DINAS KESEH

PEMERINTAH KABUPAT

PUSAT KESEHATAN MASYAR

Jl. Raya Anggaswangi Rt.01 Rw.01 Telp. (0

SUKODONO 61258 SIDOAR

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANA

JANUARI

NO

KEGIATAN

Pengkajian PHBS
pada Rumah
Tangga dikaji

Pengkajian PHBS
pada Rumah
Tangga Sehat ( 10
indikator )

TARGET
BULAN INI
1750

PENCAPAIA
KESENJA
TARGET
PENCAPAIAN KESENJA
N BULAN
NGAN KOMULATIF KOMULATIF
NGAN
INI
1000

-750

1750

1000

-750

Pengembangan
Desa Siaga

Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada kelompok
Rumah Tangga
( Posyandu )

Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Pendidikan (SD/MI,
SLTP/MTs,
SLTA/SMA)

Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Sarana
Kesehatan

Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada TTU

Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Tempat Kerja

Posyandu PURI

10 Penyuluhan NAPZA

11 Pembinaan
Poskesdes

12 Pembinaan UKK

13 Pembinaan
Poskestren

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukodono

Penanggung Jawab Pela

dr. LOEKI RAHAYU H

NIP. 19620315 198902 2 001

DR. LI
NIP. 1957

S KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

N MASYARAKAT SUKODONO

1 Telp. (031) 8831726 Fax. (031) 8831727

8 SIDOARJO - JAWA TIMUR

ULANAN KEGIATAN PROGRAM ..

2016
%
%
%
BUKTI
KESENJAN
TARGET CAPAIAN
DUKUNG
GAN
100%

57%

-43%

Belum
Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Belum
Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

PENYEBAB MASALAH

PEMECAHAN MASALAH

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Ada

100%

#DIV/0!

#DIV/0!

Belum
Ada

ab Pelayanan UKM Esensial

Sukodono, 5 Januari 2016

Pelaksana Program Promosi Kesehatan

DR. LILILK
P. 195720..

LULUK, A.Md. Kep

NIP.

ISI SESUAIKAN
BULAN
MISAL :
JANUARI = 1,
FEBRUARI =2
dst

3
SUPAS
TARGET SASARAN TARGET S/D
1 TH
BULAN INI
7000

1750

% Target
dinkes
100%

Target
Target bln ini
Program 1 th
7000

1750

NO

KEGIATAN % TARGET

Pengkajian
PHBS pada
Rumah
Tangga
dikaji

100.0%

Pengkajian
PHBS pada
Rumah
Tangga
Sehat ( 10
indikator )
Pengemban
gan Desa
Siaga

100.0%

Intervensi
dan
Penyuluhan
PHBS pada
kelompok
Rumah
Tangga
Intervensi
(dan
Posyandu
)Penyuluhan
PHBS pada
Institusi
Pendidikan
(SD/MI,
Intervensi
SLTP/MTs,
dan
SLTA/SMA)
Penyuluhan
PHBS pada
Sarana
Kesehatan
Intervensi
dan
Penyuluhan
PHBS pada
TTU

100.0%

Intervensi
dan
Penyuluhan
PHBS pada
Tempat
Kerja
Posyandu
PURI

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

%
CAPAIAN
57.1%

TIDAK PERLU
DIUTAK-ATIK,
DATA MENGISI
OTOMATIS

10

Penyuluhan
NAPZA

100.0%

11

Pembinaan
Poskesdes

100.0%

12

Pembinaan
UKK

100.0%

13

Pembinaan
Poskestren

100.0%

CAKUPAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS SUKODONO
SAMPAI DENGAN BULAN .......... 2016
Pengkajian PHBS pada Rumah Tangga dikaji
Pembinaan Pos kes tren

100.0%
10 0.0 %

100.0%

Pembinaan UKK

100.0%

Pengkajian PHBS pada Rumah Tangga Sehat ( 10 indikator )

100.0%

57.1%

Pengembangan Des a Siaga

100.0%

50 .0 %

Pembinaan Pos kes

des
100.0%

0.0%0.0%
0.0%
0.0% 0.0%
0.0%
0.0%
0.0%

Intervens i dan Penyuluhan PHBS

100.0%

pada kelompok Rumah Tangga ( Pos ya

0.0 %

100.0%

Penyuluhan NAPZ A

100.0%

Intervens i dan Penyuluhan PHBS pada Ins titus i Pendidikan (SD/MI, S LTP/M

100.0%

100.0%

Penyuluhan NAPZ A

Intervens i dan Penyuluhan PHBS pada Ins titus i Pendidikan (SD/MI, S LTP/M

100.0%

100.0%

Posyandu PURI

Intervens i dan Penyuluhan PHBS pada S arana Kes ehatan

100.0%

100.0%

Intervens i dan Penyuluhan

Intervens
PHBSi dan
padaPenyuluhan
Tempat Kerja
PHBS pada TTU

% CAPAIAN
% TARGET

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukodono

dr. LOEKI RAHAYU H

NIP. 19620315 198902 2 001

Penanggung Jawab Pelayanan UKM

DR. LILILK
NIP. 195720..

k Rumah Tangga ( Pos yandu )

endidikan (SD/MI, S LTP/MTs , SLTA/SMA)

EVALUASI:
Dari grafik disamping dapat dilihat bahwa Kegiatan
Program ............. yang masih belum tercapai adalah
1.

endidikan (SD/MI, S LTP/MTs , SLTA/SMA)

elayanan UKM Esensial

LILILK
95720..

