Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN INSIDEN/KEJADIAN di UPT PUSKESMAS I PEKUTATAN

KTD

KTC

KNC

KPC

KS

Bulan:
No

Nama

Tgl

Alamat

No. KK/

L/

Umur

No. Induk

(th)

Unit

Analisis

Rencana

Tindak

Tindak Lanjut

Lanjut

No

Nama

Tgl

Alamat

No. KK/

L/

Umur

No. Induk

(th)

Unit

Analisis

Rencana

Tindak

Tindak Lanjut

Lanjut

No

Nama

Tgl

Alamat

No. KK/

L/

Umur

No. Induk

(th)

Unit

Analisis

Rencana

Tindak

Tindak Lanjut

Lanjut

Ketua Tim PMKP

dr. Pande Wayan Setiawan Mahendra


NIP. 19820930 201403 1 003