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Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir

las deformidades de las extremidades inferiores de nios


y adolescentes
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD

Resumen
La introduccin en occidente del mtodo y el fijador externo circular de Ilizarov en
los primeros aos de la dcada de 1980 produjo rpidos avances con respecto al
alargamiento de extremidades, la correccin de deformidades y las reconstrucciones
segmentarias de defectos en los huesos largos. Los aspectos fundamentales del mtodo de Ilizarov son sus caractersticas mecnicas y la respuesta biolgica de la osteognesis por distraccin mediante un fijador externo circular. Sus indicaciones ms
frecuentes en nios y adolescentes son el alargamiento de extremidades y la correccin de deformidades angulares. La tcnica quirrgica del fijador y su manejo postoperatorio deben hacerse de forma muy cuidadosa, tanto por parte del paciente
como del cirujano. Adems, el cirujano debe conocer perfectamente los principios
bsicos del fijador y de la realineacin mecnica axial, as como las posibles complicaciones y la respuesta biolgica al estiramiento.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;4:216-226
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:144-154

Se considera que Codivilla fue el


primero en describir un alargamiento
de extremidades.1 El mencionado autor aplic una traccin brusca (de hasta 75 kg) a fmures osteotomizados a
travs de un yeso, en el que estaba incluido el miembro inferior, mediante
un clavo en el calcneo. Afirm que
los mejores resultados se obtenan
por medio de un alargamiento forzado realizado bajo sedacin, utilizando
una fuerza brusca e intensa y aplicando el yeso a la extremidad mientras
estaba en extensin completa. Con la
mencionada tcnica Codivilla public
alargamientos de 3 a 8 cm. Posteriormente, otros autores han contribuido
a desarrollar la tcnica, entre los que
destaca Putti (un estudiante de Codivilla), Coleman, Wagner y recientemente De Bastiani e Ilizarov.2-7
Los conceptos de Ilizarov han permitido avanzar considerablemente en
el campo de los alargamientos de extremidades y en el de la correccin de
deformidades. Las primeras publicaciones de Ilizarov en ingls aparecie-

216

ron en 1989,3,4 aunque ste comenz a


utilizar su tcnica a finales de la dcada de 1940 en la antigua Unin Sovitica.8 La contribucin de Ilizarov es
doble. En primer lugar, dise el fijador, que consiste en un aparato en
anillo circular unido al hueso mediante agujas cruzadas a tensin. En
segundo lugar, desarroll el mtodo,
que consiste en realizar una osteotoma de baja energa (corticotoma) y
despus una distraccin progresiva y
gradual del callo de fractura tras un
perodo de latencia (callotasis).
El valor de la aplicacin del mtodo de alargamiento de extremidades
de Ilizarov puede constatarse comparando sus resultados con los de otros
mtodos,
especialmente
el
de
Wagner.6 La tcnica de Wagner consista en la colocacin de tornillos de
Schanz, en una osteotoma con reseccin del tejido facial y un alargamiento intraoperatorio brusco de 1 cm o
ms, seguido de un alargamiento continuo y gradual de 1-2 mm al da. Dicha intervencin era seguida por otra

en la que se aada injerto de cresta


ilaca en la brecha sea para formar un
puente mediante una placa especial.
Por ltimo, haca falta una tercera intervencin para extraer la mencionada
placa. Adems de la mltiple ciruga
que precisaba el mtodo de Wagner,
haba otras limitaciones. Entre ellas
destacaban la tendencia a la fractura y
a la infeccin del hueso alargado. De
hecho, era frecuente que dichas complicaciones impidieran seguir alargando la extremidad. Los mencionados
problemas eran tan frecuentes que algunos autores, como por ejemplo
Chandler y cols.,9 en 1988 afirmaron
que el alargamiento de extremidades
con el mtodo de Wagner debe recomendarse slo cuando su alternativa
quirrgica es la amputacin, y es necesario que los padres y el paciente firmen un consentimiento informado al
respecto. Sin embargo, la osteotoma
de baja energa de Ilizarov, con mnima lesin de partes blandas y distraccin progresiva del callo de fractura
tras un perodo de latencia en asociacin al fijador externo monolateral de
Wagner, produce pocas complicacio-

El Dr. Birch es Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of Texas Southwestern


Medical Center at Dallas, y Assistant Chief of
Staff, Texas Scottish Rite Hospital for Children,
Dallas, TX. El Dr. Samchukov es Assistant Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center at
Dallas, y Director of Research, Department of Orthopedic, Texas Scottish Rite Hospital for Children.
El Dr. Birch y el Dr. Samchukov o los departamentos a los que estn afiliados han recibido fondos de Encore Orthopaedics.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.

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nes de partes blandas, una mejor neoformacin sea y una pequea probabilidad de que sea necesario el injerto
seo o la osteosntesis.10 Los resultados mencionados hacen pensar que,
aunque el mtodo de alargamiento es
importante, el tipo de fijador externo
que se utilice no lo es tanto.

19

dades requiere que el cirujano conozca perfectamente el fijador, su tcnica


de aplicacin y los cuidados postoperatorios necesarios. Por otro lado, la
complejidad de utilizacin del fijador
est relacionada con la complejidad
del problema clnico a corregir.

Indicaciones

Aparato y mtodo
de Ilizarov

El mtodo y el fijador de Ilizarov


pueden utilizarse para corregir deformidades angulares, realizar alargamientos de extremidades superiores e
inferiores y para llevar a cabo transportes seos segmentarios con el objeto de sustituir defectos seos secundarios a tumores, infecciones o traumatismos (fig. 1). Tambin se emplean
para realizar correcciones de contracturas de partes blandas (p. ej., contractura congnita en flexin de rodilla o
pie zambo) (fig. 2) y para situaciones
especiales en las que hace falta una fijacin externa del hueso y la manipulacin de un segmento de un determinado miembro. Aunque las fracturas
conminutas periarticulares (platillo tibial o piln tibial), podran ser subsidiarias de tratamiento con el fijador de
Ilizarov, tales lesiones son muy raras
en nios. Por lo tanto, el tratamiento
inicial de dichas fractura puede hacerse mediante mtodos ms simples y
convencionales. La indicacin ms frecuente de la tcnica de Ilizarov en nios y adolescentes es el alargamiento
de miembros inferiores y la correccin
de deformidades.
Una ventaja del aparato de Ilizarov
sobre los fijadores monolaterales con
respecto al alargamiento de extremidades es la posibilidad de corregir
gradualmente deformidades angulares o rotatorias mediante el ajuste de
la configuracin del montaje sin anestesia. El fijador de Ilizarov tambin
permite extender la fijacin ms all
del segmento que se est alargando,
con el fin de estabilizar la articulacin
adyacente o mejorar la fijacin (p. ej.,
por debajo de la rodilla durante el
alargamiento femoral o a travs del tobillo durante el alargamiento tibial).
Debido a su complejidad, la utilizacin del aparato de Ilizarov para corregir deformidades y alargar extremi-

Fijacin del montaje


El aparato de Ilizarov tiene tres
componentes fundamentales: los elementos de fijacin sea (agujas y clavos no transfixiantes), los elementos
de soporte externo (anillos y arcos) y
los elementos de conexin (barras,
placas y bisagras), que sirven para
conectar los anillos y los arcos, y permiten modificar las relaciones entre
ellos (fig. 3).
Ilizarov utiliz agujas cruzadas a
tensin slo para fijar su aparato al
hueso, pensando que la flexibilidad
axial de las agujas era importante
para el resultado final de la correccin
de la deformidad o del alargamiento
de la extremidad. La mayora de los
cirujanos actuales utilizan una combinacin de agujas y clavos no transfixiantes (fijacin hbrida) para estabilizar segmentos seos, puesto que los
clavos son ms fciles de colocar sin
que se lesionen estructuras neurovasculares. Los clavos no transfixiantes
tambin pueden reducir la compresin de las partes blandas, puesto que
se evita atravesar los tejidos blandos
de los compartimentos. Sin embargo,
las agujas cruzadas a tensin todava
tienen sus ventajas en huesos osteoporticos o cuando se prev que la fijacin va a ser muy prolongada (p. ej.,
alargamientos muy extensos). El cirujano debe utilizar el mtodo de fijacin sea segn sus preferencias y el
estado del hueso en el que trabaja.
Hay que tener en cuenta los siguientes principios referentes a la fijacin
sea segmentaria.11,12
1. Cuando se inserten las agujas
y/o los clavos no transfixiantes, debe
lograrse una fijacin estable y equilibrada del fragmento seo, con el menor dao posible de las partes blandas y el menor riesgo de lesin neurovascular.

Vol 3, N.o 4, Julio/Agosto 2004

Figura 1. Radiografa anteroposterior de un


nio de 6 aos en la que observa un fijador
de Ilizarov. Fue utilizado para realizar un
transporte seo con el fin de reconstruir una
prdida segmentaria de tibia tras una fractura. El aparato permiti mantener la longitud
del miembro, mientras que con las agujas
oblicuas con olivas se pudo alargar internamente el fragmento seo transportado.

2. Es esencial, para controlar los


momentos flexores, que cada fragmento seo est fijado de forma estable. Cuanto mayor sea la distancia
entre los elementos de fijacin de un
determinado fragmento seo, ms estable ser su fijacin. Las grandes correcciones angulares de pacientes con
tejidos blandos rgidos o con hueso
osteoportico requieren una buena fijacin de los fragmentos seos. Sin
embargo, en casos de alargamientos
de extremidades, tambin puede ser
importante realizar la fijacin cerca
de la osteotoma. Si se fijan los fragmentos seos cerca de las articulaciones (lejos de la osteotoma), se sacrificar parte de la estabilidad en flexin,
lo que har posible una deformidad
angular durante el alargamiento.

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Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes

Figura 2. Utilizacin del aparato de Ilizarov en una nia de 2 aos con sndrome de pterigium mltiple para realizar la extensin de rodilla.
A, Aspecto preoperatorio de dicha articulacin. B, Aspecto tras la colocacin del aparato de Ilizarov peditrico a travs de la articulacin y
el estiramiento de la rodilla (sin osteotoma). (Cortesa de C. E. Johnston II, MD, Dallas, TX.)

3. En teora, cuando slo se utilizan agujas para la fijacin sea, dos


agujas formando entre s un ngulo
de 90 y con una tensin de 90-130 kg
proporcionan una estabilidad ptima
en cada anillo. En la prctica, esta
pauta suele modificarse frecuente-

mente para adaptarse a las partes


blandas.
4. Los pares de agujas que forman
un ngulo menor de 90 son ms resistentes a las torsiones cuando se orientan en el eje del ngulo agudo de las
agujas que cuando se orientan en el del

Figura 3. Fotografa intraoperatoria de un aparato de Ilizarov. Sus componentes fundamentales son los elementos de fijacin sea (agujas-A y clavos no transfixiantes-B), los elementos de soporte externo (anillos-C y arcos-D) y los elementos de conexin (barras-E,
placas y bisagras). Cuando se prevean intensas fuerzas flexoras anteroposteriores en la rodilla, debern colocarse clavos no transfixiantes oblicuos (B). Comprese esta figura con la
figura 4.

