Askep Asma

1. 8.
No

ANALISA DATA
Data

Patofisiologi

Masalah

Alergen, perubahan cuaca,

aktivitas jasmani yang berat,
stress.

Merangsang pengeluaran
histamin, zat anafilaktik,
eosinofil, bradikinin.

Spasme otot

sekresi se

bronkheolus

kret me

Penyempitan

DO:

DS:
1
2

DO:

Klien terlihat kesulitan

mengeluarkan sekret
karena sesak nafas
(dispnea).
Klien terlihat
menggunakan otot
bantu bantu
pernafasan saat
bernafas.
Bunyi nafas klien
abnormal, yaitu
adanya bunyi nafas
mengi (wheezing).

bronkhus

Pengeluaran
sekret ter
ganggu

Bersihan jalan nafas tidak

Klien mengeluh
efektif.
kesulitan
mengeluarkan sekret.
Asma Bronkhial
Dispnea saat
melakukan aktivitas.

Bersihan jalan nafas

tak efektif
Kerusakan
pertukaran gas

Kontraksi spastis otot polos

bronkheolus.

Sukar bernafas.

Sesak nafas/dispnea, nafas

cepat dan dangkal.

Asupan O2 tidak adekuat.

Hipoksemia

DS:

CO2 me

Asidosis respiratorik.

Kulit kien terlihat

kemerahan atau
sianosis.
Klien terlihat bingung
dan gelisah.

Klien mengeluh sesak

nafas saat melakukan
aktivitas.

DO:

DS:

Kerusakan pertukaran gas.

Asma Bronkhial

BB klien 10-20% atau

lebih dibawah BB ideal.
Lipatan kulit trisep dan
LILA < 60% standar
pengukuran.
Nyeri tekan otot.
Klien terlihat kurang
bergairah.

Kontraksi spastis otot polos

bronkheolus.

Sukar bernafas.

Klien mengeluh merasa

lemah, letih, dan lesu.

Sesak nafas/dispnea, nafas

Perubahan nutrisi:
Kurang dari
kebutuhan tubuh

cepat dan dangkal.

Kemampuan untuk makan

menurun

Anoreksia

BB me

Perubahan nutrisi: Kurang dari

kebutuhan tubuh.
4

DO:

Asma Bronkhial
Klien terlihat pucat dan
sianosis.
Klien mengalami
Kontraksi
dispnea.
Frekuensi pernafasan
Spastis
>24x/menit
Frekuensi nadi >
95x/menit.
otot polos

Inspirasi
adekuat, eks
pirasi ade

bronkheolus. kuat

DS:

Klien mengeluh sukar

bergerak karena sesak
Sukar ber
nafas.
nafas.

Udara terpe
rangkap

Dispnea,

Kapasitas

nafas cepat

Residu dan

Intoleran aktivitas

dan dangkal.

Volume re
sidu me

Susah ber
aktivitas.

pengguna
an otot ban
tu nafas

Kelemahan

Intoleran Aktifitas
Alergen

Antibodi membentuk Ig.E

abnormal

Alergen bereaksi dengan

antibodi.

DO:

DS:

Imunitas menurun.
Leukosit klien
mengalami
peningkatan

Klien mengatakan
bahwa ia alergi
terhadap debu,
makanan, atau alergen
lainnya.

Leulosit me

Resiko tinggi infeksi

Risiko tinggi
terhadap infeksi

Asma Bronkhial

Kontraksi spastis otot polos

bronkheolus.

Sukar bernafas.

Sesak nafas/dispnea, nafas

cepat dan dangkal.

Asupan O2 tidak adekuat.

Hipoksemia

CO2 me

Asidosis respiratorik.
DO:

DS:

Dispnea.
Pucat atau sianosis.
Klien mengalami
penurunan kesadaran.

6
7

Gangguan kesadaran

Resiko tinggi cedera.

DO:

Resiko tinggi cedera

(asidosis
respiratorius)

Klien mengeluh pusing.

Serangan asma yang tiba-tiba. Kurang pengetahuan
Klien melakukan

perawatan pada anak

dengan Asma
Klien dan keluarga kurang
Bronkhial dengan cara
memperoleh informasi tentang
yang tidak tepat.

asma.
DS:

Klien mengatakan
bahwa ia tidak tahu
Penanganan asma tidak tepat.
tentang Asma
Bronkhial.

