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SECCIN PRIMERA

INFORMACIN RESERVADA
DECLARACIN JURADA DE INGRESOS Y DE BIENES Y RENTAS
LEY N 27482
DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD
ENTIDAD
DIRECCIN
EJERCICIO PRESUPUESTAL
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

OPORTUNIDAD DE PRESENTACIN
(Marcar con una X la correspondiente opcin)

DNI / CI

AL INICIO

APELLIDO PATERNO

ENTREGA PERIDICA

APELLIDO MATERNO

AL CESAR

NOMBRES
RUC

DATOS DEL CNYUGE

ESTADO CIVIL
DIRECCIN

DNI / CI

CARGO, FUNCIN O LABOR

APELLIDO PATERNO

FECHA QUE ASUME

APELLIDO MATERNO

FECHA DE CESE

NOMBRES

TIEMPO DE SERVICIO EN ENTIDAD

RUC

DECLARACIN DEL PATRIMONIO


I. INGRESOS
SECTOR PBLICO

SECTOR PRIVADO

TOTAL S/.

REMUNERACIN BRUTA MENSUAL


(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categora)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL
(Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas - renta de cuarta categora
OTROS INGRESOS MENSUALES
(Predios arrendados, subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)
(Intereses originados por colocacin de capitales, regalas, rentas vitalicias, etc.)
(Dietas o similares)
TOTAL INGRESOS
II. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
(PAIS O EXTRANJERO)

TIPO DE BIEN

DIRECCIN

N FICHA - REG. PBLICO

VALOR AUTOVALUO S/.

TOTAL BIENES INMUEBLES


III. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
(PAIS O EXTRANJERO)

VEHCULOS

MARCA-MODELO-AO

PLACA / CARACTERSTICAS

OTROS

DESCRIPCIN

CARACTERSTICAS

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)

VALOR S/.

TOTAL BIENES MUEBLES

IV. AHORROS, COLOCACIONES, DEPSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
(PAIS O EXTRANJERO)

ENTIDAD FINANCIERA

INSTRUMENTO FINANCIERO

VALOR S/.

TOTAL AHORROS
V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
(PAIS O EXTRANJERO)

DETALLE DE LOS INGRESOS

SECTOR PBLICO

SECTOR PRIVADO

TOTAL S/.

DETALLE DE LOS BIENES

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO


DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA)

MONTO S/.

TOTAL DEUDA

NMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO


FECHA DE ELABORACIN

FIRMA DEL DECLARANTE

SECCIN SEGUNDA
INFORMACIN PBLICA

DECLARACIN JURADA DE INGRESOS Y DE BIENES Y RENTAS


LEY N 27482
DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD
ENTIDAD
DIRECCIN
EJERCICIO PRESUPUESTAL
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
DNI / CI
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
OPORTUNIDAD DE PRESENTACIN
(Marcar con una X la correspondiente opcin)
AL INICIO
ENTREGA PERIDICA
AL CESAR
DECLARACIN DEL PATRIMONIO
RUBROS DECLARADOS

SECTOR PBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/.

INGRESOS MENSUALES*
BIENES**
OTROS***
Nota:
* Incorpora el total del rubro I de la Seccin Primera
** Incorpora el total del valor de los rubros II y III de la Seccin Primera
*** Incorpora el total del valor de los rubros IV y V de la Seccin Primera
OTRA INFORMACIN QUE CONSIDERE EL OBLIGADO

TOTAL S/.