REHABILITACIN
GERITRICA
Lorena Cerda Aburto
Mdico fisiatra,
Acadmico Instructor Hospital Clnico Universidad de Chile
y Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Jefe Servicio de Rehabilitacin, Instituto Nacional de Geriatra, 2004-2010.
Vicepresidenta Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2011.
Diplomada en Geriatra y Gerontologa, INTA.
Diplomada en Alta Direccin de redes, Universidad de Chile
Diplomada en Docencia en Ciencias de la Salud, DECSA, Universidad de Chile.
Diplomada en Ciencias de la Actividad Fsica, Universidad de Chile.
ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
1
Agradecimientos
A todos los adultos mayores que he conocido durante mi ejercicio profesional y que me
han motivado a profundizar mis conocimientos en esta rea de la rehabilitacin.
A mis queridos equipos de trabajo del Instituto Nacional de Geriatra y del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile.
PREFACIO
El prefacio de un libro es una tarea provocadora y honrosa que exige mucho de
aquel que es solicitado para hacerlo de forma objetiva. En este prefacio puedo referirme
con propiedad y experiencia a la temtica que aborda el texto y a las competencias
profesionales de su autora.
El presente libro cruza temas de la rehabilitacin y temas de la geriatra que nunca
antes se publicaron agrupados en un texto cientfico bajo la mirada de un mdico
especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Los mdicos fisiatras por muchos aos
han priorizado en sus publicaciones los temas de la rehabilitacin infantil, la rehabilitacin
de patologa de origen laboral y de la poblacin adulta general en relacin a patologas
neurolgicas y traumticas. Sin embargo, exista una deuda importante con la poblacin
adulta mayor, poblacin que presenta altos niveles de discapacidad en nuestro pas.
Llama la atencin que a pesar del aumento explosivo de la tercera edad, con la alta
prevalencia de limitaciones funcionales que poseen y que podran prevenirse o revertirse,
no se haya abordado el tema con mayor profundidad. Desde esta mirada, no queda
ninguna duda de la importancia de la publicacin de un libro como ste.
La estructura de esta obra permite explorar con fundamentos tericos y detalles
prcticos la problemtica del adulto mayor con discapacidad moderada a severa, para que
pueda ser atendido por los distintos profesionales de la salud de una manera integral y en
equipo. Los 35 captulos nos hacen transitar por aspectos introductorios a la rehabilitacin
del adulto mayor discapacitado, temas de gestin de los recursos y elementos de apoyo
para la atencin sanitaria y las patologas ms frecuentes que generan la discapacidad en
este grupo etario, siempre desde una mirada interdisciplinaria. De esta forma, el libro es
un aporte tanto para mdicos como para los dems profesionales de la salud que trabajan
con poblacin geritrica en cualquier nivel asistencial.
La joven autora del presente texto me es conocida desde sus inicios en la
especialidad. El adulto mayor fue un tema de inters para ella desde su ms temprana
formacin y luego tuvo la oportunidad de desarrollarse profesionalmente a travs de su
labor como Jefa del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin en el Instituto Nacional
de Geriatra del sistema pblico de salud durante 6 aos. All pudo desarrollar programas
de atencin especializada en rehabilitacin de pacientes hospitalizados y ambulatorios
que trascendieron ms all de la realidad de su hospital y que actualmente se aplican en
otras instituciones, incluyendo el nuestro.
La competencia tcnica y organizativa de la Dra. Lorena Cerda, junto a su calidad
humana, espritu crtico y total dedicacin, permitieron sacar adelante este enorme y
generoso proyecto. Me gustara destacar tambin la eleccin que se hizo de los coautores
del texto que representan a todas las especialidades mdicas y profesionales de la salud
involucrados en el proceso de rehabilitacin. Conozco a la mayora de ellos, ya que ms
de la mitad trabajan o han trabajado en el Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Estos colaboradores entregaron en forma
desinteresada su conocimiento y experiencia acumulados a lo largo de aos de trabajo y
estudio. El resultado final de los esfuerzos compartidos de la Dra. Cerda y sus
colaboradores hacen que la rehabilitacin chilena siempre est agradecida por el aporte al
conocimiento que entrega esta obra.
Dr. Carlo Paolinelli Grunert
Director General Hospital Clnico Universidad de Chile
Profesor Asociado Medicina Fsica y Rehabilitacin
Ex Jefe de Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin (1994 - 2008)
Ex Presidente Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin (1998 2000)
COLABORADORES
1.
2.
3.
4.
NDICE
PARTE I. GENERALIDADES DE REHABILITACIN GERITRICA
1. Introduccin a la rehabilitacin en el geronte
Lorena Cerda
11
Valeria Vidal
19
Patricio Herrera
27
Juana Silva
34
6. Terapia ocupacional
42
Mara Vargas
7. Enfermera
48
Rubn Arias
8. Fonoaudiologa
56
Patrizia Macchiavello
9. Nutricin
62
Lorena Montes
10. Psicologa
71
74
Rosa Alarcn
78
88
96
Benoit Cordier
103
Patricio Fuentes
109
119
124
134
Lorena Cerda
142
lvaro Moyano
151
158
168
Jos Tolentino
176
185
26. Gonalgia
195
Loreto Vergara
202
28. Fisioterapia
208
Alfredo Gutirrez
212
Lorena Cerda
219
Rosa Jaque
229
Karina Robles
234
237
Lorena Cerda
240
243
Rosa Alarcn
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
10
1970
39
56
5
1982
32
62
6
1992
29
64
7
2000
29
64
7
2010
25
66
9
2020
23
66
11
2030
21
64
15
11
En el quinquenio 1995-2000 la
esperanza de vida en Chile fue un poco ms
de 75 aos, siendo 72 para los hombres y 78
para las mujeres. A partir del Censo del ao
2002, la esperanza de vida al nacer aumenta
a 80,4 para las mujeres y a 74,4 aos para
los hombres. Chile en relacin al resto de
Latinoamrica presenta mayor longevidad
junto con Costa Rica y Cuba (77,4; 77,3 y
76,7 aos respectivamente). En el otro
extremo se encuentran Bolivia (63,6 aos) y
Hait (59,2 aos).
El trmino esperanza de vida est
siendo superado poco a poco por el de
esperanza de vida libre de enfermedad y el
de vida activa, es decir, el nmero de aos
que puede vivir una persona sin presentar
incapacidad. El objetivo a perseguir no es
aumentar el nmero de aos de vida, sino
dar contenido a stos, disfrutndolos
activamente con buena calidad de vida. Para
esto se necesita de una verdadera asistencia
geritrica ya sea preventiva, asistencial y/o
rehabilitadora.
Caractersticas del envejecimiento
El envejecimiento es un proceso
irreversible, continuo y progresivo que solo
concluye con la muerte del individuo. Ocurre
en todos los seres vivos y lleva al organismo
a un estado de disminucin de la reserva
funcional, lo que aumenta su labilidad ante
situaciones de estrs.
El envejecimiento se caracteriza por ser:
12
Elemento
Hormonas IGF-1, testosterona, DHEA
cido rico, AMPc
Masa muscular
Protenas
Albmina
Hormonas ADH, PTH
Insulina (pptidos C)
Colgeno III (pptido amino terminal pro colgeno)
LDL
Masa grasa
Glucosa
13
14
15
16
17
Conclusiones
El
envejecimiento
afecta
ciertas
funciones sensoriales, motoras y cognitivas.
En ancianos se encuentra dficit en
percepcin visual, auditiva y tctil, as como
tambin, en la velocidad para realizar
movimientos simples y coordinacin de
movimientos complejos. En relacin a la
memoria, la que ms se ve afectada es la de
corto plazo (adquisicin, consolidacin y
evocacin de informacin nueva). Aunque
sta es mayor en pacientes con demencia,
tambin pueden presentarse en menor
intensidad en el envejecimiento normal.
A pesar que se suele relacionar la
alteracin de un neurotransmisor con un
dficit funcional (acetilcolina deterioro
cognitivo, dopamina alteraciones motoras
y cognitivas, serotonina
sndromes
depresivos, glutamina dificultad en el
aprendizaje), esto no es tan claro. Se asume
que
el
desbalance
entre
diversos
neurotransmisores en estructuras cerebrales
muy
especficas
pueden
ocasionar
disfunciones durante el envejecimiento.
"Ms importante que aadir ms aos a la vida, es dar ms vida a los aos".
"El secreto de cmo prolongar la vida est en el arte de aprender a cmo no acortarla".
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
18
19
20
aprender
a
trabajar
en
equipo
multiprofesional para el cuidado continuo de
los gerontes, en especial
de aquellos
frgiles, para mantenerlos en la mejor funcin
posible, es decir, autovalentes y autnomos,
bajo la supervisin de equipos geritricos y
de rehabilitacin, laborando para lograr la
mejor calidad de vida de nuestros ancianos.
Menor
discapacidad
Menos frgiles
Longevidad
ms autovalente
REHABILITACIN
Sd. geritricos
tratados o compensados
Mayor
calidad de vida
21
22
23
ATENCIN PRIMARIA
NIVEL SECUNDARIO
SERVICIO DE GERIATRA
Confirma diagnostico y
el perfil clnico.
Inicia manejo
ambulatorio de
rehabilitacin.
Reintegra a la
autonoma y
autovalencia.
24
25
Referencias
1. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB,
Hirsch C, Godttlener J, et al. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci
2001; 56A: M146-M156.
2. Isaacs B. The giants of geriatrics: Inaugural
lecture delivered in the University of Birmingham,
1976; 1-16.
26
27
los
aspectos
28
12
Lawton y Brody
29
15
16
30
17
Pfeiffer
19
31
Conclusiones
La evaluacin funcional es fundamental
en la prctica clnica con ancianos, para
detectar a los ms vulnerables o los con
mayor riesgo de morbimortalidad. Existen
muchos test de evaluacin con excelentes
propiedades sicomtricas y validados para
usarse en el idioma castellano.
Cada institucin deber resolver en
conjunto con su equipo de salud sobre cules
test utilizar segn su perfil de poblacin
atendida, recursos y capacitacin.
Referencias
1.
32
33
Captulo 5. Kinesiologa
Eusebio Bravo Castro, Romn Alarcn Guajardo,
Ral Fernndez Rubio
Los adultos mayores (AM) son ms
susceptibles de padecer enfermedades como
artropatas,
accidente
cerebrovascular,
cardiopatas, diabetes, entre otras. Las
personas de edad avanzada presentan una
disminucin de su reserva fsica, por lo que
cualquier enfermedad puede conducir a una
disminucin de sus habilidades para realizar
las actividades de la vida diaria.
La inactividad y el reposo prolongado en
cama, que constituyen una consecuencia
comn de las enfermedades, contribuyen a la
debilidad muscular, a la prdida de
flexibilidad, al desacondicionamiento fsico y
a la alteracin del control postural, lo que se
traduce en una disminucin o prdida de
funciones bsicas como sentarse, pararse,
caminar, etc., llevando al paciente a una
condicin de fragilidad y prdida de su
funcionalidad e integracin social.
Resulta
importante
contar
con
herramientas que permitan disminuir o
retardar los diferentes procesos a los que los
adultos mayores se ven enfrentados con el
envejecimiento. La kinesiologa geritrica
permite prevenir, tratar y rehabilitar diferentes
patologas propias de la tercera edad. A su
vez, se constituye como una gran promotora
del envejecimiento activo a travs de la
actividad fsica, con el fin de evitar el
sedentarismo, los trastornos de movilidad y
los problemas secundarios a stos,
convirtindose en un pilar fundamental en el
restablecimiento de la funcionalidad del
anciano.
El kinesilogo geritrico debe ser capaz
de identificar los aspectos fsicos, mentales,
sociales y funcionales del adulto mayor,
distinguiendo el proceso normal de
envejecimiento, de las manifestaciones de
una enfermedad. Es importante que el
kinesilogo conozca la organizacin de los
cuidados y los recursos disponibles para el
paciente anciano, ya sea en la comunidad o
en instituciones sociosanitarias. Por otra
parte, debe trabajar en estrecha colaboracin
con profesionales de la salud como
enfermeras,
mdicos,
fonoaudilogos,
trabajadores
sociales
y
terapeutas
ocupacionales,
con
el
propsito
de
34
Evaluacin
articular:
rangos
de
movimiento idealmente con gonimetro.
Evaluacin de flexibilidad.
35
36
Entrenamiento de resistencia
Se define como la habilidad para
mantener durante un cierto periodo de tiempo
un determinado nivel de ejercicio o realizar
una determinada tarea sin evidenciar fatiga.
sta se puede medir a travs del intercambio
gaseoso a nivel pulmonar, la funcin
cardaca, la circulacin sangunea, la
permeabilidad de los vasos sanguneos y las
caractersticas biomecnicas de las clulas
musculares.
Patologas como la enfermedad vascular
perifrica o coronaria, enfermedad pulmonar,
desacondicionamiento general, malnutricin,
entre otras, contribuyen a la disminucin de
la resistencia.
Dentro de los trminos usados para
monitorear la resistencia se encuentra el
consumo de oxgeno (VO2 mx), que
representa la mxima cantidad de oxgeno
que puede ser extrada por los msculos
durante el ejercicio y que es muy usada para
evidenciar el progreso en la rehabilitacin
37
Entrenamiento de flexibilidad
La flexibilidad describe el rango de
movimiento de uno o varios grupos de
articulaciones del cuerpo. sta va a depender
de la elasticidad e indemnidad de una serie
de estructuras que contribuyen a la
flexibilidad tales como la superficie articular,
cpsula articular, ligamentos, tendones y
tejido muscular. Como resultado del proceso
de envejecimiento, se produce una
disminucin de la sntesis de colgeno en
ligamentos, tendones, etc. Adems existe
una disminucin del flujo sanguneo hacia
dichos tejidos y tambin al tejido muscular, lo
que va a ocasionar una lentitud en los
procesos de cicatrizacin.
Debido a lo anterior y sumado a que los
adultos mayores tienden a permanecer ms
tiempo en cama, se podra llegar a la
adopcin de posturas mantenidas en el
tiempo, lo que se traducir en acortamientos
musculares, contracturas, etc. que pueden
llegar a ser irreversibles si no se les maneja a
38
Fisioterapia
Se utilizan como coadyuvantes en el
manejo del dolor. Algunas tcnicas se basan
en la termoterapia como calor profundo
(ultrasonido, ultratermia), calor superficial
(radiacin infrarroja, baos de parafina,
turbin), crioterapia. La terapia elctrica
incluye electroanalgesia, electroestimulacin
y
biofeedback.
La
masoterapia
y
manipulaciones se pueden utilizar en casos
de lesiones de tendones, msculos,
articulaciones y cicatrices.
Se deben realizar las tcnicas de
fisioterapia usando criterios de evidencia,
conociendo
las
contraindicaciones
y
adaptando las pautas teraputicas a la
realidad individual del anciano.
Otras prestaciones de kinesioterapia
-
Ejercicios
respiratorios,
drenajes
posturales bronquiales, tcnicas de
aspiracin de secreciones.
Ejercicios activo asistidos, libres y
resistidos.
Ejercicios de piso plvico.
Entrenamiento en uso de ayuda tcnica,
sistema compresivo, rtesis, prtesis.
Reeducacin de marcha y uso de
escaleras.
Tcnicas de inhibicin y facilitacin
neuromuscular.
Tcnicas de relajacin.
Tcnicas de reeducacin motriz.
Educacin:
en las actividades de
educacin se debe considerar la
psicologa individual del adulto mayor y su
eventual mayor lentitud para asimilar los
conceptos que se ensean. Los temas
que se abordan son modificaciones
ambientales, prevencin de cadas, pauta
de ejercicios de mantencin y autocuidado
y educacin al cuidador. Estas actividades
pueden ser individuales o grupales.
39
Mesa basculante
Andador de 4 patas
(catlogo Rehacare)
Banca de cudriceps
Andador
con
ruedas
(catlogo Rehacare)
40
Consideraciones finales
Entre todos los beneficios que podemos
lograr con la atencin kinsica cabe destacar
la promocin de la salud, el incremento de la
confianza y la seguridad, el fomento y la
mejora de las relaciones sociales, la
integracin del esquema corporal y en
definitiva, optimizar la capacidad funcional y
la autonoma del paciente.
Las reas de trabajo de un kinesilogo
especialista en adulto mayor son variadas:
envejecimiento
activo,
dolor
musculoesqueltico,
incontinencia,
sarcopenia,
trastornos de la marcha y cadas,
enfermedades neurovasculares y neuro-
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
41
42
INTERVENCIN
A continuacin se entrega una cartera de
servicios que podemos realizar en la
rehabilitacin geritrica.
