Catiucia D. C. de Linhares
SUMRIO
Lista de Tabelas ................................................................................................................ 3
Lista de figuras ................................................................................................................. 4
Resumo ............................................................................................................................. 5
Abstract ............................................................................................................................. 6
CAPTULO I
Introduo .................................................................................................................... 7
1.1 Classificao e caractersticas do TEA .................................................................. 7
1.2 Transtorno de Asperger ......................................................................................... 8
1.3 Diagnstico dos Transtornos do Espectro Autista ................................................. 9
1.4 Avaliao Neuropsicolgica do TEA .................................................................. 11
1.5 Objetivo do estudo ............................................................................................... 15
CAPTULO II
Mtodo ....................................................................................................................... 15
CAPTULO III
Resultados .................................................................................................................. 17
Discusso ................................................................................................................... 22
CAPTULO IV
Concluso................................................................................................................... 28
Referncias ..................................................................................................................... 30
LISTA DE TABELAS
Pg.
Tabela 1: Distribuio dos Artigos por Instituies.......................................................18
Tabela 2: Distribuio dos Participantes........................................................................18
Tabela 3: Distribuio dos Instrumentos....................................................................... 19
Tabela 4: Distribuio das Funes Neuropsicolgicas/Cognitivas...............................19
Tabela 5: Instrumentos Utilizados na Avaliao Neuropsicolgica e/ou Cognitiva e as
Funes Avaliadas......................................................................................................... 20
Tabela 6: Distribuio dos Instrumentos de Avaliao da Inteligncia......................... 21
LISTA DE FIGURAS
Pg.
Figura 1. Fluxograma da pesquisa na literatura............................................................. 15
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo realizar uma reviso sistemtica das
publicaes brasileiras entre 2005 e 2012, envolvendo a avaliao neuropsicolgica
e/ou cognitiva em crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA). Com base nos critrios de incluso desta pesquisa, nove estudos foram
encontrados, a partir dos termos avaliao, avaliao neuropsicolgica,
avaliao cognitiva, funo executiva e cognio combinado aos termos
autismo e transtorno de Asperger, nos indexadores PEPSIC, SciELO, Index Psi e
LILACS. Os resultados demonstraram que, em relao avaliao neuropsicolgica,
a funo executiva foi a mais investigada. Com base nesses resultados foi possvel
concluir que h uma tendncia de disfunes executivas nos TEA e que h uma
diversidade terica e metodolgica nas publicaes nacionais.
Palavras-chave:
Neuropsicolgica.
Autismo;
Transtorno
do
Espectro
do
Autismo;
Avaliao
ABSTRACT
7
CAPTULO I
Introduo
1.1 Classificao e caractersticas do TEA
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) concebido atualmente como uma
sndrome comportamental que apresenta mltiplas etiologias, combinando fatores
genticos e ambientais, (Klin & Mercadante, 2006; Volkmar, Lord, Bailey, Schultz &
Klin, 2004) no qual o processo de desenvolvimento infantil est significativamente
comprometido com relao interao social e comunicao, assim como pelo
repertrio restrito de interesses e atividades. Estudos internacionais recentes estimam
que a prevalncia do Transtorno do Espectro Autista seja de um indivduo em cada 150
nascimentos (Fombonne, 2009; Freitag, 2007; Muller, 2007). Em estudo piloto, de
natureza epidemiolgica, realizado recentemente no Brasil, foram avaliados
comportamentos indicativos de autismo em 1.470 crianas com idade entre 7 e 12 anos.
Os resultados encontrados sugerem que os TEA afetam uma em cada 370 crianas, ou
seja, 0,3% dessa populao (Paula, Ribeiro, Fombonne & Marcante, 2011). Este
resultado contrasta com os internacionais, apontando para a necessidade de mais
estudos nesse campo, utilizando instrumentos diagnsticos considerados padro-ouro.
Segundo a classificao internacional de doenas CID-10 (OMS, 1993), o
autismo figura na categoria Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID),
assinalados por anormalidades qualitativas nas interaes sociais recprocas e em
padres de comunicao e por um repertrio de interesses e atividades restrito,
estereotipado e repetitivo (p. 246). Enquanto que no DSM-IV-TR (APA, 2002) o
autismo classificado como um transtorno global do desenvolvimento (TGD). De
forma similar ao descrito no CID-10, os critrios do DSM-IV ressaltam o
comprometimento acentuado e invasivo em trs reas do desenvolvimento: (1)
habilidades de interao social recproca; (2) habilidades de comunicao; e (3)
presena de comportamentos estereotipados e de um repertrio restrito de interesses e
atividades. Tanto o DSM-IV quanto o CID-10 adotam uma estrutura classificatria
categrica e mutuamente excludente, isto , estabelecem critrios diferenciais para as
diferentes condies que compem este grupo (transtorno autista, transtorno de
Asperger, etc). Entretanto, essa classificao se modificar na 5 verso do DSM-V,
cuja estrutura ser dimensional e, a partir deste entendimento, ser proposta uma
9
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV-
(DSM-IV-TR, 2002).
De acordo com Schwartzman (1993), citado por Loureno (2008), a linguagem
pode ser assinalada por dificuldades na prosdia. O discurso geralmente marcado por
prejuzos de produo e contedo, caracterizando-se pelo emprego de palavras e frases
aprendidas (decoradas), geralmente descontextualizadas.
Finalmente, sobre o desempenho executivo destes indivduos, observam-se
dificuldades para expressar intenes, resolver problemas por meio de planejamento e
compreender estados em situaes hipotticas (Araujo, 2000).
10
Os critrios diagnsticos do DSM-IV-TR (APA, 2002) e do CID-10 (WHO,
aparecer antes dos 36 meses de idade. Klin (2006) aponta que os pais comeam a se
preocupar na medida em que a fala no se desenvolve, geralmente por volta dos 12 e
18 meses de vida do filho. Contudo, h evidncias de que a maioria das crianas
manifesta problemas no desenvolvimento social entre os 12 e 24 meses (Baghdadli,
Picot, Pascal, Pry & Aussilloux, 2003; Chakrabarti, 2009; Chawarska et al., 2007),
sendo que algumas dificuldades aparecem antes mesmo dos 12 meses de vida
(Maestro et al., 2001, 2002; Werner, Dawson, Osterling & Dinno, 2000;
Zwaigenbaum, Bryson, Rogers, Roberts, Brian & Szatmari, 2005; Zanon, 2011).
Bosa (1998) ressalta que o processo diagnstico dos TEA deve ser feito de
maneira gradual, evolvendo o comportamento atual da criana, sua histria,
habilidades cognitivas, observaes e avaliao estandardizada, sempre levando em
considerao o nvel de desenvolvimento da criana e possveis transtornos
associados. De Jorge (2003) expande esta idia ao afirmar que o diagnstico preciso
do TEA no uma tarefa fcil, porm, o processo avaliativo deve ser composto por
aes que abarquem investigaes da rea mdica, psicolgica, fonoaudiolgica, da
fisioterapia entre outras. Portanto, por j se saber que indivduos com TEA
apresentam prejuzo em vrios domnios, h necessidade de perspectivas
multidisciplinares para o diagnstico. Magyar e Pandolfi (2007) referem que por
haver diversas sndromes que podem estar relacionadas com o TEA e no existir um
marcador biolgico preciso, seu diagnstico permanece clnico, e dessa forma, exige
uma proposta multidisciplinar que compreenda observao das crianas, entrevista
com os responsveis, histrico detalhado, avaliao dos nveis de desenvolvimento e
triagem para possveis distrbios associados.