Klien mengatakan
kalau ia tidak tahu
tentang cara
Kurang Pengetahuan
penanganan seranagan
Asma.
Serangan asma berulang.

DO:

Nafas klien cepat dan

dangkal.
Frekuensi jantung
meningkat.
Tekanan darah
meningkat.
Klien terlihat
berkeringat.
Klien terlihat pucat
atau kemerahan.
Klien terlihat tremor.

DS:

1. 9.

Klien merasa berdebardebar.

Klien mengeluh malas
makan.

Status asmatikus.

Kesukaran bernafas.

Gelisah, takut, dan cemas.

Ansietas

Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d. bronkospasme, yang dibuktikan oleh
bunyi nafas mengi, dispnea, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
(Doenges, 1999).
B. Kerusakan pertukaran gas b.d. gangguan suplai oksigen (spasme bronkus),
yang dibuktikan oleh dispnea, bingung, dan gelisah. (Doenges, 1999).
C. Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. dispnea dan anoreksia,
yang dibuktikan oleh penurunan berat badan dan ketidakmampuan untuk
makan. (Doenges, 1999).
D. Intoleran aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan
oksigen. (Wong, 2003).

E. Risiko tinggi terhadap infeksi b.d. tidak adekuatnya imunitas. (Doenges,

1999).
F. Resiko tinggi cedera (asidosis respiratorius) b.d. hipoventilasi. (Wong, 2003).
G. Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi, yang dibuktikan oleh pertanyaan
tentang informasi. (Doenges, 1999).
H. Ansietas b.d. kesukaran bernafas. (Carpenito, 2000).

1. 10. ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN ASMA BRONKHIAL
DIAGNOSA

PERENCANAAN

N KEPERAWATA
TUJUAN DAN
O
N
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 Bersihan jalan Tujuan:

Mandiri
nafas tak efektif
b.d.
Mempertahankan
Auskultasi bunyi
bronkospasme,
jalan nafas paten
nafas dan
yang dibuktikan
dengan bunyi nafas
catatadanya
oleh bunyi
bersih dan jelas.
abnormalitas
nafas mengi,
bunyi nafas,
dispnea, dan
seperti mengi.
penggunaan
otot bantu
pernafasan.
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan
intervensi, anak
akan bernafas
dengan mudah
tanpa dispnea.

RASIONAL

Kaji/ pantau
frekuensipernafas
an, catat rasio
inspirasi/ekspirasi
.

Beberapa
derajat spasme
bronkus terjadi
dengan
obstruksi jalan
nafas dan
dapat/tidak
dimanifestasika
n dengan
adanya nafas
yang
abnormal..
Takipnea
biasanya ada
pada beberapa
derajat dan
dapat
ditemukan
pada
penerimaan
atau selama
stress/ adanya
proses infeksi
akut.

IMPLEMENTAS
I
EV

Catat adanya
derajat
dispnea,ansietas,
distress
pernafasan,peng
gunaan otot
bantu
pernafasan.

Tempatkan anak
dalam posisi yang
nyaman, seperti
meninggikan
kepala tempat
tidur atau duduk
pada sandaran
tempat tidur
Pertahankan
polusi
lingkunganminim
um, contoh:
debu, asap dll

Tingkatkan
masukan
cairansampai
dengan 3000
ml/harisesuai
toleransi
jantungdenganm
emberikan air
hangat.

Disfungsi
pernafasan
adalah variable
yang
tergantung
pada tahap
proses akut
yang
menimbulkan
perawatan di
rumah sakit.
Peninggian
kepala tempat
tidur
memudahkan
fungsi
pernafasan
dengan
menggunakan
gravitasi.

Pencetus tipe
alergi
pernafasan
dapat
menimbulkan
episode akut.
Hidrasi
membantu
menurunkan
kekentalan
sekret,
penggunaan
cairan hangat
dapat
menurunkan
kekentalan
sekret,
penggunaan
cairan hangat
dapat
menurunkan
spasme
bronkus.

Merelaksasikan
otot halus dan
menurunkan
spasme jalan
nafas, mengi,
dan produksi
mukosa.

Kolaborasi

2 Kerusakan
pertukaran gas
b.d. gangguan
suplai oksigen
(spasme
bronkus), yang
dibuktikan oleh
dispnea,
bingung, dan
gelisah

Tujuan:
Membantu
tindakan untuk
mempermudah
pertukaran gas

Berikan obat
bronkodilator
sesuai dengan
indikasi

Mandiri

Kaji/awasi secara
rutin kulitdan
membran
mukosa.

