Anda di halaman 1dari 31

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

:
:

Depaartemen : Poli Gigi


Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

Pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

Apakah di ruang Poli Gigi terpampang


SOP dengan lengkap dan dapat di baca

2.

dengan mudah oleh petugas.


Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :

3.

- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan.
Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang dating pada register rawat
jalan dengan lengkap.

4.

- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:

5.

- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan

6.

lengkap.
Apakah petugas mencatat pasien yang
di rujuk pada register rujukan dengan

7.

lengkap.
Apakah di ruang poli gigi terpampang :

8.

- Daftar inventaris barang.


- Struktur organisasi poli gigi.
Apakah petugas di Poli Gigi melakukan
tindakan sesuai dengan SOP .

KETERANGAN
TIDAK

Auditee

Auditor

( Hendri Sujiastuti )

( Titik Nurjatiningsih, SST )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

:
:

Depaartemen : Laboratorium
Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

Pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

KETERANGAN
TIDAK

Apakah di ruang Laboratorium


terpampang SOP dengan lengkap dan

2.

mudah di baca
Apakah di ruang laborat terpampang

3.

daftar inventaris barang


Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laborat
dengan lengkap :

4.

- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
Apakah petugas laboratorium menulis
hasil pemeriksaan pada format yang

5.

telah di bakukan dan rangkap 2


Apakah petugas laboratorium memakai

6.

APD pada saat pemeriksaan


Apakah petugas laboratorium
menjelaskan tentang pemeriksaan yang

7.

akan di lakukan
Apakah petugas laboratorium
memberikan inform consent pada pasien
sebelum di lakukan pemeriksaan

Auditee

Auditor

( Ike Nanda, AM AL )

( Sunarsih, AMK )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

:
:

Depaartemen : UGD
Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

Pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

Apakah di ruang UGD terpampang SOP


dan mudah di baca oleh petugas serta
terdapat struktur organisasi

KETERANGAN
TIDAK

2.

Apakag di ruang UGD terpampang


jadwal piket petugas dan di

3.

dokumentasikan dengan rapi


Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan, rawat inap dan

4.

register gawat darurat dengan lengkap.


Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :

5.

Nama pasien
Umur
Alamat
Diagnosa
Keadaan pasien ,hasil

pemeriksaan, terapi
Petugas yang bertugas dan tanda

tangan
Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :

6.

- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
UGD :

7.

- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
Apakah petugas memakai APD pada

8.

saat melakukan tindakan


Apakah petugas melakukan recapping

9.

setelah melaukan tindakan injeksi.


Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
medis

Auditee

(Sri Wahyuni, AMK )

Auditor

( Marsini,SST)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit

Depaartemen : Poli KIA /KB

Auditor

dan MTBS
Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

Pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

Apakah di Ruang KIA terpampang SOP


dan mudah dibaca oleh petugas dan

2.

struktur organisasi KIA.


Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal
piket petugas dan didokumentasikan

3.

dengan rapi
Apakah semua pasien tercatat pada

4.

register rawat jalan .


Apakah petugas menulis dengan
lengkap ststus pasien rawat jalan:

KETERANGAN
TIDAK

5.

- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:

6.

- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan

7.

dengan lengkap.
Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap

8.

dan benar.
Apakah di ruang KIA terpampang daftar

9.

inventaris barang
Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengaakp untuk
pasien rawat jalan

9.

- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa

10.

bumil yang ada saat ini / bulan terakir


Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan

11.

SOP
Apakah petugas menggunakan APD

12.

pada saat melaksanakan tindakan


Apakah alat alat steril sudah tertata

13.

dengan rapi dan di beri label


Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum

14.

melakukan tindakan .
Apakah petugas melakukan recaping

15.

setelah melakukan tindakan KB suntik


Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee

Auditor

( Qotrotul LMS, Amd.Keb )

( Ludia,S.Kep.Ns)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

:
:

Depaartemen : Farmasi
Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

Pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

Apakah petugas menuliskan aturan


minum obat dengan jelas dan lengkap
pada etiket :

2.

- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
Apakah petugas mengarsipkan resep
dari Poli sesuai dengan jenis resep

3.

(Umum, JKD, BPJS,gratis )


Apakah petugas merekap pemakaian

4.

obat pada register obat setiap hari


Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFLK

5.

denagn rapid an lengkap


Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid an

6.

lengkap
Apakah petugas menulis dengan

7.

lengkap kartu stok barang setiap hari


Apakah di ruang apotik terpampang

8.

SOP yang mudah di baca


Apakah ada catatanurutan obat sesuai

KETERANGAN
TIDAK

9.

tanggal kadaluwarsa
Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,
Polindes dan Ponkesdes tersimpan

9.

dengan rapi dan lengkap


Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur

10.

