones con hombres (conductas de ligue, estar a solas con chicos, etcétera). — Sensacién de distanciamiento o de extrafieza respecto a otras personas (sus padres, sus amigas, etc.). — Aumento de la activacién psicofisiolégica: irritabilidad y un alto nivel de alerta, fundamentalmente. En segundo lugar, se evaltian otras consecuencias psico- patolégicas experimentadas. Se observa un nivel relativa- mente alto de ansiedad (STAJ-E = 33) y determinadas distor- siones cognitivas relacionadas con Ja agresién sexual sufri- da, en concreto sentimientos de culpabilidad y de vergiienza por Jo ocurrido. En las restantes areas evaluadas, sin embar- go, no se detectan sintomas significativos que requieran ser objeto de tratamiento. No obstante, los sintomas descritos producen una inter- ferencia negativa significativa, concretamente en el funcio- namiento social y escolar de la menor, y repercuten, por tan- to, en su ritmo habitual de vida. d) Objetivos terapéuticos La intervencién psicoldgica se ha orientado a dos objeti- vos fundamentales: en primer lugar, a superar las conse- cuencias psicolégicas de la agresién sexual experimentada; y, en segundo lugar, a proporcionar recursos psicoldégicos de afrontamiento y pautas de actuaci6n adecuadas que le per- mitan recuperar un ritmo de vida adaptativo. Por otro lado, se plantea la necesidad de intervenir con la madre de la menor con los objetivos siguientes: en primer lu- gar, valorar el impacto de la agresi6n sexual a nivel familiar; y, en segundo lugar, dotar a la madre de las estrategias apro- piadas para facilitar el apoyo conveniente a la menor.CASOS CL{NICOS 127 e) Tratamiento psicoldgico El tratamiento psicoldégico, que ha sido llevado a cabo por una psicéloga clinica, ha constado de doce sesiones (seis con la madre y seis con la menor) de una hora de duraci6n. La terapia ha tenido una duracién de tres meses. El contenido del tratamiento con la menor ha estado rela- cionado, fundamentalmente, con los siguientes aspectos: — Catarsis emocional, orientada a favorecer el desahogo emocional de la paciente a través de la descripcién de las situaciones vividas y de la expresién de los sentimientos asociados a las mismas. — Reevaluacidn cognitiva, encaminada a detectar y a modi- ficar pensamientos distorsionados sobre la agresién se- xual experimentada, en concreto sentimientos de culpa- bilidad, de responsabilidad y, especialmente, de vergiien- za por lo sucedido, asi como a eliminar los pensamientos intrusivos asociados (mediante la distraccién cognitiva y la implicacién en actividades lidicas). — Entrenamiento en habilidades especificas de afrontamien- to, dirigidas, especificamente, a proporcionar pautas concretas de actuacién en relacién con el acoso posterior ejercido por los agresores, as{ como frente a la reaccién de los compafieros del instituto (insultos, humillaciones y comentarios obscenos). En cuanto a la intervencién con la madre de la menor, ésta se ha centrado en los aspectos siguientes: — Refuerzo de las estrategias adecuadas de afrontamiento utilizadas a lo largo del proceso terapéutico y orientadas a facilitar la recuperacién de un ritmo de vida adaptativo Por parte de su hija y de ella misma. Las reacciones de los padres frente a la revelacién de la agresién sexual, asi como el apoyo familiar posterior, fueron los adecuados en todo momento. Por ello, la terapeuta se ha limitado a tranquilizar a la madre e indicarle que estaba actuando correctamente; en suma, a reforzar los comportamientos habidos hasta el momento,128 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES — Entrenamiento en pautas espectficas de actuacion frente a los sucesos posteriores asociados con la agresién sexual (dudas sobre la conveniencia de la denuncia, contactos con otros profesionales, acoso de los agresores y reacci6n de los compafieros de clase hacia su hija). f) Resultados del tratamiento En la evaluacién realizada tras el tratamiento se registra una mejoria importante en todas las dreas evaluadas. Los re- sultados obtenidos con Ja menor ponen de manifiesto una disminuci6n del nivel de ansiedad y de la frecuencia de pen- samientos intrusivos asociados a la situacién vivida. Asimis- mo se observa la desaparicién de los pensamientos disfun- cionales detectados y un estilo de afrontamiento mas eficaz ante las situaciones de la vida cotidiana. Tras el tratamiento se plantea un periodo de seguimiento durante un afio con el objetivo de evaluar el mantenimiento de los logros terapéuticos a lo largo del tiempo y de prevenir posibles situaciones de riesgo para su estabilidad psicolégica. 2. Familiares de victimas En este apartado se expone un caso correspondiente a la valoracién psicolégica de una madre y de su capacidad de proteccién de una hija de 8 afios para preservarla de nuevos abusos por parte de su ex marido. 2.1. Caso N23: Rosa a) Motivo de consulta Rosa, separada, de 33 afios y natural de Pamplona, es de- rivada a la consulta por los Servicios Sociales en abril de 1999. Se solicita una valoracién de la situacién familiar y una intervencién psicoldégica orientada a desarrollar la capa- cidad de proteccién de la consultante hacia su hija. Se trata, fundamentalmente, de valorar hasta qué punto es capaz deCASOS CLINICOS 129 proteger de situaciones de riesgo a su hija de 8 afios de edad, que ha sufrido, supuestamente, abusos sexuales cometidos por el padre de la nifia. En la actualidad Rosa convive con sus dos hijos (un chico de 16 afios y una nifia de 8) y con su madre. Se encuentra se- parada de su marido desde noviembre de 1998. b) Objetivos de la intervencién La intervencién psicolégica tiene como finalidad priori- taria conseguir dos metas. En primer lugar, garantizar la ca- pacidad de la paciente para proteger y cubrir de manera ade- cuada las necesidades bdsicas de la menor. Y, en segundo lu- gar, superar las consecuencias psicoldégicas derivadas del abuso sexual experimentado por la menor y proporcionarle las estrategias adecuadas para afrontarlas. En este caso no se ha considerado conveniente tratar di- rectamente a la