Segundo Gadia, Tuchman e Rotta, (2004), mesmo quando so utilizados
critrios diagnsticos apropriados na avaliao, existe uma variao significativa no
perfil sintomatolgico. Por esse motivo, o diagnstico do TEA deve envolver uma
apreciao clnica cuidadosa que considere as avaliaes de linguagem e avaliao
neuropsicolgica, alm de exames complementares como estudos de neuroimagem e
estudo gentico para X-frgil. Partindo deste ponto de vista, evidente que uma
avaliao comportamental adequada envolva mais do que uma impresso clnica;
requer tambm instrumentos fidedignos, nas diferentes reas do desenvolvimento
11
12
Funes
Executivas
(FEs)
so
um
construto
multiconceitual
13
multicomponencial (Smith & Jonides, 1999; Jurado & Rosselli, 2007). Trata-se de um
grupo de funes cognitivas de alta ordem que dirigem e controlam funes
subordinadas (Stuss & Levine, 2002), e o termo FEs vem sendo utilizado para descrever
uma srie de processos envolvidos em atividades como resoluo de problemas,
planejamento, iniciao, estimao cognitiva e memria prospectiva (Burgess, 1997).
Duncan (1986) comenta que pessoas com comprometimento no funcionamento
do lobo frontal do crebro, apresentam caractersticas comportamentais semelhantes a
de indivduos com TEA, como: comportamento rgido, perseverao, falta de iniciativa,
foco no detalhe em detrimento do todo, resposta inapropriada a situaes sociais entre
outras. Diversos autores compartilham dessa teoria ao propor relaes entre dficits nas
FEs e a rigidez dos comportamentos estereotipados e rotineiros, visto que tais
comportamentos podem ser explicados pelo fato de indivduos com TEA apresentarem
prejuzo em FEs como: planejamento, ateno, controle inibitrio e flexibilidade
cognitiva (Bosa, 2001; Lopez, Nascimento & Bandeira, 2005; Sanders, Johnson,
Garavan, Gill, & Gallagher, 2008). Alm disso, Mello, Miranda e Muszkat (2006)
apontam que as tentativas de estabelecer o perfil neuropsicolgico de indivduos com
TEA assinalam a ocorrncia de prejuzos significativos no controle dessas funes
cognitivas.
De acordo com Orsati, Schwartzman, Brunoni, Mecca e Macedo (2008) a
conexo entre os procedimentos de avaliao de FEs e os achados biolgicos
fundamental para melhor compreenso do TEA. Alm disso, os autores afirmam que
correlao entre achados neuropsicolgicos e estudos atravs de mtodos de
neuroimagem elucida o entendimento das redes neurais compreendidas no TEA.
A memria operacional ou de trabalho responsvel pelo armazenamento e
manipulao de informaes temporrias teis a determinadas tarefas cognitivas, que
so mais complexas (Baddeley, 2012). Para Williams, Goldstein e Minshew (2006),
pessoas com diagnstico de TEA e com inteligncia preservada apresentam relativa
inaptido na memria de trabalho visual complexa, bem como da memria espacial.
Estes autores salientam ainda que o prejuzo da memria de trabalho espacial est
relacionado quantidade de informao que demandada dessa memria.
O dficit no funcionamento da memria de trabalho contribui para dificuldades
na funo adaptativa como a comunicao social e as habilidades na resoluo de
problemas que requerem a capacidade de planejamento, organizao, manuteno de
sequencias lgicas, na busca de estratgias para resoluo de problemas, etc. (Rodrigues
14
& Assumpo Jr., 2011). Nota-se que este constructo apresenta uma relao estreita
com as FEs.
H trs processos de ateno relacionados s funes executivas: a ateno
sustentada, que responsvel pela prontido necessria para identificar e responder a
estmulos ambientais por um perodo longo de tempo. A ateno alternada, definida
como a capacidade de manter a ateno em dois ou mais estmulos de forma alternada.
E a ateno seletiva,
15
brasileiras
nos
ltimos
anos,
que
utilizaram
avaliao
CAPTULO II
Mtodo
A reviso sistemtica foi realizada por meio de busca eletrnica de produes
cientficas indexadas em base de dados nacionais. A ferramenta de busca da
Biblioteca Virtual de Sade - BVS (www.bvs-psi.org.br) foi utilizada para o
levantamento de todas as publicaes cientficas brasileiras nos ltimos 8 anos (01
Janeiro de 2005 a Junho de 2012). Para resumos e artigos completos as bases de dados
revisadas foram: PEPSIC, SciELO, Index Psi, LILACS.
