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ARRITMIAS CARDACAS E MORTE SBITA DR.

RICARDO
Os pacientes podem morrer ou de IC ou de outras situaes. E quais
so essas situaes? Vamos discuti-las hoje. A cada um minuto que eu no
tomo uma atitude, uma chance a menos de reverter situao. Em 10
minutos, morte. Depois de 10 minutos eu posso at reverter situao
eltrica, mas o sistema nervoso j foi... Ai eu recupero um ser que
acamado! Morte sbita, que uma das situaes que podem ter esses
pacientes. 3 milhes de mortes sbitas anuais. As causas cardiovasculares
so 60, 70%; as neurolgicas, 10 a 15%. De 60 a 70% dessas causas so
ritmos desfibrilveis. O que ritmo desfibrilvel? Eu choco e recupero.
Mas, pra eu dar o choque, eu preciso saber. As cardiopatias isqumicas, que
so as que estudou at agora, so 80% dos casos. (Ver slide). Aqui, so
todas as causas de morte sbita: taquicardia ventricular, fibrilao
ventricular, assitolia, atividade eltrica sem pulso...
O que ns vamos ver aqui hoje? Taquicardia ventricular, fibrilao
ventricular, assitolia, atividade eltrica sem pulso e as arritmias
supraventriculares. Eu no vou entrar em situaes com todos os
protocolos. Vocs precisam saber identificar isso dai.
Arritmias ventriculares. So as arritmias mais frequentes que eu vou
encontrar nesses pacientes. So causadas por qualquer impulso ectpico
originrio de qualquer parte... A gente lembra que essa parte de cima dos
trios, a gente chama de supraventricular (acima dos ventrculos), e os
ventrculos, de ventriculares e essa diviso pelo sulco atrioventricular.
Aqui, eletricamente, eu posso dividir pelo n atrioventricular pra baixo.
Tudo que se origina aqui embaixo, ventricular... Tudo que se origina aqui
em cima, supraventricular. A via de despolarizao no seguida. Qual o
caminho da despolarizao normal? N sinusal, feixes interatriais (trio
direito, trio esquerdo), n atrioventricular, His, ramo direito e ramo
esquerdo... Que esse graficozinho aqui, demonstrado pelo ECG. Ento,
quando eu tenho uma despolarizao seguindo o caminho normal, o meu
QRS um QRS estreito, sendo menor que 0,12 segundos. Se eu tenho uma
extra-sstole, um batimento ectpico, e eu quero saber se esse batimento
ectpico supraventricular ou atrioventricular, eu j sei que quando
ventricular, eu tenho um QRS alargado, bizarro, com durao maior que
0,12 segundos. Por qu? Porque o estmulo no vem dali pra c, ele vem
daqui pra c. Ento ele segue um caminho anormal. E o que ele gera? Um
batimento imaturo, ectpico, um QRS alargado. Olha o QRS da extas
sstole. Ento uma extrassstole ventricular eu olhar o eletro e ver um
QRS estranho, alargado, feio... A extrassstole supraventricular ela
bonitinha, ela igual ao QRS. O que vai variar? s vezes o P tem
morfologia diferente e, s vezes, no tem P... Mas o QRS igual. Por que o
QRS igual? Porque a extrassstole supraventricular nasce aqui em cima,