Kriteria hasil:
Setelah dilakukan
intervensi, anak
akan mempunyai
pertukaran gas
yang adekuat,
dengan GDA dalam
rentang normal,
PO2 80 mmHg,
Pa CO2 = 35-45
mmHg, dan pH =
7,35-7,45.

Palpasi fremitus

Awasi tanda vital

dan iramajantung

Posisikan klien
pada posisi yang
nyaman.

Melihat adanya
sianosis perifer
atau sentral.
Sianosis sentral
mengindikasika
n beratnya
hipoksemia.
Penurunan
getaran vibrasi
diduga adanya
pengumpulan
cairan/udara.
Takikardi,
disritmia, dan
perubahan
tekanan darah
dapat
menunjukan
efek
hipoksemia
sistemik pada
fungsi jantung.
Untuk
meningkatkan
pertukaran gas
yang optimal.

Memperbaiki
atau mencegah
memburuknya
hipoksia.

Kolaborasi

Berikan oksigen
tambahansesuai
dengan indikasi
hasilGDA dan
toleransi pasien.

Mandiri

Tujuan:
Meningkatkan
asupan nutrisi
anak.

Kaji kebiasaan
diet,
masukanmakana
n saat ini dan
catat
derajatkerusakan
makanan.
Sering lakukan
perawatan
oral,buang
sekret, berikan
wadahkhusus
untuk sekali
pakai.

Perubahan
nutrisi: Kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d.
Kriteria hasil:
anoreksia, yang
dibuktikan oleh
penurunan
Setelah dilakukan
berat badan
intervensi, anak
dan
akan menunjukkan
Kolaborasi
ketidakmampua peningkatan berat
n unutk makan. badan.
Berikan oksigen
tambahan selama
3
makan sesuai
indikasi.
4 Intoleran
Tujuan:
Dorong aktivitas
aktivitas b.d.
yang sesuai
ketidakseimban
dengan kondisi
Klien mendapatkan
gan antara
dan kemampuan
istirahat yang
suplai dengan
anak
optimal.
kebutuhan
Beri kesempatan
oksigen.
anak untuk tidur,
istirahat, dan
aktivitas yang
tenang.
Untuk

Pasien distress
pernafasan
akut sering
anoreksia
karena dipsnea.

Rasa tak enak

dan bau dapat
menurunkan
nafsu makan
dan dapat
menyebabkan
mual/muntah
dengan
peningkatan
kesulitan nafas.

Menurunkan
dipsnea dan
meningkatkan
energi untuk
makan,
sehingga dapat
meningkatkan
masukan.

Mengurangi
penggunaan
energi yang
berlebihan.

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan
intervensi, anak
tampak segar dan
dapat beraktivitas
dengan baik.
menghindari
keletihan pada
anak.
Tujuan:
Mencegah
komplikasi dan
memburuknya
keadaan anak.

Kriteria hasil :

Mandiri

Anak/
Awasi suhu
keluarga
akan dapat
mengidentifi
kasikan
intervensi
untuk
Diskusikan
mencegah
kebutuhan nutrisi
atau
adekuat
menurunkan
resiko
infeksi.
Anak/
keluarga
akan
memperliha
tkan
perubahan Kolaborasi
pola hidup
untuk
Dapatkan
Risiko tinggi
meningkatk
spesimen sputum
terhadap infeksi
an
dengan batuk
b.d. tidak
lingkungan
atau pengisapan
adekuatnya
yang aman.
untuk pewarnaan
5 imunitas
gram, atau
kultur/sensitifitas.
6 Resiko tinggi
Tujuan:
Cegah muntah
cedera (asidosis
pada anak.
respiratorius)
Lakukan tindakan
Klien tidak
b.d.
untuk

Demam dapat
terjadi karena
infeksi dan atau
dehidrasi.
Malnutrisi
dapat
mempengaruhi
kesehatan
umum dan
menurunkan
tahanan
terhadap
infeksi

Untuk
mengidentifikas
i organisme
penyabab dan
kerentanan
terhadap
berbagai anti
mikrobial
Mencegah
terjadinya
asidosis.
Hipoventilasi

mengalami
asidosis.

Kriteria Hasil:

hipoventilasi.