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ngulo obtuso (fig. 4). Cuando se prevean momentos flexores importantes,


hay que utilizar clavos no transfixiantes (que idealmente deben estar orientados en el plano de torsin). Para corregir las deformidades en flexin o en
extensin de la rodilla, la fijacin con
clavos no transfixiantes del fragmento
distal suelen proporcionar una mejor
estabilidad contra los momentos flexores que se producirn (fig. 3).
5. Los elementos de soporte externo (anillos y arcos) deben orientarse perpendicularmente al eje mecnico del segmento seo. Para prevenir una presin excntrica en la
interfaz hueso-aguja/clavo no transfixiante o un desplazamiento seo no
deseable tras la osteotoma, no se deben doblar las agujas y los clavos no
transfixiantes cuando se fijen a los
anillos y a los arcos.
Protocolo de distraccin
Ilizarov5,8 y De Bastiani y cols.2,13
describieron la distraccin gradual de
la fisis (condrodiastasis o epifisilisis
por distraccin) y del callo de fractura
producido entre los fragmentos seos
(callotasis). El callo de fractura se forma durante el perodo de latencia
despus de haber realizado la osteotoma de baja energa (corticotoma), lo
que preserva las partes blandas y el
tejido de la mdula sea. Aunque Ilizarov pens que era aconsejable conservar la vascularizacin intramedu-

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tario ni de fijacin interna, y todo ello
con un mnimo riesgo de infeccin.
Adems, el cirujano puede pensar en
repetidos alargamientos del mismo
segmento de un miembro, lo que posibilitar la reconstruccin de desigualdades importantes de longitud
de las extremidades en etapas (fig. 5).

Figura 4. Dos agujas orientadas en un anillo con un ngulo <90 resisten las fuerzas
flexoras relativamente bien a lo largo de la
bisectriz de su ngulo agudo (flechas horizontales), pero las resisten mal a lo largo del eje
del ngulo obtuso (flechas verticales).

lar, trabajos posteriores parecen indicar que es ms importante minimizar


la desvitalizacin peristica y de las
partes blandas que conservar la arteria intramedular.14,15 Lo ideal es que,
tras la osteotoma, el desplazamiento
de los fragmentos seos sea mnimo.
Sin embargo, algunos autores prefieren alargar un callo de fractura con
xito despus de corregir de forma
brusca (intraoperatoriamente) una
deformidad angular moderada.16
El perodo de latencia de 3 a 21
das permite que se forme callo de
fractura en la zona de la corticotoma. Despus viene el perodo de
distraccin, que contina hasta que
se logra el alargamiento deseado o el
mximo posible que permiten las
partes blandas. Tras el alargamiento,
el miembro sigue teniendo el fijador
externo, hasta que se logra una adecuada consolidacin del nuevo hueso. En general, el perodo de consolidacin dura aproximadamente el doble que el de distraccin. Teniendo
en cuenta que el alargamiento suele
hacerse a un ritmo medio de 1 mm al
da, el tiempo total de permanencia
del fijador tradicional sola ser de 1
mes por centmetro de alargamiento.
El regenerado seo que se forma en
la brecha de distraccin normalmente consolidar y se remodelar sin
necesidad de injerto seo suplemen-

21

Efectos del alargamiento gradual


sobre los tejidos
El impacto del alargamiento sobre
el hueso y las partes blandas es probablemente ms importante que la
eleccin del fijador externo o el mtodo concreto de alargamiento que se
utilice. Ilizarov estudi a fondo el
efecto del estiramiento sobre los huesos y los tejidos blandos3-5,8 y denomin a la respuesta tisular frente al
estiramiento gradual el efecto tensin-estrs.4 En general, la tensin
creada por la distraccin gradual estimula la formacin de hueso nuevo,
de piel, de vasos sanguneos, de nervios perifricos y de msculo.
Los datos experimentales parecen
indicar que una distraccin continua
de 1 mm al da produce una mxima

neoformacin sea en la brecha de


distraccin. Desde el punto de vista
prctico, la mencionada distraccin
diaria total debe dividirse en cuatro
incrementos de 0,25 mm. El estudio
histolgico de la brecha de distraccin en animales ha demostrado la
formacin de haces de colgeno densos, longitudinalmente dispuestos,
sin evidencia de tejido cartilaginoso
(fig. 6). Algunos autores han descrito
en modelos experimentales la existencia de tejido cartilaginoso en la brecha
de distraccin, aunque la mayora han
observado fundamentalmente osificacin intramembranosa.17,18
Aunque la neoformacin es el
efecto ms identificable y llamativo
del alargamiento de extremidades, lo
que determina la funcin final de un
miembro alargado es el impacto del
alargamiento sobre las partes blandas y las superficies articulares. En
1904, Codivilla afirm que no sabemos como actan los msculos y
otros tejidos cuando se les aplica una
distensin forzada, ni hasta qu punto pueden ser alargados sin que se altere su fisiologa.1 Los comenta-

Figura 5. A, Radiografa
anteroposterior del fmur
de un nio de 12 aos tras
haber retirado el fijador,
despus de haber logrado
un alargamiento de 6 cm.
B, Aspecto del mismo fmur 2 aos despus, tras
la aplicacin repetida del
fijador y la realizacin de
la distraccin precoz.
A