ento a despolarizao ventricular segue o caminho normal. A configurao


do QRS numa arritmia ventricular, ela tem correlao com o QRS e o ritmo
sinusal.
Taquicardia ventricular. Presena de trs ou mais extra-sstoles
consecutivas. QRS bizarro, alargado. Dissociao atrioventricular (no meu
corao existe uma associao entre o trabalho no trio e o trabalho no
ventrculo), ento no existe trio batendo, ventrculo batendo... Existe uma
associao. O que o P? a despolarizao do trio, que a contrao do
trio. Ento despolariza o trio e depois despolariza o ventrculo, por isso
depois que eu tenho o QRS. Ento eu estou na l na UTI, estou no
planto, olho o monitor e vejo: P, QRS, P, QRS... De repente, sai pra isso
aqui... Primeira coisa: qual a velocidade desse ritmo? lenta ou rpida?
Rpida. Ento uma taquicardia. Se uma taquicardia, a primeira coisa
que eu vou olhar o complexo QRS. O Complexo QRS igual ao
complexo sinusal? No. Esse complexo QRS desorganizado? diferente,
no ... bizarro. Eu consigo ver onda P? No. Eu tenho trs ou mais
extra-sstoles consecutivas... Eu tenho QRS bizarro, alargado... Que isso
aqui? uma taquicardia ventricular. TV uma modalidade de parada
cardiorrespiratria e, dentro das paradas cardiorrespiratrias, existem os
ritmos chocveis e os ritmos no chocveis. No chocar o ovo de galinha
no, viu gente?! pegar o desfibrilador, passar a pasta, encostar no peito
do paciente, definir quantos joules, e dar um choquinho nele na tentativa
de sessar a arritmia pra ele voltar ao ritmo sinusal normal. Esse um ritmo
desfibrilvel. A cada um minuto que eu no tomo uma atitude... Bye, bye,
j foi! Eu posso ter TV com o paciente estvel, mas na maioria das vezes os
pacientes esto instveis. E os sinais de instabilidade so: perda de
conscincia, edema agudo de pulmo, congesto pulmonar, confuso
mental, hipotenso... So todos sinais de instabilidade.
Fibrilao ventricular. um ritmo desfibrilvel. So ondas caticas...
Eu no vejo P, no vejo QRS, no vejo T... Aqui, uma FV mais
grosseira... Aqui, uma FV mais fina. Praticamente, uma assitolia. Quando
mais prximo da assistolia, menor a chance de eu trazer esse paciente de
volta. Essas so as arritmias que vocs vo encontrar. Ento eu estou
andando l na Esmeralda e um paciente cai. A primeira coisa que eu vou
pensar que esse paciente t fazendo algum tipo de arritmia. Vocs viram
l as estatsticas... No vo pensar que o cara t tendo hipoglicemia, etc.
No . Liga pro SAMU (e eles vo vir com desfibrilador). O prximo
passo, manobras de ressuscitao at chegar o desfibrilador. Se eu estou
dentro do hospital, primeira coisa que eu vou pedir...? Desfibrilador. Ai
voc monitoriza, identifica o ritmo... E choca!
Assistolia. Assistolia no tem atividade eltrica, ento eu tenho uma
linha isoeltrica. Assistolia corresponde a ausncia total de qualquer ritmo
cardaco. Ausncia de complexo QRS, mas podem aparecer ondas P (ritmo