Activacin integral grupal
En el AM es importante mantener el
contacto social con pares. Segn algunos
estudios, un factor de proteccin para una
vejez exitosa es la interaccin social, ya que
los grupos ayudan a la autoestima y generan
sentimientos de pertenencia e identidad. Por
ello se le debe integrar a actividades
teraputicas grupales de mantencin o
activacin de las habilidades psicomotoras,
cognitivas y sociales actuales. Muchos AM se
van aislando de sus actividades sociales por
sus enfermedades, por ejemplo, dejan de
asistir a su grupo de AM porque le duelen las
rodillas al caminar, por tener una imagen
cultural negativa de los grupos o por no tener
las herramientas para iniciar la bsqueda de
una nueva red social.
43
Relajacin
Funcionalidad en AVD
Estimulacin cognitiva
Actividades teraputicas seleccionadas
que permiten estimular las diferentes
funciones cognitivas en usuarios con
disminucin de su rendimiento cognitivo, con
quejas de fallos de memoria, con deterioro
cognitivo o con demencias en etapas leve a
moderada. Es importante considerar las
modalidades
(individual
y/o
grupal),
intereses,
motivacin,
escolaridad
y
ocupacin.
Son ejercicios sistematizados en que se
utilizan diversas actividades como puzzles,
cuadernos de ejercicios (niveles bsico,
medio y avanzado), juegos adaptados,
software cognitivo, ejercicios especficos para
una funcin cognitiva, etc.
Los fallos de memoria son muy
frecuentes en la poblacin geritrica por lo
cual se puede implementar un taller de
memoria. Es una actividad teraputica que
pretende mejorar y/o desarrollar estrategias
mnemotcnicas adaptadas acorde a las
necesidades del usuario, dirigidos a
mantener su funcionalidad. Se requiere
cumplir con un perfil con criterios de inclusin
y de exclusin para ingresar a un taller de
este tipo.
44
Modificaciones ambientales
Actividad realizada por el terapeuta
ocupacional que implica evaluacin y
asesoramiento en la adecuacin del entorno
con modificaciones ambientales especficas
en el hogar para facilitar la ejecucin de las
ABVD y/o AIVD e integracin a la comunidad,
dirigidas tanto al usuario como al cuidador.
Se realiza una entrevista con el paciente
y/o cuidador principal para definir las
necesidades del entorno. Se aplica una pauta
de seguridad domiciliaria y se realizan visitas
al domicilio, acorde a la realidad institucional
y a la cercana del domicilio del paciente. La
visita domiciliaria es lo ideal para detectar los
riesgos de accidentes y buscar las soluciones
inmediatas con implementos que estn en el
mismo hogar, que puedan ser adquiridos en
el mercado o a travs del Servicio Nacional
de la Discapacidad.
Las modificaciones ambientales ms
aplicadas en los hogares de los AM son para
las transferencias (barras de sujecin en la
tina y en el inodoro, pasamanos en los
pasillos). Para el aseo existen las tablas para
baarse sentado en la tina y las sillas de
bao que se usan en las duchas para liberar
los miembros superiores en la actividad de
jabonarse, enjuagarse, secarse y evitar
cadas. Ms detalles aparecen en el captulo
de manejo ambiental.
45
46
Referencias
1.
2.
47
Captulo 7. Enfermera
Ruben Arias Barredo
Los sndromes geritricos adquiridos,
producidos
por
mltiples
causas
y
caracterizados por una reduccin progresiva
de
diferentes
funciones,
generan
limitaciones crecientes en las actividades de
vida diaria como el auto-cuidado y
desenvolvimiento individual, familiar y social.
La importante demanda de cuidados que
acompaa al envejecimiento de la poblacin
ha hecho que en la actualidad sea el desafo
de mayor inters socio-sanitario. Este
inters motiva que el abordaje y tratamiento
utilice diferentes profesionales quienes
mediante intervenciones individuales y/o
grupales
intentan
aportar
variadas
soluciones a la cotidianeidad de la vida
individual, familiar y social de las personas
afectadas.
En Chile, la enfermera profesional
dedicada al cuidado del adulto mayor,
contina buscando
un espacio de
relevancia en el mbito profesional y social.
Las enfermeras y enfermeros de nuestro
pas tienen capacidad y autonoma
profesional para realizar intervenciones en
educacin y promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad y recuperacin
de la funcionalidad, logrando disminuir y
retrasar la dependencia de las personas
adultas mayores, fomentando su autonoma
y otorgando calidad a los ltimos aos de
vida de cada ser humano. Los enfermeros
que actualmente ejercen su profesin en
establecimientos de salud, independiente de
la clasificacin de stos, son responsables
de la realizacin de su rol profesional desde
las perspectivas preventiva, promocional,
asistencial, docente, investigadora y gestora
de los cuidados, inmersa en el eje
asistencial destinado a cuidar-curar.
EJE GESTOR DE LOS CUIDADOS:
INDEPENDENCIA PROFESIONAL
Desde esta perspectiva, el desempeo
del rol profesional se extiende como garante
de la administracin de los recursos
disponibles y de la administracin de los
cuidados para lograr la mejor atencin de los
usuarios pacientes.
48
Actividad asistencial
La enfermera est capacitada y se
ocupar del cuidado de enfermos y
familiares, en los siguientes trminos:
1. Procurar
un
diagnstico
de
enfermera temprano y certero. La
efectividad de los diferentes tratamientos se
evidencia cuando se dispensan los mismos
de forma precoz, luego de un diagnstico
oportuno. La enfermera no banalizar
ningn cuadro de prdida en relacin a las
necesidades humanas, debiendo ser la
constatacin de tal prdida una de las
prioridades del trabajo de las enfermeras/os
que realicen su actividad profesional con
poblaciones de riesgo. Es recomendable
utilizar una pauta de evaluacin geritrica
integral de enfermera que considere las
dimensiones
biomdica,
nutricional,
sicolgica, social y funcional.
Cuando las enfermeras se encuentran
ante la presencia de adultos mayores con
dificultades para retener informacin nueva,
resolver problemas, orientarse temporal y/o
espacialmente, que usan un lenguaje
empobrecido y/o reiterativo, independiente
del contexto donde stas se haya
evidenciado, debern llevar a cabo acciones
para confirmar indicios que puedan
constatar la sospecha de una alteracin
cognitiva inicial, (utilizando instrumentos
49
Valorar,
mediante
instrumentos
adecuados, las respuestas humanas
que se estn produciendo ante las
nuevas
situaciones
de
salud,
determinando la influencia que dicha
situacin de salud y las respuestas
provocadas estn ejerciendo sobre la
autonoma, para la satisfaccin de las
necesidades bsicas del paciente.
Detectar
precozmente
complicaciones.
posibles
50
Actividad gestora
La enfermera se ocupar de la gestin
de los cuidados enfermeros, procurando que
la provisin de stos se realice a un nivel
profesional ptimo y logrando la adhesin y
satisfaccin de enfermos y familiares, pero
teniendo en cuenta los recursos disponibles.
Por ello ha de ocuparse de que la atencin
destinada a estos pacientes, sea efectiva
(que alcance los resultados deseados),
adecuada (que se adapte a las necesidades
de los usuarios) y accesible (que se obtenga
de forma fcil). Todo ello ha de conseguirlo
con criterios de eficiencia, es decir,
procurando que exista una adecuada
relacin entre costo y los resultados y dentro
de un clima de gran aceptabilidad para
enfermos, familiares y resto de miembros del
equipo multidisciplinar.
Manejo de restricciones
conductuales
fsicas
51
52
53
Modificaciones
del
mobiliario:
adaptaciones de sillas, buscando
mejorar la comodidad, sillas con
mecanismos que eviten el volcamiento,
frenos en camas y sillas de ruedas,
quitar las barras laterales de las camas
y adaptar la altura de la cama, colocar
protectores en el mobiliario y los suelos
que amortigen una posible cada,
retirada de los enseres innecesarios,
colocar elementos antideslizantes en el
piso junto a la cama y en el bao,
mejorar la luz, instalar alarmas, etc.
Actividades
estructuradas
de
estimulacin cognitiva y sensorial:
msica, radio, televisin, juegos, ofrecer
algo a lo que aferrarse durante las
horas de sueo, actividades sociales,
actividades de formacin, organizacin
de las AVD.
54
Referencias
1.
2.
3.
55
Captulo 8. Fonoaudiologa
Patrizia Macchiavello Ballart
El profesional fonoaudilogo es un
especialista en la evaluacin y el tratamiento
de los problemas de deglucin, lenguaje,
habla, voz y audicin. El envejecimiento
normal se acompaa de cambios en todas
estas reas del funcionamiento humano y las
patologas prevalentes del adulto mayor
pueden acentuar el dao en estas reas.
Los cambios fonoaudiolgicos ms
comunes asociados a la tercera edad son:
Cambios en la anatoma y mecnica de
la deglucin (prdida de piezas dentarias,
uso de prtesis dental, cambio en los
estados de alerta y atencin, prdida de
fuerza y motilidad de todas las
estructuras involucradas) que van a
afectar de manera variable el proceso de
alimentacin, y en algunos casos, incluso
producen riesgo de aspiracin.
La mayora de las personas de la tercera
edad conservan la capacidad de utilizar
el lenguaje; sin embargo, este lenguaje
presenta caractersticas especiales, tales
como dificultad para encontrar las
palabras, fechas y nombres de personas.
Hay un aumento en los tiempos de
reaccin y de respuesta a los
requerimientos comunicativos. Usan
estrategias compensatorias para reparar
los quiebres comunicacionales (discurso
con circunloquios, repeticiones, etc.),
presentan dificultades para manejar
distintas informaciones al mismo tiempo,
para entender textos complejos y para
elaborar
historias
altamente
estructuradas.
Con el paso de los aos se produce un
cambio a nivel de la voz, denominado
presbifona o voz senil. Estos cambios se
deben al envejecimiento del sistema
fonatorio caracterizado por la atrofia de
las distintas estructuras que lo componen
(mucosa,
cartlagos,
msculos,
articulaciones y ligamentos). Los cambios
ms significativos en la presbifona son la
reduccin de la intensidad o volumen
mximo de la voz, timbre ligado a la
ronquera y calidad de la voz soplada (ya
que existe un cierre gltico incompleto
de
los
trastornos
de
la
56
57
Evaluacin de la audicin
Por medio de la anamnesis al paciente,
familiar y/o cuidador principal se realiza la
evaluacin de la funcionalidad y eficacia
comunicativa, prueba subjetiva de la audicin
y prueba de audfonos.
Tambin pueden realizarse pruebas
objetivas tales como la audiometra e
impedanciometra entre otros.
Evaluacin cognitivo-lingstica
Incluye la valoracin de la orientacin
temporoespacial y de la memoria inmediata,
reciente, de largo y corto plazo. Tambin se
debe evaluar las secuencias automticas y la
denominacin.
En el rea lingstica se evala la
comprensin y expresin verbal, lectura oral
y comprensiva, fluidez verbal.
A un nivel cognitivo mas especifico, se
evala la abstraccin verbal, absurdos
verbales, la resolucin de problemas y el
clculo escrito y mental. Se puede incluir la
utilizacin de test y protocolos formales de
evaluacin (Matrices progresivas coloreadas,
J. Raven, Token test).
Tratamiento
deglucin
de
los
trastornos
de
la
58
59
Reactivacin
o
compensacin
de
procesos motores bsicos del habla:
- Manejo de la respiracin: para
mejorar su capacidad respiratoria y
coordinacin fonorespiratoria. En
este punto se puede trabajar en
conjunto con los kinesilogos.
- Manejo de la fonacin: para mejorar
la calidad, el tono, el timbre y el
volumen de la voz.
- Manejo de la resonancia: para
mejorar la inteligibilidad del habla.
- Manejo de la articulacin: para
disminuir
las
distorsiones
y
alteraciones
articulatorias
que
afecten la inteligibilidad.
- Manejo de la prosodia.
Manejo de la inteligibilidad y naturalidad
del habla.
Manejo
de
tcnicas
de
apoyo
respiratorio.
Tcnicas de relajacin (pasivas y
activas).
Tcnicas de higiene vocal para cuidar el
sistema fonatorio.
Tratamiento
audicin
de
los
trastornos
de
la
60
Consideraciones finales
El fonoaudilogo es un profesional
fundamental en el equipo de atencin del
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
61
Captulo 9. Nutricin
Lorena Montes Reyes
Una alimentacin adecuada enmarcada
en un estilo de vida saludable es el primer
paso para lograr una vejez exitosa.
Alimentarse no slo consiste en comer para
vivir o saciar el hambre si no que constituye
una necesidad que podemos aprovechar
para mejorar la salud (o para no empeorarla)
y para potenciar el tratamiento de
rehabilitacin.
Entre las alteraciones frecuentes en el
envejecimiento y relacionadas con el estilo
de vida, se encuentra la intolerancia a los
hidratos de carbono, la osteoporosis, la
hipertensin arterial, la obesidad, entre otras,
actuando como detonantes de una prdida
de vitalidad o de una cascada de deterioro
funcional. En estas situaciones, el estado
nutritivo desempea un papel central y su
deterioro contribuye a la fragilizacin.
Para
corregir
las
alteraciones
nutricionales del adulto mayor (AM) se
necesita adoptar una perspectiva de ciclo
vital, pues las medidas preventivas para
disminuir los problemas nutritivos en este
grupo etario deben empezar desde las
etapas tempranas de la vida; an as son
tiles las modificaciones en el estilo de vida
durante la tercera edad. Para ello es vital el
trabajo con un equipo interdisciplinario.
Nutricin y envejecimiento anormal
Con el envejecimiento aumenta la
intolerancia a los hidratos de carbono. En
diversos estudios se ha intentado indagar en
qu medida tales cambios obedecen al solo
hecho de envejecer o a factores como el
ejercicio, la alimentacin, la composicin
corporal y el uso de medicamentos. Reaven y
cols, han logrado demostrar que el ejercicio y
la alimentacin son los principales factores
que determinan estos cambios. Otros hbitos
dietticos, como el consumo de sal en
exceso, puede participar en el aumento de
presin arterial, propiciando una elevada
frecuencia de patologas cardiovasculares en
la edad avanzada.
La fragilidad constituye un estado
fisiolgico de vulnerabilidad frente al estrs.
Se caracteriza por una prdida de reservas
62
63
64
Vitaminas hidrosolubles
- Vitamina
C:
factores
como
el
tabaquismo, el consumo de algunos
medicamentos y el estrs afectan su
disponibilidad. El consumo alto de
vitamina C se asocia con baja
prevalencia
de
cataratas,
concentraciones
elevadas
de
lipoprotenas de alta densidad (HDL),
baja
incidencia
de
enfermedad
coronaria, mejor desempeo fsico y
mayor
fuerza
muscular.
Las
recomendaciones son de 60 a 100
mg/da.
- Vitamina B12: es frecuente encontrar
concentraciones bajas de vitamina B12
en los ancianos debido a la disminucin
de sus reservas corporales. La mala
absorcin de esta vitamina se relaciona
con la presencia de gastritis atrfica,
problema recurrente en los ancianos. En
estos casos se recomienda cubrir las
necesidades por medio de suplementos
o alimentos adicionados, ya que la
vitamina B12 en forma cristalina se
absorbe incluso ante gastritis atrfica. La
deficiencia en ancianos se asocia con
elevadas
concentraciones
de
homocistena, lo que a su vez se
relaciona con enfermedades vasculares,
dao neurolgico y disfuncin cerebral.
Su recomendacin es de 2.5 g/da para
ambos sexos.
- cido
flico:
existe
una
gran
prevalencia de dficit de cido flico en
grupos de riesgo como ancianos
alcohlicos y poli medicamentados, en
los cuales se afecta la utilizacin de esta
vitamina. La recomendacin es de 400
ug/da.
- Riboflavina, tiamina y niacina: estas
vitaminas estn vinculadas directamente
con el metabolismo energtico y
participan en los sistemas defensivos del
estrs
oxidativo.
Se
considera
recomendable 1.1 a 1.2 mg/da de
tiamina, 1.1 a 1.3 mg/da de rivoflavina y
14 a 16 mg equivalente/da de niacina.
Minerales y oligoelementos
- Calcio y fsforo: se ha demostrado que
a edades avanzadas disminuye la
absorcin de calcio, debido quizs a
cambios en el metabolismo de la
vitamina
D.
En
presencia
de
concentraciones adecuadas de esta
ltima, una ingestin de calcio de 800 a
1.200 mg/da puede ser beneficiosa para
la densidad mineral sea, para la
reduccin de la incidencia de fracturas y
adems posee efectos preventivos
sobre la prdida de masa sea. Se
promueve que la ingesta de fsforo no
supere la de calcio, para no afectar su
absorcin, por lo tanto la recomendacin
es de 800 mg/da.
