UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

ESCUELA DE POSTGRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERA
NEONATOLOGIA

Proceso de Atencin
de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

SERVICIO

: Atencin Inmediata

DOCENTE

: Lic. Juana Molina

ESTUDIANTES

: Tatiana Dennis Licera Meza

Anglica Olga Patricio Castillo

Lima - 2015

PRESENTACION
El trabajo que se presenta a continuacin se realiza en el Instituto
Nacional Materno Perinatal del Distrito de Barrios Altos.
Hemos realizado el proceso de atencin de enfermera aplicndolo
en el neonato segn entorno.
La investigacin de la patologa del paciente nos ayud a tener
conocimiento del tema de salud que presentaba. Con el fin de
mejorar su estado de salud.
El presente trabajo consta de 5 captulos: Valoracin, Diagnostico,
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin.

INDICE

Captulo I Valoracin
I a. Recoleccin de datos
I b. Examen fsico cefalocaudal
I c. Organizacin de datos por dominio

Captulo II Diagnstico

Captulo III Planificacin

Captulo VI Ejecucin

Captulo V Evaluacin
IV a. Evaluacin de los objetivos

Bibliografa

Valoracin

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACION
1.1

Datos Generales:

Nombres y Apellidos
: Palomino Bustamante
Sexo:
: Femenino
Etapa de vida
: Neonato
Lugar de nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento
: 19 de Agosto del 2015
Domicilio
: Calle. Ferrocarril #229 Chorrillos
Motivo de ingreso
: RNAT de 41ss
sexo femenino AEG nacido por parto
eutcico es atendido en el servicio de
Atencin Inmediata para que se brinden
los cuidados necesarios.
Resultados de la Atencin Inmediata:

Puntaje de Apgar
Capurro
Peso al nacer
Talla
Permetro ceflico
Permetro torcico
Lquido amnitico
Llanto
3

: 8 - 9
: 41ss
: 3.150 Kilogramos
: 48 cm
: 34 cm
: 33 cm
: Claro
: Espontaneo, Vigoroso

Diagnostico Medico:
RNAT, AEG, sexo mujer

Datos de la madre
Nombre de la Madre
Edad
Grado de Instruccin
Edad Gestacional
Abortos previos

: Milagros Bustamante Martnez

: 19 aos
: Secundaria Completa
: 40 Semanas
: 0 abortos

Examen fsico cefalocaudal

FUNCIONES VITALES
Temperatura: 37.0C
FR
: 64 X'
FC
: 140 X
SO2
: 92%

CABEZA:

Cabello: Con buena implantacin, presencia de vernix gaseoso

propio del nacimiento, fontanelas anterior y posterior presentes,
lneas de las cisuras palpables.
CARA:
Ojos: Movimientos oculares en ambos ojos con buen estado de
higiene, sin presencia de secreciones. Escleras blancas, pupilas
isocricas, foto reactivas, elevacin o ptosis parpebral
Orejas: implantacin del pabelln auricular a la altura de los ojos
totalmente incurvado, conducto auditivo permeable.
Nariz: simetra en relacin con los ojos y boca, conductos nasales
permeables.
Boca: labio, enca y paladar intacto, quistes, lengua en lnea media,
mvil, tamao adecuado para la boca
CUELLO:
Con movilidad a ambos lados, si presencia de adenopatas.
TORAX: Simtrico
Pulmones: Se ausculta buen pasaje de aire en ambos campos
pulmonares.
Cardiovascular: No se auscultan soplos
ABDOMEN: Blando, Depresible
Cordn umbilical: 2 arterias y 1 vena.
MIEMBROS SUPERIORES: Buen tono y fuerza muscular en
miembros, palma de la mano con descamacin propia del
nacimiento y uas largas, dedos completos y simtricos.

PELVIS: Buen estado de higiene, sin presencia de laceraciones.

Presencia de los pliegues del glteo y no presenta resistencia ni
limitacin a la aduccin
ANO: permeable, sin lesiones
MIEMBROS
INFERIORES:
Buen
tono
descamaciones, pies sin desviacin postural.

muscular,

con

PIEL: Palidez ligera, pies y manos tibias.

2 Organizacin de datos por dominios

1 Dominio Promocin de la Salud
Mam refiere Quiero saber si mi hijo est bien
Se observa al neonato vigoroso activo, sin signos de alarma.
2 Dominio Nutricional
Mam refiere: Le estoy dando a mi beb mi pecho, pero no
succiona bien
Se observa a la madre preocupada por la alimentacin del neonato,
con pezones formados y pobre succin del bebe. HGT: 41 mg/dl.

3 Dominio Eliminacin
Mam refiere Mi beb est que hace su deposicin oscura y
espesa no s si estar bien

Se observa al neonato con presencia de meconio, de caractersticas

normales.

4 Dominio Actividad / Reposo

Mam refiere Mi beb se queda dormido.
Se observa al neonato la mayor parte del tiempo durmiendo,
satisface este dominio.