Struktur Organisasi
Apakah petugas menjelaskan tentang
obat yang di terima pasien termasuk
cara minum dan efek samping

Auditee

( Titik Sumarni )

Auditor

(Sunarsih, AMK )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

:
:

Depaartemen : Poli Umum


Ruang lingkup : Dokumen

Tanggal :

dan Pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

Apakah petugas menuliskan dengan


lengkap pada kartu pasien :

2.

- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :

3.

- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:

4.

- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan

5.

lengkap
Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah

6.

di baca
Apakah di ruangan terdapat struktur

7.

organisasi yang terpampang dengan rapi


Apakah di ruangan terdapat daftar
barang inventaris

KETERANGAN
TIDAK

9.

Apakah petugas memberikan penjelasan


dari hasil pemeriksaan yang telah di

9.

lakukan
Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga

Auditee

( Dwi Suwardani )

Auditor

( drg Priyono)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit
Auditor

:
:

NO

Depaartemen : TU
Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN

Tanggal :

SESUAI
YA

1.

Apakah dokumen kepegawaian tertata

2.

dengan rapi dan lengkap


Apakah surat keluar dan surat masuk

3.

terdokumen dan tercatat dengan lengkap


Apakah SK kepala Puskesmas tercatat

KETERANGAN
TIDAK

dan terdokumen dengan lengkap pada


4.

buku register
Apakah SOP terdokumen daan tercatat

5.

dengan lengakap pada buku register


Apakah notulen semua kegiatan

6.

Puskesmas tercatat
Apakah di ruang TU terpampang data

7.

kepegawaian
Apakah data struktur organisasi

8.

Puskesmas
Apakah ada buku penjagaan pangkat

9.

dan berkala yang tertulis lengkap


Apakah ada uraian tugas masing-masing

Auditee

Auditor

( Suharsiani)

( Endang Purnamawati, AMKL)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor
NO

:
:

Depaartemen : TPP
Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN

Tanggal :

SESUAI

KETERANGAN

YA
1.

Apakah di TPP terdapat no antrian untuk

2.

pendaftaran
Apakah petugas menuliskan dengan

TIDAK

lengkap
Pada lembar status pasien :

3.

- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien

4.

- Status pasien rawat jalan


- Inform konsen
Apakh petugas TPP menuliskan register
pendaftaran dengan lengkap dan

5.

merekap register setiap akir pelayanan


Apakah di TPP terpasang SOP dengan

6.

lengkap dan mudah di baca oleh petugas


Apakah di TPP terpampang struktur

7.

organisasi
Apakah di TPP terpampang jadwal
pelayanan pasien rawat jalan

Auditee

Auditor

( Sukiyem)

( Agus Susilo )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

Depaartemen : Klinik

Tanggal :

Imunisasi
Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

Apakah di Klinik Imunisasi terpampang


SOP dengan lengkap dan mudah di baca

KETERANGAN
TIDAK

2.

oleh petugas
Apakah di ruang Imunisasi terdapat

3.

struktur Organisasi
Apakah di ruang imunisasi terdaftar

4.

daftar inventaris barang


Apakah setiap pasien tercatat dengan

5.

rapi pada buku kunjungan Imunisasi


Apakah penataan Vaksin sudah sesuai

6.

dengan jenis vaksin


Apakah sebelum melakukan imunisasi
petugas memberikan infom konsen pada

7.

keluarga
Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra indikasi

8.

dari vaksin yang akan di berikan


Apakah petugas menginfentaris semua

9.

jenis vaksin setiap akir pelayanan


Apakah petugas melakukan recaping
setelah memberikan pelayanan
imunisasi

Auditee

Auditor

( Ribut Ita, Amd. Keb )

( Mispijatun,AMK )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

:
:

Depaartemen : Klinik Gizi


Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI
YA

1.

Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP


dengan lengkap dan mudah di baca oleh

2.

petugas
Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register

3.

kunjungan klinik Gizi


Apakah petugas menulis hasil konsultasi

KETERANGAN
TIDAK

4.

Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )


Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien penyakit
kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian

5.

menu diet
Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan

6.

lembar balik / model boneka


Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan Pojok
Gizi

Auditee

Auditor

( Wikhdatul Ifakh, Amd.Keb )

( Titik Nurjatiningsih, SST )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

:
:

Depaartemen : Klinik Sanitasi


Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

pelayanan
NO

DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.

Apakah di Klinik Sanitasi terpampang


SOP dengan lengkap dan mudah di baca

2.

oleh petugas
Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register

3.

kunjungan klinik Sanitasi


Apakah petugas menulis hasil konsultasi
sanitasi pada status pasien ( Asuhan

5.

Sanitasi )
Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

6.

Apakah petugas selalu memberikan


laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan sanitasii

Auditee

Auditor

( Endang Purnamawati, AMKL)

( drg Priyono )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor
NO

:
:

Depaartemen : Bendahara
Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.

Apakah petugas mempunyai SOP yang

2.

terdokumentasi dengan rapi


Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku

3.