- Magnesio: La deficiencia de magnesio
est
asociada
con
sndromes
neuromusculares, tales como tetania y
fatiga crnica y se considera un factor
de
riesgo
para
enfermedades
cardiovasculares,
en
especial
la
hipertensin arterial, ateroesclerosis y
arritmias. Tambin se relaciona con una
menor respuesta a la insulina y con la
patognesis
del
Alzheimer.
La
recomendacin es 350 mg en hombres y
280 mg en mujeres.
- Hierro: la ingesta recomendada despus
de los 50 aos es de 10 mg para ambos
sexos. Las anemias descritas en los
ancianos
generalmente
no
son
producidas por la deficiencia de este
mineral, sino ms bien por bajos aportes
de vitaminas del complejo B y/o
condiciones patolgicas como prdidas
importantes de sangre en enfermedades
crnicas o hipoclorhidria que disminuye
la absorcin de este mineral.
Selenio, zinc y cobre: estos tres
elementos forman parte de enzimas que
junto con la catalasa protegen del dao
celular causado por radicales libres. Se
ha demostrado una funcin preventiva
de
estos
nutrimentos
sobre
determinadas enfermedades. El selenio
puede tener un papel en la prevencin
de la cirrosis heptica, la enfermedad
cardiovascular y determinados tipos de
cncer. La recomendacin actual es de
70 ug/da. La deficiencia de zinc se ha
relacionado con la disminucin de la
sensibilidad gustativa, anorexia, mala
cicatrizacin y deficiente respuesta
65
Lquido
El consumo de lquidos en las personas
mayores es muy importante, ya que la
deshidratacin a menudo pasa inadvertida.
Las
enfermedades
crnicas,
la
inmovilizacin, la demencia, las alteraciones
en la sensacin de sed, propician un bajo
consumo de lquidos. Diversas condiciones
clnicas como fiebre, diarrea, mala absorcin,
vmito y hemorragias conducen excesivas
prdidas. Por otra parte, los tratamientos con
diurticos, laxantes y soluciones intravenosas
hipertnicas tambin contribuyen a crear esta
situacin. Las recomendaciones son un
mililitro por kilocalora consumidas durante
condiciones normales y 1.5 ml por kilocalora
cuando las necesidades se incrementan.
Prdida de peso
Una semana
Un mes
Tres meses
Seis meses
Moderada
1 a 2%
5%
7.5%
10 %
Importante
> 2%
> 5%
> 7.5%
> 10%
Indicadores antropomtricos
La antropometra es el mtodo ms
sencillo y econmico para evaluar el estado
nutricional. Para que los datos sean
fidedignos se deben tomar en cuenta las
alteraciones en la estructura fsica y la
composicin corporal relacionada con la
edad.
Algunos factores a considerar son la
disminucin
de
la
masa
magra
metablicamente activa, el incremento y
redistribucin de la masa grasa corporal, la
reduccin de la densidad sea, la
disminucin del agua corporal, la reduccin
del peso y la talla y los cambios en la piel.
66
IMC
Kg./m2
< 23.0
23.0-27.9
28.0-29.9
> 30.0
Indicadores dietticos
Con mucha frecuencia y por distintas
causas los ancianos se ven imposibilitados
de consumir los alimentos necesarios para
cubrir sus requerimientos nutricionales.
Con el propsito de evaluar la ingesta se
pueden aplicar diversas encuestas, pero
siempre se debe tener presente las
condiciones mentales de los ancianos. La
seleccin del tipo de encuesta es
personalizada para cada adulto mayor y se
recomienda realizarla en presencia del
67
Vida media
Valores normales
2 a 3 semanas
Transferrina
1 semana
Prealbmina
2 a 3 das
10 - 40 mg/dl
12 horas
Albmina
Protenas totales
Indicadores clnicos
Indicadores socioeconmicos y
funcionales
68
Clasificacin de la alimentacin:
Segn consistencia: se refiere al estado
fsico en que se encuentran los
alimentos, es decir, normal, blando,
papilla, lquido, hdrico. La consistencia
normal es la de todos los alimentos, la
blanda se da en los alimentos de fcil
disgregacin en forma cruda o cocida y la
papilla se produce por medio de los
alimentos que se pueden licuar. Este
aspecto es fundamental en pacientes con
trastornos de deglucin.
Segn digestibilidad: puede ser normal,
liviana o sin residuo, segn el grado de
utilizacin digestiva de un alimento.
Segn frecuencia: por la variacin en los
tiempos de alimentacin (fraccionado,
habitual).
Segn aporte nutritivo: hiper, normo o
hipo en relacin a caloras, protenas,
glucosa, grasa y sodio.
Para que el apoyo nutricional logre sus
efectos se debe considerar las necesidades
de asistencia directa en la alimentacin,
proporcionada por personal o cuidador
debidamente entrenado
y capacitado,
apoyndose en implementos que faciliten
esta labor (Figura 1) tales como platos con
reborde, vasos con asas y escotadura,
cubiertos con mangos engrosados, bandejas
antideslizantes con escotadura, etc.
Es vital la educacin al paciente y
familiares sobre tcnicas de alimentacin
segura como alimentarse sentado o
semisentado, comer lento, masticar bien,
elegir adecuadamente la consistencia,
digestibilidad, volmenes, horarios y evitar
distractores al comer.
La alimentacin debe cubrir los
requerimientos, debe ser variada y aceptable
gastronmicamente, incluir una cantidad
suficiente de fibra, fomentar el consumo de
lquidos en cantidad suficiente (6 a 8 vasos al
da), evitar exceso de sal y azcar,
considerar costumbres, creencias, hbitos,
ubicacin geogrfica, disponibilidad de
alimentos, situacin econmica y distribucin
horaria equilibrada. La alimentacin tambin
debe ser fcil de preparar, higinica,
estimulante para el apetito, con buena
presentacin (colorida), apetecible, de fcil
masticacin, deglucin y digestin.
69
Consideraciones finales
Referencias
El apoyo nutricional en el anciano rene
caractersticas particulares. La identificacin
del deterioro y la intervencin nutricional
temprana pueden evitar complicaciones por
desnutricin y disminuir la morbimortalidad.
En ocasiones se debe complementar la
alimentacin con suplementos nutritivos a los
ancianos desnutridos o en riesgo.
Algunas de las caractersticas ms
importantes para un buen desempeo del
nutricionista en rehabilitacin geritrica es la
experiencia
en
atencin
alimentarionutricional en adultos, conocimientos de
geriatra y gerontologa, habilidad para
aplicar tcnicas de valoracin nutricional,
capacidad de centrarse en lo ms importante
dentro de la pluripatologa del AM, habilidad
para trabajar en equipo, ser perceptivo
paradetectar inquietudes y situaciones
conflictivas y adaptarse a ellas, ser
organizado, emptico y dinmico con el
paciente y su entorno.
70
71
INTERVENCIN
Existen mltiples indicaciones para que
el equipo de salud considere derivar a una
paciente y/o familia a tratamiento psicolgico.
En la Tabla 1 se resumen los motivos ms
frecuentes y a continuacin se detallan
algunos de ellos.
Tabla 1. Motivos frecuentes de derivacin
para intervencin psicolgica.
72
2.
4.
5.
6.
7.
73
c)
d)
74
http://www.flickr.com/photos/pedrosimoes7/
http://www.inmagine.com
75
Referencias
1.
2.
3.
76
77
78
79
80
81
problemas
neurolgicos,
msculoesquelticos o cardiovasculares.
Marcha con aumento de la base de
sustentacin se ve en polineuropatas,
enfermedades de cordones posteriores, de
cerebelo y de lbulos frontales.
El enlentecimiento de la marcha
representa degeneracin de ganglios basales
y
disfuncin
extrapiramidal,
pudiendo
constituir un parkinsonismo en fase precoz.
La marcha con desviacin en la
trayectoria es un fuerte indicador de dficit
del control motor y ocurre en la enfermedad
cerebelosa.
La inestabilidad para el control de tronco
puede ser causada por alteraciones
cerebelosas, subcorticales frontales y de los
ganglios basales.
Tipos de marcha patolgica
- Marcha hemipartica espstica: es la
ms comn, secundaria a un dao cerebral
unilateral (vascular, traumtico o tumoral).
Para sacar el paso, el paciente inclina el
tronco hacia el lado sano y abduce la cadera
del lado partico realizando un semicrculo al
dar el paso; se acompaa de tono
aumentado en extensin de rodilla, flexin
plantar de tobillo y pie varo.
- Marcha parkinsoniana: disminucin del
braceo,
flexin
postural,
bradicinesia,
congelamiento (dificultad al inicio de la
marcha), pasos cortos, festinacin (o
aceleracin del paso), giros en bloque, sin
aumento de base de sustentacin.
- Marcha claudicante antilgica: se
observar una asimetra en el paso entre
ambas extremidades inferiores, ya que la
extremidad con dolor se apoya con cautela.
El lado sano es el que da el paso ms corto,
para permitir a la extremidad afectada estar
ms tiempo en la fase de balanceo, sin
cargar peso. Tambin se puede observar
marcha claudicante en los pacientes sin dolor
pero con diferencias de ms de 1 cm en la
longitud entre ambas extremidades inferiores.
Marcha frontal (aprxica): la severidad
va desde la dificultad para iniciar la marcha,
disminucin de la velocidad, pasos cortos,
arrastre de pies, aumento de base, dificultad
en giros, hasta el desequilibrio de tronco que
impide al paciente tenerse en pie. Empeora
con el avance del deterioro cognitivo. Se
debe
a
dao
subcortical
vascular,
degenerativo o por hidrocefalia normotensiva.
82
83
2)
3)
4)
Estudio complementario
En la consulta de medicina general,
luego de la evaluacin, se podra plantear la
derivacin a especialista segn los sntomas
predominantes. Por ejemplo, si el problema
es principalmente motor, se recomienda
derivar a fisiatra y neurlogo. Si el paciente
presenta un problema cognitivo asociado,
debera ser evaluado por neurlogo, geriatra
y/o neuropsiclogo. Cuando el trastorno de
marcha se acompaa de fatigabilidad e
intolerancia
al
esfuerzo
fsico
es
recomendable la valoracin por medicina
interna. Si se detectan alteraciones
sensoriales
debe
ser
enviada
una
interconsulta a oftalmlogo u otorrino.
Para confirmar la etiologa del trastorno
de marcha, el mdico general o el
especialista pueden solicitar exmenes
sricos (para confirmar enfermedades
metablicas), neuroimgenes (para estudio
de encfalo o mdula, especialmente en
marcha espstica, atxica o frontal),
radiografas o ecografas (para esqueleto y
partes blandas) y estudio electrodiagnstico
84
cuando
sospecha
enfermedades
neuromusculares.
Si
predominan
las
alteraciones sensoriales se pedir fondo de
ojo,
campimetra,
impedanciometra,
audiometra o estudio de VIII par.
INTERVENCIN
Como
en
todos
los
sndromes
geritricos, luego de la evaluacin del
paciente se organiza un plan de intervencin
donde participan distintos integrantes del
equipo de salud. Se debe priorizar los
programas que incluyan ms de una
intervencin (recomendacin tipo A). Los
objetivos de rehabilitacin se orientan a tratar
la etiologa de base, prevenir complicaciones
y mejorar funcionalidad. En la prctica clnica
es comn que los planes de intervencin se
desarrollen para pacientes con trastornos de
marcha y cadas frecuentes, en forma
conjunta.
Mdico: una vez que conoce las etiologas
del problema de la marcha, el mdico debe
asegurarse de la correccin de alteraciones
sensoriales, compensacin de patologas
crnicas y la adecuada prescripcin de
frmacos en trastornos tiroideos, enfermedad
de Parkinson, dficit de cido flico o
vitamina B12, artrosis, neuropata, dolor
crnico, etc.
Este mdico realizar la coordinacin del
plan de tratamiento multidisciplinario, las
eventuales reuniones de equipo y los
controles de seguimiento. Si es necesario, el
mdico prescribir ayudas tcnicas (bastn,
andador), rtesis, plantillas o zapatos
ortopdicos. Los zapatos de uso habitual
deben ser cmodos, con espacio alto para el
antepie, contrafuerte que contenga el tobillo,
taco
bajo,
planta
fina,
flexible
y
antideslizante.
Ser necesario un tratamiento quirrgico
cuando el trastorno de marcha se produce
por alteraciones ortopdicas severas o
condiciones
neuroquirrgicas
como
compresin
medular,
hidrocefalia
normotensiva o hematoma subdural crnico.
Enfermera: educacin al paciente o familia
sobre la administracin correcta de
medicamentos, uso de audfonos y lentes,
cuidados adecuados de los pies. Tambin la
enfermera coordinar la atencin en la red
85
Lamentablemente,
los
resultados
del
tratamiento kinsico se pierden luego de
unas semanas, por lo cual, se debe educar al
paciente para que mantenga un programa de
ejercicios en su casa o en un club de adulto
mayor en forma permanente.
Ayudas tcnicas para la marcha
Consisten en bastones de mano o
convencional, bastones tipo canadiense,
andador de cuatro patas (fijos o articulados),
andadores de dos ruedas y dos patas,
andadores de cuatro ruedas. Para los
mayores de 65 aos la entrega de la ayuda
tcnica est garantizada por ley (GES) y
existe una gua clnica del MINSAL con
recomendaciones para elegir la mejor ayuda
tcnica.
La ayuda tcnica ejerce su funcin a
travs de modificaciones en:
- Equilibrio: aumenta la base de
sustentacin para dar una mayor sensacin
de seguridad.
- Descarga: reduce la demanda mecnica
sobre las extremidades inferiores lesionadas.
- Propulsin: ayuda a compensar un dficit
motor que afecta a la progresin.
86
Referencias
1.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
87
88
social,
y que
se
poda
demostrar
8
objetivamente .
Tambin puede ser definida en base a los
8
sntomas del paciente como :
Urgeincontinencia:
escape
involuntario
acompaado por o inmediatamente precedida
de urgencia.
Incontinencia de esfuerzo o estrs: escape
involuntario frente al esfuerzo fsico o
maniobras de Valsalva (estornudo o toser).
Incontinencia mixta: escape involuntario
asociado con urgencia y tambin con
esfuerzo fsico.
Clasificacin segn temporalidad
89
90
91
Tcnicas conductuales
Estas son el pilar en la intervencin de
los adultos mayores con incontinencia. Se
ensean habilidades y se cambia la conducta
del paciente logrando un patrn miccional
normal.
Los
programas
conductuales
generalmente
consideran
varios
componentes tales como automonitoreo a
travs del diario miccional, entrenamiento del
piso
plvico
(ejercicios,
biofeedback,
estimulacin
elctrica),
vaciamiento
programado, miccin retardada, estrategias
de supresin de la urgencia. Las tcnicas
conductuales pueden ser efectuadas por el
paciente o por el cuidador y son de bajo
costo, fciles de aprender y sin efectos
2, 6, 9
secundarios
.
Ejercicios de piso plvico
Los ejercicios de piso plvico o Kegel,
son considerados como base del programa
de manejo de IU, especialmente la de
esfuerzo. Aun cuando muchas mujeres
relatan que el ejercicio les es familiar, ellas
explican que lo practican mientras orinan en
el bao, iniciando y deteniendo el chorro
urinario. Este mtodo interrumpe los patrones
de miccin y pueden llevar a retencin
urinaria, por lo que no se recomienda
efectuarlo.
Muchas mujeres pueden ser entrenadas
en estos ejercicios mientras se efecta el
examen vaginal manual. Un rgimen
recomendado incluye sets contracciones de
musculatura de piso plvico a baja velocidad
y de intensidad mxima, mantenidos por 6 a
8 segundos; deben ser hechos 3 a 4 veces a
la semana y continuarlos por al menos 15 a
20 semanas. Si l o la paciente no es capaz
de identificar la musculatura, es mejor referir
a un kinesilogo entrenado.
En el adulto mayor el ejercicio debe ser
especfico y adecuado a las condiciones del
92
Reentrenamiento vesical
El objetivo de los ejercicios miccionales
o miccin programada es condicionar las
micciones voluntarias a travs de la
estimulacin peridica y las tcnicas de
refuerzo positivo. El entrenamiento vesical
usa mtodos de vaciamiento programado
(horarios) incrementados en forma gradual
para reducir la frecuencia miccional,
aumentar la capacidad vesical y restaurar la
funcin vesical normal. Para esto, los
pacientes resisten la sensacin de urgencia
usando varias tcnicas e incluyendo
relajacin, distraccin o contracciones del
piso plvico.