5 Dominio Percepcin / Cognicin

Mam refiere: Me han dicho que mi beb va a pasar a ser
hospitalizado. No entiendo muy bien que es lo que tiene
Se observa al neonato
espontneamente

en

incubadora

cerrada

ventilando

Se observa a la madre poco informada sobre el estado de salud de

su hijo.
6 Dominio Auto percepcin
El neonato no cuenta con este dominio.

7 Dominio Rol / Relaciones

Mam refiere: Le estoy dando mi pecho a mi bebito pero no veo
que lo toma tan bien
Se observa al neonato con inadecuada tcnica de lactancia
materna.

8 Dominio Sexualidad
El neonato no cuenta con este dominio.
9 Dominio Afrontamiento / Tolerancia al estrs
El neonato no cuenta con este dominio.

10 Dominio Principios Vitales

Mam refiere Mi pareja se va a encargar de pagar los gastos de
nosotros
Se observa dependencia econmica.

11 Dominio Seguridad y Proteccin

Mam refiere: Srta. Le encargo a mi hijito, cudelo bien
Se observa al neonato en cuna, anidado.
12 Dominio Confort
La Madre refiere: Srta. Es dolorosa esa aguja que le van a dejar a
mi bebito.
Se observa al neonato tranquilo y dormido en cuna.

13 Dominio Crecimiento y Desarrollo

La Mam refiere Srta. sta bien el peso de mi bebito.

Se observa en la Historia Clnica un buen peso y talla de nacimiento

del nio.

VALORACION

DOMINIO /
CLASE

DATOS
SUBJETIVOS:
Mam refiere: Le
estoy dando a mi
beb mi pecho, pero
no succiona bien

Dominio 2:
Nutricin
Clase 4:
Metabolismo

BASE TEORICA
Los niveles bajos de
azcar en la sangre en los
bebs
recin
nacidos
tambin
se
llaman
hipoglucemia neonatal. Se
refiere a un nivel bajo de
azcar (glucosa) en la
sangre en los primeros
das
despus
del
nacimiento.
Los
bebs
necesitan
azcar (glucosa) en la
sangre
para
obtener
energa. La mayor parte
de
esa
glucosa
es
empleada por el cerebro.
El beb recibe la glucosa
de la madre a travs de la
placenta
antes
del
nacimiento. Despus del
nacimiento,
el
beb
obtiene la glucosa de la
madre a travs de la leche
materna
o
la
leche maternizada y el
beb
tambin
la

Diagnostico de
DATOS
OBJETIVOS:

Enfermera

Se observa a la
madre
preocupada
por la alimentacin
del neonato, con
pezones formados y
pobre succin del
bebe. HGT: 41 mg/dl.

PROBLEMA

Riesgo de nivel de
glicemia inestable
(00179)

produce en el hgado.

VALORACION

DOMINIO /
CLASE

BASE TEORICA

PROBLEMA

DATOS
SUBJETIVOS:
Mam refiere: Me
han dicho que mi
beb va a pasar a
ser
hospitalizado.
No entiendo muy
bien que es lo que
tiene
DATOS
OBJETIVOS:

Dominio 5:
Percepcin /
Cognicin
Clase 4:
Cognicin

Se
observa
al
neonato en cuna
ventilando
espontneamente.
Se observa a la
madre
poco
informada sobre el
estado de salud de
su hijo.

VALORACION

DOMINIO / CLASE

Los padres de un
Recin
nacido
tiene que estar
informados acerca
de las decisiones
mdicas que se
tomaran con el
nio.
Deben
acceder a toda la
informacin
que
pueda ayudarles a
entender
sus
problemas
mdicos
y
controlar
su
cuidado.

Conocimientos
deficientes de los
padres
(126)

BASE TEORICA

El calostro es

PROBLEMA

el

De

DATOS
SUBJETIVOS:
Mam refiere: Le
estoy
dando
mi
pecho a mi bebito
pero no veo que lo
toma tan bien
DATOS
OBJETIVOS:
Se
observa
al
neonato
con
inadecuada tcnica
para su lactancia
materna.

Dominio 7:
Rol / Relaciones
Clase 3:
Desempeo del rol

mejor alimento para

el
beb
recin
nacido. Este tipo de
leche
materna
empieza
a
producirse
en
las ltimas semanas
de embarazo, y ser
el primer alimento
que
tome
el
beb durante
sus
dos a cinco primeros
das de vida, ya que
a partir de ese
momento es cuando
la mama empieza a
producir
leche
madura.

Riesgo de
desequilirio
Nutricional
(104)

Planificacin

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Riesgo de nivel de
glicemia inestable
R/C
Hipoglicemia

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

1)
1)
2) 1) Mantener al R.N. en
2) 1) El ambiente trmico
un ambiente trmico neutro evita el gasto
neutro.
de energa y permite
consumo mnimo de
glucosa.
3) 2) El nivel bajo de
3) 2) Vigilar los niveles glucosa en sangre, es
de glucosa en sangre. indicativo
de
4)
El
neonato
hipoglicemia.
presentar su nivel
4) 3)
El
periodo
5) 3) Observando signos transicional
de glicemia dentro de
los
parmetros de alarma durante el comprende desde el
periodo de adaptacin nacimiento hasta las
normales
del neonato (cuidados primeras 24 horas de
transicionales).
vida. Es el tiempo en
que
el
neonato
presenta una serie de
cambios fisiolgicos y
neurolgicos
para
adaptarse a la vida
extrauterina.
La
misin de enfermera
es proporcionar y

