Anda di halaman 1dari 23

Buku Monitoring

Faktor Risiko Penyakit Tidak


Menular

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Ditjen PP dan PL
Direktorat Pengendalian Penyakit
Tidak Menular

2014

DATA PRIBADI

No. Urut Pendaftaran


:
..................................................
Tanggal Kunjungan Pertama :
..................................................
No. Kartu Identitas (KTP)
:
..................................................
Nama Lengkap

:..................................................

Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :


..................................................
Jenis Kelamin

: L / P*

Agama
:
.
Alamat
:
..................................................
Pendidikan terakhir
:
..................................................
Pekerjaan

:..................................................

Status Perkawinan

: Menikah/Tidak Menikah*

Bawabuku
bukuini
inisetiap
setiapkali
kaliberkunjung
berkunjunguntuk
untuk
Bawa
pemantauankondisi
kondisikesehatan
kesehatananda
andasecara
secaraberkala.
berkala.
pemantauan

2
3

LEMBAR INFORMASI
Peserta Posbindu ini merupakan Penyandang Penyakit ( berdasarkan
diagnosis Dokter) :
a.

Hipertensi

b.

Diabetes Melitus

c.

Jantung

d.

Gagal Jantung

e.

Stroke

f.

Kanker Serviks

g.

Kanker Payudara

h.

Gagal Ginjal Kronik

i.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

j.

Thalassemia

Koroner

2
3

PETUNJUK PENGISIAN DAN NILAI STANDAR UNTUK PETUGAS


IDENTITAS PRIBADI
No. Urut Pendaftaran
Diisi berdasarkan nomor urut pendaftaran pada kunjungan anggota Posbindu PTM pertama
kali, ditulis 3 digit. Nomor diurut sampai 2 tahun, sehingga seorang klien akan mendapat nomor
baru setelah 2 tahun. Setelah nomor urut dapat dituliskan nama Posbindu PTM
Misal: 003 Posbindu PTM PO DAMRI
Tanggal Kunjungan Pertama
Diisi dengan tanggal anggota Posbindu PTM berkunjung pertama kali. Ditulis dengan haribulan-tahun. Misal: 7 Januari 2013
No. Kartu Identitas (KTP)
Bagi penduduk yang telah berusia 17 tahun, maka yang bersangkutan telah memiliki KTP/SIM,
data lebih baik diisi sesuai identitas KTP . Untuk penduduk berusia kurang dari 17 tahun maka
No. identitas tidak diisi atau diisi apabila ada nomor identitas lain seperti No. NIK ,(Nomor induk
Kependudukan) Pasport, Kartu pelajar, dsb
Nama lengkap
Nama anggota Posbindu PTM dimulai dengan nama depan dan nama tengah/ belakang,
dilanjutkan dengan nama keluarga/ marga atau nama dari suami/ ayah/ ibu.
Tanggal lahir/Umur (tahun)
Tanggal lahir sesuai dengan tempat tanggal lahir di KTP/ surat tanda lahir/ akte kelahiran, ditulis
hari-bulan-tahun. Umur ditulis dengan umur ulang tahun yang terakhir.
Jenis kelamin
Diisi dengan jenis kelamin sesuai KTP/ kartu identitas lainnya, yaitu laki-laki (L) atau
perempuan (P), coret yang tidak perlu.
Misal: jenis kelamin laki-laki maka ditulis L
Alamat
Adalah alamat anggota Posbindu PTM sesuai yang tercantum pada KTP/kartu identitas lainnya

Golongan Darah
Diisi dengan golongan darah berdasarkan KTP/ kartu identitas lainnya, yaitu A, B, AB, atau O

