Anda di halaman 1dari 14

Nomor : 002/YMH/21/IX/2011

Hal
: Permohonan Mutasi / Alih Tugas
Kepada
Yth. Sdr. DEDE RUKMANA, S.Pd.I
di
Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Pengurus Yayasan Mathlaul Huda dalam menanggapi surat permohonan alih tugas dan jabatan
yang di ajukan oleh Sdr. DEDE RUKMANA, S.Pd.I NIP. 19770606 200501 1 004 Jabatan : Guru
Kelas dari MI Mathlaul Huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo menjadi Kepala MIS Mathlaul Huda
Babakan 02 Kecamatan Tenjo-Bogor, dalam musyawarah yang dilaksanakan pada tanggal 12
September 2011, telah mengambil keputusan bahwa :
MENYETUJUI DAN MENERIMA ALIH TUGAS/JABATAN
Sdr DEDE RUKMANA, S.Pd.I dari MI Mathlaul Huda Babakan 02 menjadi KepalaMIS Mathlaul
Huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo-Bogor.
Dengan harapan serta doa semoga alih tugas dan jabatannyanya tersebut menjadikan
peningkatan dan kemajuan bagi Madrasah Ibtidaiyah Mathlaul Huda Babakan 02 Kecamatan TenjoBogor atas partisipasinya dengan Pemerintah dalam bidang pendidikan.
Demikian persetujuan penerimaan kami, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wasalamualaikum Wr. Wb.
Parungpanjang, 12 September 2011
Pengurus Yayasan Mathlaul Huda
Ketua Yayasan

HISBULLAH,A.Ma.Pd

Tembusan :
-

Kepala Kantor Kemenag Kab. Bogor


Kepala Kasie Mapenda Kab. Bogor
Pengawas Pendais/MI Kec. Tenjo
Kepala MI Mathlaul Huda Babakan 02

Tenjo, 12 September 2011


Lamp
Perihal

: 1 ( satu ) Berkas
: Permohonan Mutasi / Alih Tugas
Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor
Kementrian Agama Kabupaten Bogor
di
Cibinong
Assalamualaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: DEDE RUKMANA, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir

: Bogor, 06 Juni 1977

NIP.

: 19770606 200501 1 004

Pendidikan

: S1/PAI

Pangkat / Golongan / Ruang

: Penata Muda / IIIa

Jabatan

: Guru Madya

Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi / Alih Tugas menjadi Kepala MIS Mathlaul
Huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo Kabupaten Bogor, dengan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Untuk mengisi kekosongan Jabatan Kepala Madrasah
2. Kepala Madrasah lama mutasi ke madrasah yang baru terbentuk
3. Tenaga administrasi / manajemen di MI Mathlaul Huda Babakan 02 sangat di butuhkan
4. Untuk penyegaran suasana kerja untuk menciptakan kemajuan di tempat kerja yang baru
5. Telah mendapat persetujuan dari Ketua Yayasan Mathlaul Huda.
6. Ingin mengembangkan sekolah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dan penyelesaian lebih lanjut, saya lampirkan data-data
kepegawaian.
Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan dapat dikabulkan atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Pemohon

DEDE RUKMANA, S.Pd.I


NIP. 19770606 200501 1 004

KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR

PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM


KECAMATAN TENJO
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Pengawas Pendidikan Agama Islam Kecamatan
Tenjo Kabupaten Bogor, menyatakan bahwa menyetujui terhadap nama di bawah ini ;
Nama

: DEDE RUKMANA, S.Pd.I

Tempat, Tanggal lahir

: Bogor, 06 Juni 1977

NIP

: 19770606 200501 1 004

Pangkat/Gol/Ruang

: Penata Muda / IIIa

Jabatan

: Guru Madya

Mutasi/alih tugas dari Guru Kelas di MI Mathlaul Huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor menjadi Kepala MIS Mathlaul Huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenjo, 12 September 2011


Pengawas Pendais
Kecamatan Tenjo

II SUTIRAH, S.Ag, M.MPd


NIP. 196707201989032003

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MATHLAUL HUDA ( YPIMH )

MI MATHLAUL HUDA BABAKAN 02


Akte Notaris:Prof.Mr.R.Soedja No.131 Tgl 23 Februari 1959

Ijin Operasional : MI/PP-0041/1969/1991,tgl 01 Mei 1991


NPSN : 20230142 NSM : 111.2.32.01.0365 NPWP : 01-671-153-3-434-000

Terakreditasi C
Kp. Panunggulan Rt.01/08 Desa Babakan Kecamatan Tenjo Kabupaten Bogor 16370
E-Mail : mismathlaulhudababakan02@gmail.com HP 08170139809 - 087888893930

Parungpanjang, 12 September 2011


Nomor
Lamp
Perihal

: 001 / MI-Bbkn 02 / IX / 2011


: 1 ( satu ) Berkas
: Lolos Butuh
Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor
Kementrian Agama Kabupaten Bogor
di
Cibinong
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Mathlaul Huda Babakan 02
Kecamatan Tenjo Kabupaten Bogor, menerangkan dengan sebenarnya bahwa tidak keberatan
atas permohonan :
Nama

: DEDE RUKMANA, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir

: Bogor, 06 Juni 1977

NIP.