Setelah dilakukan
intervensi, anak
tidak
memperlihatkan
tanda-tanda
asidusis
respiratorius.
Tujuan:

Memberi informasi
tentang proses
penyakit/
prognosis dan
program
pengobatan.

Kriteria hasil:

Kurang
pengetahuan
b.d. kurang
7 informasi

Setelah dilakukan
intervensi, keluarga
menyatakan
pemahaman
kondisi/ proses
penyakit dan
tindakan.

memperbaiki
ventilasi.
Pantau pH darah
dengan cermat.
Beri natrium
bikarbonat sesuai
ketentuan.

dapat
menyebabkan
akumulasi CO2.
pH normal
dapat
meningkatkan
efek
bronkodilator.
Untuk
mencegah atau
memperbaiki
asidosis.

Jelaskan tentang
penyakit individu

Diskusikan obat
pernafasan, efek
samping dan
reaksi yang tidak
diinginkan.

Tunjukkan tekhnik
penggunaan
inhaler.

Menurunkan
ansietas dan
dapat
menimbulkan
perbaikan
partisipasi pada
rencana
pengobatan.
Penting bagi
pasien
memahami
perbedaan
antara efek
samping
mengganggu
dan merugikan.
Pemberian obat
yang tepat
akan
meningkatkan
keefektifanya.

ANALISA DATA
NO
1.

DATA
DS :
Kien mengatakan sesak
napas
DO :
Adanya suara napas
tambahan dan wheezing
Pernapasan >20x/m

ETIOLOGI
Faktor pencetus serangan asma

Ketidake

Edema mukosa dan dinding bronkhus

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan

Penggunaan otot bantu napas

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2.

DS :
Kien mengatakan sesak
napas

Faktor pencetus serangan asma

Ga

Edema mukosa dan dinding bronkhus

DO :
Frekuensi napas >20x/m

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan

Frekuensi nadi >90x/m

Dispnea

Penggunaan otot bantu napas

Sianosis

Gangguan pertukaran gas

GDA abnormal
3.

DS :
Pasien mengeluh nafsu

Faktor pencetus serangan asma

makan menurun (tak ada

Edema mukosa dan dinding bronkhus

keinginan makan)
DO :
BB
Mual/ muntah
Tampak letih dan lemah

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan

Penggunaan otot bantu napas

Keluhan sistemis, mual/muntah, intake nutrisi tidak adekuat,

malaise kelemahandan keletihan fisik

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4.

DS :
Pasien mengatakan cemas
dengan penyakit yang
dialaminya
DO :
Pasien tampak gelisah

