FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento
Informado.

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) RESECCIN DE BULLAS

PULMONARES (quistes de aire formados en el pulmn) Y PLEURODESIS

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.
Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.
(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
La intervencin a la que usted va a someterse sirve para el tratamiento del neumotrax o de las bullas
pulmonares. Est indicado en el neumotrax recidivante, en el neumotrax bilateral, en el neumotrax
hipertensivo y en aquellos neumotrax que se acompaan de bullas aparentes.
Bulla (o "bleb" en ingls) significa burbuja y se denomina as a los quistes areos (de aire) formados
en la periferia del pulmn.

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CMO SE REALIZA:
La intervencin se realiza con anestesia general. Generalmente se usan tcnicas
videotoracoscpicas o ciruga de mnima invasin, salvo que las caractersticas particulares del caso
aconsejen otra va de abordaje, en cuyo caso se aconsejara la toracotoma (apertura del trax).
El cometido es localizar estos quistes areos, que puede ser nico o mltiple, extirparlo y
posteriormente provocar una irritacin en ambas hojas pleurales que provocan su pegadura (pegar el
pulmn a la caja torcica).

QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Es un tratamiento altamente eficaz para el neumotrax, no obstante en un pequeo porcentaje de
casos sometidos a este tratamiento puede repetirse un nuevo neumotrax. Generalmente es un
procedimiento de corta estancia hospitalaria y que se acompaa de pocas molestias.

EN QU LE BENEFICIAR:

Evitar nuevos episodios de neumotrax y su tratamiento.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

Este es el mtodo ms recomendable para el tratamiento del neumotrax. En caso de no aceptacin
de esta tcnica se podra sustituir por la pleurodesis qumica mediante la instilacin de sustancias
irritantes intrapleurales.
En su caso:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervencin no
produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.

LOS MS FRECUENTES:
Fuga area continuada o hemorragia que obligue a realizar otra intervencin. Infeccin
pleural. Dolor postoperatorio. Estas complicaciones son de escasa frecuencia y
generalmente se resuelven bien.

LOS MS GRAVES:
Es muy infrecuente la aparicin de complicaciones graves en este tipo de intervencin.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

Las patologas pulmonares previamente existentes, que muchas veces estn relacionadas con la
produccin de neumotrax, pueden ser el principal factor pronstico y de riesgo.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

Durante un corto periodo de tiempo se deja un drenaje torcico (tubos de plstico para la extracin de
lquido o aire en el trax).

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OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pedira posteriormente el
consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se

destruirn una vez dejen de ser tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se
proteger adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

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- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. Tambin
pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su
autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma confidencial.

1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:

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(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.)

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE CIRUGA TORCICA

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes
legales, aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin.
Si el paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave
riesgo, segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1

DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE

DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

DNI / NIE

2.2

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FECHA

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

FIRMA

2.3
CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da
, manifiesto que estoy
conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de
autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

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___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)
En

de

de

EL/LA PACIENTE

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE CIRUGA TORCICA

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da.
, no autorizo a la
realizacin de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.
En

de

de

EL/LA PACIENTE

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Da
, de forma libre y consciente
he decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

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En

a de

de

EL/LA PACIENTE

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.: