Hiperbil
Hiperbil
Nama Mahasiswa
: Bernadina N S L
NIM
: 112015068
Tanda Tangan
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. GA
: 8 hari
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Kristen
Pendidikan
:-
Tanggal masuk RS
: 10 Mei 2016
Umur
Alamat
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Penghasilan
: Rp. 3.000.000,-/bulan
: 28 Tahun
Umur
Alamat
Agama
: Kristen
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Penghasilan
: Rp. 3.000.000,-/bulan
: 27 Tahun
yang keluar belum banyak. Pasien menyusu sekitar 2-3 jam sekali. Selama di rumah pasien
hanya diberikan ASI, tidak menggunakan susu formula. 3 hari SMRS pasien semakin tampak
kuning, hingga bagian perut. Pasien kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan
laboratorium satu hari SMRS, dan hari ini pasien di rawat untuk di terapi sinar. Ibu pasien
mengatakan tidak ada demam, pasien tidak tampak lemas dan gerakan aktif. BAK berwarna
kuning seperti biasa sekitar 4-5 kali sehari dan BAB berwarna coklat sekitar 1-2 kali sehari,
konsistensi lunak. Ibu pasien mengatakan bahwa ASI mulai keluar sedikit demi sedikit pada
saat pasien berusia 3 hari, sebelum ASI keluar pasien sempat satu kali diberikan air gula.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sepsis
(-)
Meningoencephalitis (-)
Kejang Demam
(-)
Tuberkulosis (-)
Pneumonia
(-)
ISK
(-)
Asma
(-)
Alergic Rhinitis
(-)
Amoebiasis
(-)
Polio
(-)
Difteri
(-)
Sindrom Nefrotik
(-)
Diare akut
(-)
Diare kronis
(-)
Disentri
(-)
Kolera
(-)
Tifus abdominalis
(-)
DHF
(-)
Cacar air
(-)
Campak
(-)
Batuk rejan
(-)
Tetanus
(-)
Glomerulonephritis
(-)
Operasi
(-)
Batuk/Pilek
(-)
Lain-lain:
Ya
Tidak
Hubungan
Kelahiran
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi
:
:
:
:
:
Lingkar kepala
Lingkar dada
Kelainan bawaan
: 36 cm
: 33 cm
: Tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Refleks menghisap (+), Berat badan pasien stabil, tidak menurun drastis sejak kelahiran
sampai saat di rawat.
RIWAYAT IMUNISASI
Waktu Pemberian
Imunisasi Dasar
Imunisasi
0
Bulan
4
5
6
12
Booster
18
Tahun
2
3
5
BCG
DPT
Polio (OPV)
Hepatitis B
Campak
Riwayat Nutrisi
Susu
: ASI
Makanan padat
: belum
Jumlah
Frekuensi
: 10-12 kali/hari
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
HR
Suhu
: 36,7o C
RR
: 40 x /menit
Data Antropometri
Berat badan
: 3,08 kg
Tinggi badan
: 48 cm
Lingkar Kepala
: 37 cm
Lingkar Dada
: 34 cm
Lingkar Lengan
: 10 cm
Panjang badan : 47 cm
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Palpasi
Perkusi
Palpasi
: supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), pembesaran hati (-), pembesaran limpa(-)
Perkusi
Sianosis
+5
+5
+5
+5
Edema:
Kulit
Kulit normal, tidak terdapat lesi di kulit, tampak ikterik
Rambut
Pertumbuhan rambut merata, rambut berwarna hitam
Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran: Compos Mentis, tingkat kesadaran: GCS 15
Delirium: tidak ada
Rangsang meningeal: tidak dilakukan
Saraf kranialis I-XII kesan dalam batas normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kimia Klinik
Bilirubin Total
17,69
mg/dL
< 0,9
Bilirubin Direk
0,33
mg/dL
< 0,3
Bilirubin Indirek
17,36
mg/dL
< 0,75
Serum ikterik
RESUME
Seorang bayi perempuan dengan keluhan kuning sejak 5 hari SMRS. Sebelumnya
pasien juga tidak ada keluhan seperti demam, muntah dan tidak rewel. Ibunya pun selalu
memberikan ASI setiap kali pasien menangis dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat ini.
BAK dan BAB pasien normal.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik +/+, wajah tampak kuning
sampai ke perut. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan bilirubin total 17,69 mg/dL,
bilirubin direk 0,33 mg/dL, bilirubin indirek 17,36 mg/dL.
DIAGNOSIS
Ikterus neonatorum fisiologis
Ditemukan ikterik pada pasien yang timbul sejak pasien usia 3 hari, keadaan umum
pasien baik, gerakan aktif dan kuat menyusu, pasien mendapatkan ASI pada usia 3 hari dan
7
produksi ASI belum banyak. Tidak ada tanda hemolisis dan perdarahan. Tidak ada riwayat
defisiensi G6PD dan thalassemia di keluarga, tidak ada riwayat infeksi TORCH dan
penggunaan obat-obatan saat kehamilan.
DIAGNOSIS BANDING
a. Breastmilk jaundice
b. Breastfeeding jaundice
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Golongan darah, Rhesus, direct Coombs test
3. Apusan darah perifer
PENATALAKSANAAN
a. Pemberian ASI 2-3 jam sekali
b. Fototerapi
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
FOLLOW UP
Selasa, 10 Mei 2016
Selasa, 10 Mei 2016
S Bayi menangis keras. Minum (+)
O KU: Tampak aktif, CM
05.00
08.00
14.00
18.00
140
44
36,8
142
46
36,6
Nadi (kali/menit)
Pernafasan (kali/menit)
Suhu (0C)
Kepala: normosefal
Mata: SI +/+, CA -/-
A Ikterus neonatorum
P Fototerapi 36 jam
Rabu, 11 Mei 2016
S Bayi menangis keras. Minum (+)
O KU: Tampak aktif, CM
Nadi (kali/menit)
Pernafasan (kali/menit)
Suhu (0C)
05.00
08.00
14.00
18.00
136
44
36,7
138
46
36,6
140
50
36,5
144
46
36,5
Kepala: normosefal
Mata: SI +/+, CA -/Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, tidak ada pembesaran organ di abdomen
Ekstremitas: akral hangat
A Ikterus neonatorum teratasi sebagian
P Fototerapi dilanjutkan
Besok cek bilirubin.
Kamis, 12 Mei 2016
S Bayi menangis keras. Minum (+)
136
44
36,6
131
40
36.5
138
46
36,7
Kepala: normosefal
Mata: SI -/-, CA -/Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa lembab, sianosis (-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, tidak ada pembesaran organ di abdomen
Ekstremitas: akral hangat
A Ikterus neonatorum teratasi
P Boleh pulang
10