2
3

KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga
Diisi dengan memilih ya atau tidak adanya riwayat keluarga, yaitu ayah/ ibu, paman/ bibi, atau
kakek/ nenek. Dipilih dengan mencoret yang tidak sesuai, misal tidak ada riwayat diabetes
ditulis: Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Diri Sendiri
Diisi dengan memilih ya atau tidak adanya riwayat PTM pada diri sendiri sebelum berkunjung
ke Posbindu PTM, dipilih dengan mencoret yang tidak sesuai, misal ada riwayat hipertensi
ditulis: Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)
KUNJUNGAN BERKALA
Merokok Dalam 1 Bulan Terakhir
Diisi dengan memberi tanda pada kotak jika merokok atau pada kotak dengan tanda (- ) jika
tidak merokok pada bulan dan tahun dilakukan pemeriksaan.
Makan Sayur dan Buah <5 porsi sehari/ 1x sehari
Diisi dengan memberi tanda pada kotak jika tidak mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi
dalam sehari atau tanda (- ) pada kotak jika mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi atau lebih
dalam sehari. Ukuran 1 porsi sayur adalah 1 mangkuk kecil (100 gram) dan buah adalah 70
gram (sepotong pisang ambon kecil). Buah dan sayur dihitung sama, misal tidak makan buah
tapi makan sayur 5 mangkuk sehari berarti disebut mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi.

2
3

Kurang Aktivitas Fisik 30 menit Sehari


Diisi dengan memberi tanda pada kotak jika tidak biasa melakukan aktivitas fisik 30 menit
dalam sehari atau 150 menit / minggu pada kotak dengan tanda (- ) jika terbiasa melakukan
aktivitas fisik 30 menit atau lebih dalam sehari. Aktivitas fisik adalah kegiatan yang
menggunakan otot dan tulang (embakar kalori) pada setiap kegiatan, seperti berkebun,
menyapu, mengepel, berjalan kaki, bersepeda, atau olah raga lainnya
Konsumsi Minuman Beralkohol Dalam 1 bulan terakhir
Diisi dengan memberi tanda pada kotak jika dalam sebulan terakhir mengkonsumsi alkohol
minimal 1 sloki atau pada kotak dengan tanda (- ) jika sebulan terakhir tidak mengkonsumsi
alkohol sama sekali atau mengkonumsi kurang dari 1 sloki.
Indeks Massa Tubuh (IMT)
Diisi dengan menuliskan nilai IMT pada kotak jika IMT sebesar 23 atau lebih ditandai dengan
warna kontras sehingga lebih mudah diingat. Rumus Indeks Massa Tubuh =

Berat Badan

(Kg)/ Tinggi Badan (m)x Tinggi badan (m).


Lingkar Perut
Diisi dengan menuliskan nilai lingkar perut (cm) pada kotak jika lingkar perut pada laki-laki 90
cm atu lebih dan pada perempuan 80 cm atau lebih ditandai/ditulis dengan warna kontras
sehingga lebih mudah diingat. Jika lingkar perut laki-laki <90 cm atau perempuan <80 cm maka
ditulis dikotak hijau.

2
3

Tekanan Darah
Tulis nilai tekanan darah hasil pengukuran tensimeter pada kotak, jika tekanan darah sistole
140 mmHg atau lebih dan/atau diastole 90 mmHg atau lebih ditandai dengan warna/tulisan
yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.

Gula Darah Sewaktu


Tulis nilai gula darah sewaktu (GDS) hasil pemeriksaan pada kotak, jika GDS 200 mg/dL atau
lebih ditandai dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.
Kolesterol Total
Tulis nilai kolesterol total hasil pemeriksaan, pada kotak, jika nilai kolesterol total 190 mg/dL
atau lebih ditandai dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.
Trigliserida
Tulis nilai trigliserida hasil pemeriksaan pada kotak, jika nilai trigliserida >150 mg/dL ditandai
dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.
Benjolan Tidak Normal pada Payudara
Diisi dengan memberi tanda pada kotak jika pada pemeriksaan klinis oleh petugas kesehatan
terlatih ditemukan benjolan tidak normal, termasuk kerutan seperti kulit jeruk, adanya keluar
cairan dari puting bukan ASI, atau benjolan yang sebelumnya tidak ada.
Arus Puncak Ekspirasi
Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika pada pemeriksaan arus puncak ekspirasi fungsi
paru menggunakan Peak Flow Meter nilai Arus Puncak Ekspirasi (APE) hasilnya sama atau

2
3

kurang dari nilai prediksi (dalam liter/menit). Jika nilai APE > nilai prediksi maka diberi tanda
pada kotak hijau
Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)
Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksaan IVA oleh petugas kesehatan
terlatih dinyatakan positif. Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim
(serviks).
Kadar Alkohol Pernafasan
Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksaa alkohol pada pernafasan
dinyatakan positif.
Tes Amfetamin Urin
Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin
dinyatakan positif namun

jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin dinyatakan negatif

ditulis dengan tanda (-).