Sukodono, 5 Januari 2016

Pelaksana Program Promosi Kesehatan

LULUK, A.Md. Kep

NIP.

STRATA POSYANDU PURI

Desa
WILAYUT
KEBONAGUNG
ANGGASWANGI
JUMPUTREJO
SURUH
PEKARUNGAN
PADEMONEGORO
CANGKRINGSARI
JOGOSATRU
NGARESREJO
SAMBUNGREJO
PLUMBUNGAN
SUKODONO
KLOPO SEPULUH
MASANGAN WETAN
SUKO
MASANGAN WETAN
PANJUNAN
BANGSRI

Total Puskesmas
target 70%
Desa
WILAYUT
KEBONAGUNG
ANGGASWANGI
JUMPUTREJO
SURUH
PEKARUNGAN
PADEMONEGORO
CANGKRINGSARI
JOGOSATRU
NGARESREJO
SAMBUNGREJO

Pratama
0

Madya

Purnama

Mandiri

puri

10

0
20

3
28

3
19

0
3

3
22

Target
100%

capaian
80%

target
11

posy

puri
16

Strata Posyandu PURI

Wilayah Kerja Puskesmas Sukodon
Sampai Dengan Bulan Januarii 201
70

60

50

40

30

20

0
0
8

9
10

1
2

10

0
0
1

0
8

9
10

PLUMBUNGAN
SUKODONO
KLOPO SEPULUH
MASANGAN WETAN
SUKO
MASANGAN WETAN
PANJUNAN
BANGSRI

Total Puskesmas

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

36%
0%
43%
86%
0%
48%
71%
42%

8
18
10
5
6
6
6
75

2
0
3
3
0
2
3
22

6
13
7
4
4
4
4
53

2
4

10

2
0

0
0
1
5

4
0

3
0

Evaluasi : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa dari 75 posyandu hanya a
PURI . Posyandu PURI hanya ada di desa Paowan dan Wringin Anom.

STRATA DESA SIAGA

DESA
WILAYUT
KEBONAGUNG
ANGGASWANGI
JUMPUTREJO
SURUH
PEKARUNGAN
PADEMONEGORO
CANGKRINGSARI
JOGOSATRU
NGARESREJO

AKTIF

PRATAMA
1

MADYA
0

PURNAMA MANDIRI
0
0

SAMBUNGREJO
PLUMBUNGAN
SUKODONO
KLOPO SEPULUH
MASANGAN WETAN
SUKO
MASANGAN WETAN
PANJUNAN
BANGSRI

Total Puskesmas

1
1
1

1
1
1
1
4

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

STRATA DESA SIAGA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKODONO
BULAN JANUARI 2016
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

AKTIF
PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

STRATA POSYANDU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS S

PURI
as Sukodono
anuarii 2016

WILAYUT
Total Puskesmas
100%
100%

100%

BANGSRI
3

KEBONAGUNG

80%

100%

PANJUNAN
19

100%

71%
50%
42%

MASANGAN WETAN
100%

Mandiri

48%

Purnama
Madya
28

Pratama

SUKO

100%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

86%

43%

100%
20
0
0
1

MASANGAN WETAN

36%

AN

100%
20
0
0
1
5

36%

MASANGAN WETAN

4
0

3
0

posyandu hanya ada 27 posyandu

ingin Anom.

100%
KLOPO SEPULUH

100%
SUKODONO

JOG

PLUMBUNGAN

NGARESREJO
SAMBUNGREJO

Evaluasi : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa dari 75 posyandu hanya a
posyandu PURI . Posyandu PURI hanya ada di desa Paowan dan Wringin An

Evaluasi :
Dari grafik diatas
dapat dilihat bahwa
AKTIF
PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

U DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKODONO TAHUN 2016

WILAYUT

otal Puskesmas

KEBONAGUNG
100%
100%

100%

ANGGASWANGI

80%

JUMPUTREJO

1%
50%
42%
SURUH

48%

capaian
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

Target
PEKARUNGAN

3%

36%

PADEMONEGORO

36%

PADEMONEGORO

CANGKRINGSARI

JOGOSATRU

PLUMBUNGAN

NGARESREJO
SAMBUNGREJO

Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa dari 75 posyandu hanya ada 27
URI . Posyandu PURI hanya ada di desa Paowan dan Wringin Anom.

FISH BONE PERSENTASE DESA SIAGA

BULAN JULI 2015

DANA
1.