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Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
El alargamiento del hueso adyacente parece tener efectos negativos
sobre el cartlago articular. Shevtsov y
Asonova,24 en un modelo animal, han
encontrado alteraciones degenerativas intensas de la rodilla directamente relacionadas con la duracin de la
inmovilizacin mediante un fijador
de Ilizarov. Stanitski y cols.25,26 han
hallado fibrilacin cartilaginosa intensa y prdida de tincin de los proteoglucanos en rodillas caninas a las que
se haba realizado un alargamiento femoral del 30%. Sin embargo, dichos
autores mencionaron que los cambios
mejoraban cuando el fijador se extenda ms all de la rodilla, probablemente evitando la compresin articular durante el alargamiento.
Figura 6. Aspecto histolgico del tejido de
la brecha sea durante el alargamiento en
un modelo caprino. El tejido de la brecha se
caracteriza por densos haces de colgeno
distribuidos longitudinalmente. (Reimpreso
con autorizacin de Samchukov ML, Cope
JB, Cherkashin AM: Biologic foundation. En
Rudolph P, Pendill J, Stein D (dirs.). Craniofacial Distraction Osteognesis. St. Louis,
MO: Mosby, 2001, pg. 24.)

rios hechos por Putti en 1934 todava


son vlidos: Mi experiencia en alargamientos seos desde la Primera
Guerra Mundial me ha hecho comprender que hay que estudiar las estructuras musculares y ligamentosas
del fmur, puesto que su manejo, en
mi opinin, hace muy difcil obtener
resultados satisfactorios.19
La respuesta muscular al alargamiento gradual tambin ha sido estudiada. Sun y cols.20 han observado formacin de miofibrillas; sobre todo cerca de la unin miotendinosa, mientras
que Matano y cols.21 han publicado
que la longitud media de los sarcmeros aumenta inicialmente con el estiramiento, pero despus disminuye. Los
datos mencionados hacen pensar que
el msculo esqueltico aade sarcmeros en respuesta a un estiramiento gradual. El umbral de tolerancia clnica de
los tejidos blandos al alargamiento
gradual suele ser del 15-20% de la longitud original del hueso (en miembros
inferiores). Alargamientos mayores de
los mencionados suelen producir una
alta tasa de complicaciones.22-23

220

Alargamiento del miembro


inferior
El tratamiento completo de una
desigualdad de longitud de extremidades debe hacerse valorando la discrepancia existente y la funcin del
miembro, identificando la etiologa de
la deformidad y entendiendo el crecimiento normal del miembro inferior.
Tambin se deber estimar la discrepancia final al llegar a la madurez esqueltica. Finalmente, se aconsejar al
paciente y a su familia la conducta teraputica ms adecuada.
Efectos de la desigualdad
de longitud de las extremidades
En la poblacin peditrica es relativamente frecuente la presencia de
una discrepancia de longitud asintomtica.27,28 Aunque parece lgico
pensar que la desigualdad de longitud puede producir efectos nocivos a
largo plazo en la columna lumbar y
en las articulaciones de las extremidades inferiores, en realidad esto no
se ha demostrado claramente en la bibliografa. En un estudio sobre anlisis de la marcha realizado en 35 nios
que tenan desigualdad de longitud
de extremidades inferiores, Song y
cols.29 no han podido prever la utilizacin de mecanismos compensatorios (circunduccin, mayor flexin
del miembro ms largo, marcha sobre
los dedos) tomando como base la desigualdad de longitud absoluta, aun-

que s la pudieron hacer tomando


como base el porcentaje de acortamiento. Las discrepancias <3% no se
asociaron con la adopcin de mecanismos compensatorios. Cuando las
discrepancias son >5,5% (aproximadamente 4 cm en un en varn esquelticamente maduro de percentil 50)
la pierna ms larga tiene que realizar
un mayor trabajo mecnico, de forma
que el centro de la masa corporal sufre un mayor desplazamiento vertical. Por lo tanto, cuando se estime
que en el momento de la madurez esqueltica la desigualdad de la longitud de miembros ser de 4 cm o ms,
habr que pensar en el alargamiento.
Sin embargo, no existen indicaciones
absolutas para el alargamiento, debido a su alta tasa de complicaciones en
comparacin con otros tratamientos
(alza en el zapato, epifisiodesis, acortamiento quirrgico brusco). Suele
realizarse un alargamiento cuando se
prev que el acortamiento a la edad
de la madurez esqueltica ser de un
10% (8 cm). Esto se debe a que intentar corregir desigualdades de esa
magnitud mediante tcnicas de acortamiento podra producir una estatura inaceptablemente baja o una debilidad muscular excesiva.30 Las deformidades angulares que requieran correccin y que se asocien con cualquier intensidad de acortamiento sern una indicacin relativa de alargamiento del miembro.
Valoracin de la desigualdad
de longitud de las extremidades
inferiores
Muchas anomalas congnitas y
adquiridas pueden producir una discrepancia de longitud en los nios.
Entre las causas congnitas que pueden hacer necesario un alargamiento,
destacan la deficiencia femoral, la deficiencia peronea, la hemimelia tibial,
los trastornos hemiatrficos (p. ej., el
sndrome de Silver-Russell) y el hemimielomeningocele. Entre las causas adquiridas, destacan los trastornos de crecimiento fisario de las fracturas, infecciones, radiaciones y tumores (p. ej., osteocondromatosis, encondromatosis, quiste seo unicameral), la enfermedad de Blount de la
infancia o adolescencia, la consolidacin viciosa de fracturas, y la desace-