Faktor pencetus serangan asma

Edema mukosa dan dinding bronkhus

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan

Ketidakseimba

Berkeringat dingin

Penggunaan otot bantu napas

Keluhan psikososial, kecemasan, ketidaktahuan akan prognosis

Ansietas

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 10.45 WIB
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. M
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Alamat : Kalisari, Semarang
No Register : 381478
Diagnosa Medis: Asma Bronchiale
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Hubungan dengan pasien: Ibu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalisari, Semarang
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing, suara dasar bronkial
expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru.
b. Breathing
Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat irama teratur, inspirasi
memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot intercosta, nafas cuping hidung
c. Circulation
Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,80 C, akral dingin, gelisah,
sianosis, diaforesis
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas terus menerus dan rasanya ampeg.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malan. Batuk disertai sekret kental yang sulit keluar.
Selama tiga minggu terakhir ini klien sudah tiga kali mengalami serangan asma. Bila ada
serangan klien terbiasa minum amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang
dirasakan tidak berkurang kemudian klien dibawa ke RSDK.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan sesak nafas
sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau klien menderita asma. Sesak kambuh
terutama bila klien mengalami stres, banyak pikiran dan masalah terutama masalah tugas
di sekolah dan keluarga.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah tidak pernah
kambuh.
5. Pola kebiasaan
Klien sehari-hari membantu ibunya jualan makanan di rumah setelah pulang dari sekolah.
6. Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna bening
Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal
Mulut : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis
Leher : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid
Paru - paru
I : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta
Pa :Fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar bronkial expirasi
diperpanjang
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni
Abdomen
I : datar
Au : bising usus (+), 32x/menit
Pa : hepar dan lien tak teraba
Pe : timpani
Genetalia: keadaan bersih
Ekstrimitas:
Atas: akral dingin, sianosis, edema (-)
Bawah: akral dingin, edema (-), varises (-)
7. Data Penunjang
Hb :10, 65 gr%
Ht : 43 %
Leukosit : 8500/ul
Trombosit : 253.000/ul
GDS : 110 mg/dl
8. Terapi
- Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc
- Aminophilin drip 1 ampul
- infus RL 20 tetes/men
ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Ds: Klien mengatakan sesak nafas terus menerus
Do:
- sesak nafas, nafas dangkal dan cepat
- tarikan otot intercosta
- Auskultasi : wheezing di bronkus dan area paru
- Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar
- RR= 30 kali permenit Bronkospasme dan sekret yang kental Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
2. Ds : Klien mengatakan dadanya terasa ampeg
Do :
- Auskultasi ronkhi basah kedua basal paru
- Sesak nafas, nafas dangkal cepat
- Dyspnea dengan ekspirasi yang lama inspirasi pendek
- RR 30 x/menit
- SaO2 95 %, akral dingin Hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi Kerusakan
pertukaran gas
3. Ds : Klien mengatakan badannya terasa lemas
Do:
- TD 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,8 derajat
- Sianosis, diaforesis, akral dingin, gelisah
- SaO2 95 % Hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan Perubahan perfusi jaringan
4. Ds: klien sering menanyakan kapan sesaknya akan berkurang
DO:
- Pasien tampak gelisah, tegang
- Sesak nafas terus menerus
- Nadi: 112x/menit, RR : 30 x/menit, TD: 90/50 mmHg Kesulitan bernafas, takut serangan
berulang Cemas
Diagnosa keperawatan yang muncul;
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental
2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi
3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan
4. Cemas b.d kesulitan bernafas, takut serangan ulang

NURSING CARE PLAN

NO DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam , bersihan jalan nafas menjadi lebih efektif
dengan kriteria hasil :
- sesak nafas berkurang/hilang
- RR 16-24 x/menit
- Tak ada wheezing dan sekret lebih encer - Kaji frekuensi dan kedalamam pernapasan
- Auskultasi bunyi nafas tambahan
- Kaji jenis batuk dan produksi batuk
- Kolaborasi pemberian beta 2 agonist untuk mengurangi bronkospasme (nebulizer)
- Fisioterapi dada bila ada indikasi
- Ajarkan batuk dan nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret
- Berikan cairan hangat
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, kerusakan pertukaran gas
berkurang, dengan kriteria hasil :
- Nafas dalam irama teratur 16-24 x/mnt
- Ronkhi basah berkurang
- GDA dalam batas normal - Kaji fungsi pernafasan; auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap
menit sampai 4 jam
- Berikan support ventilasi
- Berikan oksigen sesuai program dan pantau pulse oximetry
- Berikan posisi nyaman semi fowler
- Monitor efek samping pemberian pengobatan
- Periksa kadar BGA
3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, perfusi jaringan meningkat, dengan kriteria
hasil :
- Tidak ada hipoksia, iritabel
- Akral hangat
- SaO2 100 % - Kaji tanda dan gejala hypoxia; kegelisahan, fatigue, iritabel, tachycardia,
tachypnea
- Berikan kenyamanan fisik; support dengan bantal dan pengaturan posisi
- Berikan oksigen dengan humidifikasi
- Monitor efek pemberian nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas dan usaha nafas setelah
terapi
4 Cemas b.d kesulitan bernafas, serangan ulang Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1jam, cemas pasien berkurang /hilang dengan kriteria hasil:
- Pasien tampak lebih rileks
- Nadi 60-100 x/menit
- Pasien mengerti dan kooperatif untuk setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
- Kaji tingkat kecemasan pasien
- Jelaskan setiap prosedur yang dilakukan
- Jelaskan tentang perawatan dan pengobatan pasien
- Ajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam
- Anjurkan kelaurga untuk menemani klien saat serangan

CATATAN KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
2-8-04
10.45

11.00

1 - Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan

R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
- Mengauskultasi bunyi nafas
R : Ada Whezing di lapang paru dan bronkus
- Memberikan nebulezer (atrovent 1 cc, bisolvon 1 cc, berotec 1 cc dan Nacl 0,9 % 6 cc)
R : Pasien mengatakan jalan nafasnya menjadi lebih longgar dan sesak berkurang, klien
batuk, keluar ingus di hidung
- Mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif setelah diberikan nebulizer
R : sekret dapat keluar, lebih encer
Jam 12.00
S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang
O:
- RR 24 x/menit
- Masih ada wheezing di sebagian paru
- Ekspirasi masih sedikit memanjang
- Klien batuk mengeluarkan dahak
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan untuk pemberian Aminophilin 1 ampul drip lewat infus RL di ruangan jika
tekanan darah sistole diatas 100 mmHg
2-8-2004