nifia porque no presenta una sintomatologia psicopatolégica. Someterla a tratamiento en estas circuns- tancias hubiese sido una forma de victimizacién secundaria. c) Evaluacion psicoldgica La evaluacién psicolégica est orientada a dos objetivos fundamentales: en primer lugar, a valorar el entorno fami- liar, en concreto, la actitud de Rosa hacia la existencia de los posibles abusos sexuales sufridos por su hija y su capacidad de proteccién respecto a la menor; y, en segundo lugar, a evaluar los sintomas psicolégicos derivados de la situacién vivida. Los instrumentos empleados han sido los siguientes: — Entrevista Clinica General. — Entrevista Semiestructurada para Padres de Menores Victimas de Malos Tratos o de Agresiones Sexuales. — Entrevista Semiestructurada para Victimas de Malos Tratos. — Escala de Gravedad de Sintomas del Trastorno de Estrés Postraumatico (Echeburta, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997).130 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES — Evaluacién de variables psicopatolégicas especificas: ¢ Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielber- ger, 1970). * Inventario de Depresién de Beck (BDI; Beck, 1961). ¢ Inventario de Depresién de Hamilton (HRS; Hamilton, 1980). : * Escala de Autoestima (AE; Rosenberg, 1965). ¢ Escala de Inadaptacién (Echeburta y Corral, 1987). d) Resultados de la evaluacion Respecto a la historia clinica, los resultados de la evalua- cién psicolégica ponen de manifiesto que la paciente ha su- frido malos tratos fisicos y psicolégicos por parte de las dos parejas que ha tenido. La paciente —una mujer insegura y poco asertiva— se cas6 embarazada a los 17 afios con su primer marido, del que se separé al afio (al poco tiempo de nacer su primer hijo) debido a la existencia de malos tratos fisicos graves. A los 21 afios conocié a su segunda pareja, con la que empezé a con- vivir. A los tres afios de relacién, tuvieron a la nifia y se casa- ron. A partir de ese momento, la relacién con su marido —un hombre obsesionado por el sexo, tanto en sus relacio- nes como en sus conversaciones— se deterioré y aparecie- ron conductas de maltrato fisico y psicolégico. Hace cuatro afios la paciente decidié separarse y fue, tras una de las es- tancias de la nifia con su padre, cuando sucedieron los abu- sos. Durante afio y medio la paciente no tuvo contacto algu- no con su pareja, hasta que se produjo una reconciliacién. Al cabo de unos pocos meses, sin embargo, la paciente se percaté de que nada hab{a cambiado y decidié poner fina la relacién. En ese momento de la separacién se produjo una situacién de acoso, con amenazas e incluso varias agresio- nes hacia la paciente. Finalmente, durante el mes de junio del presente ajio, firmaron el acuerdo de medidas provisio- nales y se concreté legalmente la separacién. Por lo que se refiere a los abusos sexuales sufridos por la menor por parte de su padre, parece que se produjeron en una unica ocasién (la nifia contaba entonces con cuatroCASOS CLINICOS 131 afios de edad) y consistieron en tocamientos. Seguin el testi- monio de la madre, tuvieron lugar en casa de los abuelos pa- ternos. Al volver a casa, la nifia se mostré muy alterada y ner- viosa con accesos continuos de Jlanto. La paciente, al no comprender lo que sucedia, la llev6 inmediatamente a Urgencias y fue alli donde la nifia reveld los abusos. Desde ese momento, la nifia no volvi6 a ver al agresor has- ta que, afio y medio mas tarde, se encontraron en el portal de su casa. La reaccién de la menor fue de entusiasmo e ilusién por ver a su padre. Dicha reaccién confundié ala paciente y le hizo dudar de que realmente se hubiesen producido los abu- sos. Este hecho, junto con la promesa por parte del agresor de demostrar que todo era falso y de que se habia cometido un error, propicié la segunda reconciliacién. Al cabo de dos afios, al percatarse de que su marido no habfa cambiado y de que no habfa demostrado la falsedad de los abusos, la pacien- te decidié separarse, esta vez de forma definitiva. Durante el periodo de reconciliacién, la paciente recono- ce haber tenido una actitud de vigilancia constante hacia su hija y su marido y asegura que el abuso no pudo volver a pro- ducirse. En la actualidad, no pone en duda la posibilidad de la existencia de los abusos pasados por parte de su pareja y per- cibe la gravedad de los hechos. Por otro lado, en cuanto a la situacién familiar actual, la paciente —mas tranquila desde la separacién y con una bue- na relacién con su madre, que la ayuda en las tareas domés- ticas— muestra una gran preocupacion por el bienestar de sus hijos, tanto a nivel ffsico (alimentaci6n, suefio y cuida- dos fisicos) como afectivo (atencién, demostraciones de ca- rifio, etc.). El desarrollo evolutivo de ambos menores ha sido totalmente normal y no se detectan dificultades en las distin- tas areas de su vida cotidiana (rendimiento escolar, relacio- nes sociales, juegos y tiempo de ocio, etc.). Asimismo, las re- laciones entre los miembros del sistema familiar parecen muy positivas. En cuanto a la evaluacion psicopatoldgica, no se detectan sintomas susceptibles de tratamiento y no parecen existir si- tuaciones de riesgo para su integridad fisica y psicologica tras la separaci6n.132 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES e) Intervencion psicolégica La paciente ha mostrado una actitud colaboradora y la evolucién de la intervencién ha sido satisfactoria. No obs- tante, a lo largo del proceso terapéutico, que se ha prolonga- do durante 6 sesiones, se ha visto obligada a cancelar varias citas debido a un grave problema fisico de su hijo (alteracio- nes gastrointestinales que han requerido la hospitalizacién) y a diversas complicaciones médicas sobrevenidas. El contenido de la intervencién, ademés de la valoraci6n descrita, se ha ceritrado bdsicamente en un asesoramiento psicoeducativo orientado a proporcionar la informacién ne- cesaria sobre el abuso sexual y sus efectos sobre las victimas y los familiares, as{ como a aclarar las posibles preocupacio- nes y dudas