Se confecciona una agenda miccional en
la que se efecta el vaciamiento mediante la
seal de un temporizador o reloj, en vez de
responder a la urgencia de orinar, de acuerdo
a lo observado en la cartilla miccional. Los
pacientes gradualmente alargan el periodo
de tiempo entre las micciones y se
recomienda poder llegar a tener micciones
9
cada dos o tres horas .
Las tcnicas de supresin de urgencia
requieren que se ensee al paciente a no ir
corriendo
al
bao,
lo
que
puede
desencadenar
la
incontinencia,
sino
mantenerse tranquilo, usar la musculatura
para suprimir la urgencia y esperar hasta que
pase la urgencia. Esta habilidad es un
componente central en el tratamiento de la
urgeincontinencia y vejiga hiperactiva.
La miccin programada es una
estrategia que puede ser usada adems por
el cuidador. En este caso, el cuidador
designado ofrece asistencia de ir al bao en
intervalos agendados y fijos, inicialmente de
- Anticolinrgicos: se recomiendan en el
tratamiento de la urgeincontinencia, pero
presenta baja eficacia versus la terapia
conductual en el tratamiento de los sntomas
7
en el adulto mayor . Estas drogas bloquean
los
receptores
muscarnicos
postganglionares en el detrusor, afectando la
contractilidad de la vejiga. El efecto colateral
ms comn incluye boca seca, constipacin y
visin borrosa. La oxibutinina y la tolterodina
de accin inmediata son los agentes ms
ampliamente usados para el tratamiento de la
urgeincontinencia. Ambos tienen efectos
secundarios anticolinrgicos significativos y
requieren de dosis repetidas durante el da.
Los efectos secundarios seran menores en
las presentaciones de liberacin prolongada.
Lo otro que hay que recordar es que los
adultos
mayores
presentan
cambios
metablicos que incluyen la reduccin del
clearence de agentes con primer paso a nivel
heptico y renal, sin contar con las
interacciones farmacolgicas dentro de la
7
polifarmacia presente .
- Estrgenos: otra alternativa en mujeres es
el uso de estrgenos intravaginales, que han
reportado mejora en la frecuencia urinaria,
nicturia y urgeincontinencia. La dosis
administrada no eleva los niveles sricos y
tampoco engrosaran el endometrio, pero hay
que tener en consideracin los factores de
riesgo de neoplasias hormona-dependientes.
Neuromodulacin
Esta tcnica logra a travs de la
estimulacin del nervio tibial posterior a nivel
del
tobillo,
modular
las
sinapsis
interneuronales a nivel de las races S2-S4.
Cada sesin dura 30 minutos, se efecta una
a dos veces por semana por 12 semanas,
93
Pesarios
Los pesarios son dispositivos de silicona
que se insertan dentro de la vagina para
proporcionar soporte a los rganos plvicos y
tratar la incontinencia de esfuerzo al
aumentar la resistencia urinaria. Son
relativamente bien tolerados y algunas de las
razones para su suspensin incluyen
irritacin de la mucosa vaginal, leucorrea,
ulceraciones y sangramiento. A pesar de la
falta de fuerte evidencia que apoye el rol de
estos dispositivos en la IOE, son factibles de
utilizar por su bajo costo, facilidad de uso y
7,9
raros efectos adversos .
Protectores higinicos
Muchas
mujeres
usan
productos
absorbentes, incluyendo protectores o toallas
higinicas para el tratamiento de la
incontinencia leve, quienes adems prefieren
estos apsitos versus los usados para
incontinencia por ser ms discretos, aunque
los apsitos menstruales no son ms
efectivos en absorber lquidos y manejar el
olor. En varones existe la posibilidad de
utilizar colectores peneanos. Para hombres y
mujeres con incontinencia severa, los
9
paales son ms tiles .
Ciruga
En las pacientes que fallan en ejercicios
de piso plvico y dispositivos deben ser
referidas
a
un
cirujano
especialista
(gineclogo o urlogo) para evaluar la
ciruga. Las tcnicas disponibles son los
slings
mediouretrales
mnimamente
invasivos, agentes de bulking uretral y las
cirugas retropbicas, siendo los primeros
preferidos por muchas pacientes y cirujanos
94
Referencias
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AO,
Wilson
MM.
Urinary
incontinence:
historical,
global,
and
epidemiologic perspectives. Clin Geriatr Med
2004; 20(3): 399-407.
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current concepts. Med Clin North Am 2006;
90(5): 825-836.
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community-dwelling elder: a practical approach
to diagnosis and management for the primary
care geriatrician. Clin Geriatr Med 2004; 20(3):
427-435.
4. Verdejo Bravo C. Incontinencia y retencin
urinaria. En: Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa, eds. Tratado de Geriatra para
Residentes. Madrid: International Marketing &
Communication S.A.; 2007: 151-160.
5. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary
incontinence in men, women, and childrencurrent evidence: findings of the Fourth
International Consultation on Incontinence.
Urology. 2010 in press.
95
96
acarrear
(deshidratacin,
rabdomiolisis,
neumona, etc.) como por la inseguridad que
genera al paciente.
Las cadas provocan en el adulto mayor
una conciencia de su fragilidad, un
sentimiento de inseguridad, una prdida de
confianza y el temor a caer repercute en la
vida diaria con desmotivacin y limitacin de
sus actividades. El temor a caer ocurre en el
50% de los pacientes que caen. ste es
pocas veces expresado por el paciente
aunque genere una inmovilizacin parcial y
aislamiento social progresivo. Su pesquisa y
conciencia de parte de los cuidadores
permite un manejo orientado no a la
sobreproteccin si no a recobrar confianza.
El extremo del cuadro es el sndrome
postcada que representa una verdadera
fobia a caerse, con disminucin de los
automatismos adquiridos, que evoluciona
hacia una verdadera regresin sicomotora,
manifestndose por alteracin de la postura.
La sedestacin y bipedestacin es con
retropulsin del tronco; la marcha es con
pequeos pasos, con apoyo sobre los
talones, flexin de las rodillas, sin desarrollo
del paso fisiolgico. Requiere una asistencia
urgente, enrgica y multidisciplinaria para
evitar una inmovilizacin severa, con mal
pronstico.
Factores de riesgo de cadas
Para entender mejor las causas de las
cadas y actuar frente a ellas, se han
determinado factores de riesgos intrnsecos y
extrnsecos. Habitualmente son mltiples y
asociados.
97
98
99
Figura 1.
Apoyo monopodal
Figura 2.
Alcance funcional
100
Disco multidireccional
Tabla bidireccional
101
Conclusin
Por su frecuencia, consecuencias y
potencial gravedad, las cadas en el adulto
mayor merecen una actitud activa no
solamente en su tratamiento, sino que
tambin en su bsqueda. La interrogacin
acerca de las cadas debe ser parte de toda
consulta en el adulto mayor, cualquiera sea
su motivo. El camino diagnstico y
teraputico requiere muchas veces la
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102
103
104
105
106
107
Terapia de rehabilitacin
Dada la amplia heterogeneidad en la
metodologa (tiempo de duracin, frecuencia
de sesiones, profesional encargado, etc.) y
objetivos
de
las
intervenciones
no
farmacolgicas destinadas a rehabilitar los
diferentes componentes clnicos de las
demencias, se ha generado controversia con
respecto a la efectividad o impacto de estas
estrategias,
considerando
la
natural
progresin de la mayora de estos cuadros.
Se han propuesto sesiones individuales
o grupales de estimulacin o entrenamiento
cognitivo,
de
reminiscencia,
de
musicoterapia, de estimulacin elctrica
transcutnea, de luz brillante, de masajes, de
ejercicio fsico y tambin intervenciones
combinadas,
incluyendo
frmacos
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
108
109
110
EVALUACIN DE LA DEGLUCIN
Los sntomas y signos que pueden hacer
sospechar que un adulto mayor presenta un
trastorno de deglucin son la sialorrea o
xerostoma, regurgitacin nasal, tos antes,
durante o posterior a la alimentacin,
molestias en la garganta, carraspera,
cianosis, disnea o desaturacin al momento
de la alimentacin, voz hmeda, presencia
de residuos en la boca posterior a la
deglucin, aumento en el tiempo de
alimentacin (30cc en ms de 2 minutos),
evasin de ciertos alimentos, baja de peso,
neumonas a repeticin. La sintomatologa
variada que producen los trastornos de
deglucin hace que los pacientes consulten
con diversos especialistas que pueden tener
un enfoque parcial del problema.
en
se
de
el
Examen fibroendoscpico de la
deglucin (nasofibroscopa): se utiliza un
tubo flexible de fibra ptica que se introduce
por las fosas nasales, con la punta del tubo
sobre el paladar blando. Se pide al paciente
que trague, fone y tosa. No permite evaluar la
fase oral de la deglucin. Entrega una buena
imagen anatmica de la faringe y laringe
(cuerdas vocales) antes y despus de la
deglucin, ya que durante la deglucin la
base de la lengua, faringe y laringe se
aproximan alrededor del tubo. Podra
visualizar alimentos retenidos en los recesos
farngeos postdeglucin, aspiracin larngea
y alteraciones de las cuerdas vocales (Figura
2).
Figura 2. Examen fibroendoscpico
111
112
1.
113
114
El
propsito
de
esta
estrategia
compensatoria es limpiar los residuos de la
faringe. El paciente debe alternar ingesta de
sorbos de lquidos con la masticacin de los
alimentos. Esta alternancia debe llevarse a
cabo con cada deglucin; no obstante, en la
prctica, el paciente realiza esta estrategia
cada dos o tres degluciones.
5.
115
116
La
gastrostoma
percutnea
endoscpica (Figura 5) combina el uso de un
endoscopio que lleva en la punta un tubo de
ostoma, con un procedimiento con anestesia
local en la pared abdominal para realizar el
abocamiento del ostoma, demorando 15 a 25
minutos. Las complicaciones menores
(infeccin superficial, sangrado, granuloma
periostoma) se ven en un 25 a 50% de los
pacientes y las complicaciones mayores
(peritonitis, hemorragia gastrointestinal) en
un 1-2% de los pacientes.
No existe
mortalidad atribuible al procedimiento. La
gastrostoma est indicada en disfagia
neurognica, con aspiracin mayor de 10%,
o tiempo de trnsito orofarngeo mayor de 5
seg, y que se estima durar ms de 4
semanas; sin embargo, sera discutible su
indicacin en pacientes con enfermedades
neurolgicas rpidamente progresivas.
Este procedimiento ofrece una serie de
ventajas:
entrega
un
mejor soporte
nutricional, previniendo y mejorando la
desnutricin calrico-proteica, reduce las
infecciones pulmonares, facilita los cuidados
de enfermera, es bien tolerada, genera
menores costos en alimentacin, otorga
mejor calidad de vida y es relativamente
inocua. Por ltimo, la gastrostoma permite
seguir entrenando la deglucin sin las
molestias de la sonda nasoenteral y se
puede retirar en los casos de pacientes que
recuperan alimentacin oral (hasta 1/5 de los
pacientes), incluso meses despus de la
lesin cerebral.
Figura 4. Gastrostoma
117
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
118
enfermedades
articulares
severas,
amputaciones
de
EEII,
insuficiencias
viscerales (pulmonar, cardiaca, renal) y
cncer terminal. El proceso del cuidado de un
adulto mayor enfermo tiene una dinmica
particular. Inicialmente la familia debe
asimilar el diagnstico, luego ser entrenada
para ejercer el cuidado, iniciar la supervisin
y/o asistencia del paciente en actividades
instrumentales y bsicas de la vida diaria e
idealmente adaptarse al deterioro del
paciente.
Las experiencias que viven los
cuidadores mientras realizan el cuidado son
variadas e incluyen limitacin del tiempo libre
y recreacin, reduccin de actividades
sociales, prdida de intimidad, ajuste a una
nueva relacin familiar, toma de nuevas
responsabilidades, sentimientos de malestar
y frustracin, carga econmica y problemas
laborales, dependencia del apoyo de otros y
esfuerzo por mantener la fe y el optimismo.
Definicin
La carga del cuidador es el desgaste
fsico, emocional y socioeconmico que sufre
el cuidador a consecuencia del cuidado. Es
decir, la sobrecarga del cuidador implica
consecuencias
fsicas,
sicolgicas,
econmicas y sociales en el cuidador y
tambin puede implicar consecuencias para
el
paciente
como
deseo
de
institucionalizacin,
abandono y maltrato
psicolgico y fsico.
Los CPI sobrecargados sufren sntomas
somticos como dolor mecnico crnico del
aparato locomotor, cefalea tensional, fatiga
crnica, diarrea, colon irritable, problemas a
la piel, etc. A nivel psicolgico los sntomas
comunes son depresin y ansiedad (25 a
70%),
problemas
de
concentracin,
disminucin de la lbido, alteraciones del
sueo, irritabilidad, ideas de culpa, baja
autoestima. En la situacin sociofamiliar
surgen dificultades econmicas, disminucin
de actividades sociales, problemas de pareja
y problemas laborales. Otras consecuencias
para el cuidador son el mayor consumo de
psicofrmacos, mayor nmero de consultas,
peor salud autopercibida y peor calidad de
119
120
PROGRAMAS DE INTERVENCIN
Existen recomendaciones generales
para los equipos de salud que atienden
adultos mayores con limitaciones funcionales
(ver Tabla 2). Lo primero es aumentar la
sensibilidad de todo el personal frente a la
realidad del cuidador del paciente y sintonizar
con su proceso de ejercer el cuidado. Luego
se debe entrenar al equipo de salud en la
sospecha de la sobrecarga del cuidador,
idealmente incorporando el test de Zarit
como herramienta de evaluacin.
Todo el equipo de salud debe trabajar en
forma interdisciplinaria para mejorar las
capacidades funcionales del paciente y
apoyar en la educacin al cuidador sobre el
manejo del adulto mayor discapacitado. Por
ltimo, lo ms indicado es implementar un
programa de apoyo al cuidador, comandado
por un profesional del rea sicosocial.
Las tcnicas de manejo psicolgico que
se pueden utilizar en casos de sobrecarga
del cuidador son la contencin emocional,
imaginera,
tcnicas
de
relajacin,
inoculacin del estrs, manejo cognitivo
conductual, educacin, autocuidado
y
desarrollo de redes sociales.
Un programa psicoteraputico dirigido a
reducir el estrs del cuidador puede
realizarse en forma individual o grupal, a
travs de un nmero fijo o variable de
sesiones. A continuacin se presenta un
programa que se implement en el Instituto
Nacional de Geriatra. Los objetivos de este
programa son proveer a los familiares de un
sentido de control y asesoramiento respecto
a la enfermedad del paciente y reducir el
estrs y la tensin emocional del cuidador a
travs de la expresin de emociones y
sentimientos profundos. El programa est a
cargo de un psiclogo y se estructura en 5
sesiones grupales, de la siguiente manera:
121
Conclusiones
La sobrecarga del cuidador es muy
comn en los cuidadores de adultos mayores
con limitaciones funcionales. Existe una
importante correlacin entre carga y
discapacidad motora. El equipo de salud
debe
estar
sensibilizado
con
esta
problemtica y debe incorporar la medicin
de la carga del cuidador en la evaluacin de
pacientes con secuelas crnicas.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
122
123
124
Prevencin
y
tratamiento
de
complicaciones por secuela neurolgica y/o
inmovilizacin.
Educacin a la familia.
Reintegracin sociofamiliar.
125
Estado neurolgico estabilizado con un dficit significativo, que afecte al menos dos de las
siguientes reas: movilidad, autocuidado, comunicacin, control de esfnter, deglucin.
Capacidad cognitiva que le permita seguir instrucciones.
Capacidad fsica para tolerar un programa de terapia activa.
Metas teraputicas claras y realistas.
Las acciones teraputicas que se
El programa de rehabilitacin se puede
pueden
utilizar
en
la
intervencin
desarrollar en distintos escenarios segn las
neurokinsica son la terapia manual, tcnicas
necesidades de los pacientes o la realidad
de facilitacin de patrones normales de
sociosanitaria. Cuando el paciente rene los
movimiento e inhibicin de patrones
requisitos para ingresar a un programa de
anormales, movilizacin neural, tcnicas de
rehabilitacin (Tabla 2) se pueden realizar las
elongacin, ejercicios teraputicos, manejo
acciones teraputicas en unidades de
del tono, entrenamiento del equilibrio,
rehabilitacin intrahospitalarias de agudos o
reeducacin de la marcha, manejo del dolor,
subagudos,
instituciones
de
cuidados
electroestimulacin, entre otras, todas
prolongados o unidades de rehabilitacin
inmersas en un enfoque de tratamiento
ambulatorias.
asertivo que se base en una intervencin que
La rehabilitacin se puede organizar de
estimule un control funcional efectivo.
acuerdo a los dficits que presenta el
Algunas tcnicas neurofisiolgicas que
paciente. La Clasificacin Internacional del
combinan estas acciones son la facilitacin
Funcionamiento, salud y discapacidad (CIF)
neuromuscular propioceptiva y la terapia de
de la OMS, permite determinar los niveles de
neurodesarrollo Bobath.
dao funcional. Un primer nivel corresponde
Es de suma importancia guiar y
a deficiencias de sistemas o funciones, como
modificar constantemente el tratamiento de
fuerza, sensibilidad, tono, articulaciones,
acuerdo con la respuesta individual en la
msculos, funcin cardiorespiratoria, funcin
terapia seleccionada, as como la integracin
cognitiva, deglutoria, comunicativa, etc. Un
del paciente y la familia en los objetivos y
segundo nivel corresponde a las actividades
sesiones de tratamiento, teniendo stos una
y participacin como movilidad, autocuidado,
participacin activa en el proceso.
actividades
instrumentales,
actividades
laborales, familiares y comunitarias.