BAHAN
1.
1.

1.

1.

LINGKUNGAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukodono

dr. LOEKI RAHAYU H

NIP. 19620315 198902 2 001

1.

METODE

Penanggung Jawab Pelayanan UKM Esen

DR. LILILK
NIP. 195720..

sensial

MANUSIA

DANA
tidak ada anggaran
Desa yg khusus u/
DESI.
2. Dana swadaya
masyarakat belum ada

...... di Kecamatan
Sukodono masih
tercapai .. % dari
target ... %

1. Budaya masyarakat
menganggap DESI tidak
penting
2. Masyarakat kurang
peduli dengan adanya
DESI

LINGKUNGA
N
ALAT

duri2 D

Sukodono, 5 Januari 2016

Pelaksana Program Promosi Kesehatan

LULUK, A.Md. Kep

NIP.

Buku pedoman
DESI tidak ada /
hilang

BAHAN

1. Advokasi dan
koordinasi antara
nakes dan Perangkat
Desa kurang terjalin
2. Kurangnya
frekwensi pertemuan
DESI

1. Administrasi
kurang tertib
2. Tidak ada
sarana &
prasarana khusu u/
Poskesdes

METODE

duri2 DIISI DENGAN KALIMAT

NEGATIF

conto
h

MANUSIA
1. Pergantian petuga
s baik dari nakes
ataupun dari desa
2. kurangnya SDM u/
DESI

ALAT

PROGRAM : PROMOSI KESEHATAN

PELAKSANA : NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

KEGIATAN

FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN (RT

PUSKESMAS Sukodono

TUJUAN

SASARAN

EGIATAN (RTL)
o
JANUARI
TARGET

PENANGGUNG JAWAB

100%
100% KK Sehat
100% KK Sehat

NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb

100% Institusi Pendidikan

NUR AZIZAH,A.Md.Keb

100% TTU
100% tempat kerja
100% Posyandu PURI
7 kali penyuluhan dalam
setahun
100% Poskesdes
100% Pos UKK
100% Poskestren

NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb
NUR AZIZAH,A.Md.Keb

WAKTU

2016
SUMBER
DANA

RENCANA KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS SUKODONO TAHUN 2016
BULAN :
NO.

JANUARI
JENIS KEGIATAN

1
2

Refreshing Kader
Konsultasi Nakes

Pembinaan Poskestren
a.
Survey PHBS Institusi Pendidikan
TK, SD, SMP, SMA
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
Survey PHBS Institusi Sarana Kesehatan
Pustu,Polindes,Ponkesdes

4.

5.

SASARAN

Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah

10

11

V
V
V
V
V
V
V
V

12

13

14

TANGGAL
15 16 17

6.

1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
Survey PHBS Institusi Tempat Kerja
Kantor, Pengolah makanan, dll
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN

V
V
V
V
V
V
V
V

7.

13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
Survey PHBS Rumah Tangga
dengan cara melakukan kunj. Rumah
KK sampling
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
8 Penyuluhan PHBS di Posyandu
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI

V
V
V
V
V
V
V

V
V
V
V
V
V
V
V
Posyandu

4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
9 Pembinaan Posyandu
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO

V
V
V
V
V
V
V
V
Posyandu

V
V
V
V
V

10.

11.

17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
Survey PHBS Institusi Tempat Umum
Ponpes, Masjid, Pasar, dll
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
Penyuluhan Desa Siaga
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI

V
V
V

Posyandu

V
V
V
V
V
V
V
V
V
Posyandu

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

12.

JOGOSATRU
NGARESREJO
SAMBUNGREJO

PLUMBUNGAN
SUKODONO
KLOPO SEPULUH
MASANGAN WETAN
SUKO
MASANGAN WETAN
PANJUNAN
BANGSRI
a.
Desa Kilensari
b.
Desa Paowan
c.
Desa Sumberkolak
d.
Desa Wringin Anom
e.
Desa Alasmalang
f.
Desa Peleyan
g.
Desa Duwet
h.
Desa Gelung
Pembinaan Desa Siaga
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO

V
V
V
V
V
V
V
V

Posyandu

V
V

13.

14.

15.

14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
Penyuluhan NAPZA Sekolah
a.
SMP
b.
SMA
c.
SMK
Pembinaan Poskesdes
1 WILAYUT
2 KEBONAGUNG
3 ANGGASWANGI
4 JUMPUTREJO
5 SURUH
6 PEKARUNGAN
7 PADEMONEGORO
8 CANGKRINGSARI
9 JOGOSATRU
10 NGARESREJO
11 SAMBUNGREJO
12 PLUMBUNGAN
13 SUKODONO
14 KLOPO SEPULUH
15 MASANGAN WETAN
16 SUKO
17 MASANGAN WETAN
18 PANJUNAN
19 BANGSRI
Pembinaan Pos UKK

V
V
V
V
V
V

Posyandu

V
V
V
V
V
V
V
V

16.

Radio Spot

TAN

NGGAL
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah