FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Senin, 4 Juni 2016
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI YOGYAKARTA
Periode 18 April 2016 25 juni 2016

Nama Mahasiswa

: Bernadina N S L

NIM

: 112015068

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. GA

Tanggal Lahir (Umur) : 2 Mei 2016

Umur

: 8 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Somodaran RT 4/10 Banyuraden, Sleman

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Kristen

Pendidikan

:-

Tanggal masuk RS

: 10 Mei 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama lengkap : Tn. SN

Umur

Suku Bangsa : Jawa

Alamat

: Somodaran RT 4/10 Banyuraden, Sleman

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Penghasilan

: Rp. 3.000.000,-/bulan

: 28 Tahun

Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung

Ibu

Nama lengkap : Ny. GW

Umur

Suku Bangsa : Jawa

Alamat

: Somodaran RT 4/10 Banyuraden, Sleman

Agama

: Kristen

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Penghasilan

: Rp. 3.000.000,-/bulan

: 27 Tahun

Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu kandung pasien pada tanggal 10 Mei 2016 pukul 13.00
WIB di ruang rawat bayi.
Keluhan Utama
Kuning sejak 5 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa orangtuanya ke RS Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan pasien
tampak kuning sejak 5 hari SMRS. Saat itu pasien berusia 3 hari. Setelah pulang dari Rumah
Sakit pasien tampak mulai kuning di bagian wajah. Ibu pasien mengatakan pasien di jemur
pada pagi hari sekitar setengah jam sampai satu jam. Pasien kuat menyusu namun air ASI
2

yang keluar belum banyak. Pasien menyusu sekitar 2-3 jam sekali. Selama di rumah pasien
hanya diberikan ASI, tidak menggunakan susu formula. 3 hari SMRS pasien semakin tampak
kuning, hingga bagian perut. Pasien kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan
laboratorium satu hari SMRS, dan hari ini pasien di rawat untuk di terapi sinar. Ibu pasien
mengatakan tidak ada demam, pasien tidak tampak lemas dan gerakan aktif. BAK berwarna
kuning seperti biasa sekitar 4-5 kali sehari dan BAB berwarna coklat sekitar 1-2 kali sehari,
konsistensi lunak. Ibu pasien mengatakan bahwa ASI mulai keluar sedikit demi sedikit pada
saat pasien berusia 3 hari, sebelum ASI keluar pasien sempat satu kali diberikan air gula.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sepsis

(-)

Meningoencephalitis (-)

Kejang Demam

(-)

Tuberkulosis (-)

Pneumonia

(-)

ISK

(-)

Asma

(-)

Alergic Rhinitis

(-)

Amoebiasis

(-)

Polio

(-)

Difteri

(-)

Sindrom Nefrotik

(-)

Diare akut

(-)

Diare kronis

(-)

Disentri

(-)

Kolera

(-)

Tifus abdominalis

(-)

DHF

(-)

Cacar air

(-)

Campak

(-)

Batuk rejan

(-)

Tetanus

(-)

Glomerulonephritis

(-)

Operasi

(-)

Batuk/Pilek

(-)

Penyakit Jantung Bawaan (-)

Lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsi

Ya

Tidak

Hubungan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur ke puskesmas tiap bulan
Penyakit kehamilan : -

Kelahiran
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

:
:
:
:
:

RSU Bethesda Lempuyangwangi

Dokter kandungan
Sectio Secaria
Cukup bulan (38 mingu)
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
3

Lingkar kepala
Lingkar dada
Kelainan bawaan

: 36 cm
: 33 cm
: Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Refleks menghisap (+), Berat badan pasien stabil, tidak menurun drastis sejak kelahiran
sampai saat di rawat.
RIWAYAT IMUNISASI
Waktu Pemberian
Imunisasi Dasar

Imunisasi
0

Bulan
4
5
6

12

Booster
18

Tahun
2
3
5

BCG
DPT
Polio (OPV)
Hepatitis B

Campak
Riwayat Nutrisi

Susu

: ASI

Makanan padat

: belum

Jumlah

: setiap 2-3 jam

Frekuensi

: 10-12 kali/hari

Riwayat Sosial Personal

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Rumahnya merupakan rumah pribadi di
kawasan padat penduduk. Terdapat penerangan listrik dan sumber air berasal dari PAM. Sinar
matahari banyak masuk ke dalam rumah karena ventilasi baik. Higiene keluarga cukup baik.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS, kesan ekonomi cukup.
Silsilah Keluarga (Familys Tree)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Sabtu, 10 mei 2016, Pukul 13.30 WIB.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

HR

: 132 x /menit (kuat)

Suhu

: 36,7o C

RR

: 40 x /menit

Data Antropometri

Berat badan

: 3,08 kg

Tinggi badan

: 48 cm

Lingkar Kepala

: 37 cm

Lingkar Dada

: 34 cm

Lingkar Lengan

: 10 cm

Berat badan lahir: 3100 gram

Berat badan sekarang: 3200 gram

Panjang badan : 47 cm

Pemeriksaan Fisik Sistematis

Kepala
Kepala
Mata

: normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata

: pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak

langsung+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

Hidung
: bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret -/Telinga: normotia +/+, nyeri tekan tragus (-), serumen -/-, sekret -/Mulut
: mukosa mulut tidak hiperemis
Bibir
: bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah
: normoglosia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-)
Uvula
: simetris di tengah, tidak hiperemis
Tonsil
: T1-T1, tidak hiperemis
Tenggorok
: faring tidak hiperemis, granular (-)
Leher
KGB tidak teraba membesar, trakea letak di tengah
Thorax
5

Inspeksi

: gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: fremitus taktil simetris

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : BJ I-II reguler, murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: bentuk abdomen datar

Palpasi

: supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), pembesaran hati (-), pembesaran limpa(-)

Perkusi

: terdengar timpani di seluruh permukaan abdomen

Auskultasi : bising usus (+)

Anus dan rectum
Anus (+)
Genitalia
Tidak di lakukan
Anggota gerak
Tonus : normotonus
Sendi :
Kekuatan:

Sianosis

+5

+5

+5

+5

Edema:

Capillary Refill Time : < 3 detik

Tulang belakang
Tulang belakang normal dan lurus, tidak terdapat benjolan

Kulit
Kulit normal, tidak terdapat lesi di kulit, tampak ikterik
Rambut
Pertumbuhan rambut merata, rambut berwarna hitam
Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran: Compos Mentis, tingkat kesadaran: GCS 15
Delirium: tidak ada
Rangsang meningeal: tidak dilakukan
Saraf kranialis I-XII kesan dalam batas normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kimia Klinik
Bilirubin Total

17,69

mg/dL

< 0,9

Bilirubin Direk

0,33

mg/dL

< 0,3

Bilirubin Indirek

17,36

mg/dL

< 0,75

Serum ikterik

RESUME
Seorang bayi perempuan dengan keluhan kuning sejak 5 hari SMRS. Sebelumnya
pasien juga tidak ada keluhan seperti demam, muntah dan tidak rewel. Ibunya pun selalu
memberikan ASI setiap kali pasien menangis dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat ini.
BAK dan BAB pasien normal.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik +/+, wajah tampak kuning
sampai ke perut. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan bilirubin total 17,69 mg/dL,
bilirubin direk 0,33 mg/dL, bilirubin indirek 17,36 mg/dL.
DIAGNOSIS
Ikterus neonatorum fisiologis
Ditemukan ikterik pada pasien yang timbul sejak pasien usia 3 hari, keadaan umum
pasien baik, gerakan aktif dan kuat menyusu, pasien mendapatkan ASI pada usia 3 hari dan
7

produksi ASI belum banyak. Tidak ada tanda hemolisis dan perdarahan. Tidak ada riwayat
defisiensi G6PD dan thalassemia di keluarga, tidak ada riwayat infeksi TORCH dan
penggunaan obat-obatan saat kehamilan.
DIAGNOSIS BANDING
a. Breastmilk jaundice
b. Breastfeeding jaundice
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Golongan darah, Rhesus, direct Coombs test
3. Apusan darah perifer
PENATALAKSANAAN
a. Pemberian ASI 2-3 jam sekali
b. Fototerapi
PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP
Selasa, 10 Mei 2016
Selasa, 10 Mei 2016
S Bayi menangis keras. Minum (+)
O KU: Tampak aktif, CM
05.00

08.00

14.00

18.00

140
44
36,8

142
46
36,6

Nadi (kali/menit)
Pernafasan (kali/menit)
Suhu (0C)
Kepala: normosefal
Mata: SI +/+, CA -/-

Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
8

Abdomen: supel, BU (+) normal, tidak ada pembesaran organ di abdomen

Ekstremitas: akral hangat

A Ikterus neonatorum
P Fototerapi 36 jam
Rabu, 11 Mei 2016
S Bayi menangis keras. Minum (+)
O KU: Tampak aktif, CM
Nadi (kali/menit)
Pernafasan (kali/menit)
Suhu (0C)

05.00

08.00

14.00

18.00

136
44
36,7

138
46
36,6

140
50
36,5

144
46
36,5

Kepala: normosefal
Mata: SI +/+, CA -/Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, tidak ada pembesaran organ di abdomen
Ekstremitas: akral hangat
A Ikterus neonatorum teratasi sebagian
P Fototerapi dilanjutkan
Besok cek bilirubin.
Kamis, 12 Mei 2016
S Bayi menangis keras. Minum (+)

O KU: Tampak aktif, CM

Lab: Bilirubin direk: 1,39 mg/dL, Bilirubin indirek: 8,42 mg/dL, Bilirubin total:
9,81mg/dL
05.00
08.00
14.00
18.00
Nadi (kali/menit)
Pernafasan (kali/menit)
Suhu (0C)

136
44
36,6

131
40
36.5

138
46
36,7

Kepala: normosefal
Mata: SI -/-, CA -/Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, tidak ada pembesaran organ di abdomen
Ekstremitas: akral hangat
A Ikterus neonatorum teratasi
P Boleh pulang

10