SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

NIP

Alamat

Pekerjaan

: Calon Dosen/Dosen/Tenaga Kependidikan pada .....nama

perguruan tinggi.....

No Hp/Paspor

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima dan tidak akan menerima
beasiswa dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD dan atau dari
Perusahaan BUMN/BUMD selama saya menempuh studi di luar negeri yang dibiayai
oleh DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan semua beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui,
Rektor/Wakil Rektor bidang Akademik
Nama perguruan tinggi

Kota, tgl bln thn

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

.
NIP.

NIP.