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Sndrome de Treacher Collins: Reviso de Literatura

Treacher Collins Syndrome: Review of the Literature
Como citar este Artigo

Unitermos:
sndrome de Treacher Collins, disostose
mandibulofacial, gentica, reabilitao,
cirurgia

Dorivaldo Lopes da
Silva 1, Francisco
Xavier Palheta Neto 2,
Stphanie Gonalves
Carneiro 3, Kelly
Leticia Castro Souza 4,
Suellen da Silva Souza
4, Anglica Cristina
Pezzin Palheta 5

Key words:
Treacher Collins syndrome,
mandibulofacial dysostosis, genetics,
rehabilitation, surgery

Resumo:
Introduo: A Sndrome de Treacher Collins um distrbio hereditrio
caracterizado por anomalias craniofaciais e manifesta-se com diversas
variveis clnicas apresentando incidncia aproximada de 1:40.000 a 1:70.000
pessoas. Objetivo: Realizar uma reviso de literatura sobre os diversos
aspectos da Sndrome de Treacher Collins, enfatizando as manifestaes
clnicas otorrinolaringolgicas. Material e Mtodo: Utilizou-se como
metodologia consulta as bases de dados on line Cochrane, LILACS,
MEDLINE, OMIM e SciELO, aplicando-se pesquisa os termos Sndrome
de Treacher Collins e Disostose Mandibulofacial para artigos publicados
entre aos anos de 1997 e 2007, alm da literatura j consagrada em relao ao
assunto. Reviso de Literatura: As manifestaes mais freqentes da
Sndrome de Treacher Collins so bastante relacionadas ao grau de
deformidades facial, com modificaes que podem ser detectadas,
acompanhadas ou modificadas pelo otorrinolaringologista, a saber: inclinao
antimongolide das fendas palpebrais, hipoplasia da regio malar, hipoplasia
de mandbula, coloboma da plpebra inferior, ausncia parcial ou completa
dos clios nas plpebras inferiores, malformao dos pavilhes auriculares,
atresia do conduto auditivo externo, surdez de conduo, presena de cabelos
na parte externa das faces e fenda palatina. Consideraes finais: Aprimorar
a abordagem atual das correes funcionais e estticas, valorizando o apoio
psicossocial e a participao conjunta de uma equipe multidisciplinar a
maneira de se evoluir em conjunto com as descobertas das alteraes
genticas, j que estas esto sendo constantemente feitas, facilitando o
diagnstico precoce, o aconselhamento gentico familiar, contribuindo para o
aperfeioamento do tratamento, melhor prognstico e minimizando o estigma
social a que este paciente submetido.
Abstract:

Introduction: The Treacher Collins Syndrome is a hereditary disorder

characterized by craniofacial abnormalities and it has several different clinic
presentations. Its incidence is around to 1:40.000 and 1:70.000 habitants.
Aim: Review of the literature about aspects of Treacher Collins Syndrome,
with emphasis on otolaryngology features. Material and Methods: Do a
research on line data bases such as Cochrane, LILACS, MEDLINE, OMIM e
SciELO, applying for this the key-words Treacher Collins Syndrome and
Mandibulofacial Dysostosis, using only articles published between 1997 and
2007 and the already acclaimed literature. Review of the literature: The
most frequently manifestations of Treacher Collins Syndrome are common
associated with the grade of facial deformities, with modifications that can be
detected, followed or changed by otolaryngologist, that is: antimongoloid
slant of the palpebral fissures, hypoplasia of the malar complex, hypoplasia of
the mandible, coloboma of the lower eyelid, partial or complete absence of
the lower eyelash, abnormalities of the auricular pavilions, atresia of the
external ear canal, conductive deafness, presence of hair in the external face
and in the cleft palate. Final Considerations: Improve the current approach
about functional and esthetics corrections, valuing psychological support and
multidisciplinary squad participation is the way to develop together genetics
news, facilitating the earlier diagnosis and the genetic advice. Add also
treatment improves and better prognosis, minimizing the social stigma that
this patient is submitted.

