Poner nombre del instituto, negocio, corporacin.

CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. ARTICULO 77 BIS. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD. MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
ATENCIN MDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLNICO FRACCIONES 10.1.1.1
A LA 10.1.1.4

Nombre: __________________________________ Edad: ______ Sexo:________

Persona tratante:__________________________ Mxico, D.F., 13 de septiembre de 2016.

Consentimiento bajo informacin para Relleno Facial

No. Expediente______

Introduccin:
o
Prevencin de la flacidez facial yde sus manifestaciones ms caractersticas: arrugas, revitalizacin global facial, etc.
METODO
o
Consiste en la inyeccin de sustancias _____________________, muy superficialmente por debajo de la piel, en las propias
lesiones y/o su periferia, en las que se conocen como lneas de tensin, o simplemente de la forma mas dispersa posible
por la cara (nariz, arrugas glabelares, arrugas perioculares, lneas de expresin).
TRATAMIENTO
o
El protocolo es especfico para cada proceso o problema tratado.
DURACION DEL TRATAMIENTO
o
Treinta minutos
INCONVENIENTES
o
Aparte de la molestia propia de pinchazo, en funcin del tipo de piel, puede aparecer algn hematoma o rojez, totalmente
pasajeros, y en cualquier caso ocultables con el maquillaje desde el primer momento.
o
Puede darse la circunstancia de una alergia o sensibilidad al medicamento inyectado; suele ser de escasa relevancia, con
manifestaciones puramente local (rojez, picor etc.). Debe contemplarse la posibilidad de una reaccin alrgica grave.
Riesgos personalizados: Tambin es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin,
pueden presentarse resultados adversos por antecedentes de enfermedades previas, adiccin a drogas, existencia de prtesis,
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia incluyendo fallecimiento.
Ningn procedimiento invasivo est absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta
posibilidad es bastante infrecuente. Tambin se me ha informado que, a pesar de que cubro los criterios para dicho procedimiento,
existen problemas relacionados a la anatoma, enfermedades crnico degenerativas y procesos infecciosos crnicos aumentando la
complejidad del acto quirrgico, pudiendo realizar procedimientos quirrgicos para corregir el problema. Se me ha entregado en el
momento de la informacin verbal, informacin escrita de cada tratamiento donde se especifica laboratorios, principios activos y
proceder del tratamiento. He sido correctamente informado/a de las caractersticas de este tratamiento, de la forma y pormenores
de su realizacin, de su mecanismo de accin, de sus efectos inmediatos, de la evolucin y precauciones que deber adoptar y de la
variabilidad en el tiempo necesario para dar por finalizado el tratamiento. Entiendo que, aunque el tratamiento seleccionado sea el
ms adecuado para m y a pesar de su correcta realizacin, a veces pueden darse efectos no deseados, como hinchazn,
enrojecimiento, escozor, algn tipo de reaccin alrgica local o algn hematoma que desaparecern espontneamente en varios
das. Excepcionalmente puede aparecer infeccin en la zona, que se tratara adecuadamente. S y acepto que circunstancias
personales (enfermedades, hbitos y tratamientos que no he ocultado y que consta en mi historial clnico) pueden incrementar la
incidencia de las complicaciones indicadas e incluso otras. Me han informado de que, aunque este es el tratamiento mas indicado
para mi, pueden existir otras alternativas que tambin me han sido comentadas. Tambin conozco las posibles consecuencias de no
realizar el tratamiento que se me propone. Me comprometo a seguir fielmente las indicaciones de mi mdico, para que el
tratamiento tenga los mejores resultados. He sido informado/a de la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una
puncin accidental del personal sanitario con mi sangre, de acuerdo con la buena praxis medica, se realizaran las determinaciones
analticas con mi sangre, en lo relativo a posibles patologas de transmisin hemtica, para la adopcin de las medidas profilcticas
ms adecuadas. Certifico que he comentado todos los antecedentes mdicos conocidos por m en el momento de toma de contacto
mdico-paciente. Reconozco y acepto que no se me pueden dar garantas o seguridad absoluta respecto de resultados de
tratamiento, y manifiesto que mis preguntas en este sentido han sido contestadas satisfactoriamente. Asumo el riesgo de que,
como consecuencia de un tratamiento correctamente realizado, puedo no sentirme satisfecho/a con la apreciacin personal y
subjetiva del resultado esttico obtenido, algo que el medico no puede prever. He entendido claramente toda la informacin
concerniente al tratamiento que se me ha facilitado. El mdico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas que he planteado.
Reconozco y acepto que el tratamiento propuesto no agota los recursos y poda ser que requiriese una actuacin teraputica
posterior.
Por la presente autorizo al _________________________________ y a los ayudantes que sena seleccionados para realizar el siguiente
tratamiento o procedimiento llamado:_______________________________
He ledo, comprendido y firmado el presente consentimiento informado
Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clnicos-quirrgicos, especialmente los referidos
a alergias y enfermedades o riesgos personales.
Soy conciente de que durante el curso del tratamiento pueden darse condiciones imprevistas que necesiten procedimientos
diferentes a los propuestos.
Doy el consentimiento para la administracin de los anestsicos que se consideren necesarios o aconsejables. Comprendo que
cualquier forma de anestesia entraa un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte.
Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta por parte de nadie en cuento al resultado que puede ser obtenido.
Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmacin del procedimiento que se va a realizar, incluyendo cualquier parte de mi
cuerpo, confines mdicos, cientficos o educativos, puesto que mi identidad no ser revelada en las imgenes.
ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMRENSIBLE:
o
EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR
o
LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O MTODOS DE TRTAMIENTO
o
LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO

Nombre y firma del paciente de autorizacin

____________________________________________
Nombre y firma de testigo

Nombre y firma de testigo

_________________________________________
Nombre y firma del mdico