Tindak Lanjut
Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak sesuai dengan jenis tindakan yang diperoleh.

2
3

Riwayat

Riwayat

Penyakit Tidak Menular

Penyakit Tidak Menular

Pada Keluarga

Pada Diri Sendiri

Penyakit
Diabetes

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

Penyakit
Hipertensi

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

Penyakit
Jantung

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

Penyakit

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

Stroke
Penyakit
Asma

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

Penyakit
Kanker

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

Kolesterol
Tinggi

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

PPOK
Thalasemia

Penyakit (Ya/Tidak/Tidak
Diabetes
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit
(Ya/Tidak/Tidak
Hipertensi
(Ya/Tidak/Tidak
Penyakit
Jantung
(Ya/Tidak/Tidak

Tahu)
Tahu)
Tahu)
Tahu)
Tahu)

Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu)


Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Kolesterol (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Tinggi
PPOK
Thalasemia

(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)
(Ya/Tidak/Tidak
Tahu)

KUNJUNGAN PERTAMA

2
3

KUNJUNGAN BERKALA
FAKTOR RISIKO PERILAKU PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun 20...
Bulan

Merokok
Kurang Makan Sayur
dan Buah
Kurang Aktifitas fisik
Konsumsi minuman
beralkohol

2
3

Desember

Nopember

Oktober

September

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR RISIKO

KUNJUNGAN BERKALA
FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun 20...
Bulan

Berat Badan
Tinggi Badan
Indeks Massa
Tubuh
Lingkar Perut
Tekanan Darah

2
3

Desember

Nopember

Oktober

September

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR RISIKO

KUNJUNGAN BERKALA
FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR
Tahun 20..

Gula Darah
Sewaktu
Kolesterol Total
Trigliserida

2
3

Desember

Nopember

Oktober

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR
RISIKO

September

Bulan

KUNJUNGAN BERKALA
FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR
Tahun 20..

Arus Puncak
Ekspirasi (APE)
Pemeriksaan Klinis
Payudara dan IVA
Kadar Alkohol
Pernapasan
Tes Amfetamin Urin

2
3

Desember

Nopember

Oktober

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR RISIKO

September

Bulan

KUNJUNGAN BERKALA
TINDAK LANJUT

Tahun 20..

Penyuluhan/Konseling
Berhenti Merokok
Penyuluhan/Konseling
Diet Sehat
Penyuluhan/Konseling
Pemeriksaan Klinis
Payudara dan IVA
Penyuluhan/Konseling
Potensi Cidera
Dirujuk
Obat-obatan dari
Fasilitas Kesehatan
atau Dokter

2
3

Desember

Nopember

Oktober

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

Jenis Tindakan

September

Bulan

Faktor Risiko

Normal

Tidak Normal

Gula darah puasa

< 126

126

Glukosa darah 2 jam

< 180

180

Glukosa darah sewaktu

< 200

200

Kolesterol darah total

<190

190

Trigliserida

<150

150

< 140/90

140/90

< 23

23

P < 90cm; W <80cm

P >90 cm; W >80 cm

Tekanan darah
Indeks Masa Tubuh (IMT)
Lingkar Perut
Arus Puncak Ekspirasi

Nilai APE>Nilai Prediksi

Nilai APE =< Nilai Prediksi

IVA

Negatif

Positif

CBE

Negatif

Positif

Kadar Alkohol Pernafasan

Negatif

Positif

Tes Amfetamin Urin

Negatif

Positif

Batasan

Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

Informasi Seputar Penyakit Tidak Menular


2
3

Penyakit Jantung Koroner (PJK)


Pengertian :
Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung yang terjadi akibat penyempitan

pembuluh

darah koroner dan dapat menyebabkan serangan jantung.


Gejala dan Tanda:

Rasa tertekan seperti ditimpa beban berat , rasa sakit, terjepit, atau terbakar di dada.
Nyeri ini menjalar ke seluruh dada, bahu kiri, lengan kiri, punggung (di antara kedua
belikat), leher dan rahang bawah ,terkadang di ulu hati sehingga dianggap sakit maag

Dirasakan seperti tercekik atau rasa sesak

Lamanya 20 menit bahkan lebih.

Disertai keringat dingin, rasa lemah, berdebar, terkadang sampai pingsan.

Stroke
Pengertian
Disebut sebagai "serangan otak", disebabkan oleh kurangnya aliran darah yang mengalir
ke otak yang terkadang menyebabkan pendarahan di otak. Aliran darah ke daerah otak
terputus karena gumpalan darah, endapan plak

atau karena

pecahnya pembuluh darah

otak sehingga sel-sel otak mengalami kekurangan oksigen serta energi dan menyebabkan
kerusakan otak permanen yang berakibat kecacatan-kematian dini.
Gejala dan Tanda
Penilaian Serangan Stroke dengan SEGERA yaitu:

Senyum yang tidak simetris

Gerak anggota tubuh yang melemah atau tidak dapat digerakkan secara tiba-tiba

Suara yang pelo, parau, atau menghilang

Hipertensi

2
3

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap
140/90 mmHg. Seringkali hipertensi terjadi tanpa gejala, sehingga pasien tidak merasa
sakit.
Gejala dan Tanda
1. Sakit kepala
2. Kelelahan
3. Mual dan muntah
4. Sesak napas
5. Napas pendek (terengah-engah)
6. Gelisah
7. Pandangan menjadi kabur
8. Mata berkunang-kunang
9. Mudah marah
10.Telinga berdengung
11.Sulit tidur
12.Rasa berat di tengkuk

Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa
mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat
pada payudara.
Gejala dan Tanda:
a.

Adanya perubahan ukuran dan bentuk payudara

b.

Adanya lipatan atau cekungan pada kulit payudara

c.

Keluar cairan nanah atau darah dari putting susu

d.

Benjolan atau penebalan di dalam payudara atau bawah lengan. Jika ada
benjolan dan dapat digerakkan seperti karet dan bergerak ketika ditekan dengan

2
3

Pesan :
Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri
anda ke dokter
jari, tidak perlu khawatir, tetapi jika benjolan keras, bentuk tidak rata dan tidak terasa
Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan
sakit
dan tidak kesempatan
bergerak ketikauntuk
ditekan,
segera beritahu tenaga kesehatan.
mengurangi
sembuh

Kanker Leher Rahim


Pengertian
Keganasan yang terjadi dari sel leher rahim.
Gejala dan Tanda
a.

Perdarahan saat berhubungan intim

b.

Perdarahan diluar masa menstruasi

c.

Keputihan yang berbau busuk

d.

Keputihan bercampur darah

e.

Nyeri saat berhubungan intim

f.

Nyeri panggul

g.

Gangguan saat Buang Air Kecil atau Besar

Pesan :
Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri
anda ke dokter
Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan
mengurangi kesempatan untuk sembuh

2
3

Diabetes Melitus
Pengertian
Suatu

penyakit menahun yang ditandai dengan kadar gula dalam darah melebihi nilai

normal , yaitu hasil pemeriksaan gula darah vena sewaktu (GDS) 200 mg/dL dan gula
darah vena puasa (GDP) 126 mg/dL.
Gejala dan Tanda
Gejala klasiknya adalah banyak minum (polidipsi), banyak makan (polifagi), banyak
kencing (poliuri) disertai penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Adapun seringkali
disertai dengan gejala penyerta, seperti : gatal-gatal, mengantuk, kesemutan, mata kabur,
impotensi, dan keputihan pada wanita.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


Pengertian
Penyakit kronik saluran napas yang ditandai dengan hambatan aliran udara ke dalam
paru-paru (khususnya udara ekspirasi). Penyakit ini tidak sepenuhnya reversibel (dapat
kembali normal), bersifat kronik progresif (semakin lama semakin memburuk).
Gejala dan Tanda
Sesak napas, batuk berdahak kronik, gejala bersifat kronik progresif (semakin lama semakin
memburuk).

Asma
Pengertian
Suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang menyebabkan
hipereaktifitas bronkus, sehingga menyebabkan gejala episodik berulang berupa mengi,
sesak napas, rasa berat di dada, dan batuk terutama malam atau dini hari. Gejala episodik
tersebut timbul sangat bervariasi dan bersifat reversibel (dapat kembali normal baik dengan
atau tanpa pengobatan).

2
3

Tanda dan Gejala


a.

Batuk berdahak

b.

Sesak napas dan nafas berbunyi (mengi)

c.

