Manual Mutu

Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

MANUAL MUTU PUSKESMAS ABCD. KABUPATEN EFGH.

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANGA.
Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
UPTD

Puskesmas

ABCD.

Kabupaten

EFGH.

Provinsi

IJKL.

Semua

ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Sistem manajemen mutu ini mulai
berlaku ....

,dalam manual mutu ini berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia nomor 75 tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

sehingga Puskesmas tidak memiliki tanggung jawab dalam menyediakan untuk
menyediakan pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan
perseorngan (UKP) atau pelayanan klinis rawat jalan sesuai dengan persyaratan konsumen
dan peraturan/ standar akreditasi yang berlaku.
B. RUANG LINGKUP
UPTD Puskesmas ABCD. terletak di Jl.Raya Yogya-Wates Km 18 Sentolo, Kulon Progo, DIY
membawahi 4 wilayah kerja yaitu Desa Salamrejo, Desa Srikayangan, Desa Demangrejo, dan
Desa Tuksono Kecamatan Sentolo. Sampai awal tahun 2015 UPTD Puskesmas ABCD. masih
membawahi 3 Puskesmas Pembantu dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.

UPTD Puskesmas ABCD. dengan karyawan 43 orang, terdiri dari terdiri dari satu orang
dokter umum, satu orang dokter gigi, 7 orang pendidikan D3 Keperawatan, 5 orang bidan
Puskesmas, 4 orang bidan desa, satu orang Asisten Apoteker, satu orang tenaga analis, satu
orang S1 gizi, satu orang sanitarian, dua orang Sarjana Kesehatan Masyarakat dengan latar
belakang manajemen pelayanan kesehatan dan teknik kesehatan lingkungan, satu orang
D3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan.
1

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

C. KEBIJAKAN MUTU.
1. VISI
Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Utama Masyarakat.
2. MISI
a. Memberikan pelayanan yang bermutu, merata dan terjangkau
b. Meningkatkan pelayanan gizi, kesehatan ibu dan anak serta lansia
c. Mendorong kemandirian hidup sehat sebagai upaya pencegahan dan
pengendalian penyakit
d. Mengembangkan sumber daya secara profesional
e. Mengoptimalkan fungsinya jejaring dan jaringan Puskesmas
3. Tujuan (Jabarkan masing- masing Pelayanan baik UKM maupun UKP)
4. NILAI- NILAI PUSKESMAS SENTOLO II

SE

: SELARAS

: NUHONI

TO

: TOTALITAS

LO

: LOYAL

: DEDIKASI

: UNGGUL

: AKUNTABEL

Untuk memudahkan pemahaman nilai- nilai yang diterapkan di UPTD.Puskesmas ABCD.

adalah sebagai berikut:
a. Selaras : bahwa Visi Puskesmas ABCD. dicapai melalui kesesuaian (sinergisme)
seluruh komponen misi yang seiring sejalan dan berkesinambungan.

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

b. Nuhoni : Nuhoni berasal dari kata Tuhu yang artinya benar, betul, tepat, tulus, dan
bersungguh-sungguh. Nuhoni bermakna pelayanan yang bersungguh-sungguh
menurut standar dan dengan keiklasan.
c. Totalitas : bahwa pelayanan mengedepankan segenap kemampuan yang dimiliki
baik individu (meliputi pengetahuan, sikap dan perilaku), maupun kerja tim
(harmonisasi, efektifitas dan efisiensi) serta diperketat dengan adanya supervisi
monitoring dan evaluasi secara berkala.
d. Loyal : bahwa pelayanan bernuansa atas dasar pengabdian dan kepercayaan
kepada negara, bangsa dan masyarakat sehingga melahirkan pelayanan yang
terbaik dan bertanggungjawab kepada pelanggan internal dan eksternal.
e. Dedikasi : yaitu semangat pengabdian dengan pengorbanan, waktu dan tenaga dan
fikiran demi keberhasilan misi untuk mencapai visi Puskesmas Sentolo II
f. Unggul : memberi pelayanan yang memiliki nilai lebih dibanding layanan yang
diberikan sarana kesehatan lain disekitarnya.
g. Akuntabel : berasal dari bahasa inggris : account (v) menjelaskan menjelaskan,
mempertanggungjawabkan, menerangkan, dan able artinya mampu/dapat. Jadi
akuntable memiliki makna seseorang

atau lembaga Puskesmas ABCD. dapat

mempertanggungawabkan ucapan dan perbuatannya baik dari segi pelayanan

maupun sistem manajemen.