de escape). Provavelmente, isso daqui um ritmo de escape. Assistolia eu


choco? No! Fao manobras de ressuscitao.
AESP (atividade eltrica sem pulso). Eu vou ter atividade eltrica
(ento eu vou ter QRS), s que eu no tenho pulso detectvel. Parnteses:
eu no vou palpar pulsos perifricos, viu gente! Se eu tenho que palpar
pulsos, eu procuro os de grandes artrias: cartida e femoral. Ai eu tenho
causas reversveis de AESP que eu preciso conhecer: so os 5 Hs e os 5 Ts.
Hipoxemia, hipovolemia, hipocalemia, hipercalemia, hipotermia,
pneumotrax, tamponamento cardaco, intoxicao por txicos, trombose
coronria e tromboembolismo pulmonar. So causas que eu reverto. Isso a
gente tem que saber. Leses cerebrais graves e potencialmente irreversveis
ocorrero logo aps os primeiros cinco minutos de uma parada cardaca,
em normotermia. O atendimento correto e precoce fundamental para o
sucesso. Tudo que eu falei agora pra vocs (TV, FV, AESP e assistolia), so
modalidades de PCR. Tem que identificar e tratar para no ocorrer leso
cerebral. Eu no quero s ressuscitar... Quero ressuscitar com qualidade
satisfatria. Aqui eu s coloquei pra vocs saberem... Tem um elo de
atendimento, tanto intra-hospitalar quanto fora do hospital... Esse do
ACLS, mas existe o da SBC, que muito semelhante. Qual a base?
Identificar. Segundo: identificar o ritmo... E terceiro, saber tratar o ritmo.
Trate o paciente, no o monitor! Vias areas permeveis, ventilao,
oxigenao, compresso torcica e desfibrilao so mais importantes que
a administrao de medicamentos, e so prioritrios sobre obter um acesso
venoso ou se injetar frmacos. Ento o paciente t parado, tem neguinho
que vai l e me trs o material de intracat.... No d, n! Eu preciso de
dbito. Se o paciente t com uma PCR, como vocs acham que t o retorno
venoso perifrico dele? T reduzido! A prioridade? Massagem e
desfibrilao. Via area permevel, ou definitiva, ou protegida, pode no
ser prioridade. Eu preciso trazer o paciente com ritmo. Se eu trouxer com
ritmo, s vezes nem preciso entubar ele. Vrias medicaes (lidocana,
atropina, adrenalina) podem ser administradas na cnula (ai voc faz uma
dose maior)... Ento ningum consegue pegar um acesso venoso... Eu
tambm posso fazer intrasseo. As drogas precisam ser feitas em bolos.
No tem essa de ai, eu posso diluir?. No. em bolus e, depois, 10 ou
20mL de soro e levanta o membro do paciente. O motivo pra essa
medicao chegar rpido a circulao do paciente. Eu tenho que proteger as
vias reas? Eu tenho que proteger as vias areas, mas a primeira coisa que
eu tenho que ver se o ritmo chocvel ou no. Ah, eu no tenho
desfibrilador... Ento fao massagem cardaca.
Aquelas que eu mostrei pra vocs so arritmias mais importantes,
malignas, no que essas no possam se tornar... Mas essas so mais
toleradas. Existe uma correlao entre elas e a isquemia muito pequena.
Mas hoje, j que ns estamos falando, vou aproveitar o andar da carruagem

e falar. As arritmias supraventriculares so aquelas originadas acima do n


AV e, quando eu consigo identificar a origem, eu vou mudar um pouquinho
o nome dela. Eu vou chamar de taquicardia supraventricular mais pra uma
dupla via nodal, ou uma FA (que uma taquicardia supraventricular)... O
flutter uma taquicardia supraventricular. Ento, so outras caractersticas
de arritmia. muito frequente, principalmente a FA (com o envelhecimento
da populao) e, se eu no tratar direito, tem vrias causas e consequncias.
As arritmias atriais so focos ectpicos de atividade que no se originam do
n sinusal. A onda P pode, quando presente, ser uma onda P diferente da P
sinusal. Ai temos Taquicardia Atrial, Flutter Atrial, Fibrilao Atrial e a
prpria, de nome genrico, Taquicardia Paroxstica Supraventricular. Eu
vou focar nessas, principalmente essa daqui, porque muito frequente
tanto na sua forma crnica, tanto quanto na sua forma aguda, como na sua
forma intermitente. uma taquicardia muito relacionada ao AVC
isqumico. uma das causas. Eu tenho um amigo jovem que estava indo
pra um congresso e, dentro do avio, fez uma fibrilao atrial com uma
pequena isquemia cerebral. aquela arritmia que chega no pronto socorro
e voc tem que saber... Se agudo, se crnico... Se for agudo, eu tenho
um tempo certo pra resolver. O ritmo atrial multifocal, ou marcapasso
migratrio, nada mais que o trio, ao invs de ter um foco de estimulo,
tem vrios. Ento eu reno aqui seis, sete pessoas, e a gente comea a
discutir... Eu vou ter um ritmo certinho? No. Eu tenho um P variando. Eu
no consigo identificar qual o P sinusal. Eu tenho vrios focos de
estimulao, vrias morfologias de onda P. Se eu tenho uma frequncia
ventricular baixa, menor que 100, eu chamo isso de ritmo atrial multifocal
(marcapasso migratrio, antigamente). Se a FC est acima de 100, eu tenho
taquicardia atrial. O trio, uma hora o direito, outra o esquerdo, aquele
negcio... Olha esse eletro: olha a onda P. igual a essa, igual a essa,
igual a essa...? Aqui ele tem uma FC alta. TA. Numa taqui ventricular, a
despolarizao, o ritmo, de um foco ventricular, ento no segue o
caminho, ento o QRS largo. O flutter atrial... Nele, eu tenho uma
frequncia atrial em torno de 250-350 batimentos... Quando eu calculo a
FC no eletro, eu calculo a frequncia ventricular. Ento o que eu fao?
Pego a distancia entre dois Rs (o nmero de quadradinhos entre os dois) e
divido por 1500. Se eu quero saber a frequncia atrial, eu vou fazer isso
com a onda P (que me mostra a contrao atrial). Se vocs olharem aqui,
fica parecendo um banquinho de carro, t vendo? Outra coisa: se eu ver que
essa distancia, exatamente no meio, tem uma onda P. o Flutter Atrial.
difcil de ver, no vou cobrar isso de vocs... A diferena do Flutter para a
Fibrilao Atrial que o R-R do flutter , na maioria das vezes, regular. Na
FA, eu tenho o R-R irregular. Ento, quando eu palpo o pulso ou ausculto o
paciente com FA, eu no tenho aquele ritmo regular. O ritmo irregular.