126
La espasticidad, cuando no es
beneficiosa,
se
debe
tratar
con
posicionamiento, movilizaciones, tcnicas
kinsicas de inhibicin, frmacos orales
(clonazepam,
baclofeno,
etc.),
procedimientos de infiltracin neuromuscular
o neural (con lidocana, fenol o toxina
botulnica) y ciruga (neurotoma, tenotoma o
artrodesis). Para decidir el mejor tratamiento
de la espasticidad se debe considerar cuanto
interfiere en AVD, la severidad (con escala
de Aschworth), si es localizada o
generalizada, comorbilidades y polifarmacia
del paciente.
127
128
Al programar la intervencin, es
importante considerar que los aprendizajes
en un contexto real son de mxima utilidad,
ya que facilitan la comprensin de lo que
estamos solicitando al contextualizar al
individuo en un ambiente familiar, adems
permite generalizar con mayor facilidad las
tareas a otros contextos. Es mejor realizar
tareas de vestuario cuando el paciente se
viste en la maana, aseo en una sala de
bao, preparacin de alimentos en una
cocina, etc.
Los pacientes con trastorno de la
atencin no rinden bien en las pruebas
globales, por lo que es preciso trabajar con
ellos en un ambiente sin distracciones, con
tareas que exijan variadas demandas para
mantenerlos atentos, en actividades con
requerimientos visuales, auditivos y tctiles.
129
ACTIVIDADES
Autocuidado:
debe
comenzar
precozmente, mientras el paciente est
todava en cama. Fundamentalmente a cargo
de terapia ocupacional, apoyado por el
personal de enfermera y la familia. Es
importante involucrar a todas las personas a
cargo para mantener los logros de la terapia.
En ocasiones, la familia puede estar muy
angustiada y sobreproteger al paciente,
limitando an ms su participacin.
Generalmente se inicia el entrenamiento
con actividades de higiene personal y
autoalimentacin. En ocasiones es necesario
simplificar la tarea y realizar aproximaciones
sucesivas hasta poder llegar a realizar la
actividad completa. Por ejemplo, para
alimentarse con una cuchara la progresin
ser: realizar la prehensin de un objeto
cilndrico y dirigir la mano hasta la cara;
tomar una cuchara y llevarla hasta la boca;
tomar algunos objetos como semillas o
cuentas con la cuchara y trasladarlos de un
recipiente a otro; tomar algunos alimentos
como purs o postres y llevarlos a la boca;
trozar algunos alimentos con la cuchara
130
Actividades en el hogar y en el
trabajo:
cuando
el
paciente
logra
independencia en autocuidado, controla
esfnteres y deambula con o sin asistencia,
131
COMPLICACIONES
Se pueden producir a consecuencia de
la inmovilizacin o de la secuela neurolgica.
El concepto ms importante es que son
prevenibles. Pueden afectar el curso de la
recuperacin funcional enlenteciendo el
proceso de rehabilitacin o pueden disminuir
la capacidad funcional lograda previamente
cuando se producen en la etapa de secuela.
Las complicaciones ms frecuentes son:
Dolor
musculoesqueltico
y/o
neuroptico: el ms comn de los cuadros
dolorosos es el de hombro, que se presenta
en el 70% de los pacientes. Son mltiples las
causas que lo producen como subluxacin
glenohumeral, capsulitis adhesiva, patologa
de manguito rotador, sndrome de dolor
regional complejo. Su tratamiento depende
de la etiologa y puede incluir uso de
dispositivos que sostengan la articulacin,
ejercicios asistidos, fisioterapia, analgsicos
orales, infiltraciones.
Otras
complicaciones:
cadas,
malnutricin por dficit o exceso, ulceras por
presin, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y el estrs del cuidador
que se revisan en otros captulos.
SEGUIMIENTO
La etapa de rehabilitacin activa termina
cuando se logran los objetivos planteados al
inicio del programa o cuando el paciente
alcanza su meseta funcional. Esta situacin
tiende a ocurrir entre los 6 y 12 meses post
ACV, momento en el cual generalmente se
suspenden las terapias e inicia la etapa
secuelar.
El seguimiento de los pacientes con
secuelas severas se puede realizar a travs
del programa de postrados de la Atencin
Primaria de Salud. El resto de los pacientes
debe tener un control de rehabilitacin al
menos dos veces al ao, que se puede
efectuar en visita domiciliaria, consulta en la
Atencin Primaria, centro comunitario de
rehabilitacin,
centro
especializado
ambulatorio (CRS, CDT) e incluso en una
interconsulta durante una hospitalizacin por
otra causa.
En la etapa secuelar lo ms importante
es reforzar las actividades que permitan la
mantencin de la capacidad funcional
lograda previamente, tales como realizar una
pauta de ejercicios en el hogar, asistir a un
club de la comunidad o a un centro de
rehabilitacin comunitario.
No se debe olvidar que algunas
complicaciones pueden aparecer mucho
tiempo despus de producido el ACV, por lo
que la evaluacin clnica de estos pacientes
debe ser muy completa, incluyendo ABVD y
AIVD, capacidad motora y sensitiva, marcha
y cadas, dficit sensoriales, espasticidad,
esfnteres y sexualidad, dolor, comunicacin,
deglucin, sistema cardiovascular, nimo y
cognicin, frmacos, aspectos nutricionales,
ayudas ortsicas, familia y factores
ambientales (red sociosanitaria, casa,
trabajo).
Otras acciones de rehabilitacin que se
pueden implementar en la etapa secuelar son
la intervencin farmacolgica, intervencin
nutricional, procedimientos de infiltraciones,
prescripcin de aditamentos y ayudas
tcnicas, acciones educativas por distintos
integrantes del equipo.
132
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
133
Figura 2.
Fractura intracapsular
Figura 3.
Fractura extracapsular
134
Tratamiento quirrgico
Figura 5.
Prtesis total
DHS
DCS
PFN
135
REHABILITACIN
La ciruga y la rehabilitacin pretenden
dar al paciente la oportunidad de retornar su
condicin funcional previa a la cada. La
rehabilitacin debe iniciarse precozmente. En
la etapa previa a la ciruga, las actividades de
rehabilitacin estarn limitadas por la
indicacin de reposo o de traccin de la
extremidad afectada. En esta etapa el
manejo de enfermera y kinesiologa es
fundamental para la movilidad y el buen
posicionamiento en cama de los segmentos
corporales no comprometidos.
Cuando iniciamos la rehabilitacin
podemos
enfrentarnos
a
algunas
complicaciones aparecidas durante el tiempo
de espera de resolucin quirrgica. Existen
casos de pacientes que por enfermedades
intercurrentes han esperado hasta 3 o 4
semanas para su ciruga. Las complicaciones
surgen en el contexto de la inmovilizacin
obligada en cama y son las retracciones
articulares en posiciones viciosas (flexo de
cadera y rodilla, pie equino), infecciones
urinarias o respiratorias, ulceras por presin,
delirium, deterioro cognitivo, constipacin y
alteraciones nutricionales.
Despus de la ciruga tambin pueden
ocurrir problemas, especialmente cuando los
equipos de salud no estn preparados para
sospecharlos y prevenirlos. En orden de
frecuencia, los problemas ms comunes que
hemos visto son anemia (por prdida de
sangre en la fractura y ciruga), constipacin
y retencin aguda de orina (favorecida por la
anestesia y los frmacos opioides), infeccin
urinaria, coleccin o infeccin de herida
operatoria, sndrome confusional agudo,
dolor persistente, diferencia de longitud de
extremidades inferiores y trastornos del
nimo y del sueo. Complicaciones de menor
frecuencia son la lesin de nervio perifrico
(citico,
peroneo,
cutneo
femoral),
trombosis venosa profunda, neumonia y
complicaciones quirrgicas como luxacin de
prtesis, desplazamiento de osteosntesis y
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Los objetivos de la rehabilitacin (Tabla
1) podran cumplirse en forma intrahospitalaria (en unidades de recuperacin
funcional o de ortogeriatra) o en forma
ambulatoria. Sin embargo, debemos conocer
la realidad de nuestros pacientes ya que
muchos de ellos van a tener serias
dificultades para trasladarse a unidades de
136
137
138
139
140
Psicologa
Se recomienda derivar para atencin
psicolgica a los pacientes con trastorno
adaptativo o estrs post cada. Las
intervenciones que se pueden realizar son
contencin emocional, tcnicas de relajacin
e imaginera, inoculacin del estrs y manejo
cognitivo conductual.
Trabajo social
Este profesional puede realizar una
evaluacin de las redes y activarlas cuando
corresponda. En algunos casos se realizar
reuniones de familia y visita domiciliaria. Se
debe orientar en la forma de obtencin de
ayudas tcnicas. Tambin se apoyar al
paciente y familia en la solicitud de pensiones
si corresponde y se orientar a la familia en
caso que el paciente requiera colocacin en
una institucin de larga estada.
SEGUIMIENTO
Al alta hospitalaria, los pacientes que
requieren reforzar su capacidad de marcha
deberan realizar un tratamiento kinsico en
algn centro de salud ambulatorio cercano a
su domicilio como Hospital de Da, centro
comunitario de rehabilitacin o consultorio,
hasta lograr una marcha funcional y segura o
hasta que se detenga su mejora funcional.
En este periodo es muy importante educar al
paciente para que mantenga una rutina de
ejercicios por el resto de su vida.
Luego del trmino de la kinesioterapia, el
paciente debe seguir en control mdico en
atencin primaria o en un centro secundario,
enfocado a reforzar la continuidad del
tratamiento mdico (farmacolgico y no
farmacolgico), el chequeo o reemplazo de la
Referencias
1.
2.
3.
4.
141
142
143
144
145
146
147
necesidades de mantenimiento.
e) Rodillas de control electrnico:
corresponde al diseo de rodillas de
fluido con control
mediante un
microprocesador. Permite reajustar la
resistencia del pistn, proporcionando un
rango de marcha prcticamente ilimitado
de velocidades y un menor esfuerzo en la
deambulacin.
El mdico rehabilitador debe valorar
cuidadosamente las necesidades de control
tanto en la fase de apoyo como en la de
balanceo de la pierna y responder a 3
interrogantes: podr el paciente controlar la
estabilidad de la rodilla bajo cualquier
circunstancia?, ser capaz de controlar la
flexin de la rodilla en la fase de prebalanceo y balanceo?, caminar con la
prtesis a diferentes velocidades de marcha?
Los pacientes que por su edad,
condiciones fsicas o procesos patolgicos
asociados resultan incapaces de controlar la
flexoextensin de la rodilla, deben ser
protetisados con una rodilla de cerrojo (de
bloqueo manual). La mayora de los
amputados geritricos prefieren este tipo de
rodilla, caminan ms rpido y hacen un
mayor uso de la prtesis. De todas formas se
debe ofrecer la oportunidad de utilizar una
rodilla libre, especialmente si los objetivos de
deambulacin del amputado son ambiciosos.
En aquellos pacientes que pueden
controlar una rodilla libre, pero se pronostica
una actividad fsica restringida, puede
conseguirse un resultado ptimo con los
mecanismos de friccin de rodilla. Los
mecanismos policntricos ofrecen una
excelente estabilidad y una sencilla flexin de
rodilla, por lo que deben ser preferidos en los
pacientes que precisen mayor seguridad y
sencillez en el manejo de la prtesis.
Figura 7. Tipos de prtesis
148
149
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150
151
152
Terapia ocupacional
La terapia ocupacional es fundamental
en ayudar a que el paciente desarrolle
estrategias para conseguir la mxima
autonoma posible. Se realizar al inicio del
tratamiento una evaluacin funcional, afectiva
y cognitiva utilizando las escalas a las que
est habituado el equipo, pudiendo reevaluar
peridicamente segn la evolucin de la
enfermedad y el tratamiento recibido.
Entre
las
actividades
que
se
recomiendan para la estimulacin de uso de
EESS estn la bicicleta de mano (favorece
los movimientos recprocos), control motor
grueso y fino, coordinacin visomotriz y
bimanual pudiendo utilizar los intereses
personales del paciente, por ejemplo, telar,
costura, collage, pintura, etc.
Otras terapias que se recomienda
fomentar son la reeducacin del esquema
corporal, tcnicas de ahorro energtico y
estimulacin sensorial. Para ello se pueden
realizar actividades individuales o grupales,
aunque con esta ltima tambin se realiza
estimulacin de las habilidades sociales del
paciente con Parkinson. No se debe olvidar
el trabajo de adaptacin a un nuevo rol con
enfermedad y el apoyo emocional fortalecido
por los mismos pares.
El terapeuta orienta su terapia a las
necesidades funcionales especficas de cada
paciente dentro de contextos nicos, es
decir, ambientes reales, evaluando en la
prctica la realizacin o no de ciertas tareas
bsicas y sus dificultades y riesgos.
Basndose en la entrevista con el
paciente y su familia y la visita domicilia, se
podrn recomendar modificaciones en el
hogar: adaptaciones para la higiene personal,
vestuario,
alimentacin,
traslados,
Kinesiologa
La labor kinsica apunta a la prevencin,
mantencin y mejora del control de la
postura y el movimiento, reduciendo las
limitaciones y potenciando las capacidades,
con el objetivo de influir sobre el nivel
funcional del paciente, promoviendo su
independencia y participacin activa en la
sociedad. El primer acercamiento al paciente
debe incluir una evaluacin inicial. Algunos
aspectos que se evalan son: sensibilidad
superficial,
profunda
y
sistemas
somatosensoriales, dolor, flexibilidad y
rangos articulares, fuerza, resistencia,
153
Entrenamiento de la marcha.
154
consecuentes
que
estas
Enfermera
El
conocimiento
de
todas
las
alteraciones que pueden presentar los
enfermos con enfermedad de Parkinson es el
punto de partida para guiar al personal de
enfermera en la realizacin de un plan de
cuidados a estos enfermos, ayudando en el
proceso evolutivo de la enfermedad.
El apoyo emocional y psicolgico es
fundamental permitiendo al paciente y su
familia participar en forma activa en los
planes de cuidado.
Se
deber
evaluar
la
correcta
administracin de la medicacin, fraccionada
durante las horas de actividad del paciente,
explicando por qu se administra de esta
forma, aumentando la adherencia al
tratamiento. Se preguntar en forma
peridica
la
existencia
de
efectos
secundarios sobre todo al inicio del
tratamiento farmacolgico o cuando se vare
la dosis.
Hay que evitar dentro de lo posible, el
reposo en cama, previniendo el desarrollo de
complicaciones secundarias al inmovilismo:
ulceras
por
presin,
constipacin,
retracciones,
sarcopenia,
entre
otras.
Durante las horas de sueo hay que evitar
posturas viciosas que generen rigidez o
dolor matutino.
Un sntoma frecuente es la hipotensin
ortosttica, por lo que se educar al paciente
y su cuidador en la prevencin de la misma
con cambios de posicin gradual luego de
reposo prolongado, pudiendo utilizar en
casos sintomticos las medias elsticas y
fajas abdominales.
Se tiene que mantener un correcto
manejo vesical, favoreciendo la ingesta
hdrica y educando en un aseo genital
adecuado. En el manejo del trnsito intestinal
se debe evitar las maniobras de Valsalva que
pueden aumentar la hipotensin ortosttica,
informando a la nutricionista para que corrija
la ingesta de fibra segn el patrn de
eliminacin.
Fonoaudiologa
Dado las mltiples alteraciones del
Parkinson, durante la evolucin de la
155
Tambin
se
trabajar
estrategias
teraputicas para el tratamiento de los
trastornos de la deglucin como la
estimulacin termal, control y manipulacin
del bolo, maniobras deglutorias, entregando
un programa de ejercicios para realizar en
domicilio.
