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1Correspondencia:Patricia A. Aren, University of California, San Francisco, Depar
tment of
Psychiatry, 401 Parnasus Avenue Box F-0984, San Francisco, CA 94143, USA. E-mail
: pata@lppi.ucsf.edu
especfico, aquellas personas que no tienen las habilidades necesarias para soluci
onar los problemas por su cuenta tienen una mayor probabilidad de llegar a depri
mirse cuando se enfrentan a la adversidad comparadas con las que resuelven sus
problemas con eficacia (Nezu, 1986). La investigacin sobre la importancia de las
habilidades de afrontamiento apoya la necesidad de intervenciones que se centren
en desarrollar estas habilidades, no slo como una manera de tratar la depresin,
sino tambin de prevenir su recurrencia. De algn modo, intervenciones como la
Terapia cognitivo conductual y la Terapia interpersonal, ensean implcitamente a
los pacientes a manejar mejor sus vidas fundamentalmente a mejorar su capacidad p
ara resolver problemas . Nezu y D Zurilla (vase D Zurilla y Nezu, 1999) plantearon la s
iguiente cuestin: si el objetivo de todas las terapias es ayudar a la gente
a solucionar sus problemas con mayor eficacia, por qu no ensear estas habilidades d
irectamente? Dicha cuestin terica llev a Nezu y D Zurilla a crear una intervencin que
se dirigiese directamente a los dficit en las habilidades para solucionar
problemas. sta es la Terapia de solucin de problemas (TSP).
Desde su comienzo, la TSP ha pasado a ser una intervencin ampliamente estudiada y
aplicada. En los ltimos 20 aos se han publicado alrededor de 44 estudios
empricos que apoyan a la TSP como una intervencin psicosocial eficaz. Adems,
se han publicado varios libros acerca de la teora y prctica de la TSP en poblacion
es especficas. En el caso de la depresin, la TSP se ha adaptado y se ha probado
empricamente en jvenes adultos deprimidos (Nezu, 1986), pacientes geritricos
deprimidos (Aren et al.,1993), adultos suicidas (Lerner y Clum, 1990) y pacientes
mdicos deprimidos (Mynors-Wallis, 1996).
El propsito de este trabajo es analizar brevemente de la teora relacionada con
la TSP, presentar los hallazgos de la investigacin que apoyan la TSP como una int
ervencin psicosocial para la depresin y describir su aplicacin a la misma. Este
artculo no pretende ser una revisin exhaustiva, sino un repaso general para famili
arizar al lector con este tipo de psicoterapia tan eficaz y eficiente.
La teora de la solucin de problemas
La teora de solucin de problemas se basa en los principios de la teora del
aprendizaje social: la gente reacciona a, y maneja sus vidas, basndose en su valo
racin de las situaciones sociales y en las habilidades que posee para manejar esa
s
situaciones. Segn esto, a medida que uno crece, estas habilidades se van aprendie
ndo de las personas importantes para cada uno y se van puliendo y desarrollando
a travs del uso continuado y la interaccin con el entorno social. Al igual que en
cualquier comportamiento aprendido, estas habilidades se pueden modificar y camb
iar con el tiempo, dependiendo del entorno y de los recursos de la persona. La
solucin de problemas sociales, por tanto, es una tcnica de autocontrol que ayuda
al individuo a manejar el estrs. Ms que ser una habilidad unitaria, la solucin de
problemas es un conjunto de habilidades especficas que interactan para tener un
efecto sobre la solucin eficaz del problema. Segn D Zurilla y Nezu (1999), la solucin
de problemas est formada por 5 habilidades. La primera es la orientacin
548 AREN
hacia el problema, refirindose al modo en que uno considera su habilidad para
afrontar un problema. La segunda habilidad es la definicin del problema, relacion
ada con la definicin concreta y especfica del mismo y con el establecimiento de
objetivos que se pueden definir y alcanzar. La tercera habilidad, la generacin de
soluciones alternativas, implica la produccin creativa de varios mtodos para soluc
ionar los problemas y lograr los objetivos propuestos, pero posponiendo juicios
acerca de la eficacia de las soluciones. La cuarta habilidad, la toma de decisio
nes,
lleva consigo un proceso sistemtico para seleccionar la mejor solucin a un problem
a de la lista generada. La quinta y ltima habilidad, la puesta en prctica y evalua
cin de la solucin elegida, incluye la planificacin y la puesta en marcha de las
sino tambin las herramientas que le puedan ser tiles en el futuro, previniendo de
este modo las recadas.
Investigacin
Cul es el grado de eficacia que posee la TSP para tratar la depresin?