surgidas. Asimismo se le han indicado pautas de actuaci6én especfficas para el manejo de posibles complica- ciones futuras, especialmente por lo que se refiere a pregun- tas de la menor sobre lo sucedido 0 a aspectos relacionados con la sexualidad o las relaciones interpersonales. f) Conclusiones La evaluacién pone de manifiesto que actualmente no existe una situaci6n de riesgo para la menor. La conducta de la paciente es apropiada en relacién con la educacién y cui- dados de sus hijos y se observa una actitud de proteccién ha- cia los mismos. Por otro lado, la existencia de un acuerdo legal firmado por los padres de la menor que impide al agresor entrar en contacto directo con la nifia hasta que tenga 16 afios, junto con la firme resoluci6n de la madre de no volver con su anti- gua pareja, permite garantizar, al menos hasta cierto punto} la seguridad de la nifia respecto a la ocurrencia de futuros nuevos abusos. Este aspecto, unido a la estabilidad psicolégica de la nifia, al ambiente de normalidad en el que se encuentra, a la corta edad en la que el abuso tuvo lugar y al hecho de que se produjera en una unica ocasié6n y sin violencia fisica ni pe- netraci6n, pueden considerarse como predictores del man- tenimiento del buen estado psicolégico de la menor.CASOS CLINICOS 133 3. Agresores sexuales En este apartado figuran los casos de varios agresores se- xuales, tanto intra como extrafamiliares y tanto preferencia- les como situacionales. 3.1. Caso n° 4; MIGUEL a) Motivo de consulta Miguel, de 50 afios, natural de Logrofio, que esta casado desde hace 24 y tiene dos hijas de 22 y 15 afios, acude a con- sulta en septiembre de 1996. Viene derivado por la traba- jadora social de su zona con el objetivo de recibir tratamien- to psicolégico por haber abusado sexualmente de la hija menor. Los abusos se han detectado en el colegio donde estudia la menor. La victima se dio cuenta de que la relacién con su padre no era normal a partir de iniciar una relacién afectiva con un chico. Por ello, se lo conté a unas amigas y éstas se alarmaron ante lo ocurrido. Una de ellas lo comento al edu- cador del centro y éste remitié el asunto a la trabajadora so- cial correspondiente, quien, por su parte, una vez evaluada la gravedad del caso, lo derivé a la consulta, donde se inicié el tratamiento tanto de la victima —con el objetivo de valo- rar su estado y de ayudarla a superar las consecuencias del impacto psicolégico sufrido— como del autor de los abusos. b) Evaluacion psicolégica Ademias de una entrevista general y de otra especifica so- bre conductas sexuales, se utilizaron los siguientes instru- mentos de evaluacion: — SCL-90-R (Derogatis, 1975). — Inventario de Depresién de Beck (BD/) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). — Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STA/) (Spielber- ger, Gorsuch y Lushene, 1970).134 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES — Escala de Autoestima (AE) (Rosenberg, 1965). — Escala de Inadaptacién (Echeburta y Corral, 1987a). — Test de Ajuste Marital (MAT) (Locke y Wallace, 1959). — Escala de Expectativas de Cambio (Echeburta y Corrai, 1987b). c) Resultados de la evaluacion En relacién a los abusos sexuales cometidos, cuando el paciente acude a la consulta por primera vez reconoce todo lo ocurrido. No obstante, minimiza la importancia de los ac- tos, les da una atribucién sesgada y los enmarca dentro de una relacién afectiva normal con su hija. De esta forma, se- gun el paciente, todo empezé cuando su hija cursaba 8.° de EGB. En esta €poca les pusieron un video de sexualidad en el colegio. A partir de ver este video, su hija comenzé a hacerle muchas preguntas sobre sexualidad y, ademas, a pedirle que le diera masajes, a lo que él accedié. En un principio todo era normal y no hubo ningun tipo de abuso. Sin embargo, en una ocasi6n su hija le tocé el pene. EI le insistié en que no de- bia hacer eso nunca mis. A raiz de este incidente, su hija, se- gun el testimonio del paciente, comenz6 a ser més reiterati- va en la solicitud de masajes. Insiste en que era su hija la que queria que él la tocara y le acariciara todo el cuerpo. Los principales actos de abuso han consistido en masajes corporales continuados, tocamiento de los pechos, caricias del vello del pubis y roce del clitoris. En concreto, uno de los incidentes més graves ocurrié hace 2 meses, en el-que el pa- ciente masturbé a su hija durante unos minutos. El paciente se excit6é sexualmente. Sin embargo, segun el testimonio del sujeto, ni en este caso ni tampoco en incidentes anteriores recurrié posteriormente a su propia masturbaci6n. Por otra parte, los abusos, como suele ser habitual en las relaciones de incesto, no se han visto acompafiados de conductas vio- lentas. El paciente no recurre habitualmente a la masturba- cién y niega la existencia de fantasias sexuales relacionadas con los abusos. Seguin el relato del sujeto, la salida a la luz de este suceso le ha supuesto una liberaci6n, porque ya no aguantaba mds este tipo de relacién y no sabfa cémo terminarla.CASOS CLINICOS 135 Por lo que se refiere al contexto familiar, la victima es una persona con aspecto anifiado, muy inmadura e infantil, tanto fisica como psicolégicamente, con grandes dificulta- des en las relaciones sociales y con un cierto grado de margi- naci6n en Ia escuela. En relacién con los abusos, a la menor le gustaba estar con su padre, que era la tinica fuente de cari- fio que existia en casa, al ser la madre muy poco afectuosa y tener con su hermana una relacién distante, en parte por la diferencia de edad. Desde muy pequefia su padre habia mez- clado el carifio y las muestras de afecto con los masajes cor- porales. Ella habia aprendido que los masajes de su padre eran la tinica fuente de afecto familiar. De hecho, cuando se descubrié todo y cesaron los abusos, también cesaron Jas muestras de afecto del padre hacia su hija. En ningun caso, sin embargo, conferia a los masajes el caracter sexual que les atribuia su padre. La madre, en cambio, es una mujer muy fria y distante en las relaciones