10.50

10.55 2 - Memberikan posisi fowler pada pasien

R : pasien mengatakan nyaman dengan posisi duduk
- Memberikan O2 3 liter/menit
R : binasal kanul, sesak tidak berkurang
- Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan
R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
- Mengauskultasi bunyi nafas
R : Ada ronchi seluruh lapang paru dengan suara dasar bronkial ekspirasi memanjang
- Memonitor efek dari pemberian nebulizer terhadap perubahan ventilasi perfusi
R : dyspnea berkurang
Jam 12.00
S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang
O:
- RR 24 x/menit
- Masih ada ronkhi basah
- Ekspirasi masih sedikit memanjang
- dyspnea berkurang
- SaO2 98 %
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan monitor adanya gangguan keseimbangan asam basa
2-8-2004
11.05

11.30 3 - Mengkaji tanda dan gejala hypoxia

R : Klien gelisah, nadi 110x/mnt, takipnea, akral dingin, diaforesis
- Memberikan posisi yang nyaman sehingga melancarkan perfusi perifer
R : posisi fowler
- Memberikan oksigen dengan humidifikasi
R : O2 3 lt/mnt, sesak sedikit berkurang
- Memberikan cairan RL loading
R : cairan masuk, TD 90/50 mmHg
- Memantau efek pemberian nebulizer terhadap kecukupan sirkulasi ke perifer serta efek
sampingnya

R : nadi 98 x/mnt, SaO2 99%, akral masih dingin

Jam 12.00
S : Klien mengatakan badannya masih agak lemah
O:
- TD 95/60 mmHg
- Nadi 98x/menit
- RR 24x/mnt
- Suhu 36,9 derajat
- Akral agak dingin, tidak sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan monitor tingkat perfusi jaringan di ruangan
7-7-04
11. 40

11.45

11.50

2 - Mengkaji tingkat kecemasan pasien

R : Pasien mengatakan kecemasan yang sangat disaat sesak tidak berkurang
- Menjelaskan tentang pengobatan dan perawatan
R : Pasien mengangguk tanda mengerti dan memperhatikan penjelasan perawat
- Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam
R : Pasien mengikuti yang diajarkan dan mengatakan lebih nyaman
- Menganjurkan pasien tiduran dan istirahat
R : pasien kooperatif
- Menemani pasien disaaat cemas
R : pasien merasa lebih tenang
- Memonitor TTV
R= TD 95/60 mmHg
RR= 24x/menit
S= 36,90 C
Nd= 96x/menit Jam 12.00
S : Pasien mengatakan sudah tidak begitu cemas

O: Pasien lebih rileks

Pasien tampak tiduran
Nd= 98x/menit
A= masalah teratasi sebagian
P= anjurkan pada keluarga untuk selalu menemani klien terutama saat serangan
Diposkan oleh ockviana di 06.32

BAB II
PENGKAJIAN
Data Biografi
a. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
No RM
Tanggal masuk RS
Diagnosa medis
Kategori TRIASE

: Tn.M
: 75 tahun
: laki - laki
: Islam
: Sumpiuh - sumpiuh
: 192.623
: 28 Juni 2011
: Astma
: Merah

Kuning

Hijau

1. Primary Survey
Airway
: Jalan nafas tidak efektif, suara nafas mengi.
Breathing
: Terdengar nafas mengi, tidak ada retraksi
dinding dada, tampak pengguanaan otot bantu pernafasan.
RR 32 x/menit
Circulation
: Akral hangat, TD : 170/100 mmhg, Nadi 90 x/menit,
tidak ada sianosis, konjungtiva an anemis, CRT: <2 detik.
Disability
: Kesadaran compos mentis, GCS : 15 (E4 V5 M6)
Exposure
: Tidak ada oedema, tidak ada jejas
2. Secondary survey
a. Keluhan utama

Hitam

Sesak nafas

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien baru datang Pkl. 09.00 Wib dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi, batuk, makan dan
minum sedikit, tidak mual dan muntah, tidak bisa tidur sejak semalam,BAB dan BAK
lancar dengan TD : 170/100 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,6 C, RR : 32 x/menit, terdengar
suara nafas Mengi.
c.

Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat Astma rutin kontrol ke poli penyakit dalam, dari
anggota keluarga tidak ada riwayat menular maupun keturunan.

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
: Bentuk mesocepal
Rambut
: rambut beruban tapi bersih tidak kotor
Mata
: Tidak ada edema palpebra, pupil anisokor kanan 2

mm dan kiri 2 mm, ada reaksi cahaya, konjungtiva ananemis seklera an ikterik
Hidung
: Simetris, tidak ada sekret, nafas cepat

, tidak ada polip.

Mulut
: Lidah bersih, tidak terdapat sekret di mulut,

membran mukosa kering

Telinga
: Simetris, tidak ada serumen

b. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Thorak
:
I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu nafas
P : Tidak ada pembesaran kelenjar pleura
P:A : Simetris, Suara nafas mengi

d. Abdomen
I : Datar

P : tidak teraba adanya massa

P :Tidak kembung, bunyi abdomen timpani
A : peristaltik usus 10 kali/menit
e. Ekstremitas atas-bawah : Tidak ada edema, kekuatan otot kedua tangan dan kaki 5
f. Kulit
: Kulit teraba hangat tidak tampak kemerahan
g. Vital sign
: TD: 170/100 mmHg, Nadi 90 kali/menit, Suhu 36,6C, RR 32 kali/menit.
5. Analisa Data
Data fokus
DS: pasien mengatakan
sesak nafas
DO:
RR 32x/m reguler
Tampak penggunan otot
bantu pernafasan.
Bunyi nafas mengi
TD: 170/100mmHg
N: 90x/menit
Batuk

Pathway
Alergen, non alergen
genetik, psikologis

Reaksi anti gen

Mediator kimia dilepas

Kontraksi otot polos

Bronkospasme

Etiologi
Bronkospasme

Problem
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

Ketidakefektifan
bersihan jln nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Bronkospasme
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria
hasil : bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi paru
mengembang.
NIC :

1.
2.
3.
4.

Berikan Posisi Semifoler

Beri oksigenasi
pantau kecepatan, irama, kedalaman ekspirasi
auskultasi bunyi nafas

5. berikan tindakan nabulizer sesuai program

6. kolaborasi dengan pemberian therapy sesuai advis dokter.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX

TGL/JM

ACTION

RESPON KLIEN

1.

28/06/11
Jm 09.00

-Menerima klien

-klien terlihat sesak

Jm 09.05

-Memposisikan klien semifoler

-klien terlihat lebih nyaman

-Memberikan O2 tambahan 3 liter/menit

-Klien masih terlihat sesak

-Mengukur pernafasan Klien

-RR 32 x/menit,klien msh sesek

Jm 09.10

-Memberikan

Nebulezer

(Ventolin

-Nebuleser masuk klien terlihat

Jm 09.15

pulmicot)

menghirup nebu

-Mengukur Pernafasan klien

-RR 28 x/menit

Jm 09.35

-Memberikan O2 3 liter/menit

-O2 masuk klien nampak lbh tenang

Jm 09.40

-Memasang infus RL 20 tpm

-infus

terpasang,

klien

terlihat

menahan sakit
Jm 09.43

-Mengukur TTV

-TD:170/100 mmHg, N:90x/mnt,

RR:28 x/mnt, S: 36,5 C

Jm 09.50

-Evaluasi tindakan

-sesak berkurang

Jm 10.00

-Memindahkan klien ke bangsal

-klien nampak lebih nyaman di

bangsal

EVALUASI TINDAKAN
No.RM
Nama klien
Umur

: 192623
: Tn.M
: 75 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Tgl/jam

No.DX

Evaluasi

28 /06/11
09.50 wib

S : klien mengatakan sesak nafas

berkurang
O : CM, cukup, sesak berkurang, batuk (+),
terpasang O2 3 lpm per nasal kanul, suara
Mengi berkurang, TD : 170/90 mmHg, N :

ttd

90x/mnt, RR :28 x/mnt, infus RL 20

tpm,Nebulezer masuk.
A : Masalah ketidakefektifan jalan
nafas teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
-Monitor Respiratori & status O2
-ajarkan batuk efektif
-Kolaborasi dg pemberian Bronkodilator.