RES
ESP

El neon
un nivel
dentro
parmetr
Queda
observac

mantener un ambiente
equilibrado para el
desarrollo durante su
estado
5)
6) 4) La leche aportada
por
la
madre
precozmente
tiene
ventajas nutricionales,
4) Garantizar un buen disminuye
aporte de glucosa a significativamente los
travs de la lactancia trastornos metablicos
materna correcta.
principalmente
la
hipoglicemia neonatal
por el aporte de
glucosa
necesaria
para el metabolismo
enrgico.
7) 5) La enfermera debe
de
gestionar
el
traslado al servicio
destinado para una
futura mejora en el
tratamiento del recin
5) Coordinar con el nacido.
servicio
de
Intermedios para la
hospitalizacin.
Y
explicar a la familia

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

RES
ESP

1)
Restablecer
interaccin con los
padres

Conocimientos
deficientes de los
padres
R/C

2) Valorar grado de
conocimientos de los
del padres.
se

Los
padres
neonato
mantendrn
informados
acerca
del estado de salud
de su hijo

Falta de exposicin

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

OBJETIVO

3) Educar e informar
acerca de su estado
de salud del nio y
cuidados a tener en
casa

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
1) Ensear a la
madre acerca de la
importancia
nutricional
del
neonato.

Riesgo de
desequilibrio
Nutricional

El
recin
nacido
ser

1) Permite establecer
una
relacin
de
confianza.
2) Para adecuarlo a
sus necesidades y
conseguir su mate
deseada.
3) Los padres debe
recibir
informacin
sobre su estado de
salud del nio, su
enfermedad
y
su
pronstico,
esto
puede proporcionar al
personal de salud una
participacin en el
tratamiento para su
mejora del neonato.

FUNDAMENTO

Los
p
neonato
informad
estado d
hijo.

R
E

1) Brindndole informacin a la madre

tomara conciencia de lo importante
que es la leche materna, con el aporte
de nutrientes beneficia al bebe en su
sistema inmunolgico y salud a largo
plazo como la disminucin de
enfermedades
respiratorias,
prevencin de alergias, disminuye el
riesgo de desarrollar obesidad,
prepara al nio en la variedad de
sabores, ayuda en el desarrollo de la
mandbula, dientes y el habla, El
adems crea un fuerte vnculo madre- log

R/C
Falta de experiencia y
orientacin por corta
edad de la madre

capaz
de
cogerse
correctamente
al
pecho
materno
y
presentar
una lactancia
materna eficaz

hijo.
2) Ayudar en la
lactancia materna,
ensendole
la
tcnica
de
la
lactancia.

2)
Para garantizar una lactancia
materna exitosa hay que asegurar las
tcnicas adecuadas de:
buena posicin
La cabeza y el cuerpo del beb estn
en lnea recta.
La cara del beb mira hacia el pecho.
La madre mantiene el cuerpo del
beb cerca de ella.

buen agarre
El mentn y la nariz del beb estn
cerca del pecho de la madre.
Los labios del beb estn hacia
afuera mostrando un buen sellado.
La boca del beb est bien abierta.
Se observa ms areola por encima de
la boca del beb que por debajo
(agarre asimtrico).
buena succin
Al inicio la succin es rpida y
superficial. Al minuto cambia a
succiones lentas y profundas, con
pausas intermedias. El ritmo normal
es de ciclos encadenados de 10 a 30
succiones en los que el beb respira
con normalidad sin necesidad de
interrumpir la succin.
3)
Vigilar
la
capacidad del bebe
para succionar y
deglutir al momento
de lactar.

3) Porque se puede presentar riesgos

como: aspiracin o atragantamiento
por abundante leche lo cual dificulta
deglutir adecuadamente, la ausencia
de succin continua hace que el bebe
no lacte lo suficiente generando la
hipoglicemia, el inadecuado agarre

co
de
ma
pre
lac
ma

provoca la ingesta de aire por

concerniente presencia de clicos de
gases.

Ejecucin

IV. EJECUCION

El proceso de atencin de enfermera se le realiz al neonato en el

Instituto Nacional Materno Perinatal.
Durante la intervencin de enfermera al neonato tuvimos dificultad
para la recoleccin de datos ya que los datos subjetivos fueron
obtenidos por la madre, sin embargo ella se mostr muy amable y
colaboradora en recoleccin de los datos relevantes para realizar
las intervenciones.
Se trat de brindar apoyo fundamentado en la ciencia con la
bsqueda de su bienestar del neonato.

Evaluacin

V. EVALUACION

Para poder realizar el proceso de atencin de enfermera de

acuerdo a los diagnsticos planteados hemos utilizado como gua el
NANDA, la cual nos ayud a relacionar los problemas de salud del
neonato para poder definir los objetivos que se esperan cumplir.
Se ha logrado cumplir los objetivos planteados en la paciente.

BIBLIOGRAFIA:

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