Os descritores (palavras-chave) para a busca foram os seguintes: avaliao,
avaliao neuropsicolgica, avaliao cognitiva, funo executiva e cognio
combinado aos termos autismo e transtorno de Asperger totalizando 9
combinaes.
Bases de dados:
LILACS
SciELO
PEPSIC
Index Psi
16
Termos de pesquisa:
1. Autismo x Avaliao Neuropsicolgica
2. Autismo x Avaliao Cognitiva
3. Autismo x Funo Executiva
4. Autismo x Cognio
5. Transtorno de Asperger x Avaliao Neuropsicolgica
6. Transtorno de Asperger x Avaliao Cognitiva
7. Transtorno de Asperger x Funo Executiva
8. Transtorno de Asperger x Cognio
9. Autismo x Avaliao
10.
Index Psi = 16
LILACS = 127
17
sujeito com TEA (ex: famlia, professor) e (g) estudos cujo os instrumentos utilizados
tinham o objetivo de avaliar somente linguagem. Num terceiro momento, com base
nestes resumos, foram efetuadas as buscas pelos estudos na ntegra para leitura e
anlise.
Foram encontrados 192 estudos a partir das combinaes dos descritores.
Descartaram-se 183 trabalhos considerados no-pertinentes, por no apresentarem
instrumentos de avaliao neuropsicolgica e/ou cognitiva, no corresponderem aos
termos pesquisados, serem repetidos e estar fora do perodo investigado.
CAPTULO III
Resultados
A partir da metodologia utilizada foi possvel encontrar nove estudos que
correspondiam aos critrios estabelecidos.
As nove publicaes foram analisadas a partir das seguintes categorias: (a) ano
de publicao; (b) instituio do 1 autor; (c) regio do pas do 1 autor (norte, nordeste,
sul, sudeste, centro-oeste);
18
Frequncia
33,33% (3)
USP
22,22% (2)
UNIFESP
22,22% (2)
PUC-SP
11,11% (1)
11,11% (1)
TOTAL
100%
(9)
Frequncia
66,67% (6)
Apenas Crianas
22,22% (2)
Adolescentes e adultos
11,11% (1)
TOTAL
100%
(9)
19
A distribuio completa das frequncias dos tipos de instrumentos pode ser observada
na Tabela 3. Cabe ressaltar que na maioria dos estudos ocorreu a utilizao de mais de
um instrumento, por esse motivo, o total de instrumentos ultrapassa o nmero de
estudos empricos. Os instrumentos usados para a avaliao do quoeficiente de
inteligncia no constam na Tabela 3, pois foram analisados parte (Tabela 6), visto
que a inteligncia no pode ser considerada uma funo cognitiva.
Tabela 3
Distribuio dos Instrumentos
Tipos de Instrumentos
Tarefas
Frequncia
81,82% (10)
Testes
9,09% (1)
Provas
9,09% (1)
TOTAL
100% (12)
Frequncia
40% (8)
20% (4)
20% (4)
10% (2)
10% (2)
100% (20)
20
Funes executiva
(integrao de estmulos figura-fundo) (1)
Histria O urubu e as
Memria, linguagem, ateno e compreenso
pombas" (Bateria de Avaliao (1)
Neuropsicolgica Luria
Nebrasca (Golden, 1987)
Tarefa de rastreamento ocular
(Orsati et. Al, 2008)
21
Torre de Hani
Lucas, 1883)
Frequncia
75% (3)
100% (4)
22
Alm disso, nenhum dos artigos informou a respeito da necessidade de
23
aparecimento
dos
dficits
executivos
em
vrias
tarefas
neuropsicolgicas.