Ditemukan riwayat keluarga dengan asma atau alergi

Gangguan Akibat Kecelakaan Dan Tindak Kekerasan


Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan Lalu Lintas adalah suatu peristiwa di Jalan yang tidak terduga dan tidak disengaja
melibatkan kendaraan dengan atau tanpa Pengguna Jalan lain yang mengakibatkan korban
manusia dan/atau kerugian harta benda. Korban kecelakaan lalu lintas darat (KLLD)
merupakan bagian terbesar dari korban kecelakaan. Dibanding kecelakaan lalu lintas udara
maupun laut, KLLD menyumbang kematian dan kecacatan terbesar terhadap korbannya.

Jatuh
Pengertian :
Jatuh adalah suatu peristiwa sebagai akibat seseorang terantuk/terbentur/teristirahat secara
tidak disengaja ke tanah, lantai atau tingkat yang lebih rendah dari semula. (WHO)

Tenggelam
Pengertian :
Tenggelam adalah gangguan saluran pernapasan karena terendam oleh cairan. Tenggelam
dapat mengakibatkan kematian yang disebabkan mati lemas (kekurangan napas) ketika cairan
menghalangi

kemampuan

tubuh

untuk

menyerap oksigen dari

udara

hingga

menyebabkan asfiksia.Tenggelam merupakan penyebab kematian terbanyak karena cedera


ketiga setelah KLL dan jatuh. Namun sangat dimungkinkan masih banyak kasus yang tidak
terlaporkan karena tidak dimasukkannya kasus tenggelam karena bencana banjir, kapal
tenggelam dan alat transportasi air lainnya.

2
3

Terbakar
Pengertian :
Cedera terbakar yaitu rusaknya sebagian atau seluruh lapisan sel kulit karena cairan panas,
benda panas atau api. Pengertian lain menyebutkan terbakar adalah kerusakan kulit karena
radiasi sinar ultraviolet, zat radioaktif, zat kimia, sengatan listrik, dan kerusakan saluran
pernapasan karena trauma inhalasi.
Luka bakar merupakan cedera yang menimbulkan rasa sakit dan seringkali menimbulkan efek
permanen dalam bentuk bekas luka yang buruk. Luka bakar dapat disebabkan oleh banyak
hal. Oleh karena itu perawatan luka bakar dapat bervariasi tergantung dari penyebab dan
kondisi cederanya.

Keracunan
Pengertian :
Keracunan adalah proses terpapar oleh zat yang dapat menyebabkan sakit atau kematian
jika dimakan atau terhirup yang tidak sengaja.
Keracunan dapat terjadi baik disengaja maupun tanpa disengaja melalui makanan,
minuman maupun dengan kontak dengan bahan beracun.Zat-zat penyebab keracunan yang
paling umum adalah pestisida, minyak tanah, obat-obatan dan zat kimia rumah tangga.
Keracunan juga dapat terjadi akibat gigitan atau sengatan binatang.
Hindari :
1)

Penyimpanan bahan dan zat beracun yang tidak aman dan mudah dijangkau oleh anakanak.

2)

Ketersediaan dan penyalahgunaan penggunaan pestisida maupun zat berbahaya


lainnya.

3)

Bentuk kemasan yang mudah dibuka dan tidak memiliki tanda peringatan zat berbahaya.

4)

Pada keracunan akibat gigitan binatang (ular berbisa), kasus banyak terjadi di kawasan
dengan banyak semak-semak. Dalam hal ini kondisi geografis dan iklim mempengaruhi
sebaran dan jenis ular berbisa.
2
3

Tindak Kekerasan
Pengertian :
Tindak Kekerasan adalah setiap tindakan yang disengaja dengan atau tanpa menggunakan
kekuatan atau paksaan terhadap diri sendiri, orang lain, sekelompok orang atau komunitas,
berupa cedera fisik, mental, sosial-ekonomi dan seksual.
Bentuk- bentuk tindak kekerasan terbanyak di rumah tangga menurut WHO (2004) terdiri dari;
1)

Penelantaran anak,

2)

Kekerasan oleh pasangan,

3)

Kekerasan seksual,

4)

Kekerasan remaja,

5)

Kekerasan pada lansia,

6)

Bunuh diri serta bentuk kekerasan terhadap diri sendiri.

2
3

Catatan :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

2
3