Anda di halaman 1dari 4

DOCUMENT NO.

(ISO)
REVISION NO.
DATE

: FRM/HR/002
: 02
: 1 April 2008

DATA PRIBADI PELAMAR


APPLICANT INFORMATION SHEET
SANGAT RAHASIA
STRICTLY CONFIDENTIAL

KETERANGAN DIRI / PERSONAL DETAILS


Nama Lengkap
Full Name

Suku/Kebangsaan
Ethnicity/Citizenship

Nama Panggilan
Nick Name

No. KTP/Passport
ID/Passport #

Tempat/Tanggal Lahir
Place/Date of Birth

Agama
Religion

Jenis Kelamin
Sex

Telepon Rumah
Telephone # (Residence)

Alamat Sekarang
Current Address

Telepon Kantor
Telephone # (Office)

PHOTO (3X4)

Telepon Selular
Mobile Phone #
Alamat Tetap
Permanent Address

Alamat Email
Email Address

KETERANGAN KELUARGA / FAMILY DATA


Status Pernikahan / Marital Status

Nama Anggota Keluarga


Name of Family Member(s)

Lajang
Single
Hubungan
Relationship

Menikah
Married

Bercerai
Divorced

Tanggal Lahir
Date of Birth

Jumlah Anak
Number of Children
Pendidikan Terakhir
Education (Last)

Pekerjaan Saat ini


Present Occupation

PENDIDIKAN FORMAL (MULAI DARI PENDIDIKAN TERAKHIR) / FORMAL EDUCATION (STARTING FROM THE MOST RECENT)
Tahun
Year
Mulai
From

Sampai
To

PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION-Confidential

Lembaga Pendidikan

Tempat

Jurusan

Hasil (IPK)

Name of Institution

Location

Major

Result (GPA)

Page 1

PENDIDIKAN NON-FORMAL : KURSUS & PELATIHAN / NON FORMAL EDUCATION : COURSES & TRAINING
Tanggal
Date
Mulai
Sampai
From
To

Lembaga Pendidikan

Tempat

Subjek

Hasil

Name of Institution

Location

Subject

Result

PENGUASAAN BAHASA & KETERAMPILAN KHUSUS / LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIFIC SKILLS
Penguasaan Bahasa Asing /
Bahasa Daerah / Foreign Language /
Dialect Proficiency

Lisan
Oral
Dasar
Basic

Tulisan
Written
Lancar
Fluent

Dasar
Basic

Ketrampilan Khusus
Specific Skills
Lancar
Fluent

Komputer
Computer
Sekretarial
Secretarial
Lainnya
Other

PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI POSISI TERAKHIR) / WORK EXPERIENCE (STARTING FROM LAST POSITION)
Nama Perusahaan

Jenis Usaha

Name of Company

Type of Business

Masa Kerja / Period


Mulai
Sampai
From
To

Jabatan

Nama Atasan

Jumlah Bawahan

Alasan Berhenti

Position

Name of Superior

Number of Subordinates

Reason For Leaving

DATA PERUSAHAAN TERAKHIR / THE LATEST COMPANY INFORMATION

Nama Perusahaan
Name of Company
Alamat Perusahaan
Address of Company

Jumlah karyawan
Total number of employees

PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION-Confidential

No telepon Perusahaan
Phone number of Company

Page 2

POSISI JABATAN DALAM STRUKTUR ORGANISASI TERAKHIR / THE LATEST POSITION WITHIN YOUR ORGANIZATION STRUCTURE

Apakah anda bersedia untuk ditempatkan di luar kota ?


Are you willing to be relocated to another city?
Ya/Yes

Tidak/No

KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI / MEMBERSHIP IN ORGANIZATIONS


Tahun
Year
Masuk / In
Keluar / Out

Nama Organisasi

Kedudukan / Status

Jenis Kegiatan

Name of Organization

Position / Status

Activities

PRESTASI / PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA / AWARDS / CERTIFICATES RECEIVED


Tahun
Year

Lembaga
Institution

Jenis / Nama Penghargaan


Name of Award / Certification

RIWAYAT KESEHATAN / MEDICAL HISTORY


1.

Pernahkah Anda dirawat di Rumah Sakit ?


Have you ever been hospitalized?
Pernah / Yes

Tidak Pernah / No

Jika Pernah / If Yes :


a. Berapa Lama Anda Dirawat Dirumah Sakit ?
How long were you Hospitalized ?
b. Sebutkan Nama Penyakit / Gangguan Kesehatan ?
Please state the symptoms / illnesses
2.

Jelaskan Jika Anda Pernah Menderita Gangguan Kesehatan Yang Serius


Please explain your previous serious illnesses

Golongan Darah anda


Your blood type

4.

AB

Jelaskan jika anda memiliki kondisi kesehatan yang mungkin akan mempengaruhi pekerjaan yang anda lamar ?
Please explain if you currently have any medical condition that may affect your ability to the job you are applying

PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION-Confidential

Page 3

5.

Rumah Sakit dan dokter yang biasanya dikunjungi bila sakit


Name of hospital and doctor that you frequently visit when sick
Nama Rumah Sakit
Name of hospital

Nama Dokter
Name of Doctor

Nomor Keanggotaan
Membership No.

Dokter umum/spesialis
General Practioner/ Specialist
No telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Emergency contact numbers

6.

Kapan terakhir berobat ke dokter ?


When did your last visit the doctor ?
Alasan berobat
Reason to your previous visit

REFERENSI / REFERENCES
IDENTITAS REFERENSI (TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA)
Identity of Reference (Should not be relative of the applicant)
1

HR Dept atau atasan langsung di perusahaan


terakhir / HR Dept or Direct Supervisor at last
Company

Teman / Colleagues

No

3
Kerabat yang bekerja di
PSF / Colleagues
presently working in PSF

Nama
Name
Jabatan
Position
Perusahaan
Company
Alamat
Address
Telepon
Telephone
Hubungan Dengan Anda
Relationship
Lamanya Kenal Dengan Anda
Period Of Acquaintance
Komentar
Comments

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tertera dalam dokumen ini seluruhnya benar; dan saya bersedia mempertanggung jawabkan
kebenarannya sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER/04/MEN/1986, ayat 9, mengenai Pemutusan Hubungan Kerja Seketika.
The undersigned hereby certifiles that all information given in this document is true and that should any information provided proven to be false, this will serve
as a basis for Immediate Dismissal as stipulated in Manpower Ministerial Regulation #PER/04/MEN/1986, article 9.
Tanda Tangan
Signature

Tanggal :
Date :

Nama Jelas
Full Name

PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION-Confidential

Page 4