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John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD


leracin global del crecimiento relacionada con la melorreostosis, la deformidad en pie zambo congnito o
la pseudoartrosis congnita de tibia.
Adems de la desigualdad de longitud real, en la valoracin clnica
debe analizarse el grado de movilidad
articular, la alineacin del miembro y
su estado vascular, neuromuscular y
de partes blandas. Una forma sencilla
y eficaz de calcular la desigualdad de
longitud es colocar al paciente en bipedestacin sobre bloques graduados
bajo la pierna ms corta, hasta que la
pelvis se nivele. La observacin de la
marcha o la carrera del nio puede
orientar sobre la influencia de la deformidad en la funcin de la extremidad y en la adopcin de estrategias
compensadoras. La valoracin radiogrfica puede hacerse mediante telerradiografas aisladas o asociadas a
TAC. Las primeras son ms precisas
cuando los pacientes tienen deformidades articulares, como contracturas
en flexin de cadera o rodilla, o si presentan un fijador circular.
Momento adecuado
para el alargamiento
Cuando la desigualdad de longitud sea del 10% o menor con respecto
a la extremidad contralateral, el alargamiento debe retrasarse hasta la madurez esqueltica, salvo que la funcin del miembro est afectada. El retraso del alargamiento evita posibles
trastornos posteriores del crecimiento
y permite estimar mejor la cantidad
de alargamiento requerida. Si se prev una mayor discrepancia, adems
del alargamiento habr que llevar a
cabo una epifisiodesis contralateral en
el momento adecuado. Por el contrario, el alargamiento en fases cada
una del 15-20% del segmento seo
podr iniciarse tan pronto como el
nio pueda participar activamente.
La correccin de deformidades
angulares junto con el alargamiento
debera hacerse en pacientes esquelticamente inmaduros en cualquier
momento en que la funcin o la esttica lo requieran. Dicha intervencin
combinada tambin podr asociarse
a una epifisiodesis de la extremidad
afecta, a una epifisiodesis contralateral o a un alargamiento secundario
tras la madurez esqueltica, si la

23

cuanta del crecimiento restante de


las fisis contralateral lo permite.
Cuidados postoperatorios
Tan pronto como sea posible, se
movilizar al paciente, cargando peso
segn tolerancia. La mayora de los
pacientes peditricos necesitan bastones o un andador, y suelen usar sillas
de ruedas para las largas distancias o
para ir al colegio (cuando han sido
necesarios procedimientos prolongados de reconstruccin). En cuanto sea
posible, se realizarn ejercicios en el
grado de movilidad que se pueda.
Hay que poner especial atencin en
mantener toda la flexibilidad posible
y evitar contracturas que puedan
producir una subluxacin articular
(p. ej., adduccin o flexin de cadera,
o flexin de rodilla). La zona de los
clavos y las partes blandas adyacentes deben estar limpias, para evitar la
necrosis tisular. No existen protocolos estrictos. Uno de ellos es la ducha
diaria tras el 5.o da de la intervencin, y limpiar todos los clavos con
algodn empapado en suero salino.
La distraccin se comenzar a los
5-7 das de la intervencin, y se continuar hasta que se logre la correccin
deseada. Durante ese tiempo, hay que
valorar a los pacientes cada dos semanas, tanto clnica como radiogrficamente. Mientras dure el perodo de
consolidacin, es aconsejable realizar
una valoracin mensual. Tras la consolidacin, se retirar el fijador bajo
anestesia general y se colocar una frula o un yeso durante 3 semanas.

grafas laterales sirven para valorar las


deformidades en los planos sagital y
oblicuo. La posible existencia de una
desigualdad de longitud de miembros
se confirmar colocando al paciente en
bipedestacin sobre bloques hasta que
la pelvis se nivele o mediante una telerradiografa de cuerpo entero.
El eje mecnico suele ser una lnea
recta ( 1) que va desde el centro de
la cabeza femoral, pasando por el centro de la rodilla, hasta el centro de la
superficie articular distal de la tibia
(fig. 7). El eje anatmico normal (el ngulo femorotibial) es de 5-7 de valgo.
Suele ser ligeramente mayor en las
mujeres que en los varones esquelticamente maduros. En el plano frontal,
el ngulo normal entre el eje mecnico
y el eje transversal de la rodilla en el
fmur distal es de aproximadamente

EM

ETR

Correccin
de deformidades angulares
de la extremidad inferior
Etiologa y valoracin
La etiologa de la mayora de las
deformidades angulares de los miembros inferiores de la poblacin peditrica puede conocerse de forma rpida
mediante la historia clnica y la exploracin. La etiologa del resto puede ser
fcilmente conocida mediante los estudios radiogrficos. Una telerradiografa en bipedestacin que incluya
caderas, rodillas y tobillos es la mejor
forma de cuantificar la alineacin de
las extremidades inferiores. Las radio-

Vol 3, N.o 4, Julio/Agosto 2004

ETT
Figura 7. Alineacin axial normal en el
plano frontal. El eje mecnico (EM) es de 0 a
1. El ngulo entre el eje mecnico y el eje
transversal de la rodilla (ETR) es de 87 en
la parte externa del fmur distal (ngulo
mecnico externo femoral distal) y de 87 en
la tibia interna proximal (ngulo mecnico
interno tibial proximal). El ngulo entre el
eje mecnico y el eje transversal del tobillo
(ETT) es de 90.