INTRODUO
A Sndrome de Treacher Collins (STC) ou Disostose Mandibulofacial um distrbio
hereditrio caracterizado por anomalias craniofaciais e manifesta-se com diversas
variveis clnicas (1).
Descrita pela primeira vez por THOMSON em 1846, teve na abordagem de Treacher
Collins em 1900 a descrio dos seus componentes essenciais, tornando o seu nome
epnimo preferido pela literatura inglesa (1).
A incidncia aproxima-se de 1:40.000 a 1:70.000 casos por nascidos vivos, no
existindo preferncia por sexo ou raa. A transmisso ocorre ao acaso, mas suspeitado
uma transmisso autossmica dominante de expressividade varivel (2,3). A
probabilidade de uma criana herdar a condio quando um dos progenitores apresenta
a sndrome de 50% (4).
O gene portador da alterao gentica foi mapeado na poro distal do brao longo do
cromossomo 5 (5q31.3-q33.3) (5). A expresso fenotpica desta doena provavelmente
resulta de uma malformao congnita envolvendo o primeiro e o segundo arcos
branquiais, bilateralmente (6,7). A patogenia bsica dessa enfermidade sugerida por
FRANCESCHETTI E KLEIN em 1949 diz que a deficincia ocorre durante a stima
semana de gestao, quando os ossos faciais esto em formao e a ao inibitria
gentica pode se processar (8,9).

Este distrbio hereditrio caracterizado por inclinao antimongolide das fissuras

palpebrais, coloboma da plpebra inferior, micrognatia e hipoplasia das arcadas
zigomticas e microtia. Podem estar includos no quadro clnico a inclinao
descendente das fendas palpebrais, ptose palpebral, coloboma das plpebras inferiores,
rarefao das pestanas um tero a dois teros mediais das plpebras inferiores,
hipoplasia das eminncias malares e zigomtica, hipoplasia da maxila com fenda do
palato secundrio ou palato alto e arqueado, ausncia de velum (raramente com atresia
das coanas) e extenso de uma "lngua de cabelo temporal" ao longo dos lados das
bochechas. As fendas labiais so raras (1,10,11).

Figura 1. Sndrome de Tracher Collins: malformao de pavilho auricular. Reproduzido de: Cavalcante HA, Moura WJQ, Oliveira LS, Lima BP, Mazivieiro SNA,
Nunes CTA. Sndrome de Treacher Collins associada a Malformao de Chiari do Tipo
I. IX Congresso Norte-Nordeste de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial, 06
a 08 de setembro de 2007, Belm, Par. Pster.
Motivou-nos ao estudo mais profundo da Sndrome de Treacher Collins a atuao
interdisciplinar presente no dia-a-dia do Hospital Universitrio Bettina Ferro de Souza Universidade Federal do Par e da Universidade do Estado do Par abrangendo as reas
de Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Neurologia, Pediatria, Odontologia, Psicologia,
Servio Social e Fisioterapia, sobretudo no que se refere a assistncia aos pacientes
portadores de diversas necessidades especiais. Justifica-se a realizao deste trabalho
pela necessidade de alertar os profissionais de sade para a ocorrncia desta sndrome,
pouco freqente, mas com graves conseqncias aos seus portadores, sobretudo quando
expostos a um diagnstico tardio.
OBJETIVO

Realizar uma reviso de literatura sobre os diversos aspectos da Sndrome de Treacher

Collins, enfatizando as manifestaes clnicas otorrinolaringolgicas.
MATERIAL E MTODO
A pesquisa atravs de bancos de dados on line forneceu as informaes e artigos para
confeco desta reviso bibliogrfica, podendo estes serem acessados a qualquer tempo
para pesquisa e atualizao, j que so renovados conforme produzida a literatura
cientfica.
Foram consultadas as bases de dados Cochrane, LILACS, MEDLINE, OMIM e
SciELO, aplicando-se pesquisa os termos Sndrome de Treacher Collins e Disostose
Mandibulofacial para artigos publicados entre aos anos de 1997 e 2007, alm da
literatura j consagrada em relao ao assunto.
REVISO DE LITERATURA
Aspectos Gerais e consideraes sobre o diagnstico
O gene causador da STC foi mapeado no brao longo no cromossomo 5 (5q31-33),
sendo denominado de TCOF1 (12,13), composto por 26 exons, e destes, 25 so
traduzidos em uma protena de baixa complexidade, chamada treacle (14). A
funo dessa protena ainda desconhecida, contudo suspeita-se que atue no
transporte de outras protenas do citoplasma para o ncleo. Acredita-se que os
indivduos afetados pela STC produziro uma protena mais curta e instvel que o
normal, de forma que o quadro clnico possa ser causado por haploinsuficincia,
ou seja, quantidade insuficiente dessa protena (14,15) Os exons que possuem
maior probabilidade de apresentar delees e inseres so os de nmero 10, 15,
18, 23 e 25 (16). Assim, esses exons devem ser os primeiros a serem testados em
qualquer estudo molecular em pacientes portadores da STC. As mutaes so
resultantes de alteraes na seqncia do gene que afetar a protena derivada
desse gene, sendo mais comumente observada a deleo no exon 24 do gene
TCOF1. A identificao do local e o tipo de mutao so importantes para
aconselhamento gentico dos pais e irmos do paciente afetado (1,9,17).
A expresso clnica da doena muito varivel, indo desde manifestaes mais brandas
a casos severos, podendo levar a erros no diagnstico sindrmico. Contudo, se forem
considerados dois filhos de uma mesmo casal o diagnstico fica mais evidente.
Pacientes que apresentam caractersticas clssicas da STC so relativamente fceis de
serem diagnosticados clinicamente (18).
Ao nascimento, essas crianas devem ser examinadas pelo otorrinolaringologista e
pelo fonoaudilogo a fim de se identificar a extenso da perda auditiva e o grau de
comprometimento das vias areas. Nos indivduos brandamente afetados o
diagnstico necessita comprovao gentica (19). Este diagnstico pode ser feito no
pr-natal atravs de bipsia do vilo corial entre 10 e 13 semanas ou amniocentese
entre 16 e 18 semanas de gestao para realizao de estudo do material gentico. A
ultra-sonografia e a fetoscopia so mtodos auxiliares neste processo diagnstico