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi dan tujuan Puskesmas, kami seluruh karyawan
berkomitmen untuk:
1.

Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara

terus menerus.

2.

Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan

informasi.

3.

Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.

D. SASARAN KINERJA PUSKESMAS PERIODE TAHUN: 2014- 2015 ADALAH:

3

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

Sasaran

kinerja Puskesmas ABCD. pada tahun 2014-2015 mengacu pada Standart

Pelayanan Minimal dan Tahapan Pencapaian Pelayanan Kesehatan sesuai Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten EFGH. No 188/78 tanggal 30 Juli 2013 sebagai
berikut :
Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 90%
1. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA, BP Gigi,
Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi < 2% (KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi < 2% (KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/ bulan,
l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/ bulan,
m. Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %,
n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

BAB. II.
LADASAN HUKUM

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

Didalam operasinal penerapan anajemen mutu di UPTD. Puskesmas ABCD. landasan hukum dan
peraturan perundangan adalah sebagai berikut:
A. PERATURAN PERUNDANGAN
1. Peraturan perundangan yang sifatnya nasional adalah:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang UPTD. Puskesmas.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
d. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan di Kabupaten/Kota;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor . 9 tahun 2014 Tentang Klinik;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1278, tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi
Pengendalian TB dan HIV/AIDS;
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 145 tahun 2007, tentang Pedoman Penanggulangan
Bencana Bidang Kesehatan;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296, tentang Pengobatan Dasar di Puskesmas,
j. Tambah yang ada kaitannya pelayanan di Puskesmas (ambil contoh ragil doc.ekternal)

2. Peraturan perundangan yang sifatnya tingkat Provinsi adalah:

1.

Peraturan Gubenur Daerah Istimewa Jogjakarta Nomor................dst

3. Peraturan perundangan yang sifatnya tingkat kabupaten adalah:

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten EFGH. Nomor 188/78 tanggal 30 Juli 2013,
tentang standar pelayanan minimal,
3. Dst jabarkan

BAB III
RUANG LINGKUP

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

Manual Sistem Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh proses pelayanan di UPTD
Puskesmas ABCD. Kabupaten EFGH. sesuai fungsi Puskesmas mencakup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan, dengan rincian sebagai berikut:
A. Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM) jabarkan
1. UKM esensial:
2. UKM pengembangan
B. Pelayanan Kesehatan Perorangan
1. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis (Jabarkan)
2. Unit Rawat Jalan meliputi :
a. Klinik Umum
1) Pelayanan Kesehatan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Lansia
3) Pelayanan Prolanis
b. Klinik Gigi
c. Klinik Ibu
1) Pelayanan ANC
2) Pelayanan KB
3) Pelayanan IMS
4) Pelayanan Kesehatan Reproduksi
d. Klinik Anak
1) Pelayanan Imunisasi
2) Pelayanan MTBS
3) Pelayanan SDIDTK
e. Klinik Konsultasi
a. Konsultasi Gizi
b. Konsultasi Kesling (Kesehatan Lingkungan)
c. Konsultasi Kespro (Kesehatan Reproduksi)
3. Unit Tindakan
4. Unit Laboratorium
5. Unit Pelayanan Obat
Secara garis besar maaping proses pelayanan di UPTD Puskesmas ABCD. adalah sebagai
berikut: (didalam lampiran:

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

BAB IV.
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A.Persyaratan Umum.
Sistem manajemen mutu untuk diterapkan oleh organisasi dalam hal ini Puskesmas untuk
mencapai sasranan organisasi yang dicapai, dengan peningkatan mutu pelayanan, akan
memberikan kepuasan kepada pelanggan, baik pelanggan internal maupun ekternal.
Penerapan manajemen mutu UPTD. Puskesmas dengan menerapkan delapan prinsip mutu
yaitu: Pusat perhatian pada pelanggan (client centered), Kepemimpinan, Keterlibatan
personil, Pendekatan proses, Pendekatan sistem untuk pengelolaan, Peningkatan
berkesinambungan,

Pembuatan

keputusan

berdasarkan

fakta,

Hubungan

saling

menguntungkan dengan rekanan.