Alguns trabalhos parecem ter indicado novos caminhos e possibilidades de
avaliao dos TEA, visto que a anlise dos movimentos oculares como instrumento de
avaliao neuropsicolgica permite a compreenso dos mecanismos de resposta
motora, bem como o efeito desse controle motor nos distrbios do desenvolvimento
(Goldberg et. al, 2002) . Nesse sentido, destaca-se o estudo de Orsati et al. (2008) que
utilizou o rastreamento ocular como parte da avaliao neuropsicolgica em crianas
e jovens com TEA. Segundo Stahl (2004, citado por Orsati et. al, 2008) o estudo de
anormalidade no movimento ocular uma tcnica neurocientfica, no invasiva e que
oferece pistas sobre o funcionamento cerebral. Assim, os movimentos oculares so
importantes em uma investigao neuropsicolgica, pois seu exame permite avaliar a
distribuio dos circuitos neuronais e assinala o comprometimento cognitivo e
comportamental envolvido no processo de doenas. Foram avaliadas crianas e jovens
com diagnstico de autismo com idade mdia de 11 anos e 9 meses. Todas as
crianas foram pareadas por idade e sexo com um grupo controle. Avaliou-se a
24
inteligncia com o WISC III e o rastreamento ocular com Tarefa de Sacada Preditiva
(SP) e Tarefa de Anti-Sacada (AS). A tarefa SP avalia habilidades executivas de
regulao da ateno, preparao para a resposta e antecipao. Na tarefa AS so
avaliadas habilidades executivas de planejamento, inibio de respostas e automonitoramento. Resultados indicam falta de regulao da ateno voluntria,
dificuldade em inibir um comportamento e direcion-lo ao objetivo proposto na
tarefa, alterao no planejamento de ao e dificuldade para iniciao de resposta no
grupo de TEA. Estes achados confirmam as hipteses de dficit nos pacientes com
TEA em habilidades como inibio, planejamento, ateno e flexibilidade mental que
so processos cognitivos complexos que compem as FEs e so necessrios para a
organizao e adaptao do comportamento em um ambiente que est em constante
mudana ( Bosa, 2001).
Outro estudo semelhante registrou os movimentos oculares dos participantes
da pesquisa por meio de equipamento computadorizado. Tal estudo teve por objetivo
verificar se indivduos com TEA diferem dos controles no padro de percepo de
figuras sociais (rostos de pessoas) e no sociais (Orsati et al., 2009a). A anlise do
padro de rastreamento do movimento ocular revelou que participantes com TEA
apresentam padro de explorao de faces diferente dos participantes com
desenvolvimento tpico. Tais diferenas caracterizam-se por apresentarem menos
tempo de fixao nas faces, ocasionando a obteno de menos informao necessria
para interaes sociais. Em um terceiro estudo (Orsati et al., 2009b), os mesmos
autores compararam crianas com TEA e crianas com desenvolvimento tpico na
percepo de faces humanas, por meio da anlise do rastreamento visual. Foram
avaliados 10 participantes com TEA, pareados por idade e sexo com 10 crianas com
desenvolvimento tpico. Os resultados apontaram diferenas significativas entre os
grupos: o grupo TEA olhou menos tempo para a regio dos olhos nas figuras
masculinas; gastou menos tempo na face e nos olhos em figuras invertidas; e utilizou
menos tempo na fixao da face com olhos presentes e ocultados; j o grupo controle
olhou mais na regio dos olhos, quando estes estavam ocultos, o que indica que os
participantes com autismo apresentam padro de explorao de faces diferente dos
participantes com desenvolvimento tpico. Estes resultados foram de encontro com a
afirmao de Dumas (2011) sobre a grande dificuldade por parte das pessoas com
autismo em explorar e identificar expresses faciais e assim, reconhecer inteno e/ou
o desejo de terceiros. Estas caractersticas interferem diretamente nas relaes sociais
25
das pessoas com autismo que podem ocasionar os prejuzos encontrados na interao
social. As tarefas utilizadas nestes dois estudos envolveram funes cognitivas como
percepo e ateno. Segundo Benedet (2002) a ateno quando orientada aos
estmulos do ambiente apresenta uma relao muito prxima com o processo
perceptivo.
interessante verificar que as pesquisas destes autores prope utilizar a
anlise do rastreamento ocular em tarefas de avaliao neuropsicolgica,
principalmente nas tarefas que envolvem habilidades executivas. A partir destes
estudos nota-se que a avaliao neuropsicolgica, quando associada a avaliao do
movimento ocular em crianas com TEA, pode contribuir para o entendimento do
funcionamento cognitivo dessa populao.