(19,20).
Alguns autores consideram a STC uma emergncia neonatal, de modo que, ao ser
detectada, cuidados devem ser tomados a fim de se evitar a glossoptose e conseqente
obstruo das vias areas superiores no perodo neonatal, podendo ser necessria a
intubao e ventilao ainda na sala de parto (21,22).O diagnstico ps-natal preciso
dever ser realizado mediante a anlise de DNA no indivduo portador da sndrome.
Tambm aconselhvel a anlise de DNA em seus progenitores para fins de
aconselhamento gentico (15, 23).
Manifestaes Clnicas Otorrinolaringolgicas e outras
A maioria das malformaes congnitas da cabea e do pescoo ocorrem durante a
poca da transformao do aparelho branquial e localizam-se em determinadas pores
do aparelho branquial, no sendo freqentes e desaparecendo medida que se
desenvolvem as estruturas definitivas (24).
As malformaes remanescentes daro origem as sndromes com disostose
mandibulofacial, dentre as quais a Sndrome de Treacher Collins a mais comum. As
manifestaes mais freqentes da STC so bastante relacionadas ao grau de
deformidade facial nos indivduos acometidos, e nestes, as modificaes que podem ser
detectadas, acompanhadas ou modificadas pelo otorrinolaringologista so inmeras, a
saber: inclinao antimongolide das fendas palpebrais (89%); hipoplasia da regio
malar, com ou sem fenda do osso zigomtico (81%); hipoplasia de mandbula (78%)
com efeitos variveis a ATM e msculos da mastigao; coloboma da plpebra inferior
(69%); ausncia parcial ou completa dos clios nas plpebras inferiores (53%);
malformao dos pavilhes auriculares (36%); atresia do conduto auditivo externo
(40%); surdez de conduo (28%); presena de cabelos na parte externa das faces
(26%) e fenda palatina (32%) (1,25).
Algumas deformidades esto associadas ao quadro com menor freqncia, como a
hipoplasia da faringe; as narinas estreitas com dorso nasal em nariz de papagaio; o
palato alto; a dentio anormal; a distopia orbital inferior; o coloboma da plpebra
superior; a microftalmia; a macrostomia ou microstomia; a atresia das coanas; as
fstulas em fundo de saco e os apndices Cutneos entre o pavilho auricular e o ngulo
da boca (1,26,27).
Malformaes com repercusses em outras regies do corpo tambm podem ocorrer
como o caso da cardiopatia congnita, da criptorquidia e da deficincia mental (1).
As malformaes diagnosticadas ao nascimento so estveis, isto , no so
progressivas com a idade (19). A obstruo das vias areas superiores por fatores
estruturais pode freqentemente gerar apnia obstrutiva em portadores de STC, como
no caso do ngulo da base do crnio diminuto posicionando a faringe de posterior para
adiante; da nasofaringe estreita e da maxila - verticalmente deficiente com reduzida
projeo anterior - reduzindo ainda mais a dimenso antero-posterior da nasofaringe
(1). A micrognatia presente associada a lngua em posio posterior, gera alteraes
causadoras de um padro respiratrio inadequado (28).
O esqueleto craniofacial apresenta-se com anormalidades na mandbula, maxila,

zigomtico, rbitas, ouvidos e base do crnio. A altura do ramo mandibular deficiente