Nutricin
El quehacer del nutricionista se centra
en algunos aspectos comunes a estos
pacientes como evaluar la interferencia entre
alimentos y el tratamiento (levodopa),
preparar una dieta de alto valor nutricional y
energtico, manejo de la constipacin y
adecuacin de la consistencia de los
alimentos para lograr una deglucin segura.
Hay que tener presente que la levodopa,
uno de los principales frmacos en el
tratamiento del Parkinson, tiene dos pasos
importantes antes de ingresar a la sangre. A
nivel del estmago, el retraso del vaciamiento
gstrico aumenta el tiempo que necesita para
absorberse en el intestino. A nivel del
intestino delgado, la absorcin de levodopa
compite con la absorcin de protenas. Por
esto se recomienda no administrar el frmaco
en conjunto con los alimentos, sino una hora
previo a su ingesta (si produce nuseas se
puede acompaar con alguna pequea
colacin sin protenas). Adems se tiene que
evaluar la ingesta mnima de protenas
necesarias y educar al paciente y su familia
en cundo ingerirlas. Se puede sugerir la
ingesta de protenas mayormente en la
noche para que no interfiera con la absorcin
del frmaco o aumentar la ingesta de
carbohidratos los cuales ayudan a la
absorcin de aminocidos a nivel intestinal,
disminuyendo los receptores ocupados con
aminocidos para que puedan ser utilizados
por la levodopa.
Dado que algunos pacientes pueden
presentar trastornos en la deglucin es
necesario adecuar la cantidad y consistencia
de los alimentos a cada paciente. Se puede
requerir adicionar espesantes a los lquidos
para facilitar su ingesta, as como
proporcionar pequeas cantidades que
tengan alto contenido calrico. No hay que
olvidar que estos pacientes pueden tener
baja de peso asociado a la disminucin de
ingesta proteica por el uso crnico del
frmaco levodopa.
Para la constipacin presente en
algunos pacientes se indica una dieta rica en
156
Referencias
1. Gua Clnica de Enfermedad de Parkinson,
2.
3.
Psicologa
Se evala al paciente desde el punto de
vista afectivo y cognitivo, pudiendo realizar
terapias individuales o grupales de acuerdo
con la organizacin donde se trabaje. Es
recomendable que el paciente se relacione
con otras personas en su misma situacin
clnica o en el mismo grado de evolucin.
Hay tpicos que puede tratar el siclogo
de forma especfica como alteraciones de la
imagen corporal, prdida de roles en la
familia, prdida de autonoma, alteraciones
en la sexualidad. Tambin hay que tener
presente en el tratamiento al grupo familiar,
poniendo nfasis en la pesquisa y manejo del
estrs del cuidador.
4.
5.
6.
7.
CONSIDERACIONES FINALES
La rehabilitacin no pretende modificar la
evolucin natural de esta patologa hacia el
deterioro funcional; sin embargo, cumple un
rol fundamental en mantener la funcionalidad
del paciente en su mximo nivel potencial
durante todo el curso de la enfermedad,
8.
9.
MINSAL
2010.
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157
Sndrome
medular
anterior:
o
sndrome de la arteria espinal anterior. Existe
dao a nivel de la porcin anterior de la
mdula torcica alta (2/3). Esta lesin
produce variable dficit motor y de
sensibilidad termalgsica, con preservacin
de la propiocepcin. Se produce por dao en
la irrigacin del segmento (Figura 2).
158
lesin
lesin
Prdida de
movimiento y
sensibilidad
Dficit incompleto
Compresin
medular:
neoplasias
primarias o metstasis a nivel de cuerpos
vertebrales dorsales o lumbares pueden
producir una compresin de la regin anterior
de
la
mdula.
Los
estados
de
inmunodepresin asociados a bacteremia
pueden favorecer la produccin de un
proceso infeccioso del disco y cuerpo
vertebral llamado espondilodiscitis, que
cuando alcanza un gran tamao, afecta la
regin anterior de la mdula torcica o
lumbar.
La RNM de pacientes asintomticos mayores
de 60 aos muestra que 90% de ellos
presentan cambios degenerativos en la
columna. Si la enfermedad sigue avanzando
se produce una disminucin del espacio
intervertebral, desarrollo de osteofitos y
degeneracin de los ligamentos que
favorecen la estenosis del canal medular,
principalmente a nivel cervical y en segunda
instancia a nivel lumbar, entidad conocida
como raquiestenosis. Las complicaciones de
ciruga de hernia discal lumbar como un
hematoma postquirrgico podran producir
dao al cono medular o a la cauda equina.
Enfermedad
neurolgica:
desmielinizante como la esclerosis mltiple,
159
Las
mielopatas
compresivas
por
metstasis o espondilodiscitis tienden a
afectar la mdula torcica o lumbar,
produciendo una paraparesia progresiva,
hiperreflexia, hipertona, dolor y sntomas y
signos de compromiso sistmico.
Por ltimo, la raquiestenosis lumbar o
cervical por alteracin degenerativa de la
columna generalmente produce sntomas y
signos como marcha con seudoclaudicacin,
dficit motor leve, alteracin esfinteriana,
sndrome piramidal bilateral y limitacin de
rangos de movimiento de columna.
En suma, los adultos mayores presentan
ms lesiones incompletas, menos severas
que la poblacin joven, explicado en parte
porque los mecanismos no son traumas de
alta energa.
EVALUACIN
Para determinar el nivel de lesin es
necesario realizar un examen fsico riguroso,
guindonos por la pauta de la ASIA
(American Spinal Injury Association), lo que
permite
una
evaluacin
completa
y
estandarizada, para plantear el tratamiento y
monitorizar la evolucin neurolgica (Tabla
1). A pesar que la evaluacin ASIA se
dise para ser aplicada en pacientes con
lesiones traumticas, tambin se puede
aplicar a lesiones medulares de otras causas.
La evaluacin consiste en:
- Evaluar los 28 puntos claves de cada
dermatoma (rea de piel inervada por cada
Caractersticas
Alteracin de reflejos.
160
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa: no siempre muestran fracturas
o lesiones agudas. El mecanismo de lesin
muchas veces se mantiene oculto y el
diagnstico no se logra rpidamente. Pueden
visualizarse fenmenos degenerativos que
hablen de un proceso crnico. Si se
encuentra fractura en un nivel, deben
estudiarse los otros niveles para detectar
lesiones adicionales. La ausencia de fractura
no asegura la estabilidad de la columna. En
la evaluacin de casos agudos se prefiere la
TAC o RNM.
TAC: es mejor para la visualizacin sea,
especialmente si hay zonas de pobre
definicin, lesiones dudosas o fracturas
establecidas.
Tambin
puede
revelar
cambios del tejido blando, edema de la
mdula, quistes, abscesos, hemorragia y
calcificaciones.
RNM: es el mejor mtodo para definir los
tejidos
nerviosos;
los
hallazgos
se
correlacionan con el nivel neurolgico y
orienta en el pronstico.
Electrodiagnstico: la electromiografa,
velocidad de conduccin nerviosa y
potenciales evocados no se usan en los
casos agudos, pero s son un aporte al
estudiar lesiones neurolgicas asociadas
como radiculopatas, neuropatas, etc.
Tambin tiene un rol importante en el
diagnstico de lesiones medulares de
etiologas no traumticas y en el monitoreo
intraoperatorio de cirugas electivas de
columna con riesgo de lesin medular.
PRONSTICO
FUNCIONAL
NEUROLGICO
161
REHABILITACIN
El programa de rehabilitacin es ms
eficiente cuando se realiza por un equipo
interdisciplinario, a cargo de un fisiatra o
especialista en el manejo de esta patologa.
Se debe incorporar en el proceso a la familia,
educndolos en cuanto a la enfermedad y las
tcnicas de autocuidado. Las metas del
programa se deben ajustar al pronstico vital
y funcional del paciente.
Los objetivos de rehabilitacin dependen
del nivel neurolgico, pero generalmente son:
- Prevenir y tratar complicaciones.
- Apoyar el manejo de dficits respiratorios y
cardiovasculares.
- Manejar vejiga e intestino neurognico.
- Maximizar capacidades fsicas remanentes.
- Mejorar independencia en actividades de la
vida diaria.
- Entrenamiento familiar e integracin social.
COMPLICACIONES
En la LM se manifiestan alteraciones en
el funcionamiento de distintos sistemas del
organismo. Esto hace al paciente propenso a
complicaciones tanto en la etapa aguda
como en la crnica que pueden disminuir la
funcionalidad futura y retrasar el proceso de
rehabilitacin.
La
prevencin
de
complicaciones y la deteccin y tratamiento
precoz, permite que el paciente mejore su
sobrevida y calidad de vida. Es esencial una
adecuada educacin, la adherencia del
paciente a las indicaciones y controles
peridicos de por vida. A pesar de esto, un
30% de los pacientes es rehospitalizado
anualmente. Dentro de las complicaciones
encontramos:
lceras por presin (UOP): son las
complicaciones ms frecuentes junto a las
urinarias, en todas las etapas de la lesin
medular. Los factores de riesgo de lceras en
estos pacientes son las alteraciones trficas
de la piel, insuficiencia vascular, alteracin
del tono muscular, alteracin en la
sensibilidad de la piel propia de la lesin
medular.
La presin sobre el tejido con niveles
mayores a la presin capilar y la consecuente
isquemia son la causa final de la destruccin
tisular. Las fuerzas de cizalla adicionales
aceleran ms este proceso. Esto ocurre
especialmente en reas sobre prominencias
seas, como trocnter e isquion en posicin
162
lesiones
medulares
sobre
T6,
con
vasoconstriccin bajo la lesin tanto a nivel
esplcnico como de extremidades. Se
produce en forma compensatoria una
bradicardia y vasodilatacin sobre el nivel,
pero que no es suficiente para controlar la
hipertensin.
Es altamente peligrosa para el paciente
y de no tratarse puede llevar a una
hemorragia intracraneana o insuficiencia
cardiaca aguda. Las causas ms comunes
son la retencin o infeccin urinaria,
constipacin o impactacin fecal, escaras,
etc. La manifestacin cardinal es la
hipertensin arterial que puede llegar a ser
severa, asociada a cefalea repentina, visin
borrosa, eritema facial y de extremidades
superiores, sudoracin y piloereccin sobre
el nivel lesional.
Se maneja sentando al paciente si est
en supino, eliminando rpidamente la causa
que la provoc, que ms frecuentemente son
la distensin vesical o rectal y si no remite,
debe usarse medicamentos hipotensores.
Puede llegar a ser una urgencia mdica.
Espasticidad: despus del perodo de shock
medular se pasa de hipotonicidad a
espasticidad, independiente que la lesin sea
completa o incompleta, por prdida de control
de motoneurona superior (Figura 2).
La espasticidad tiene efectos positivos
como mejorar la circulacin, ayudar en el
control de tronco, mejorar la funcin
ventilatoria. Tambin puede tener efectos no
deseados como interferir en posicionamiento,
movilidad e higiene. Los pacientes espsticos
pueden sufrir de espasmos asociados que en
ocasiones son dolorosos.
Hay que descartar que un aumento de la
espasticidad se deba a infeccin del tracto
urinario, escara, osificacin heterotpica,
heridas, ua encarnada, etc., debiendo
tratarse estas alteraciones primero.
El tratamiento de la espasticidad se
plantea en los pacientes en que los efectos
de ella son ms perturbadores que
beneficiosos. Se realizan intervenciones
progresivas segn la respuesta, partiendo de
las menos agresivas como posicionamiento,
movilizacin, elongacin, frulas, medicacin
oral, infiltraciones locales con toxina
botulnica o fenol, hasta colocacin de bomba
de
baclofeno
intratecal
y
cirugas
(mielotoma, rizotoma dorsal).
163
164
165
ADAPTACIN PSICOSOCIAL
166
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
167
168
169
170
171
172
Intensidad
Nada
Muy muy suave
Muy suave
Suave
Moderado
Un poco pesado
Pesado
Pesado
Muy pesado
Muy pesado
Extremadamente pesado
% de FC max
% de VO2 max
<35
35-54
55-64
65-69
70-79
80-89
>90
<20
20-29
30-44
45-59
60-69
70-84
>85
100
100
173
Conclusiones
El programa de actividad fsica debe
adecuarse a las condiciones crnicas,
limitacin de la actividad, riesgo de cada y
capacidad fsica individual.
Se debe planificar una estrategia de
incremento gradual a travs del tiempo (en
especial en personas con mala condicin
fsica basal), minimizando los riegos de
lesin o descompensacin cardiovascular,
siempre pensando en las preferencias de
cada persona con el fin de mantener una
adecuada adherencia.
Los programas de ejercicios pueden
desarrollarse en diversas modalidades tales
como servicios de rehabilitacin, hospital de
da, consultorios, clubes de adulto mayor, en
domicilio,
etc.
e
idealmente
deben
mantenerse de por vida.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
174
175
Definicin
Es el dolor anormal mantenido en el
tiempo por un procesamiento aberrante de la
informacin sensorial a nivel de nervios
perifricos, races posteriores, mdula o
reas centrales lesionadas.
La Asociacin Internacional para el
estudio del dolor (1996) lo defini como
dolor resultante de un cambio estructural o
funcional del SNP o SNC como consecuencia
de una lesin (o descrito en esos trminos).
Fue redefinida para propsitos clnicos y
de investigacin en el ao 2008 como: dolor
iniciado o causado por una lesin o
disfuncin primaria en el sistema nervioso.
Esto deja fuera patologas previamente
176
Al
examen
fsico
puede
existir
hiperalgesia (aumento de la percepcin de un
estmulo nociceptivo) la que puede ser
primaria (en el rea de lesin) o secundaria
que se atribuye a mecanismos de
sensibilizacin central donde la hiperalgesia
sobrepasa el dao inicial. Tambin se puede
encontrar alodinia (dolor en respuesta a un
estmulo no doloroso, por ejemplo, el roce),
hiperpata (sndrome doloroso con aumento
de la reaccin al estmulo, especialmente uno
repetitivo) y un aumento del umbral.
Usualmente hay una alteracin en la
localizacin e identificacin del estmulo.
Otras caractersticas que pueden sugerir
dolor neuroptico incluyen dolor en ausencia
de dao tisular, dolor en rea de hipoestesia,
dolor paroxstico o espontneo y disestesias.
La presentacin es a menudo compleja,
debida a que puede existir ms de un
mecanismo involucrado.
La evaluacin funcional es fundamental
en la poblacin mayor, adems de la
valoracin afectiva, la presencia de
alteraciones
cognitivas,
alteraciones
fisiopatolgicas, cambios farmacocinticas y
farmacodinmicos.
El diagnstico de dolor neuroptico es
clnico, el uso de escalas especficas para
dolor neuroptico como el cuestionario DN4
puede ser til para predecir la presencia de
dolor neuroptico (Figura 2).
177
MANEJO
El tratamiento del dolor neuroptico en el
adulto
mayor
requiere
un
enfoque
individualizado y multidisciplinario. Los
pilares del tratamiento del dolor neuroptico
son la terapia fsica y rehabilitacin, terapia
cognitiva conductual, terapia intervencional,
terapia farmacolgica.
Terapia fsica y rehabilitacin
El objetivo de la rehabilitacin en el
adulto mayor es ayudar al paciente a
178
Terapia farmacolgica
Hay que destacar el concepto que los
frmacos (Tabla 2) deben usarse dentro de
un
enfoque
multidisciplinario.
Existen
problemas especficos en este grupo etario
como cambios neurolgicos relacionados a la
edad, mayor sensibilidad a la sedacin o
alteraciones cognitivas y reduccin de la
funcin renal que se deben tener en cuenta
en la prescripcin.
El manejo debe ser con terapia
multimodal, que aborde distintos blancos
teraputicos para as alcanzar mayores
posibilidades de xito. Las recomendaciones
existentes deben ser aplicadas con
flexibilidad, evitando pautas rgidas de
tratamiento y de esta forma poder
individualizar la terapia.
El xito de la terapia farmacolgica en el
dolor neuroptico es el resultado del balance
entre la eficacia teraputica y los efectos
secundarios.
Las recomendaciones generales en el
uso de terapia farmacolgica son:
- Conocer las comorbilidades del paciente
para seleccionar el frmaco, las dosis
adecuadas para predecir los efectos
secundarios y potenciales interacciones entre
los medicamentos que est recibiendo,
especialmente si hay polifarmacia.
- Informar detalladamente al paciente sobre
el plan teraputico e instruir sobre el proceso
de titulacin. La aparicin de la actividad
analgsica
en
muchos
de
estos
medicamentos es tarda, por ejemplo, en los
antidepresivos sta puede apreciarse a la
segunda semana cuando la titulacin es
rpida y en los anticonvulsivantes puede
tomar de 4 a 8 semanas.