Dalam penerapannya mengacu pada Permenkes Nomor 46 Tahun 2015, tentang Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), secara rinci didalam standar akreditasi
Puskesmas.

B. Pengendalian Dokumentasi
Dokumen di UPTD. Puskesmas Sentolo II, baik dokumen internal maupun dokumen
ekternal dikendalikan/ diatur didalam Pedoman Pengendalian Dokumen pada Kriteria
2.3.11. elemen penilaian4, dengan pedoman pengendalian dokumen nomor:.dst ,
dengan dilengkapi prosedur
1. Dokumen Kebijakan Mutu dan sasaran mutu
2. Dokumen Pedoman Mutu

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

3. Dokumen Prosedur Mutu adalah prosedur terdokumentasi yang dipersyaratkan oleh

standar akreditasi Puskesmas, Permenkes noo 46 Taun 2014, tentang Akreditasi FKTP
yang meliputi:
a. Prosedur pengendalian dokumen
b. Prosedur pengendalian rekaman
c. Prosedur audit mutu internal
d. Prosedur penanganan produk tidak sesuai
e. Prosedur tindak koreksi atau pencegahan

C. Pengendalian Rekaman
Manual Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tatacara pengendaliaannya
mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalan prosedur pengendalian dokumen.
Manual Mutu ini akan ditinjau ulang serahun sekali untuk penyesuaian/ perbaikan.
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk dokumen dan arsip,
yaitu:
Dokumen rekam adalah berbagai dokumen termasuk catatan yang ditentukan oleh
Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan, melaksanakan dan memeonitoring
proses Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Mutu Pelayanan.
Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, pedoman, diagram alir, petunjuk pelaksaan,
petunjuk teknis, pengalaman puskesmas sebagainya. Dokumen lain ini dapat berasal dari
luar Puskesmas (dokumen eksternal) dalam berbagai bentuk media (cetak, file, computer,
gambar, kaset/magnetic dan sebagainya).

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

BAB V
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
2. Tanggung jawab
a.

Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya

pengembangan dan perbaikan berkesinambungan

di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
c. Koordinator

pelayanan

Klinis,

Koordinator UpayaPuskesmas

10

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan

terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral.
d. Kebijakan
a. Kepala

Puskesmas

memiliki

komitmen

terhadap

pengembangan

penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya

memenuhi persyaratan pelanggan dan

persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya

manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan

infrastruktur.
e. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Karyawan dan pempinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan
berkewajiban memliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan

11

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

puskesmas. Unit Promosi Kesehatan memelihara dan senantiasa memperbarui data

pelanggan serta catatan tentang pelanggan serta bertanggung jawab untuk:
1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan
2. Mengkomunikasi informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait secara
terkendali
3. Memastikan

coordinator

unit

penerima

informasi

persyaratan

pelanggan

bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali

4. Memastikan unit-unit terkait

bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di

unitnyamengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

Dokumen Terkait
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan
3. Catatan profil pelanggan

C. KEBIJAKAN MUTU
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,

12

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

b. Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

Koordinator UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.

3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus

menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu

Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

13

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
2) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit
kerja.
3) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiapbagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
a.

Ketua Tim Mutu

Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
b. Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

Koordinator UpayaPuskesmas
1. Memastikan pelaksanaan

aktivitas yang

berada di bawah

tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas

2. Menyusunrencanamanajemenmutusesuaisasaran mutu Kinerja
3. Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan

14

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

4. Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai

tujuan dan sasaran sesuai dengan

kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan
ada

perubahan

pelayanan

baru,

pada
atau

aktivitas
adanya

rencana

pelayanan,

terjadi

manajemen jika
ketidaksesuaian,

aktivitas Pengembangan

Pelayanan

Puskesmas.
d. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Ruang Lingkup
Pedoman

ini

menjelaskan

tanggung

jawab dan proses

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

15

komunikasi

dalam

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat

Ketua Tim Mutu

dan

menyediakan sumber daya yang diperlukan.

2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan

meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan

wewenang
b.

Ketua Tim Mutu.

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.

c.

Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

koordnator UpayaPuskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya

melaksanakan

tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala Puskesmas

menyediakan

sumber

daya

untuk

penerapan

dan

pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan

Ketua Tim Mutu Puskesmas,

yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :

1) Memastikan proses yang diperlukan untuk
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.

16

system manajemen mutu

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

2)

Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem

Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.

3)

Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas

4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan

dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan
dengan

yang

ditetapkan

dalam

Puskesmas

proses

komunikasi

dan dijalankan

sesuai
untuk

mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal

komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen

Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1)

Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen

2)

Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan

pelaksaan Rapat Tinjauan

Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana.
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
17

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurangkurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen
Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai

Agenda Rapat

meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasilhasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja.

18

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekan hal-hal sbb:
1. Koordinator unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancer
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu pada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasidan diatur dengan baik
9. Pimpinan puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh karyawan
sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan
10. Informasi ke setiap unit dengan menggunakan papan pengumuman puskesmas,
SMS dan buku pemberitahuan tertulis.

19

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Evaluasi Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
3. Agenda tinjauan manajemenditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan
B. MASUKAN TINJAUAN
Agenda ditinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses/pelayanan Puskesmas
4. Hasil tindakan koreksi/perbaikan
5. Hasil tindakan prevensi/pencegahan
6. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
7. Rencana perubahan/perbaikan Sistem Manajemen Mutu

20

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

C. LUARAN TINJAUAN
a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
b. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil
c. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.
Dokumen Terkait
Prosedur tinjauan manajemen

21

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya

sumber daya

yang

diperlukan untuk memelihara

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas.
Memantau dan

mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing-masing

unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk:
a.

Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.

b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah

ditetapkan

22

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas.
b. SOP

pemeliharaan, penyediaan

Prasarana (Infrastruktur) dan

Lingkungan

kerja.
c. Daftar Inventaris

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator Upaya Puskesmas.

Memberi masukan tentang Kompetensi
lainnya.

23

Klinis dan tenaga non klinis

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti

perbedaan

antara

kompetensi

personel

dengan

persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta

pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c.

SOP pola ketenagaan,

d.

SOP Orientasi Karyawan,

e.

SOP evaluasi pasca pelatihan,

C. INFRASTRUKTUR (SARANA PRASARANA)

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
24

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan

dan

mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk
kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana

tersebut

meliputi

peralatan kesehatan,

gedung, tempat kerja,

peralatan-peralatan

dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.

25

pembantu

peralatan utilitas,
pelayanan pasien

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA PUSKESMAS
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk
meneyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan
masyarakat. Pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas ABCD. mencakup pelayanan:
1. Promotif
2. Preventif
3. Kuratif
4. Rehabilitatif
Bertolak dari empat pelayanan tersebut diatas maka usaha pokok UPTD
Puskesmas ABCD. bertanggung jawab meneyelenggarakan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang merupakan
pelayanan kesehatana tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan
menjadi 2 yakni :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial:
a. Kesehatan Ibu/Anak dan Keluarga Berencana
b. Program Perbaikan Gizi
c. Kesehatan Lingkungan
d. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
e. Promosi Kesehatan
26

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

f. Upaya Pengobatan
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Upaya Kesehatan Sekolah
b. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
3. Upaya Kesehatan lainnya
a. Program pembinaan Usila
b. Program UKK
c. Program Jiwa
Selain upaya kesehatan wajib dan pengembangan diatas, ada upaya pelayanan
penunjang beruba laboratorium medis. Laboratorium kesehatan masyarakat dan upaya
pencatatan dan pelaporan.

B. PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 tentang Pendoman Penyususnan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, maka untuk menjamin terselenggaranya
urusan wajib daerah yang berkaitan dengan hak dan pelayanan dasar kepada warga
Negara perlu ditetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan. SPM ini
bertujuan untuk memberikan panduan dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan
dan pengendalian, serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan SPM
bidang kesehatan di Puskesmas Sentolo II.
SPM Bidang Kesehatan di Puskesmas ABCD. ini bertujuan untuk menyamakan
pemahaman semua tenaga pelaksana kesehatan di Puskesmas ABCD. tentang definisi
27

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

operasional, indikato kinerja, ukuran/ satuan, rujukan (buku pedoman standar teknis),
target nasional untuk tahun 2013 dan 2017, cara perhitungan pencapaian kinerja/ target/
rumus satuan, pembilang, dan penyebut, rumus perhitungan, sumber data, langkahlangkah kegiatan, kebutuhan sumber daya manusia untuk masing-masing indikator
SPM Bidang Kesehatan.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 memberikan penjelasan bahwa
SPM adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan
urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal,
terutama yang berkaitan dengan pelayanan dasar, baik daerah provinsi maupun daerah
kabupaten/kota. Dalam penerapannya SPM harus menjamin akses masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan dasar dari Pemerintahan Daerah sesuai dengan ukuran-ukuran
yang ditetapkan oleh Pemerintah. Oleh karena itu, baik dalam perencanaan maupun
penganggaran, wajib diperhatikan prinsip-prinsip SPM yaitu sederhana,konkrit,
mudah diukur, terbuka, terjangkau dan dapat dipertanggungjawabkan serta
mempunyai batas pencapaian yang dapat diselenggarakan secara bertahap.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 dan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 6 Tahun 2007, proses penyusunan SPM Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota melalui langkah-langkah sebagai berikut:
1. Mengkaji standar jenis pelayanan dasar yang sudah ada dan/atau standar teknis
yang mendukung penyelenggaraan jenis pelayanan dasar.
2. Menyelaraskan jenis pelayanan dasar yang tertuang dalam RPJMN, RKP, dan
dokumen kebijakan, serta konvensi/ perjanjian internacional.
3. Menganalisa dampak, efisiensi, dan efektivitas dari pelayanan dasar terhadap
kebijakan dan pencapain tujuan nacional.
4. Menganalis dampak kelembagaan dan personil.
28

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

5. Mengkaji status pelayanan dasar saat ini, termasuk tingkat pencapaian tertinggi
secara nasional dan daerah.
6. Menyusun rancangan SPM.
7. Menganalisis pembiayaan pencapaian SPM secara nasional dan daerah (dampak
keuangan).
8. Menganalisis data dan informasi yang tersedia.
9. Melakukan konsultasi dengan sector-sektor terkait dan daerah.
10. Menggali masukan dari masyarakat dan kelompok-kelompok profesional.
Dalam pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan untuk jangka waktu tertentu
ditetapkan target pelayanan yang akan dicapai, yang merupakan spesifikasi peningkatan
kinerja pelayanan yang harus dicapai dengan tetap berpedoman pada standar teknis
yang ditetapkan guna mancapai status kesehatan yang diharapkan. Puskesmas ABCD.
menetapkan SPM sesuai dengan kondisi sumber daya yang dimiliki. Indikator SPM
yang ada di Puskesmas ABCD. adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan Kesehatan Dasar.
a. Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4.
b. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani.
c. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
d.
e.
f.
g.
h.
i.

kompetensi kebidanan.
Cakupan pelayanan nifas.
Cakupan neonates dengan komplikasi yang ditangani.
Cakupan kunjungan bayi.
Cakupan desa/ kelurahan Universal Child Immunization (UCI).
Cakupan pelayanan anak balita.
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan

keluarga miskin.
j. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan.
k. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat.
l. Cakupan peserta KB aktif.
m. Persentase cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin.
2. Pelayanan Kesehatan Rujukan
a. Persentase cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin.