e o comprimento do corpo da mandbula reduzido. A distoro existente na snfise
mentoniana contribui para a deficincia mandibular e para o aumento da altura inferior
da face, a qual leva a um aumento do ngulo crnio-base-mandibular. O ngulo
mentoniano tambm pode encontrar-se maior que o padro. Desse modo, em pacientes
portadores de STC, a mandbula retrogntica, a articulao temporomandibular
encontra-se deslocada anteriormente, o ngulo mandibular obtuso e a mandbula
menor que a maxila (26).
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial importante em toda deformidade craniofacial, devendo
neste caso, englobar dentre outras as seguintes sndromes:
a) Sndrome do 1 arco branquial (Sndrome oral - mandibular - auricular). Nesta
sndrome aparecem macrostomia, hemignatia e anormalidades no tragus, bem como na
parte superior da hlix, por serem estas duas pores provenientes do 1. arco (9,29,30).
b) Sndrome do 1 e 2 arcos branquiais. Observa-se hemignatia e deformidades em
todo o pavilho auricular. O 1 e o 2 arcos branquiais combinam-se na metade superior
da hlix, na mandbula e na articulao temporomandibular (9,29,30).
c) Outras anomalias, como a doena de Crouzon, Sndrome de Apert, hipertelorismo,
Sndrome de Mbius e doena de Romberg devem sempre compor o quadro diferencial
(9,29).
Evoluo e Tratamento
O tratamento se inicia desde a fase pr-natal, orientando a famlia quanto as
particularidades da anomalia e aos cuidados necessrios ao longo da vida.
Estes pacientes podem apresentar dificuldades respiratrias nos primeiros meses de
vida causadas pelas malformaes apresentadas, podendo complicar com resfriados e
infeces, principalmente em crianas. H grande benefcio no uso da traqueostomia
temporria e do CPAP. A intubao costuma estar dificultada pelas vias areas muito
estreitas (11,22,31).
Se o paciente for portador de fenda palatina, esta deve ser encarada segundo os
protocolos atuais de tratamento, com o uso imediato de ortopedia funcional dos
maxilares prorrogando ao mximo o procedimento cirrgico de fechamento da fenda
at o incio da alfabetizao (1,4,11,32).
Mesmo que no haja fenda, a ortopedia dos maxilares sendo sucedida pela ortodontia
fixa, previne ou minimiza grandemente as deformidades dentofaciais caractersticas da
Disostose Mandibulofacial (1,11).
O problema mandibular deve ser encarado como se o paciente fosse portador de
microssomia craniofacial, seguindo-se assim o protocolo para distrao mandibular,
sendo uma das grandes indicaes de distrao mandibular bilateral a erupo dos
primeiros molares permanentes (1,11,32).
O diagnstico precoce de hipoacusia ou surdez e a correo quando possvel so
fundamentais, j que o retardo do desenvolvimento intelectual no uma caracterstica

to freqente. Para isto pode ser utilizada a cirurgia ou ainda a correo da hipoacusia
com aparelhos de audio, fator contribuinte para o adequado desenvolvimento do
indivduo (25,30).
O crescimento dos ossos da face durante a primeira e segunda infncia resulta em certa
melhora das condies estticas, as quais melhoram mais ainda com a cirurgia plstica
(3).
O tratamento dos tecidos firmes e moles da face podem requerer um grande nmero de
intervenes cirrgicas: primeiro a correo do coloboma de plpebra nos primeiros
anos de vida (33); em seguida a reconstruo da rbita com enxertos de ossos da
calvria e correo do deslocamento lateral canthal; reconstruo da orelha se faz dos 5
aos 7 anos de idade; a correo da parte inferior da face e mandbula, pelo cirurgio
craniofacial e pelo odontopediatra e ortodontista, com interveno ortodntica no
comeo da erupo dos dentes permanentes do paciente. Aps os dentes estarem
alinhados em seus eixos o tratamento da face inferior reposiciona a mandbula e a
maxila, por volta de 10 anos de idade. A medida que a face da criana continua a
crescer, procedimentos adicionais podem ser requeridos para corrigir qualquer
deformidade no desenvolvimento (24,32).
CONSIDERAES FINAIS
A Sndrome de Treacher Collins deve continuar sendo pesquisada, a fim de que se
possa aprimorar a abordagem atual das correes funcionais e estticas, valorizando o
apoio psicossocial e a participao conjunta de uma equipe multidisciplinar formada
por otorrinolaringologistas, cirurgies craniofaciais, oftalmologistas, fonoaudilogos,
psiclogos e cirurgies-dentistas. As descobertas das alteraes genticas esto
constantemente sendo feitas, facilitando sobremaneira o diagnstico precoce e o
aconselhamento gentico familiar, contribuindo para o aperfeioamento do tratamento e
melhora do prognstico, minimizando o estigma social e dando qualidade de vida ao
paciente e sua famlia.