- Considerar el aspecto econmico y
disponibilidad de los medicamentos.
Tabla 2. Agentes farmacolgicos.
Antidepresivos: tricclicos (amitriptilina,
desipramina,
nortriptilina)
y
duales
(venlafaxina, duloxetina).
Antiepilpticos: carbamazepina, valproato,
gabapentina,
pregabalina,
lamotrigina,
topiramato.
Opioides: tramadol, codena, oxicodona,
morfina, buprenorfina, fentanilo.
Otros agentes: lidocana, capsaicina,
clonidina, ketamina (antagonista N-metil-Daspartate).
179
I.
Antidepresivos
180
181
182
sistema
nervioso
perifrico)
de
las
terminaciones nerviosas de las fibras C.
La capsaicina tpica es til para aliviar el
dolor asociado a la neuropata diabtica,
artrosis y psoriasis. Los nmeros necesarios
a tratar para conseguir alguna mejora son
4.2, 3.3 y 3.9 respectivamente.
Como efecto adverso se puede presentar en
forma transitoria, en alrededor de 20% a 30%
de los pacientes: eritema, ardor o dolor en la
zona de aplicacin. Estos efectos disminuyen
en intensidad con aplicaciones repetidas
hasta desaparecer aproximadamente 72
horas luego de la primera aplicacin. Existe
como presentacin en crema al 0.025 y
0.075%.
Lidocana tpica: en Chile existe el parche
Versatis que contiene 700 mg de lidocana en
una base adhesiva acuosa (50 mg de
lidocana por gramo de base adhesiva, al
5%).
Fue indicado inicialmente para el alivio del
dolor asociado a neuralgia postherptica, sin
embargo, su uso se ha extendido para el
manejo sintomtico de dolor neuroptico de
distintas causas. Se debe aplicar entre a 3
parches para cubrir el rea afectada, una vez
al da por 12 horas dentro de un perodo de
24 horas. En general es un frmaco seguro y
bien tolerado.
Conclusiones
Para concluir esta revisin es importante
resaltar la importancia del abordaje integral
de los tratamientos mdicos, fsicos y
conductuales en la atencin de los trastornos
dolorosos. Se debe considerar la compleja
interaccin
de
los
factores
fsicos,
psicolgicos y sociales que pueden ayudar a
evitar o aminorar la progresin de los
trastornos dolorosos crnicos y de la
discapacidad
concomitante,
sea
sta
circunstancial o permanente (Tabla 3).
Se debe efectuar una evaluacin
razonable de la farmacologa, estudiar el
ciclo del dolor, los fenmenos ligados a la
ansiedad y depresin, la fisiopatologa y la
patogenia del mismo, y plantear un esquema
de manejo interdisciplinario.
183
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
184
185
Sndrome miofascial
El sndrome miofascial (SMF) constituye
un problema mdico importante, por su
frecuencia y porque habitualmente no es
reconocido ni tratado. Es la causa ms
comn de dolor muscular y su intensidad
puede llegar a ser severa. Se lo define como
un cuadro de dolor local y referido desde un
punto gatillo (PG) situado en cualquier parte
del cuerpo, pero con mayor frecuencia en
regin cervicodorsal, con dolor irradiado a
brazo o cabeza.
Los PG son puntos de mayor dolor
localizados dentro de una banda muscular
tensa o fascia que, en forma espontnea o
por estimulo mecnico, presentan mayor
dolor que el resto de las estructuras vecinas,
con patrones de irradiacin de dolor
determinados (Tabla 1).
El SMF puede presentarse como una
patologa aguda (que el paciente asocia con
un exceso muscular) o crnica (con
disminucin de la fuerza muscular y del
rango de movilidad).
La etiopatogenia no es del todo clara,
pero se supone que ocurren cambios a nivel
de la transmisin elctrica de la placa
neuromuscular, originndose el crculo de
dolor a partir de un pequeo trauma,
posturas viciosas, sobreuso o cuadros de
estrs y que luego se perpeta por la falta de
tratamiento adecuado, tensin muscular
sostenida, posturas corporales antilgicas,
hipotrofia muscular y a la incapacidad de
eliminar otros factores desencadenantes.
Los PG tienen un dimetro entre 2 y 5
mm y pueden ser clasificados en activos o
pasivos. Los activos se relacionan con dolor
que se presenta con la movilidad activa o a la
palpacin. Comnmente se trata de un dolor
agudo, bien delimitado que se acompaa de
otro dolor de tipo difuso, profundo, con una
irradiacin caracterstica que no imita la
distribucin dermatmica tradicional.
Sin los factores de perpetuacin, el dolor
espontneo desaparece, dada la normal
evolucin de los PG activos hacia su forma
latente. De continuar con factores de
perpetuacin, los PG activos se cronifican y
pueden generar la activacin de otros PG en
la musculatura vecina.
Los PG pueden ser activados en forma
directa por sobrecarga aguda, fatiga por
sobreuso repetido, traumatismo directo y
radiculopata; y en forma indirecta por otros
186
187
188
189
MANO
Sndrome del tnel carpiano (STC): es la
neuropata compresiva ms frecuente. Se
produce por la compresin del nervio
mediano a su paso por el canal del carpo. Es
frecuente en mujeres y la edad media de
presentacin es 40-60 aos. En el 95% de
los casos es bilateral. La mayora de los
Tenosinovitis
de
Quervain:
es
la
inflamacin de la vaina comn del extensor
corto y abductor largo del pulgar a su paso
por sobre la estiloides radial. Es menos
frecuente en adultas mayores que adultas, a
menos que realicen actividades con
movimientos repetitivos de la mueca y el
pulgar.
190
Mano artrsica
Mano artrtica
Frulas de dedos
191
MANEJO GENERAL
Existen indicaciones que son comunes a
todos los cuadros dolorosos de la extremidad
superior expuestos previamente. Un aspecto
fundamental es el manejo por un equipo
multiprofesional compuesto por mdicos,
kinesilogos, terapeutas ocupacionales y
ocasionalmente farmaclogos y siclogos.
Otras medidas comunes son:
Frmacos orales: los analgsicos como
paracetamol y tramadol se deben ir titulando
segn escala visual anloga del dolor y
reacciones adversas. Ante dolor crnico con
algunas caractersticas de dolor neuroptico,
signos de sensibilizacin al dolor o sospecha
de sndrome de dolor regional complejo se
debe
agregar
medicamentos
neuromoduladores (carbamazepina, gabapentina,
etc.).
Fisioterapia: existen tcnicas caseras
como el hielo para procesos inflamatorios
agudos y el calor local con bolsas de agua
caliente para procesos crnicos. Tcnicas
ms sofisticadas
son aplicadas
por
kinesilogos y se revisan en un captulo
especial de este texto.
Ejercicios: una vez controlado el dolor,
es fundamental iniciar un programa de
ejercicios orientado a mejorar la flexibilidad,
la estabilidad y fortalecer la musculatura del
tren superior. Se recomienda comenzar la
terapia bajo supervisin de kinesilogo y una
vez que el paciente ha aprendido los
ejercicios debe continuarlos en su hogar en
forma diaria y permanente.
Infiltraciones: realizadas en forma
criteriosa y por mdico entrenado pueden ser
un gran aporte al manejo. Este tema es
revisado con mayor detalle en el captulo de
terapia intervencional.
192
193
Figura 7. Ayudas tcnicas para actividades de la vida diaria (catlogo Ortomdica Lifante).
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Catlogo Tecnum de Ayudas Tcnicas.
194
Recordatorio anatmico
La rodilla es una articulacin tipo
bisagra, formada por el extremo distal del
fmur, extremo proximal de la tibia y la rtula.
La articulacin tibiofemoral es inestable
debido a la incongruencia entre la
convexidad de los cndilos femorales y la
concavidad de los platillos tibiales; para
mejorar la simetra y congruencia articular
consta de dos meniscos (medial y lateral)
que permiten la distribucin igualitaria de las
cargas. La estabilidad de la rodilla la proveen
las estructuras ligamentosas y musculares.
Rodeando la articulacin existen al
menos doce bursas que evitan la friccin y
permiten la lubricacin entre tendones y
ligamentos, incluyendo la bursa suprapatelar,
prepatelar, infrapatelar, bursa adventicia
cutnea, anserina, del gastrocnemio, del
semimembranoso,
del
sartorio,
bursa
innominada del ligamento colateral interno y
tres bursas adyacentes al ligamento fibular
colateral y tendn poplteo (Figura 1).
ETIOLOGA
Quiste poplteo o de Baker: en la regin
posterior de la rodilla se encuentran seis
bursas relacionadas con los msculos y
tendones, que en algunos pacientes se
comunican con la articulacin de la rodilla y
dan origen al llamado quiste de Baker. Est
asociado a osteoartritis en el 50% de los
casos, a artritis reumatoide en el 20%, con
menor frecuencia a gota (14%) y a
espondiloartritis seronegativa (7%).
195
196
mejorar
la
funcionalidad
deformidades.
ARTROSIS
La artrosis u osteoartritis es la
enfermedad articular ms frecuente y la
causa ms importante de discapacidad entre
la poblacin adulta mayor en Espaa y en
otros pases desarrollados. Se trata de una
enfermedad
crnica
relacionada
principalmente con la edad; es poco
frecuente antes de los 40 aos y muy comn
en edades posteriores a los 75 aos. La
artrosis puede localizarse en diferentes
zonas del cuerpo, pero la de rodillas es la
que tiene los criterios mejor definidos y es la
ms fcil de valorar.
La artrosis u osteoartritis es una
enfermedad
inflamatoria
articular
que
produce alteraciones estructurales en el
cartlago hialino articular y esclerosis del
hueso subcondral. Tiene origen multifactorial
con
sntomas
localizados
en
las
articulaciones afectadas y su tratamiento va
dirigido a reducir el dolor y la inflamacin,
prevenir
197
Esclerosis
del
hueso
subcondral
incremento en la celularidad y
vascularidad del hueso subcondral.
Sntomas
Signos
Al examen fsico se puede observar
deformidad de la rodilla en valgo o varo de
diferentes grados, aumento de volumen,
signos inflamatorios como aumento de
temperatura, signos de derrame articular
mayor y menor, disminucin de movilidad de
la rtula, crujido articular a la flexin y
extensin de rodilla, cepillaje (dolor al fijar el
polo superior de rtula y solicitar al paciente
contraccin isomtrica de cudriceps),
limitacin de rango articular especialmente
en flexin de rodilla y dolor a la palpacin de
interlinea articular. Generalmente en una
rodilla estable.
Artrocentesis
Ante aumento del volumen del lquido
articular de la rodilla, es recomendable tomar
una muestra que debiera ser analizada.
Estudio radiolgico
Debe incluir radiografas de rodillas de
pie AP (Figura 3) y lateral (soportando peso)
y axial de rtulas. Esto permite la evaluacin
del grado de compromiso de la artrosis y
descartar otras lesiones traumticas o
tumorales. Las clasificaciones radiolgicas
198
0 Normal
1 Dudosa disminucin del espacio
articular, posibles osteofitos pequeos.
2 Osteofitos definitivos. Espacio articular
normal o disminucin del espacio articular
dudosa.
3 Osteofitos moderados, disminucin del
espacio articular, esclerosis y posible
deformidad articular.
4 Grandes osteofitos, disminucin del
espacio articular marcada, esclerosis
importante
del
hueso
subcondral,
deformidad articular definitiva.
MANEJO GENERAL
Tratamientos no farmacolgicos:
Educacin al paciente sobre su
patologa.
Reduccin de peso de 6 kg, disminuira
el dolor y mejorara la funcin (evidencia
tipo IV).
Ejercicios: de fortalecimiento muscular y
aerbicos se asocian a alivio del dolor en
artrosis de rodilla. Ejercicios de
elongacin
de
cintilla
iliotibial,
isquiotibiales, trceps sural se indican en
artrosis, tendinitis y sndrome miofascial
(figura 4, 5 y 6).
Fisioterapia: acupuntura y TENS han
demostrado eficacia en el alivio del dolor.
Figura 4. Elongaciones de msculos
de la cadera
199
Tratamiento farmacolgico
8,9
Ayudas tcnicas
Es importante indicar el uso de
dispositivos de descarga de peso sobre la
articulacin
tales
como
bastones
o
andadores (Figura 7).
En
personas
con
artrosis
del
compartimiento medial, se recomienda el uso
de plantilla con cua lateral a todo lo largo de
Ciruga
La ciruga es una alternativa de
tratamiento ante el fracaso del manejo
mdico. Las opciones quirrgicas son
artroscopa para sinovectoma, bursectoma,
osteotoma tibial o femoral y el reemplazo
articular por una endoprtesis. La decisin
quirrgica de reemplazo articular est influida
por mltiples factores, como la severidad del
dolor, la restriccin de rango articular, la
limitacin de la marcha y la discapacidad
global,
la
edad
del
paciente,
las
comorbilidades, el entusiasmo del cirujano y
la disposicin del paciente.
200
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
201
202
Examen fsico
203
nutricionista,
kinesilogo,
terapeuta
ocupacional, ortesista, podlogo, zapatero.
Uso de calzado adecuado: el uso de
calzado inadecuado se puede relacionar con
dolor o con lesiones graves, pero no
dolorosas en el caso de pacientes con
alteraciones sensitivas (neuropata perifrica
asociada a diabetes mellitus u otras
enfermedades que afectan el sistema
nervioso perifrico).
Si estamos frente a un paciente sano,
sin alteraciones importantes del examen
fsico, que usa un tipo de calzado poco
anatmico (angosto, taco alto, parte anterior
muy baja, etc.), la primera medida sera
recomendar un zapato ms cmodo que se
ajuste ms a la forma del pie. En general se
recomienda el calzado deportivo de buena
calidad.
Normalizacin del peso corporal: si el
paciente presenta sobrepeso, se recomienda
una reduccin del mismo, para reducir las
cargas a nivel del pie y as producir alivio
sintomtico. Esto incluye dieta y ejercicio
aerbico de baja intensidad y bajo impacto.
Adaptacin del nivel de actividad: en la
primera etapa del tratamiento se les pide a
los pacientes evitar la actividad intensa, si
bien la mayora de ellos ya lo han hecho
espontneamente a causa del dolor.
Remocin de hiperqueratosis: la presencia
de callos incrementa las presiones plantares
y con esto el dolor. Si al examen se
encuentran hiperqueratosis plantares, es
necesario manejarlas. Esto se puede hacer
mediante cremas lubricantes en casos leves
o que contengan urea al 10% en casos
moderados. En casos severos se debe
recurrir a la podologa. Es importante
establecer que si el paciente tiene dficit
sensitivo, no debe realizarse l mismo la
remocin de callos, y debe recurrir a un
podlogo que tenga experiencia en este
campo.
MANEJO GENERAL
Depende de la entidad que lo origina; sin
embargo, hay algunas medidas que son
comunes a la mayora de las patologas y
que requerirn la participacin de un equipo
interdisciplinario con mdico, enfermera,
204
205
206
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
207
208
Termoterapia
Crioterapia
Es la aplicacin teraputica del calor
debido a sus efectos analgsicos, de
vasodilatacin,
de
incremento
del
metabolismo basal y de extensibilidad de los
tejidos.
En pacientes geritricos es necesario
tener precauciones, ya que en ellos se
producen cambios en la piel: la superficie
cutnea se adelgaza en un 15% a partir de
los 60 aos, la dermis pierde un 20% de su
espesor y la termorregulacin ante el calor es
menos eficaz con tendencia a la hipotermia o
golpe de calor en temperaturas extremas.
Peor an, en muchos ancianos aumenta el
umbral doloroso debido a una alteracin de la
percepcin sensorial. Por lo tanto, para evitar
quemaduras, se deben ajustar tiempos cortos
de tratamiento y realizar vigilancia constante.
Otras condiciones que se consideran como
una contraindicacin para aplicar calor son la
trombosis venosa, hemorragia reciente,
tumor maligno y anestesia de la piel.
Se ha utilizado calor superficial para el
manejo del dolor (en forma indirecta por
disminucin de espasmo o de isquemia) y
para aumentar rangos de movimiento
209
Electroterapia excitomotriz
Electroterapia analgsica
Figura 3. Electroestimulador
Es el uso de las ondas producidas por el
sonido a altas frecuencias, alrededor de los
1-3 MHz (Figura 4).
Es til en el adulto mayor ya que los
efectos trmicos del ultrasonido aumentan la
circulacin sangunea, favorecen la relajacin
muscular y extensibilidad de tejidos blandos,
aumentan la permeabilidad de la membrana
celular, aumentan la regeneracin tisular y
tienen accin analgsica. Su efecto es similar
a otras modalidades de calor excepto que
alcanza una mayor profundidad y calienta
reas ms pequeas.
Al ser combinada con algn gel
antiinflamatorio y por medio de un proceso
llamado iontoforesis, se logra penetracin de
los componentes del gel y as se consigue
reduccin del dolor a travs de la reduccin
de la inflamacin.
210
Referencias
Michelle H. Cameron. Agentes fsicos en rehabilitacin, de la investigacin a la prctica. 3ra edicin, Elsevier
Saunders, 2009.
211
212
213
FRMACOS
Existen diversos frmacos disponibles
para uso en procedimientos de infiltraciones.
Se debe conocer sus acciones y efectos
adversos para elegir la mejor opcin.
Corticoides
La aplicacin de corticoides por va
intraarticular o en tejidos blandos requiere
formulaciones retardadas o de depsito, que
les confieren una menor solubilidad y una
mayor persistencia y duracin del efecto
local, necesarias para conseguir la eficacia
clnica.
Existen diversos anlogos sintticos, con
potencia diferente aunque eficacia similar
como son acetato de betametasona con
fosfato sdico de betametasona (dacam
rapilento, cidoten rapilento 3 ml), dipropionato
de betametasona con fosfato sdico de
betametasona (cronolevel 1 ml), acetato de
metilprednisolona (depo-medrol 1 ml),
hexacetonido de triamcinolona (kenacort
50mg en 5ml); este ltimo es el que mejor
resultado ha aportado, probablemente por su
menor solubilidad y una duracin del efecto
local ms prolongado.
Los corticoides disminuyen la sntesis de
colgeno, inhiben la accin de la insulina,
estimulan
la
liplisis,
aumentan
el
catabolismo proteico perifrico, disminuyen la
absorcin intestinal de calcio, etc. A travs de
la accin antiinflamatoria el corticoide inhibe
la fagocitosis por neutrfilos y macrfagos,
inhibe liberacin de enzimas y produccin de
citoquinas proinflamatorias (IL1 y TNF),
inhibe la sntesis de mediadores de la
inflamacin (COX2), produce regulacin
negativa sobre colagenasas, altera el
214
215
cido hialurnico
El cido hialurnico, componente natural
del lquido sinovial, es un glicosaminoglicano
compuesto de disacridos de cido
glucurnico y N-acetilglucosamina. Es un
componente importante de las matrices
extracelulares corporales y est presente en
unas concentraciones particularmente altas
en el cartlago y lquido sinovial. El cido
hialurnico
endgeno
proporciona
viscoelasticidad
al
lquido
sinovial,
fundamental para sus propiedades de
lubricante y amortiguador, y esencial para la
correcta estructura de los proteoglicanos en
el cartlago articular.
La administracin intraarticular de cido
hialurnico (viscosuplementacin) mejora la
movilidad de las articulaciones con la
superficie del cartlago degenerada y con
alteraciones patolgicas en el lquido sinovial.
Los
efectos
beneficiosos
del
cido
hialurnico exgeno pueden derivarse de sus
interacciones con algunos componentes de la
cavidad sinovial (sinoviocitos y condrocitos).
El cido hialurnico es una molcula de
accin lenta y duradera, de modo que se
prolonga durante seis meses o ms tiempo
incluso. Ejerce un efecto sobre la inflamacin
al actuar sobre determinados radicales libres
del oxgeno e inhibir la migracin y
quimiotaxis leucocitaria as como la
fagocitosis por mononucleares y al reducir la
sntesis de prostaglandinas E2 y de
bradicinina.
Su administracin, se realiza mediante
inyecciones intraarticulares seriadas, de tres
a cinco inyecciones, dependiendo del
preparado. Est indicado no slo para rodilla,
sino tambin en hombro, tobillo y cadera en
pacientes con fracaso de tratamiento
216
Otros
Artrozeel y Traumeel son medicamentos
derivados de la homeopata que se pueden
usar por sus efectos antiinflamatorios y
neuromoduladores de manera inyectable en
dolor crnico, por ejemplo, en pacientes con
contraindicacin o rechazo al uso de
corticoides. No se describen efectos
adversos y su costo es aceptable.
CONSIDERACIONES FINALES
El equipo de salud debe tener presente
la posibilidad de tratar el dolor crnico
benigno con un procedimiento de infiltracin,
especialmente en pacientes con dificultades
para recibir un tratamiento oral o pacientes
con dolor refractario a los analgsicos orales.
Sin embargo, no se debe pensar que la
infiltracin ser la solucin nica al problema
del paciente. Este procedimiento ser
complementario a los otros tratamientos que
se pueden ofrecer en rehabilitacin tales
como educacin en proteccin articular,
ejercicios, fisioterapia, confeccin de rtesis y
adaptaciones, etc.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
217
218
219
Educacin,
orientacin
y
entrenamiento: incluye prevencin de
riesgos ambientales, implementacin de
modificaciones
ambientales
y
ayudas
tcnicas, educacin en tcnicas de
proteccin articular (TPA), conservacin de
energa (TCE), entrenamiento en actividades
de vida diaria, rediseo de rutina diaria, entre
otros.
220
221
modificaciones
Las
ayudas
tcnicas
adquieren
relevancia en la accesibilidad integral, son
parte de las tecnologas de apoyo para la
rehabilitacin y se definen como cualquier
producto
fabricado
especialmente
o
disponible en el mercado para prevenir,
compensar, controlar, mitigar o neutralizar
deficiencias, limitaciones y restricciones en la
participacin
de
las
personas
con
8
discapacidad .
La utilidad de una ayuda tcnica (AT)
tiene directa relacin con las necesidades de
la persona, su cultura, capacidad de
comprensin y motivacin. El entorno y el
contexto tambin impactan en su resultado.
Su prescripcin requiere un anlisis
cuidadoso de diferentes factores no solo
222
Tabla 1. Clasificacin de las AT segn la utilidad o apoyo que prestan en las actividades.
(Prescripcin de Ayudas Tcnicas, SENADIS-Gobierno de Chile)
Para el cambio
incorporadora
postural.
Ej.:
escalera
7. AT para comunicarse
223
RECOMENDACIONES
224
Accesos
Orden y limpieza
Medio escaln
Dormitorio
Es en algunos casos el lugar donde los
adultos mayores pasan la mayor parte del
da. Se debe evitar la permanencia del adulto
mayor en cama por largos periodos de
tiempo y la inactividad. La habitacin debera
contar con luz natural durante el da y colocar
orientadores (relojes, fotos, calendarios). La
cama debera ser la ms adecuada a sus
necesidades: lo suficientemente ancha para
girar sin problemas y con una altura que
permita que el adulto mayor pueda sentarse
o pararse sin dificultad (generalmente a la
altura de la rodilla o cerca de 50 cm). Si la
persona usa silla de ruedas se recomienda
que la cama est a la altura de la silla para
facilitar esta transferencia. Si el adulto mayor
es ms dependiente, el cuidador debe estar
capacitado en tcnicas de transferencia y
manipulacin de pacientes en cama para
evitar lesiones en el paciente y propias
(generalmente su espalda).
Se deben retirar las bajadas de cama, y
todo tipo de objetos que entorpezca el
Dormitorio
Escalera incorporadora
225
Abotonador
Colocador de calcetn
Alcanzador
226
grifera
adecuada
como
llaves
de
monocomando y uso de goma antideslizante
en el interior de ducha o tina y tambin fuera
de sta para evitar resbalones o cadas.
El uso de alzabao se recomienda en los
casos de pacientes con limitacin en la
flexin de cadera o rodilla y/o reemplazo
articular.
Uso de implementos adaptados de uso
personal que pueden facilitar la higiene en
algunos adultos mayores con discapacidad
leve a moderada como por ejemplo esponjas
con mango alargado o dispensadores de
jabn, entre otros (Figura 8).
Silla de ducha
Alzabao
Barra
Receptculo de ducha
Silla Giratoria
Cepillo de dientes
engrosado
Cocina
Es otro espacio de uso frecuente para el
adulto mayor, donde practica las habilidades
instrumentales de la vida cotidiana. Organizar
los espacios y objetos de uso frecuente,
redisear los espacios y simplificar algunas
tareas, son acciones que se pueden
desarrollar en conjunto con la familia.
227
Conclusin
Como equipos multidisciplinarios de
atencin es nuestra tarea sensibilizar y crear
conciencia de los factores ambientales que
se pueden modificar para que la persona
mayor con discapacidad contine integrada a
la vida sociofamiliar.
Debemos
considerar
en
nuestra
intervencin las caractersticas del ambiente
fsico y social, las necesidades del paciente y
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Factores
Contextuales.
Clasificacin
Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud, CIF.
Ignacio Montorio Cerrato. Una visin
psicosocial de la dependencia. Desafiando la
perspectiva tradicional. Boletn sobre el
envejecimiento IMSERSO, 2004.
Gary Kielhofner. El medio ambiente y la
Ocupacin. Modelo de ocupacin humana,
Teora y Aplicacin. 2004.
Perfil epidemiolgico del adulto mayor en
Chile. Superintendencia de Salud. Gobierno
de Chile. Ao 2006 Accesibilidad.
Ciudades y espacio para todos. Manual de
accesibilidad universal. Conceptos generales.
Corporacin
Ciudad
Accesible.
www.ciudadaccesible.cl
6. Funcionalidad y discapacidad. Ciudades y
espacio para todos. Manual de accesibilidad
universal. Conceptos generales. Corporacin
Ciudad Accesible. www.ciudadaccesible.cl
7. Vivienda. Estudio Nacional de la Dependencia
en Personas Mayores Ao 2009.
8. Una mirada a la discapacidad. Catlogo de
Prescripcin de Ayudas Tcnicas. SENADIS.
9. Listado de Seguridad Domiciliaria OMS,
Adaptado Universidad de Chile TO.
Prevencin y manejo de las Cadas. Serie
guas clnicas del Adulto Mayor. Minsal.
10. Las cadas de los adultos mayores en la calle
y en el hogar. Habitar al Envejecer.
228
229
EXPLICITAS
EN
SALUD
230
25 problemas de salud
40 problemas de salud
56 problemas de salud
69 problemas de salud
en la modalidad Atencin Institucional y las
que se acceden en modalidad Libre Eleccin.
Beneficios
Institucional
modalidad
Atencin
231
232
Referencias
1.
2.
3.
4.
Shmidt-Hebbel,
Klaus.
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Crecimiento
Econmico de Chile. Documentos de Trabajo
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Organizacin para la Cooperacin y el
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Econmico
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OCDE. (11-01-2010). Chile, primer pas
sudamericano miembro de la OCDE.
Consultado el 18/01/11.
233
234
235
Estipendio al cuidador
Es la ayuda econmica mensual para el
cuidador de la persona postrada y/o con
prdida de autonoma en situacin de
indigencia o pobreza.
Los criterios de inclusin son:
Que el paciente clasifique como
postrado permanente segn el ndice de
Katz.
Que el paciente se encuentre incluido en
el Programa Postrados de Atencin
Domiciliaria en APS.
Que cuente con un familiar o cuidador
responsable que viva con l y est
capacitado por el equipo del Centro de
Salud.
Que la persona no se encuentre en
residencia institucionalizada.
Para que el cuidador reciba el estipendio,
el beneficiario debe estar clasificado
como FONASA A o B, beneficiario del
programa Chile Solidario o beneficiario
de pensiones asistenciales.
Para que el cuidador contine como
receptor del estipendio se debe verificar por
medio de una visita domiciliaria mensual, la
sobrevida de la persona postrada y/o con
prdida de autonoma. Se debe aprobar los
estndares de higiene personal y ambiental
Referencias
1.
236
237
mesas
de
trabajo
intersectorial
relacionado con la tecnologa asistiva.
Desarrollar acciones que incrementen la
cobertura
de
la
personas
con
discapacidad en los distintos niveles y
modalidades del sistema educativo.
Crear,
implementar,
monitorear
y
controlar estrategias colaborativas entre
instituciones de educacin pblica y
privada para la transferencia de
competencias que apunten a la inclusin
educativa.
Asesorar y proponer las polticas pblicas
intersectoriales
para
la
inclusin
educativa
de
las
personas
con
discapacidad.
Desarrollar acciones y estrategias que
incrementen
las
condiciones
de
empleabilidad de las personas con
discapacidad.
Orientar la ejecucin territorial de
productos que aumenten el acceso al
trabajo
de
las
personas
con
discapacidad.
Asesorar y proponer las polticas pblicas
intersectoriales para la inclusin laboral
de las personas con discapacidad.
Disear,
integrar
e
implementar
programas y proyectos en el mbito de la
salud de las personas con discapacidad,
abarcando desde la prevencin hasta la
rehabilitacin, con el fin que desarrollen
el mayor grado de participacin, y
capacidad de ejercer una o ms
actividades esenciales de la vida diaria,
en consideracin a la deficiencia que
causa la discapacidad.
Asesorar y proponer las polticas pblicas
intersectoriales para la prevencin y
rehabilitacin de las personas con
discapacidad.
238
Sociedad civil
La experiencia indica que muchos de los
avances que Chile ha logrado en el mbito
de la discapacidad en los ltimos aos, han
sido fruto del trabajo sistemtico de las
organizaciones.
El trabajo que se ha logrado desarrollar
entre la sociedad civil y los diferentes
sectores pblicos y privados nos ha permitido
crecer y avanzar en la construccin de un
Chile
ms
inclusivo;
sin
embargo,
necesitamos organizaciones que continen
fortalecindose, que trabajen por hacer
exigibles sus derechos y estn alertas a su
cumplimiento.
SENADIS ofrece un espacio a las
diferentes organizaciones de y para personas
con discapacidad para participar en el sitio
web enviando sus actividades, noticias,
historias de vida y experiencias que se
encuentren desarrollando.
Se debe continuar trabajando en
conjunto, fortaleciendo una red intersectorial
que nos permita avanzar hacia a una cultura
ms inclusiva, en los diversos mbitos:
cultura, accesos a los espacios fsicos,
deporte y la recreacin, educacin y la
insercin laboral, para asegurar el pleno
ejercicio de los derechos de las personas con
discapacidad de nuestro pas.
Conclusiones
El SENADIS es un servicio pblico
orientado a las personas con discapacidad
que est en permanente evolucin y
crecimiento.
Los equipos de salud que atienden
adultos mayores con limitaciones funcionales
deben conocer todos los beneficios a los que
pueden acceder desde el SENADIS y
promover su uso.
Probablemente este grupo etario se
beneficie especialmente de los programas de
ayudas tcnicas distintas a las que entrega el
programa GES y del concurso nacional de
proyectos en temas de prevencin,
rehabilitacin y accesibilidad, a los que
postulan
distintas organizaciones
que
trabajan con el AM.
Referencias
www.senadis.cl
239
Implementacin
modelo de RBC
funcionamiento
del
240
241
Referencias
1.
2.
242
243
244
presencia
de
personas
mayores
dependientes, siendo casi la mitad del total
de residentes (49,3%). Esta cifra se debe
desglosar entre aquellas personas mayores
con dependencia de tipo fsica (30,3%) y de
aquellos con dependencia de tipo psquica
(19,1%). Las personas mayores autovalentes
ascienden a un 32,5% del total. Quienes
presentan postracin son el 18,1% y
corresponden a quienes demandan un tipo
de atencin ms especializada y continua.
Las recomendaciones que hace el
SENAMA basadas en el Reglamento que
regula
el
funcionamiento
de
los
establecimientos de larga estada, que fue
publicado en el diario oficial el 7 de junio de
2005, se resumen a continuacin.
Aquellos establecimientos en que
residan personas mayores postradas, deber
contarse con:
Un auxiliar de enfermera por 12 horas
diurnas y uno de llamada en la noche.
Un cuidador por cada siete residentes, en
el turno diurno de 12 horas y uno por
cada 10 residentes en el turno nocturno.
De acuerdo con ello, a partir de ocho
residentes
ya
corresponden
dos
cuidadores diurnos, a partir de 15
corresponden tres, y as sucesivamente,
operando del mismo modo para los
cuidadores nocturnos.
Aquellos establecimientos en que residan
individuos dependientes (fsicos o psquicos)
se deber contar con:
Un auxiliar de enfermera de dos horas
diarias de permanencia y de llamada 24
horas.
Un cuidador por cada 12 residentes
dependientes, 12 horas del da y uno por
cada 20 en horario nocturno. De acuerdo
con ello, a partir de 13 residentes ya
corresponden dos cuidadores diurnos, a
partir de veinte corresponden tres y as
sucesivamente.
Aquellos establecimientos en que
residan personas autovalentes, el reglamento
establece que se deber contar con un
cuidador por cada 20 residentes durante las
24 horas del da.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
245
246
www.redcli n i c a . c l