29

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

b. Persentase cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberi sarana
kesehatan (RS) di kabupaten/ kota.
3. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan Penyakit
Persentase cakupan desa/ kelurahan mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam.
4. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Persentase cakupan desa.
5. Kesehatan Lingkungan
a. Cakupan inspeksi sanitasi.
b. Cakupan kualitas air bersih.
c. Cakupan kepemilikan jamban.
d. Cakupan pemeriksaan jamban.
e. Cakupan kualitas jamban.
f. Cakupan pemeriksaan rumah sehat.
g. Cakupan kulaitas rumah sehat.
h. Cakupan pemeriksaan tempat-tempat umum.
i. Cakupan kualitas tempat-tempat umum.
j. Cakupan pengelolaan limbah medis.
k. Cakupan pemeriksaan jentik.
l. Cakupan angka bebas jentik.
m. Cakupan pengawasan sanitasi institusi.
n. Cakupan tindak lanjut klinik sanitasi.
Pusat pelayanan kesehatan strata pertama berarti puskesmas bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara meneyeruh, terpadu
dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung
jawab puskesmas meliputi:
1. Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (privat
goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan
perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencengahan penyakit.
Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu
ditambah dengan rawat inap.
2. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan bersifat public (public goods)
dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
30

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.

Pelayana kesehatan masyarakat disebut antara lain adalah promosi kesehatan,
pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkat
kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai
program kesehatan masyarakat lainnya.

31

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN

A. PENGUKURAN
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara

pengukuran dan pemantauan kepuasan

pelanggan.
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit
b. Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

pemantauan proses

dan

koordnator UpayaPuskesmas.
Menetapkan dan

memelihara pengukuran dan

pelayanan dalam

unit kerjanya untuk

memelihara

Sistem

Manajemen

Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :

32

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas

yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.

2) Diterapkan dan dipelihara

secara efektif dan

menyediakan informasi

dari hasil audit kepada manajemen.

3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit
dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang

sesuai untuk

pengukuran dan pemantauan

proses dan hasil pelayanan.

d. Mengukur

dan

memantau

layanan

untuk

menunjukkan

bahwa

persyaratan layanan dipenuhi.

e. Dokumen Terkait
1)

SOP Audit Internal.

2)

SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

B. ANALISIS DATA
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini

menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen

Mutu dan pelayanan Puskesmas.

b. Wewenang dan Tanggung Jawab
1)

Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2) Koordinator

pelayanan

Klinis,

koordinator Upaya Puskesmas

33

Administrasi

Manajemen/Ka.TU

dan

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

3) Menetapkan

dan

memelihara

tindakan

yang

diperlukan

untuk

menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas.
4) Ketua Tim Mutu Puskesmas
a) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
b) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3) Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan

menganalisa

data

untuk

menunjukkan

kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk

mengevaluasi

dimana

peningkatan berkesinambungan

terhadap

Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :

1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan

tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4) Dokumen Terkait
SOP Analisis Data,

34

termasuk

peluang

untuk

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

C. PENYEMPURAN
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c.

Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator

UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing masing
sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing.

3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan

perbaikan

berkesinambungan untuk

meningkatkan keefektifan

sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.

35

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

b. Melakukan

tindakan

koreksi

untuk

meghilangkan

penyebab

ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus

sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:

1)

Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)

2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki

akar

penyebab

ketidaksesuaian

untuk

memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan

tindakan

pencegahan

untuk

menghilangkan

penyebab

ketidak-sesuaian yang potensial.

e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidak
sesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

36

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

4. Dokumen Terkait
a. SOP Tindakan (korektif),
b. SOP Pencegahan (preventif)
c. SOP Keluhan Pelanggan

37

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

BAB X
PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan ancuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

38

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

39

Manual Mutu
Nomor
:
Terbit
:
No.Revisi
:
Mulai berlaku:
Halaman
: 1-

40