221

Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
87. El ngulo entre el eje de la tibia y
la superficie articular tibial (ngulo
formado por el eje medial proximal de
la tibia y el eje mecnico) suele ser de
87 proximalmente y 90 distalmente.
El estudio minucioso del eje mecnico y de las relaciones articulares en
bipedestacin, en nios con supuestas
deformidades aisladas de un segmento de las extremidades inferiores,
suele demostrar la existencia de una
deformidad en el segmento seo adyacente discreta pero compensadora
(fig. 8).31 En tales casos, la correccin
completa de la deformidad enmascarar la discreta deformidad compensatoria. Sin embargo, si la deformidad
se corrige hasta que la extremidad parezca estar clnicamente alineada, la
compensacin de las deformidades residuales puede hacer que la extremidad intervenida quede mal orientada

con respecto al eje mecnico. Para que


en tales casos se logre la total correccin anatmica, habr que hacer una
osteotoma a dos niveles, que es una
intervencin de gran envergadura.
Actualmente no sabemos qu grado
de deformidad requerir una osteotoma de dos huesos o a dos niveles,
ni tampoco cunta deformidad angular sea o de oblicuidad articular
puede permitirse sin que tengan un
efecto negativo sobre el paciente a
largo plazo.32-34 No se conocen publicaciones que establezcan de forma
clara qu umbral de deformidad es el
que una vez superado producir una
artrosis u otra afectacin de la funcin de la extremidad. Cada deformidad debe ser considerada de forma
independiente. Si la deformidad secundaria es suficientemente intensa
como para requerir correccin, habr
que corregir ambas, simultneamente o en etapas. Cualquier deformidad
clnica y radiogrficamente pequea
(no preocupante), que normalmente
no implicara una correccin quirrgica, deber dejarse sin corregir.
Principios bsicos
Lo ideal es que una deformidad
angular se corrija en el vrtice de la
deformidad mediante una osteoto-

Figura 8. Radiografa anteroposterior de


una nia de 16 aos con deformidad en varo
a nivel del tercio medio de la difisis femoral secundaria a una pseudoartrosis, que ha
sido compensada en parte por una deformidad espontnea en valgo femoral distal.

222

ma. Tal correccin no resulta difcil


cuando dicho vrtice est situado en
la metfisis o en la difisis de un hueso largo. Se podr realizar una osteotoma en cua cerrada o abierta en dicho vrtice, utilizando el mtodo de
correccin de deformidad angular y
el mtodo de fijacin interna o externa que cada cirujano considere. Con
el aparato de Ilizarov, la direccin y
la distancia donde colocar la bisagra
desde el punto de interseccin real de
los ejes del fragmento seo determinar si la bisagra debe funcionar
como cua cerrada, como cua abierta, como una combinacin de cuas
abiertas y cerradas, como cua abierta ms alargamiento o como cua
abierta con un eje horizontal de traslacin de la bisagra (figs. 9 y 10). La
compresin de un hueso sano suele
tolerarse muy mal. Por lo tanto, las
tcnicas que ms se utilizan son las
de cua abierta, las cuas abiertas
ms alargamiento y las cuas abiertas
con traslacin de bisagra.
En las deformidades angulares adquiridas durante la infancia, el vrtice
de la deformidad suele estar situado a
la altura de la fisis o de la epfisis, que
son zonas en las que las osteotomas
no son aconsejables. Cuando por razones anatmicas sea necesario reali-

Figura 9. La localizacin de las bisagras en el vrtice de la deformidad puede producir una


correccin de la deformidad angular en cua cerrada (A), en combinacin de cuas cerrada
y abierta (B), en cua abierta (C) o en cua abierta con alargamiento (D). Clnicamente, slo
las configuraciones en cua abierta son toleradas por los pacientes.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD


los segmentos seos) y la localizacin
del eje de rotacin de la bisagra a lo
largo de la bisectriz de la deformidad
angular en una zona que produzca
una correccin mediante cua abierta. La correccin puede realizarse de
forma brusca o de modo gradual.16 A
continuacin se podr realizar el
alargamiento del miembro a travs
de la zona de osteotoma mediante
callotasis.

Complicaciones

25

Figura 10. A, La interseccin de los ejes


mecnicos de los fragmentos proximal (a) y
distal (b) normalmente es proximal al nivel
de la osteotoma planificada. B, La localizacin de la bisagra a la altura de la osteotoma permite corregir las deformidades angulares, aunque con una traslacin residual
del eje mecnico distal (c) relativo al del segmento proximal (d).

Figura 11. Deformidad similar a la de la


figura 10. A, La localizacin de la bisagra a
lo largo de la bisectriz de los ejes de los
segmentos proximal (a) y distal (b) corrige
la deformidad angular al tiempo que preserva el eje mecnico mediante la traslacin del fragmento. B, Correccin de una
deformidad mediante cua abierta, con
restablecimiento del eje mecnico de la extremidad.