familiares. Tiene poca capacidad empatica y no constituye una fuente de afecto para su hija. Asimismo se muestra muy dependiente de su marido. De hecho, cuando se descubrieron los abusos, su reaccién fue la de intentar ocultar lo ocurrido. Minimizaba los abusos y justificaba a su marido. Desde su punto de vista, su hija era excesivamente carifiosa y le atribufa a ella la responsabilidad de todo lo ocurrido. Por ultimo, la hermana mayor vive fuera, est4 inmersa en sus estudios universitarios y no se ha enterado de los abusos. Una vez que éstos se han descubierto, apoya en todo a su hermana, a pesar de que esta muy mediatizada por el excesi- vo interés de la madre por minimizar los hechos. No obstan- te, en la actualidad se ha convertido en la principal fuente de afecto y de apoyo psicolégico para su hermana. Por lo que se refiere a la relacién de pareja, el paciente considera a su mujer una persona poco afectiva tanto con las hijas como con él mismo. Las relaciones sexuales no son satisfactorias. Desde que su mujer tuvo la menopausia, a ella no le apetece mucho tener contactos eréticos, por lo que éstos son escasos (1 vez al mes, aproximadamente). Esta frecuencia aumenta durante el mes de vacaciones. A pesar de ello, el paciente sefiala que lo ocurrido con su136 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES. hija nunca ha sido una sustitucién de las relaciones sexua- les con su mujer. Por otra parte, los resultados de la evaluacién psicolégica reflejan la presencia, en general, de sintomas psicopatolégi- cos acentuados y, mas en concreto, de unos niveles de ansie- dad muy elevados (STAI = 41), asi como de un bajo ajuste ma- rital (MAT = 77). Asimismo, el nivel de inadaptacién a la vida cotidiana es muy elevado. Todo ello es fruto de la situacién personal por la que est4 pasando en estos momentos. Sin em- bargo, la motivacién del paciente ante el tratamiento es alta. Por ultimo, la evaluacién de la conducta sexual hace des- cartar la existencia de una pedofilia preferencial (orientaci6n sexual dirigida primariamente a nifios, sin apenas interés por los adultos). El nivel de excitacién heterosexual del pa- ciente es adecuado y no se observan signos indicativos de una excitacién sexual general desviada. d) Tratamiento psicolégico El programa terapéutico const6 de nueve sesiones indivi- duales y de una sesién de pareja, de una hora de duracién y con una periodicidad semanal, y corrié a cargo de un psicé- logo clinico. Las principales técnicas utilizadas fueron las si- guientes: — Reestructuracion cognitiva: el objetivo era que el paciente asumiera su propia responsabilidad sobre lo ocurrido, asi como que eliminara las justificaciones continuas refe- ridas a que era su hija la que buscaba esta situacién y a que a él no le quedaba mas remedio que acceder a ello. Asimismo se trataba de exponerle los efectos que pueden presentarse en su hija a medio-largo plazo como conse- cuencia de este tipo de sucesos. — Control de estimulos: el objetivo en este caso era impedir cualquier situacién de riesgo que facilitara los abusos. Asi, se le dieron instrucciones al paciente para que evita- ra estar a solas con la hija en casa, para que no entraraen la habitaci6n de ella y para que no propiciara ninguna si- tuacién peligrosa. — Sensibilizacién encubierta: la meta era eliminar los im-CASOS CLINICOS 137 pulsos sexuales ofensivos en relacién con su hija. No fue necesaria la utilizacién de técnicas dirigidas al aumento de la excitacién heterosexual adecuada —como el recon- dicionamiento masturbatorio, por ejemplo—, puesto que el estado del paciente en este aspecto era adecuado. — Intervencion educativa sobre la relacion de padre a hija. Estaba orientada a proporcionar al paciente informacion acerca de las necesidades de una adolescente de la edad de su hija y de como se debfan afrontar por parte de los padres dichas necesidades. Asimismo se incidié en la ma- nifestacion adecuada de muestras de afecto hacia su hija, a pesar de lo que habia ocurrido. Este hecho era especial- mente importante, puesto que el paciente presentaba una conducta excesivamente distante hacia su hija desde que habfan salido a la luz los hechos. — Estrategias generales de prevencion de recatdas. Estaban enfocadas al andlisis de la posibilidad de mostrar nue- vamente las conductas de abuso en un futuro, principal- mente en circunstancias de estrés o de enfrentamiento fortuito a situaciones que le recordaran los hechos ante- riores, asi como a la necesidad de poner en marcha, si esto ocurriera, las técnicas aprendidas en la consulta. e) Resultados del tratamiento Los resultados se valoraron en funcién de si existian o no abusos, asi como si en algin momento el paciente labia te- nido alguin tipo de fantasfas o deseos de contactos sexuales con su hija. En este sentido, el paciente, al concluir el trata- miento y en los diversos seguimientos llevados a cabo hasta un afio después de la terapia, no habfa vuelto a tener ningu- na conducta sexual ni ningun tipo de excitacion relacionada con los abusos. Por otro lado, se habia producido una mejoria significati- va en las variables psicopatolégicas asociadas. En concreto, los niveles elevados de ansiedad y de inadaptacién a la vida cotidiana que presentaba el paciente inicialmente habian disminuido considerablemente durante el tratamiento y los perfodos de seguimiento. Por otra parte, el ajuste marital ha- bia mejorado de forma significativa.138 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES 3.2. Caso N° 5: ALBERTO a) Motivo de consulta Alberto, de 58 afios, natural de Malaga, casado desde hace 35 y con tres hijos, acude a consulta en octubre de 1998, enviado por el juzgado, para tratamiento psicolégico como condicién de cumplimiento obligatorio para la suspensién de la sentencia por un delito continuado de estupro.! Los abusos sexuales salieron a la luz a partir de una de- nuncia presentada por la menor. b) Evaluacién psicolégica Ademéas de una entrevista general y de otra especifica so- bre conductas sexuales, se utilizaron los siguientes instru- mentos de evaluacién: — Inventario de Depresién de Beck (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). — Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielber- ger, Gorsuch y Lushene, 1970). — Escala de Autoestima (AE) (Rosenberg, 1965). — Escala de Inadaptacién (Echeburta y Corral, 1987a). — Test de Ajuste Marital (MAT) (Locke y Wallace, 1959). La evaluacién psicolégica del paciente se Hevé acabo du- rante 3 sesiones. c) Resultados de la evaluacién En relacién con los abusos sexuales cometidos, el pacien- te reconoce su existencia y describe que consistieron en be- sos, Caricias y penetracién (tanto vaginal como oral y anal), que se extendieron a lo largo de un afio con una frecuencia 1, Esta categoria jurfdica —derogada en el nuevo Cédigo Penal de 1995 e incorpo- rada a la categoria de «abuso sexuals— estaba vigente enel anterior, con arreglo al cual se juzg6a esta persona. Cometfa estupro quien ten{a acceso carnal con una persona de edad comprendida entre los doce y los dieciocho afios si se hacfa valer de su superioridad y si usieaba engafo para ello (en el caso de que la victima tuviera entre doce y dieciséis afios).CASOS CLINICOS 139 semanal. La victima era una adolescente de 16 afios que acu- dia con frecuencia al bar del que el paciente es duefio. Segtin el sujeto, la menor consintié en todo momento los contactos sexuales e incluso fue ella la que le propuso mantenerlos. Asimismo, siempre segun el relato del paciente, no era él el Unico, sino que la chica mantenfa relaciones sexuales con cuatro o cinco adultos de su entorno de forma regular. Admite que, en algunas ocasiones, le dio dinero, tabaco 0 pe- queiios regalos, pero niega que fuera un pago ni que lo hicie- ra de forma habitual. Segun la declaracion de Alberto, la chica —procedente de una familia muy problematica y con grandes carencias afecti- vas— se sentia importante ante sus amigas por mantener una relacién tan estrecha con el duefio del local. Reconoce que, con el paso del tiempo, él empez6 a sentir remordimientos por su comportamiento y que fue él quien puso fin a la rela- cién. La menor se ofendié por la ruptura y durante un tiempo acudi6 al bar a insultarle e incluso llegé a pegar patadas a la puerta de entrada y a una maquina recreativa, por lo que Alberto se vio obligado a expulsarla del establecimiento. Fue tras este incidente cuando la chica interpuso la denuncia. En cuanto a sus circunstancias actuales y pasadas, el pa- ciente describe un buen nivel de ajuste psicosocial previo a Jos abusos. Tiene un empleo estable y buenas relaciones so- ciales. Niega la existencia de antecedentes de abuso sexual y de conductas sexuales inapropiadas, ni siquiera a nivel de fantasfas. Sus relaciones familiares anteriores a la denuncia eran satisfactorias. En cuanto a la relacion de pareja, es mas bien pobre y con escasos contactos sexuales. Asimismo la mujer manifiesta problemas crénicos de tipo ansioso-depre- sivo e hipocondriaco, por los que recibe medicacién desde hace afios. El paciente recurre a la masturbacién con una cierta frecuencia, pero las fantasias son adecuadas. Por otra parte, los resultados de la evaluacién psicolégica ponen de manifiesto que no existe una orientaci6n sexual pe- dofflica de tipo primario o preferencial, pero si numerosas ideas erréneas y cogniciones distorsionadas relacionadas con las relaciones sexuales con menores («a las adolescentes les gustan los hombres maduros porque los de su edad son abu- rridos», «son experiencias que siempre les van a venir bien»,140 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES «es una forma de aprender para ellas», etc.) que favorecieron la aparicién y mantenimiento de los abusos sexuales. Respecto a otras variables psicopatolégicas asociadas, pre- senta un nivel relativamente alto de ansiedad (STAI = 32). No se detecta la presencia de sintomatologfa depresiva significati- va y su autoestima es adecuada. Asimismo se pone de mani- fiesto un relativamente bajo ajuste marital actual (MAT = 92) en su relacién de pareja, que est4 asociado, especialmente, al descubrimiento de los abusos sexuales con la menor. d) Intervencion psicoldgica Al acudir el paciente a Ja consulta por mandato judicial, la motivacién para el tratamiento era escasa. Sin embargo, a medida que se hizo consciente del problema y que establecié una relacién de empatfa adecuada con el terapeuta —un psi- célogo clinico—, la colaboracién fue en aumento y se impli- cé activamente en el tratamiento. E] programa terapéutico consté de catorce sesiones, con una periodicidad semanal, de una hora, con una duracién total de 4 meses. Las principales técnicas utilizadas fueron las siguientes: — Reestructuracion cognitiva. El objetivo era que el pacien- te asumiera su propia responsabilidad sobre lo ocurrido y que desaparecieran las justificaciones continuas referi- das a que habfa sido la menor la que habia buscado la re- lacién y disfrutaba con ella. Se trataba de que el sujeto fuera consciente y se responsabilizara de que, indepen- dientemente de que ella la buscara o no, debia ser él el que pusiera I{mites a la relacién con una adolescente. Se le expusieron los motivos por los que una menor puede buscar relaciones sexuales con adultos: busqueda de afecto, obtencién de un estatus privilegiado ante las ami- gas, consecucién de dinero o regalos, etc. Asimismo, se le mostraron los efectos a medio y largo plazo que este tipo de sucesos pueden generar en la victima y se insistié en la inadecuacién de mantener relaciones sexuales con cual- quier menor. — Control de estimulos. La meta era impedir cualquier si-CASOS CLINICOS 141 tuacién de riesgo que facilitara los abusos. Asf, el sujeto debia comprometerse a no mantener ningun tipo de rela- cién con la chica —ni siquiera por una compasién mal entendida— y se le dieron instrucciones para que, en el caso de que ella llevase la iniciativa para entrar en con- tacto con él, fuera él quien marcara los limites. — Estrategias generales de prevencion de recaidas. Estuvieron enfocadas al andlisis de la posibilidad de manifestar nue- vamente conductas de abuso en un futuro. Precisamente, al ser el paciente duefio de un bar cercano a un instituto y tener por ello frecuentes contactos con nifios y adolescen- tes, se le entrené en habilidades para manejar determina- das situaciones en sus relaciones con los clientes menores de edad y para marcar unos {mites claros con ellos. e) Resultados de la intervencién El paciente acudi6 de forma regular a las 14 sesiones pro- gramadas. Se implicé positivamente y cumplié de forma adecuada las pautas terapéuticas proporcionadas. Los resultados obtenidos tras el tratamiento fueron satis- factorios segtin los objetivos previstos. De hecho, han desa- parecido las distorsiones cognitivas relacionadas con los abusos sexuales y se le han proporcionado pautas de con- ducta adecuadas, que lleva a cabo de forma apropiada, fren- te a posibles situaciones de riesgo en el futuro. Respecto a la sintomatologfa asociada, se ha reducido el ni- vel de ansiedad y ha mejorado su ajuste en el Ambito de pareja. Tras la evaluacién postratamiento se ha iniciado una fase de seguimiento, que tendra una duracién aproximada de un afio con evaluaciones mensuales, con el objetivo de valorar el mantenimiento de los logros terapéuticos. 3.3. Caso N26: IGNACIO a) Motivo de consulta Ignacio, soltero, de 30 afios, natural de San Sebastian, acude a consulta en diciembre de 1998 para someterse a tra-142 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES tamiento psicolégico como condicién de cumplimiento obli- gatorio para la suspensién de la sentencia por un delito de abuso sexual. Asimismo, con posterioridad al inicio del tratamiento, se tiene conocimiento de la existencia de otras dos denuncias interpuestas contra el paciente por delitos contra la libertad sexual: una, por agresién sexual a un menor; y otra, por exhi- bicionismo y provocacién sexual. b) Evaluacion psicoldgica La evaluacién psicolégica del paciente se llevé a cabo du- rante tres sesiones. Ademas de una entrevista general y otra especffica sobre conductas sexuales, se utilizaron los instru- mentos siguientes: — Inventario Multifasico de la Sexualidad (Nichols y Molin- der, 1984). — Cuestionario de Fantasias Sexuales (Wilson, 1978). — Examen Internacional de los Trastornos de la Personali- dad (IPDE) (Loranger, 1996). — Evaluacién de variables psicopatoldgicas especificas: * Inventario de Depresi6n de Beck (BD/) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). * Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spiel- berger, Gorsuch y Lushene, 1970). ¢ Escala de Autoestima (Rosemberg, 1965). * * Escala de Inadaptacién (Echeburta y Corral, 1987). c) Resultados de la evaluacion En relacién con los delitos cometidos, el paciente recono- ce su existencia, asf como su preferencia sexual por los nifios pequefios. En concreto, el abuso sexual del que esta acusado tuvo lugar en una ocasién en Ja que el paciente salié de acampada con un menor «amigo» suyo, de 11 afios de edad. Aéste le dijo que irfan también otros chicos, pero finalmente acudieron los dos solos. Bebieron diferentes licores y juga- rona las cartas, apostando prendas de vestir que debian qui-CASOS CLINICOS 141 tuacion de riesgo que facilitara los abusos. Asi, el sujeto debia comprometerse a no mantener ningun tipo de rela- cién con la chica —ni siquiera por una compasién mal entendida— y se le dieron instrucciones para que, en el caso de que ella levase la iniciativa para entrar en con- tacto con él, fuera él quien marcara los limites. — Estrategias generales de prevencion de recaidas. Estuvieron enfocadas al andlisis de la posibilidad de manifestar nue- vamente conductas de abuso en un futuro. Precisamente, al ser el paciente duefio de un bar cercano a un instituto y tener por ello frecuentes contactos con nifios y adolescen- tes, se le entrené en habilidades para manejar determina- das situaciones en sus relaciones con los clientes menores de edad y para marcar unos limites claros con ellos. e) Resultados de la intervencién El paciente acudio de forma regular a las 14 sesiones pro- gramadas. Se implicé positivamente y cumplié de forma adecuada las pautas terapéuticas proporcionadas, Los resultados obtenidos tras el tratamiento fueron satis- factorios segtin los objetivos previstos. De hecho, han desa- parecido las distorsiones cognitivas relacionadas con los abusos sexuales y se le han proporcionado pautas de con- ducta adecuadas, que lleva a cabo de forma apropiada, fren- te a posibles situaciones de riesgo en el futuro. Respecto a la sintomatologia asociada, se ha reducido el ni- vel de ansiedad y ha mejorado su ajuste en el ambito de pareja. Tras la evaluacién postratamiento se ha iniciado una fase de seguimiento, que tendré una duracién aproximada de un. ario con evaluaciones mensuales, con el objetivo de valorar el mantenimiento de los logros terapéuticos. 3.3. Caso N- 6; IGNACIO a) Motivo de consulta Ignacio, soltero, de 30 afios, natural de San Sebastian, acude a consulta en diciembre de 1998 para someterse a tra-142 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: V{CTIMAS Y AGRESORES tamiento psicoldgico como condicién de cumplimiento obli- gatorio para la suspensién de la sentencia por un delito de abuso sexual. Asimismo, con posterioridad al inicio del tratamiento, se tiene conocimiento de la existencia de otras dos denuncias interpuestas contra el paciente por delitos contra la libertad sexual: una, por agresién sexual a un menor; y otra, por exhi- bicionismo y provocacién sexual. b) . Evaluacion psicoldgica La evaluacién psicoldgica del paciente se llevé a cabo du- rante tres sesiones. Ademas de una entrevista general y otra especffica sobre conductas sexuales, se utilizaron los instru- mentos siguientes: — Inventario Multifasico de la Sexualidad (Nichols y Molin- der, 1984). — Cuestionario de Fantasias Sexuales (Wilson, 1978). — Examen Internacional de los Trastornos de la Personali- dad (IPDE) (Loranger, 1996). — Evaluacion de variables psicopatolégicas espectficas: * Inventario de Depresi6n de Beck (BD/) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). * Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spiel- berger, Gorsuch y Lushene, 1970). ¢ Escala de Autoestima (Rosemberg, 1965). * * Escala de Inadaptacién (Echeburia y Corral, 1987). c) Resultados de la evaluacion En relacién con los delitos cometidos, el paciente recono- ce su existencia, as{ como su preferencia sexual por los nifios pequefios. En concreto, el abuso sexual del que est4 acusado tuvo lugar en una ocasién en la que el paciente salié de acampada con un menor «amigo» suyo, de 11 afios de edad. Aéste le dijo que irfan también otros chicos, pero finalmente acudieron los dos solos. Bebieron diferentes licores y juga- rona las cartas, apostando prendas de vestir que debian qui-CASOS CLINICOS 143 tarse a medida que uno de los dos perdfa. E] paciente acabé desnudo y, en un momento dado, propuso al menor que le hiciera una felacién. El chico se negé y fue entonces cuando Ignacio bajo la cabeza e introdujo el pene del nifio en su boca. El menor traté de apartarle, pero él finalmente consi- guié su propdsito. Al poco tiempo se sintié mal y le pidié perdén. En cuanto a la agresién sexual, segtin consta en la denun- cia y es reconocido posteriormente por el paciente, éste abordé a un menor que cruzaba un parque de la ciudad, le hizo entrar en la zona ajardinada, le tird al suelo y le realiz6 tocamientos en la zona genital. Por ultimo, enel caso del delito por exhibicionismo y pro- vocacion sexual, el paciente admite que alrededor de 50 me- nores, de edades comprendidas entre los 12 ylos 15 afios, ha- bian visitado su vivienda para ver pelfculas pornograficas. También reconoce que, en alguna de estas ocasiones, bes6 y acaricié a alguno de los menores, y que se masturbaba con fantasfas sobre ellos. Al margen de las denuncias existentes, Ignacio expresa que siempre ha preferido la compafifa de chicos menores tanto social como sexualmente. Sus fantasias sexuales se centran exclusivamente en menores, y en mas de una oca- sion ha abordado a nifios en sitios solitarios y luego ha sali- do huyendo. Asimismo, se pone de manifiesto que la mayor parte de su tiempo libre lo dedica a estar con menores 0 a cuestiones asociadas a aspectos sexuales (ver peliculas por- nograficas, leer revistas de este mismo estilo, visitar sex-shops o las secciones de peliculas erdticas de los vi- deo-clubs, etc.). En cuanto a su historia clinica, el paciente refiere una in- fancia normal, pero considera que ya de pequefio era una persona timida y retraida, que no tenia amigos intimos y que era objeto de las bromas y burlas de sus compafieros de cla- se. Abandon6 los estudios y nunca ha tenido un empleo esta- ble. En estos momentos se encuentra trabajando de reparti- dor y vive solo en un piso de alquiler de proteccién oficial. En laactualidad no dispone de amigos de su edad y todas sus actividades giran en torno a juegos y salidas con los nifios del barrio. Nunca ha mantenido una relacién de pareja esta-144 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES ble y sus contactos sexuales, al margen de los abusos, se han limitado a relaciones con prostitutas en dos ocasiones. Por otro lado, refiere haber sido victima de abuso sexual por par- te de un hermano —le obligé a masturbarle— cuando conta- ba 10 afios. Recuerda esta experiencia como algo muy desa- gradable y negativo. Por lo que se refiere a la evaluacién psicolégica realizada, los resultados indican la existencia de una pedofilia prefe- rencial de tipo homosexual, si bien aparece de forma espord- dica una excitabilidad sexual con mujeres adultas. Asimis- mo, se detectan numerosas ideas erréneas y cogniciones dis- torsionadas («son mayores de 12 afios y saben bien lo que hacen», «lo hacen también entre ellos», «son ellos los que lo buscan», etc. ), as{ como fantasfas sexuales inadecuadas y re- currentes que favorecen la existencia de las conductas se- xuales abusivas. Por otra parte, el paciente presenta un grado de madurez emocional y cognitiva deficiente y una importante carencia de habilidades de comunicacién y de manejo de las relacio- nes interpersonales. Todo ello contribuye a que se desen- vuelva con mayor comodidad en relaciones con personas de edad inferior a la suya. Asimismo, se detectan rasgos propios del trastorno limite de personalidad —aunque no llega a cumplir los criterios minimos exigidos para el diagnéstico, seguin el DSM-IV—, que se caracteriza por un patrén general de inestabilidad en las relaciones interpersonales y una gran reactividad en el ambito afectivo, asi como por una gran im- pulsividad. Respecto a otras variables psicopatolégicas asocia- das, presenta un nivel relativamente elevado de ansiedad (STAI-E = 35) y sintomas depresivos no muy acentuados (BDI = 14). Sin embargo, el paciente no percibe un malestar psicolégico significativo, d) Tratamiento psicoldgico A pesar de que el sujeto acudié por mandato judicial —no Por iniciativa propia—, el total reconocimiento del proble- ma por parte de Ignacio facilit6 su colaboracién y su impli- caci6n activa en el tratamiento.CASOS CL{NICOS 145 El programa terapéutico, llevado a cabo por un psicélogo clinico, const6 de 17 sesiones en régimen ambulatorio, con una periodicidad semanal y una duracién total de 4 meses. Las principales técnicas utilizadas fueron las siguientes: — Control de esttmulos. | objetivo era prevenir situacio- nes de riesgo que pudieran propiciar la ocurrencia de nuevos abusos. Se dieron instrucciones estrictas al pa- ciente para que evitara cualquier tipo de contacto con menores (incluidos los juegos y actividades recreativas que practicaba con ellos), asf como la realizacién de acti- vidades asociadas a aspectos sexuales 0 pornograficos (ver peliculas eréticas, visitar los sex-shops o la seccién de peliculas pornograficas de los video-clubs, etc.). Se trataba de reducir la excitacién sexual del paciente. — Reestructuracién cognitiva. El objetivo se centraba en que el paciente asumiera su absoluta responsabilidad so- bre los contactos sexuales y que se eliminaran las justifica- ciones referidas