A pesquisa realizada por Lira et al. (2009) investigou habilidades de crianas
diagnosticadas com autismo ou com transtorno de Asperger em recontar uma histria.
Foram avaliados quatro meninos verbais, na faixa etria de cinco a dez anos,
diagnosticados por equipe multidisciplinar. Foi utilizada a histria Urubu e as
pombas, que constitui um dos itens da Bateria de Avaliao Neuropsicolgica Luria
Nebrasca, proposta por Golden (1987), traduzida para a lngua portuguesa por Antunes
e col (1981) e estudada por Moraes, Chiari e Perissinoto (2001).
A anlise do
26
Rodrigues e Assumpo Jr. (2011) buscou-se avaliar a existncia de alteraes visopercepto-motoras, em um grupo de trinta sujeitos do sexo masculino entre 12 e 30
anos. Neste trabalho, os instrumentos utilizados, como o teste de Bender e o subteste
de Cubos das Escalas Wechsler, de acordo com os autores, permitiram a compreenso
atravs de uma anlise quantitativa de como se processa a memria de trabalho e a
funo executiva em sujeitos com transtorno de Asperger. Os resultados deste estudo
sugerem que as habilidades viso-perceptuais e motoras em sujeitos com este
transtorno
esto
prejudicadas
quando
comparadas
com
indivduos
com
27
inteligncia
no-verbal,
desenvolvimento
social
da
comunicao,
28
teoria da coerncia central prediz prejuzos somente naquelas funes executivas que
esto associadas integrao de um estmulo dentro de um contexto.
O dficit na coerncia central uma das caractersticas mais marcantes no
autismo e gera prejuzo na percepo do contexto e, por esse motivo manifesta-se no
comportamento do sujeito com TEA como uma dificuldade de entender o ambiente e
responder a ele. A esse respeito, autores afirmam que crianas com autismo tendem a
apresentar melhor desempenho em tarefas que necessitam processar partes de
informaes, sem terem de levar em considerao o todo, quando comparadas s
crianas de desenvolvimento tpico (Plaisted, 2001; Plaisted, Saksida, Alcntara &
Weiblatt, 2003)
A partir do resultado do teste que avaliou inteligncia no-verbal, pode-se
concluir que 40% das crianas necessitariam de apoio para o desenvolvimento e o
aprimoramento da flexibilidade cognitiva relacionada s funes executivas e requerem
controle atencional adequado.
Pode-se observar que os instrumentos com fins de avaliar as diversas funes
cognitivas variam muito de um estudo para o outro, no havendo um consenso entre o
uso do instrumento e a funo avaliada. Alm disso, a maioria das publicaes no
apresentou preocupao com a realizao de uma avaliao utilizando somente
instrumentos padronizados. Foram aplicadas algumas tarefas no padronizadas com
fins avaliativos principalmente para avaliao de funes neuropsicolgicas. Estes
dados sugerem que h uma carncia de instrumentos neuropsicolgicos que avaliem
pessoas com TEA.
CAPTULO IV
Concluso
Com os dados encontrados pode-se observar que apesar do aumento do
nmero de publicaes nos ltimos cinco anos, esta reviso sobre avaliao
neuropsicolgica e cognitiva dos TEA demonstrou um nmero reduzido de
publicaes nas bases de dados nacionais.
Percebe-se que no h um padro terico ou metodolgico entre os nove
estudos analisados em termos de funes estudadas e instrumentos utilizados. O que
sugere que ainda no h uma linha comum de estudos neuropsicolgicos no campo do
autismo.
29
Dentre as funes cognitivas investigadas, a funo executiva foi a mais
30
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