Distintos estudios han demostrado que la TSP es un tratamiento eficaz para la
550 AREN
depresin mayor, la depresin leve, la ideacin suicida y la depresin en nios y en
personas mayores. Los primeros estudios los realizaron Nezu y colaboradores y lo
s
llevaron a cabo principalmente con estudiantes universitarios y con poblacin
adulta. En el primer estudio, Nezu (1986) encontr que la TSP administrada
durante 8 sesiones era eficaz para tratar la depresin mayor y los cambios que se
producan en la depresin estaban unidos a un incremento en la habilidad de solucin d
e problemas. En un intento de delinear la importancia de cada estadio de la
TSP, Nezu y Perri (1989) llevaron a cabo un estudio de desmantelamiento de la
terapia. En este proyecto, se utilizaron dos versiones de la TSP, el modelo comp
leto
y uno sin la fase de orientacin hacia el problema. Aunque en el estudio se encont
r que ambas intervenciones trataban eficazmente la depresin mayor, los datos
apoyaron que el modelo completo de la TSP tena ms xito que la versin modificada.
Se ha encontrado tambin que la TSP es ms eficaz para tratar la depresin en
nios que las terapias de autocontrol tradicionales (Stark, Reynolds y Kaslow, 198
7).
Los estudios con mayores encontraron que la TSP tiene ms xito que la terapia de
apoyo (Hussain y Lawrence, 1981) y que la terapia de reminiscencia (Aren et al.,
1993). La TSP tambin ha tenido xito con personas gravemente deprimidas, como
las que han intentado suicidarse repetidas veces o han sido importunadas frecuen
temente por pensamientos de ideacin suicida (Lerner y Clum, 1990; Salkovskis,
Atha y Storer, 1990).
Por ltimo, hay un apoyo creciente a favor de la TSP como una intervencin eficaz pa
ra la depresin en pacientes mdicos. Mynors-Wallis y colaboradores han
adaptado el modelo de la TSP de Nezu para la atencin mdica primaria. En este
modelo, la TSP puede ser administrada por los profesionales de salud mental, int
ernistas y enfermeras. La nica diferencia entre los dos modelos es la omisin del
estadio de orientacin hacia el problema, que se suprimi para facilitar el uso de
la TSP a otros profesionales de la salud no expertos en la salud mental. Segn los
datos de Wilkinson y Mynors-Wallis (1994) y Mynors-Wallis et al.(1996, 1997,
2000), la TSP es muy eficaz en el tratamiento de la depresin leve, el malestar ps
icolgico general y la depresin mayor. De hecho, muchos de sus estudios muestran qu
e la TSP es tan eficaz como los frmacos antidepresivos (Mynors-Wallis
et al.,2000).
Tratando la depresin con la TSP
Actualmente existen dos formas de la TSP para el tratamiento de la depresin,
una, que est pensada para ser administrada en los contextos de salud mental espec
ializados (la TSPS, Terapia de solucin de problemas sociales) y la otra, que se h
a
diseado para ser aplicada en atencin primaria (TSP-AP, Terapia de solucin de proble
mas para la atencin primaria). Las dos versiones estn basadas en el modelo que
propusieron Nezu y DZurilla descrito anteriormente y slo se diferencian en la
forma en que se aplican. Ambas versiones de la TSP son de naturaleza sencillas y
didctica. Ms abajo se habla de las dos variantes.
551 Terapia de solucin de problemas para la depresin
Terapia de solucin de problemas sociales (TSPS)
La TSPS es la versin original de la TSP, que fue desarrollada por Nezu y Perri
(1989). En este modelo, los pacientes participan 8-12 semanas en la TSP, bien se
a
en grupo o a nivel individual. En esta versin de la TSP, se ensea a los pacientes
las
habilidades de forma secuencial durante el curso de 5-6 sesiones. En cada sesin
posterior, los pacientes aprenden otro paso en el proceso, adquiriendo gradualme
nte cada habilidad, de modo que el dominio en las habilidades previas puede
reforzar el dominio de la siguiente habilidad. Despus de 5-6 sesiones, el pacient
e
ha aprendido el modelo entero y las restantes sesiones estn pensadas para servir
de asesoramiento, de modo que el paciente pueda aplicar el enfoque de solucin
de problemas a los problemas reales mientras se encuentra bajo la direccin del
terapeuta. Lo que sigue es una descripcin, sesin a sesin, de la TSPS.
Sesin 1: Introduccin al modelo.La primera sesin comienza con una visin de
conjunto del modelo y de la teora de la depresin de la TSP. La teora de la solucin
de problemas se le describe al paciente de la misma forma como se present en la
seccin previa de este trabajo. Al paciente se le ensea que los problemas son una
parte previsible y normal de la vida que tendr que hacerles frente durante toda l
a
vida; en pocas palabras, que la vida no est libre de problemas. Adems, a los pacie
ntes se les ensea que todos los problemas pueden ser resueltos, aunque para soluc
ionar un problema, la gente puede tener que cambiar sus expectativas. Se les dic
e
tambin que no tengan miedo ni eviten sus sntomas de depresin, sino que, por el
contrario, los usen como seales o banderas rojas para identificar la existencia de
un problema. Un ejemplo provechoso para presentar a los pacientes es la utilidad
del
dolor fsico. Cuando nos rompemos una pierna, el dolor se sita en ella. El dolor qu
e
causa la fractura es la forma en la que el cuerpo nos dice que no utilicemos la
pierna,
que primero se debe hacer algo para estabilizar la fractura de la pierna quebrad
a
antes de que podamos usarla. De esta forma, el dolor no es algo a evitar, sino u
n elemento al que prestar atencin. El dolor emocional es similar al dolor fsico; c
uando
nos sentimos deprimidos, ansiosos, irritados, estos sentimientos constituyen la
forma
en que la mente nos dice que algo est mal, que debemos hacer algo sobre el
entorno antes de actuar con nuestras vidas. Por lo tanto, no deberamos ignorar
nuestras emociones, sino escuchar lo que pueden estar dicindonos.
El terapeuta estimula al paciente para que hable de los sntomas que ms le
molestan y para que preste atencin a estas seales y las utilice para ayudar a dete
ner, pensar e identificar la existencia de un problema que necesita ser resuelto
. La
sesin contina con la elaboracin de una lista de problemas generada por el
paciente que estn relacionados con su depresin. Es entonces cuando se le dice al
paciente cmo usar sus sntomas como seales para solucionar el problema (hasta
la siguiente visita), para ayudar a identificar los problemas ms importantes o re
currentes que tiene que solucionar. La tarea del paciente para casa es registrar
cada
da que se ha sentido deprimido, qu fue lo que sucedi justo antes de que tuviese
esos sentimientos y cualesquiera pensamientos que se relacionen con su capacidad
para hacer frente al problema que desencaden la depresin.
552 AREN
Sesin 2: Orientacin hacia el problema.En la siguiente sesin, se revisa y se
trata la tarea que se asign para casa la semana anterior y el terapeuta ayuda al
paciente a identificar los sentimientos con mayor probabilidad sean las seales de
que est ocurriendo un problema. El terapeuta ayuda tambin al paciente a identifica
r los patrones de pensamiento que pueden contribuir a un afrontamiento ineficaz.
La discusin entonces ayuda a recordar el primer estadio de la solucin de
problemas, la orientacin hacia el problema. En este estadio, el terapeuta seala lo
s
procesos de pensamiento del paciente que interfieren con la solucin eficaz del pr
oblema. Se distingue entre el pensamiento pasivo (Mi esposa parece enfadada conmi
go. Quizs debera irme para mi estudio un rato, as tal vez se calme),
a
557 Terapia de solucin de problemas para la depresin
revisa las tareas para casa y ayuda al paciente a usar los pasos de la TSP-AP pa
ra
resolver los problemas de la lista que elabor en la primera sesin. A medida que
van transcurriendo las sesiones, el terapeuta se vuelve menos activo, tomando el
paciente el manejo de los pasos de la TSP-AP para cada problema. La ltima sesin,
por lo general, se centra en la prevencin de las recadas.
Conclusiones
Como se ha podido ver a lo largo de este trabajo, la TSP es una intervencin efica
z y flexible que se puede utilizar en diversos contextos y aplicar a distintos p
roblemas, como es, por ejemplo, el caso de la depresin. Es una intervencin breve y
focalizada que ensea a la gente cmo resolver problemas de forma sistemtica con
el fin de que puedan manejar su mundo ms eficientemente. Mientras que la TSP
est ganando consideracin como una intervencin para las principales enfermedades men
tales y para el tratamiento del dolor crnico, es necesario realizar ms investigaci
ones en esta rea. Por ejemplo, de momento poco se sabe acerca de las
efectos de la TSP a largo plazo. Se supone que al ensear a la gente a resolver de
forma ms eficaz sus problemas, stos debieran tener menos problemas emocionales. Si
n embargo, esta hiptesis no ha sido estudiada de momento.
En conclusin, la TSP es una intervencin eficaz con apoyo creciente. Este
modelo de asistencia proporciona una alternativa de tratamiento excelente para
aquellos profesionales que tienen que tratar trastornos como la depresin durante
un perodo de tiempo relativamente breve.
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