FA. um ritmo secundrio ausncia de atividade eltrica visvel


eletrocardiograficamente. A atividade eltrica atrial desorganizada, numa
frequncia cardaca bem alta, 450-750 ciclos por minuto, R-R no
constantes. Na verdade, o trio est fibrilando... Olha a distancia do R-R
variando... Isso fibrilao atrial. A FA diferente da FV, hein! A FV no
tem complexo nenhum, no tem nada... aquela baguna. Aqui, o
ventrculo t recebendo estmulo. uma taquicardia supraventricular? ,
sim. Esses so ritmos que eu no preciso chocar de imediato. S tem uma
situao que de urgncia: instabilidade hemodinmica (confuso mental,
congesta...) O dbito atrial corresponde a 20% do nosso dbito cardaco, t?
Se voc tem corao normal, voc perder 20% do deu DC praticamente no
faz voc sentir nada... Se voc tiver um corao com alguma alterao
(funo ventricular deprimida, congesto pulmonar), prejudicando o DC,
voc vai sentir. A Taqui ventricular voc pode chocar mesmo se tiver com
pulso? Pode. O flutter e FA tem pulso. Quem te d o pulso? O dbito
ventricular, no ? Na TV e na FV eu tenho dbito cardaco? No. Por que
voc acha que o paciente perde a conscincia? Hipofluxo cerebral. Eu
preciso sedar ele? S ele tiver uma taquicardia com pulso, consciente...
Caso contrrio, no. Isso aqui uma FA. Na verdade, essas ondinhas P
modificadas aqui so ondas F. Se eu pego um eletro e vejo essas serrinhas,
com R-R irregular, FA. E ai eu tenho FA de alta resposta, de baixa
resposta (resposta ventricular)... Aqui vrias outras taquicardias
ventriculares (isso pra cardiologistas e eletrofisiologistas). Essa daqui
uma taquicardia supraventricular, t? Eu tenho um ritmo rpido, eu no
consigo ver P, e o QRS estreito... No sei se isso uma dupla via nodal...
Eu s sei que uma taquisupra. O protocolo de atendimento da taquisupra
um s pra todos. E diferente dos outros. Se ele estiver estvel, vou
monitorar, etc, fazer drogas, manobras vagais (cartida, respirar e tossir)...
At a massagem do seio carotdeo perigosa. Se o paciente tiver sopro de
cartida, pode desprender uma placa e fazer AVC e no toda placa que
da sopro. Um esquemazinho legal. Primeira coisa: eu identifico a
velocidade. Acima de 100, taquicardia. Como vou diferenciar? regular ou
irregular? Se for irregular, a maioria das vezes FA. Se for regular... De
QRS estreito ou largo? Estreito, taquisupra. Largo, taquiventricular.