zar una osteotoma en una zona alejada del vrtice de la deformidad angular (normalmente en las metfisis adyacentes), para restablecer el eje anatmico adems de la correccin angular, habr que hacer una traslacin del
fragmento distal. Si la correccin angular aislada se realizara en una zona
distante del vrtice de la deformidad,
tendra lugar una deformidad por
traslacin del eje mecnico (fig. 11).
La correccin de una deformidad angular mediante la traslacin de un
fragmento se realiza fcilmente con
un fijador externo de correccin gradual, siempre que la bisagra se coloque de forma que se logre la traslacin necesaria. Para lograr la traslacin adecuada, que normalice el eje
mecnico entre el segmento y la extremidad, hay que colocar dos bisagras
con sus ejes de rotacin coalineados
sobre la bisectriz del ngulo de interseccin de los ejes mecnicos de los
segmentos seos proximal y distal
(fig. 10).
La fijacin externa de osteotomas
correctoras angulares mediante el

aparato de Ilizarov tiene varias ventajas tericas. Normalmente la diseccin de partes blandas y el riesgo de
infeccin son menores que con la fijacin interna. Adems, pueden realizarse ajustes postoperatorios de la
correccin fcilmente y sin necesidad
de anestesia. Tambin es fcil realizar una traslacin del fragmento
seo para restaurar el eje mecnico.
Finalmente, la correccin de la deformidad angular puede combinarse
con un alargamiento, si as se desea.
Las desventajas de la correccin de
una deformidad angular mediante
un fijador externo incluyen un mayor tiempo de consolidacin, una
movilizacin ms lenta, una ciruga
potencialmente ms compleja con
respecto a la colocacin del aparato y
la necesidad de colaboracin del paciente en el postoperatorio.
Los principios quirrgicos bsicos
de la correccin de deformidades angulares mediante fijador externo incluyen la orientacin de los componentes del aparato (que deben ser
perpendiculares al eje mecnico de

Vol 3, N.o 4, Julio/Agosto 2004

Sofield y cols.35 han estudiado la


funcin a largo plazo de 40 pacientes
a los que realizaron alargamiento. Dichos autores hicieron el siguiente comentario: no podemos olvidar que
lo fundamental no es slo aumentar
la longitud sino tambin mejorar la
funcin, conceptos que son diferentes
entre s. Aunque la utilizacin del
mtodo de Ilizarov ha mejorado notablemente los resultados a corto plazo
de los alargamientos de extremidades y ha reducido la frecuencia de sus
complicaciones, stas todava siguen
producindose con una alta tasa.
Adems, los efectos a largo plazo del
alargamiento mediante el mtodo de
Ilizarov no se conocen. La incidencia
de complicaciones asociadas al alargamiento gradual de extremidades
inferiores va del 14 al 134% (ms de
una complicacin por cada segmento
seo alargado).22,36-41 Estas cifras tan
diversas ponen de manifiesto las diferencias entre autores al definir lo que
es una complicacin. Cualquier cirujano que vaya a realizar una alargamiento debe conocer muy bien la
gran cantidad de complicaciones que
puede encontrarse.
Lesin neurovascular
La lesin nerviosa o la de un vaso
de gran calibre puede ocurrir durante la fijacin o a causa de un sndrome compartimental postoperatorio.
Este tipo de lesiones tambin puede
ocurrir por una distraccin excesiva
o por el roce de los nervios o vasos
contra las agujas o los clavos transfixiantes. Sin embargo, es raro que el
alargamiento de una extremidad
pueda producir una lesin neurolgica permanente.

223

Utilizacin del mtodo de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de nios y adolescentes
Corticotoma incompleta
La corticotoma incompleta puede
deberse a una inadecuada exposicin
quirrgica al realizar la osteotoma. A
veces, cuando se inicia la distraccin,
la tensiones que se producen en las
agujas, en los clavos transfixiantes y
en las interfases seas hacen que el
dolor en la extremidad aumente. Esto
puede deberse a que los elementos de
fijacin se doblan, lo que podr ser
confirmado radiogrficamente por el
hecho de no se producir la distraccin del foco de osteotoma. Cuando
la osteotoma se complete de forma
espontnea, se producir una distraccin brusca y un intenso dolor.
Consolidacin precoz
La consolidacin del nuevo hueso
tendr lugar cuando la tasa de distraccin sea inadecuada para mantener una separacin continua del fragmento o cuando el paciente no tolere
el ritmo de distraccin. Desde el punto de vista clnico, estaremos ante
una situacin parecida a la de una
corticotoma incompleta tras un perodo de alargamiento.
Inadecuada formacin
del regenerado seo
La inadecuada formacin del regenerado seo es una complicacin
problemtica, porque puede obligar
a mantener el fijador durante demasiado tiempo, lo que conllevar un
alto riesgo de fractura o torcedura
del regenerado seo. La inadecuada
neoformacin sea puede producirse
en toda la longitud de la brecha o en
una determinada zona (fig. 12). Un
regenerado seo insuficiente puede
ser secundario a un perodo de latencia demasiado corto, a una distraccin demasiado rpida o a una mala
vascularizacin local.
Subluxacin articular
La subluxacin articular es una
complicacin seria, que puede afectar de forma permanente a la funcin
de la extremidad. Durante un alargamiento femoral, la cadera y la rodilla
estn en peligro. Aunque se ha publicado una subluxacin de la rodilla
durante el alargamiento tibial, en
realidad es muy rara. Las contracturas de tobillo en equino son frecuen-

224

Figura 12. A, Radiografa anteroposterior de un


defecto fibroso focal en la
columna del regenerado
seo de una nia de 14
aos tras retirar el aparato de alargamiento. Ntese el defecto existente
en la parte interna de la
columna del regenerado
seo. B, Un ao despus,
el defecto se ha rellenado, aunque todava se
evidencia una ligera deformidad en varo.
A

tes durante el alargamiento tibial, y


tambin tras l, aunque raramente se
han publicado verdaderas subluxaciones o luxaciones. La subluxacin
puede ocurrir cuando el alargamiento supera la tolerancia de las partes
blandas, cuando el alargamiento contina a pesar de la aparicin de contracturas (especialmente en flexin y
adduccin de cadera y en flexin de
rodilla) y cuando el alargamiento se
hace sin corregir la displasia o inestabilidad articulares.
Es fundamental durante la planificacin quirrgica desarrollar estrategias para prevenir la subluxacin. Si
existe una displasia acetabular, debe
ser corregida mediante una osteotoma apropiada previa al alargamiento. Diariamente hay que realizar ejercicios, para mantener la abduccin y
extensin de cadera, as como la extensin de la rodilla. Hay que realizar exploraciones clnicas semanales
(o cada dos semanas) para detectar
contracturas en flexin y adduccin
de cadera o en flexin de rodilla,
puesto que predisponen a la subluxacin. Si dichas contracturas apare-

cen, habr que parar o invertir el


alargamiento. Hay que realizar una
fisioterapia intensa, con el objeto de
recuperar la movilidad. Si la subluxacin no responde pronto al tratamiento, se podr reducir la articulacin extendiendo el aparato a travs
de la articulacin afecta junto con la
reduccin gradual de la deformidad.
Una gran ventaja del aparato de Ilizarov es que puede adaptarse rpidamente a la estabilizacin teraputica o profilctica de las articulaciones
en riesgo, extendiendo la fijacin externa ms all de la articulacin.
Normalmente, aunque se resuelva la
subluxacin articular de forma satisfactoria, suele producirse una prdida del arco de movilidad.
Infeccin del punto de entrada
de los clavos transfixiantes
La irritacin local de las partes
blandas y la infeccin del punto de entrada de los clavos transfixiantes de
bajo grado son frecuentes cuando se
utilizan fijadores externos. En la mayora de los pacientes, la irritacin y la
infeccin pueden resolverse evitando

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD


la tensin de las partes blandas durante la colocacin de las agujas y los clavos transfixiantes, colocando vendajes
compresivos alrededor de los puntos
de entrada de los clavos cuando se
muevan durante el tratamiento y administrando antibiticos orales de
modo intermitente. Cuando haya infeccin persistente o supuracin tras
la retirada de agujas y clavos, habr
que pensar en una infeccin profunda
o en un secuestro. Afortunadamente
dichas complicaciones son raras.
Fractura del regenerado
La columna de regenerado seo
est sujeta a fuerzas flexoras y compresivas generadas por la resistencia
de las partes blandas al alargamiento. La torcedura gradual o la fractura
despus de retirar el fijador externo
son acontecimientos desmoralizantes
que ocurren en un 10-15% de pacientes. Aunque el hueso suele consolidar muy rpidamente tras la fractura
del regenerado, es frecuente que se
produzca una prdida de longitud o
una deformidad angular.
Trastornos del crecimiento
del miembro alargado
La desaceleracin del crecimiento
previsto o la aparicin de una deformidad tras realizar el alargamiento
de extremidades inferiores en pacientes con inmadurez esqueltica
son frecuentes.23,42-45 Probablemente
se deben a un aumento de la presin
a travs de las fisis o a una hiperemia

secundaria al aumento del flujo sanguneo del miembro durante el alargamiento. Cuando sea posible, y
siempre que la discrepancia de longitud sea <7 cm y la funcin de la extremidad no sufra funcionalmente
por ello, deber retrasarse el alargamiento hasta despus de llegar a la
madurez esqueltica.
Estrs psicolgico
Los protocolos de tratamiento de
larga duracin y el dolor crnico (incluso leve o moderado) pueden causar
estrs psicolgico intenso en los nios
y sus padres. Durante las fases activas
del alargamiento, los nios suelen tener trastornos del sueo, problemas
de escolarizacin y de prdida de
peso. Para minimizar estos problemas
es importante que un psiclogo clnico
realice una valoracin preoperatoria
que identifique reas de estrs familiar
y aconseje a las familias.

mientos femorales realizados en 30 nios, Stanitski y cols.37 tuvieron 4 consolidaciones prematuras, 2 consolidaciones viciosas y 2 subluxaciones de
rodilla. El alargamiento medio fue de
8,3 cm. El aparato tuvo que estar colocado durante una media de 6,4 meses.
En 2 pacientes hubo que detener el
alargamiento por estrs psicolgico.
En otro estudio de Stanitski y cols.47
sobre 52 nios a los que se realizaron
62 alargamientos tibiales, se necesitan
28 nuevas intervenciones quirrgicas
no planificadas.

Resumen

Resultados
Diversos estudios han analizado
los resultados del alargamiento con el
aparato de Ilizarov. Bonnard y cols.46
han publicado los resultados de 26
alargamientos femorales o tibiales, en
los que se lograron alargamientos de
5 cm de media. Entre las complicaciones de dicho estudio, destacaron las
corticotomas incompletas, las rigideces de rodilla y/o tobillo y una subluxacin de cadera. Trece de los 26 alargamientos no presentaron complicaciones. En otro estudio de 36 alarga-

La utilizacin del aparato de Ilizarov u otro fijador externo junto al


mtodo de Ilizarov ha permitido que
los cirujanos corrijan deformidades
angulares graves y complejas y que
se realicen alargamientos de extremidades en deformidades en las que
previamente no era prctico ni eficaz
llevarlos a cabo. Sin embargo, la tcnica es incmoda para los pacientes,
sus familias y el cirujano. Teniendo
en cuenta que se trata de una solucin compleja, debe limitarse para la
resolucin de problemas reconstructivos que no puedan resolverse mediante alternativas ms sencillas. El
cirujano debe conocer a fondo este
mtodo de tratamiento. Adems, las
familias y los pacientes deben ser
bien aconsejados antes de embarcarse en este procedimiento.

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