a lo que a los chicos les gustaba 0 a lo que buscaban («si se lo explico y aceptan, no les fuerzo», «al- gunos van buscando este tipo de relaciones», etc.). Se re- salté el papel que estas distorsiones desempefian como disparadores de una conducta inapropiada ante la presen- cia de un impulso sexual intenso. Asimismo se enfatizé la incapacidad de los chicos para consentir de forma «madu- Ta» y se expusieron las consecuencias negativas que este tipo de abusos pueden tener para ellos a corto y a largo plazo. — Entrenamiento en actividades gratificantes alternativas. Se inst6 al paciente a que realizara otro tipo de activida- des reforzantes para él y ajenas a cuestiones sexuales 0 relacionadas con menores. Ante su falta de ideas, se recu- rrié a un listado previamente elaborado por el terapeuta y el sujeto fue seleccionando aquellas opciones que le re- sultaban més apetecibles. Cada semana el paciente debia llevar a cabo varias de estas actividades alternativas y anotarlas en una hoja de registro. — Sensibilizacién encubierta y recondicionamiento orgdsmi- co, La meta era eliminar los impulsos sexuales ofensi- vos con relacién a menores, asf como aumentar la excita-146 ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA: VICTIMAS Y AGRESORES cién sexual adecuada. Respecto a este ultimo punto, el sujeto no aceptaba su orientacién homosexual y hubo, por ello, que orientar la técnica a la heterosexualidad li- bremente consentida con personas adultas. — Estrategias especificas para la prevencién de recatdas. Estaban enfocadas a analizar las posibles situaciones de riesgo para la ocurrencia de nuevos abusos y a ensefiarle las estrategias especfficas para afrontarlas. Se centraron principalmente en los siguientes aspectos: © Normalizar su relacién con los menores en general. No se trataba de mantener un control estimular estricto y permanente, pero sf que el paciente se limitase a los contactos habituales que los adultos mantienen con los nifios, y nunca a solas. De esta manera se afrontarfa una de las situaciones de mayor riesgo: la relacién ex- cesivamente estrecha y atipica con menores. © Aumentar su ctrculo de relaciones sociales. A través de su participacién en cursillos, viajes y otras actividades organizadas, Ignacio aumentaria su circulo de amista- des y de esta manera seria mayor la posibilidad de mantener relaciones con personas de su edad. Se trata- ba de romper con su aislamiento social. * Asumir la responsabilidad sobre sus actos. El objetivo era que Ignacio asumiera sus propias responsabilida- des y buscara soluciones adecuadas a determinados problemas que le preocupaban (por ejemplo, la devolu- cién de una serie de deudas pendientes). e) Resultados de la intervencién Inicialmente, el paciente mostré dificultades para mante- ner el control de estimulos propuesto y, de hecho, lo incum- plié en varias ocasiones en las que subié a menores a su casa a «ver pelfculas». Por ello, se traté de reforzar la interven- cion en este sentido y se contact6 con miembros de su entor- no familiar con el objetivo de mantener un mayor control de Ja situacién. Tras la evaluacién de las relaciones familiares, se puso de manifiesto que los lazos familiares existentes eran bastantes débiles y poco satisfactorios. Finalmente seCASOS CL{NICOS 147 pudo contar con una hermana, que sirvid como un punto de referencia estable para el paciente y que permitfa, ademas, contrastar la informacion que éste proporcionaba. Los resultados de la intervencién se valoraron en funcién de si existfan o no conductas abusivas, asi como si en algiin momento el paciente habia tenido algun tipo de fantasias o deseos de contactos sexuales con menores. En este sentido, el paciente, al concluir la terapia y en los seguimientos que se est4n realizando (el ultimo, a los 6 meses después de aca- bar el tratamiento), no ha vuelto a llevar cabo ninguna con- ducta sexual ni a sentir ningtin tipo de excitacién relaciona- da con menores. Por otro lado, los cambios a nivel cognitivo fueron lentos, dificultados por sus caracteristicas personales de inmadurez emocional. Sin embargo, en la actualidad no se detectan dis- torsiones ni justificaciones referidas a las relaciones sexua- les con menores. Asimismo, se consiguieron impulsar acti- tudes de madurez y responsabilidad acordes con su edad cronolégica y un mayor control de las preocupaciones coti- dianas, Por ultimo, se ha producido una mejoria significativa en las variables psicopatolégicas asociadas. En concreto, el ni- vel elevado de ansiedad y los sintomas de depresién que pre- sentaba el paciente inicialmente han disminuido considera- blemente durante el tratamiento y los periodos de segui- miento. Sin embargo, las relaciones sociales con adultos y, especialmente, con mujeres son atin muy limitadas. Tiene deseos de experimentarias, pero no ha sabido atin acceder a ellas.EpiLoco OJOS DE LLUVIA JAVIER URRA Defensor del Menor en la Comunidad de Madrid Presidente de la Red Europea de Defensores del Menor La vida de un nifio es sagrada, pero se puede profanar. Mi experiencia como psicdlogo en un centro de educa- cién especial, posteriormente en una Institucién de reforma, ulteriormente en la Fiscalia de menores y en la actualidad como unico Defensor del Menor en Espafia, me ha ensefiado que, en algunos momentos, la vida duele. Esas nifias y nifios que sonrien, que corren, que dibujan en colores, que son realmente inocentes, sufren a veces el zarpazo feroz del abuso sexual, del poder mas inexplicable, de la apetencia egojsta, de la pulsion no canalizada. Me estoy refiriendo al asalto, a la violacién, a la agresion que tiene la crudeza de un tiro de gracia. En otras ocasiones, la sinraz6n del abuso sexual vomita en el propio hogar, a ese hijo, o sobrino, quizds nieto que en su segundo mes de vida ya mostré su interés por los otros, con su sonrisa social. Piénsese en el cataclismo interior que se produce mucho mas allé de los avatares de una vida. Dijo Maslow que «sdlo el nifio que se siente seguro es capaz de avanzar saludablemente en el camino del desarrollo».