Pajak
Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang

5.

telah di cairkan
Apakah petugas melakukan pembayaran

6.

pajak atas dana yang telah di cairkan


Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

Auditee

Auditor

( Sulistyorini)

( dr Moch Hariyadi )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor
NO

:
:

Depaartemen : Rekam Medik


Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.
2.
3.
5.
6.

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

Apakah petugas mempunyai SOP yang


terdokumentasi dengan rapi
Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
Apakah petugas menyimpan rekam medic
secara rapi daan teratur
Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik

Auditee

(Haryono)

Auditor

(Agus Susilo)

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit

Auditor

NO

Depaartemen : PUSTU
BANJAREJO
Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan
DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.
2.
3.
5.

6.

7.

8.

Apakah di Pustu terpampang SOP dan


mudah di baca oleh petugas
Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

Apakah kantong persalinan tercatat


dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee

(Yulin Alfiah, Amd.Keb)

Auditor

(Ludia , S.Kep.Ns.)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit

Auditor

NO

Depaartemen : PUSTU
SELOPANGGUNG
Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan
DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.
2.
3.
5.

6.

7.

Apakah di Pustu terpampang SOP dan


mudah di baca oleh petugas
Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

8.
9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

Apakah di Pustu terpampang daftar


inventaris barang.
Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee

(Ninik Nursanti , Amd.Kep.)

Auditor

(Marsini, SST)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit

Auditor

NO

Depaartemen : PUSTU
SELOTINATAH
Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan
DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.
2.
3.
5.

6.

7.

Apakah di Pustu terpampang SOP dan


mudah di baca oleh petugas
Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

8.
9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

Apakah di Pustu terpampang daftar


inventaris barang.
Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee

(Dwi Sulistyani , Amd.Kep.)

Auditor

(Marsini, SST)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit

Depaartemen : Polindes
Balegondo

Auditor

Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO
1.
2.
3.
5.

6.

7.

DAFTAR PERTANYAAN
Apakah di Polindes terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
Apakah petugas menulis kohort

Tanggal :

SESUAI
YA
TIDAK

KETERANGAN

8.
9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan


lengkap dan benar.
Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan

Auditee

(Khrastin Wahyu , Amd.Keb.)

Auditor

(Wikhdatul Ifakh, Amd.Gz.)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit

Depaartemen : Polindes
Sumberdukun

Auditor

Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO

DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.
2.
3.
5.

6.

Apakah di Polindes terpampang SOP dan


mudah di baca oleh petugas
Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

7.

8.
9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

Apakah petugas menulis kohort


bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee

(Sutiani, Amd.Keb)

Auditor

(Sunarsih, AMK)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit

Auditor

NO
1.
2.
3.
5.

6.

7.
8.

Depaartemen : Pengelola
Program
Kesling
Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN
Apakah pemegang program mempunyai
SOP yang terarsip dengan rapi
Apakah pemegang program mempunyai
arsip bulanan
Apakah pemegang program membuat
POA Program
Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada
pelaksana program
Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana
tindak lanjut untuk perbaikan program
Apakah pemegang program selalu mebuat
laporan bulanan rangkap 3
Apakah pemegang program mempunyai
rencana kerja harian

Tanggal :

SESUAI
YA
TIDAK

KETERANGAN

Auditee

Auditor

(Endang Purnomowati, AMDKL)

( Sunarsih, AMK)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit

Auditor

NO

Depaartemen : Pengelola
Keuangan BOK
Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.

2.

3.

4.

5.

Apakah petugas membukukan semua


penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen
pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan
kegiatan
Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK
Dinkes Kab.Magetan.
Apakah petugas mngembalikan sisa uang
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan
kepada Bendahara pengeluaran pada
akhir tahun anggaran.
Apakah petugas memungut dan

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

menyetorkan pajak sesuai


pembentukanya.
Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban
keuangan

7.

Auditee

Auditor

(Pipit ragil Suprapti, Amd.Keb)

( dr. Moch. hariyadi)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit

Auditor

NO

Depaartemen : Bendahara dana


Kapitasi JKN
Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.

2.

3.
4.

Apakah petugas membukukan semua


penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
Apakah petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan terkait program
JKN
Apakah petugas mempunyai SOP terkait
program JKN
Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan
kapitasi JKN

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

Auditee

Auditor

(Ribut Ita Kurniawati, Amd.Keb)

( dr. Moch. Hariyadi)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO


Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
Auditor

NO

:
:

Depaartemen : Pengelola Barang


Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN
YA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Apakah petugas mempunyai SOP terkait


dengan pengelolaan barang
Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
Apakah petugas mempunyai buku tentang
alat alat yang sudah rusak
Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngariboyo

Tanggal :

SESUAI
TIDAK

KETERANGAN

Auditee

(Sri Wahyuni, AMK)

Auditor

( dr. Moch. Hariyadi)