: 19770606 200501 1 004

Pendidikan

: S1/PAI

Pangkat / Golongan / Ruang

: III /a/Pengatur

Jabatan

: Guru Kelas Pada MIS

Untuk mutasi/alih tugas menjadi Kepala MI Mathlaul Huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor, dengan alasan sebagai berikut :
1. Untuk mengisi kekosongan Jabatan Kepala Madrasah
2. Kepala Madrasah lama mutasi ke madrasah yang baru terbentuk
3. Tenaga administrasi / manajemen di MI Mathlaul Huda Babakan 02 sangat di butuhkan
4. Untuk penyegaran suasana kerja untuk menciptakan kemajuan di tempat kerja yang baru
5. Telah mendapat persetujuan dari Ketua Yayasan Mathlaul Huda.
6. Ingin mengembangkan sekolah

Demkian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.
Menyetujui :
Pengawas Pendais Kec. Tenjo

Kepala Madrasah

II SUTIRAH, S.Ag, M.MPd


NIP. 196707201989032003

JUBAEDI, S.Ag
NIP. 19630615 198803 1 003

KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KABUPATEN BOGOR


Komplek Pemda Jl. Bersih Telp. (021) 87913669

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


1. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

DEDE RUKMANA, S.Pd.I

NIP

Pangkat dan golongan ruang

III / a / Pengatur

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Bogor, 06 Juni 1977

Jenis Kelamin

Pria

Agama

Islam

Status Perkawinan

Kawin

Alamat Rumah

Keterangan Badan

Lama

150 345 480

Baru

19770606 200501 1 004

a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

Kp. Pasar Rebo Rt.01/07


Babakan
Tenjo
Bogor
Jawa Barat
167 cm
56 kg
Lurus
Opal
Sawo Matang
Mata Sipt
Tidak Ada
Membaca / Olahraga

x) Coret yang tidak perlu

1. Pendidikan didalam dan diluar negeri


No

Tingkat

1
1
2
3

2
SD
SLTP
SLTA

4
5

DI
D II

D III

7
8

D IV
S1

S2

Nama Pendidikan
3
SDN Babakan 01
SMPN 1 Tenjo
SMA Pasundan Parung

IPS

STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
5
1990
1993
1996

6
Babakan
Parungpanjang
Parungpanjang

Nama Kepala
Sekolah/Direktur
/Dekan/Promotor
7
Sudayat
Drs. Supadi
Drs.Anta Setiana

PGSD/MI

2001

Leuwiliang

Drs.Mastur

Jurusan
4

Tempat

Panjang

STAI Laa Roiba

Thoyib Kesi,MM

STAI Laa Roiba

PAI

2003

Leuwiliang

Drs.Mastur
Thoyib Kesi,MM

2. Kursus/Latihan di dalam dan diluar negeri


No

Nama/Kursus/
Latihan

Ijazah/Tanda Lulus
Surat Keterangan
Tahun

Lamanya/Tgl/Bln/T
hn/s.d.Tgl/Bln/Thn

Tempat

Keterangan

Surat Keputusan

Peraturan
Yang
Dijadikan
Dasar

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No

Gol. Ruang
Penggajian

Pangkat

Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal

Gaji Pokok

Pejabat

Nomor

Tgl

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan


No

Jabatan/Pekerjaan

Mulai dan
Sampai
3

Gol. Ruang
Penggajian
4

Gaji Pokok
5

Pejabat
6

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal
7
8

IV. Tanda Jasa / Penghargaan


No
1

Nama Bintang/Satya Lencana


Penghargaan
2

Nama Negara/Instansi Yang


Memberi
4

Tahun Peroleh
3

V. Pengalaman
No
1

Negara
2

Tahun Kunjungan
3

Lamanya
4

Yang Membiayai
5

VI. Keterangan Keluarga


1. Istri/Suami
No
1
1

Nama
2
Nuraeni

Tempat
Lahir
3
Bogor

Tanggal
Lahir
4
12-11-1984

Tanggal Nikah

Pekerjaan

Keterangan

5
IRT

2. Anak
No
1
2

Nama
Nabila RahadatulAisy
Naura Isni Dzafina

3. Bapak dan Ibu Kandung


No
Nama
1
Haris Salamun (Alm)
2
Iyah Sumariyah

Jenis
Kelamin
P
P

Tempat
Lahir
Bogor
Bogor

Tgl. Lahir/Umur
05-10-1951
10-03-1965

4. Bapak dan Ibu Mertua


No
Nama
1
Dulhasan ( Alm )
2
Umu Kulsum

Tanggal Lahir

Pekerjaan

01 Maret 2007
06 Januari 2009

Keterangan

---

Pekerjaan

Keterangan

Pekerjaan

Keterangan

IRT

Tgl. Lahir/Umur
IRT

5. Saudara Kandung
No
1
2
3
4

Nama
Soleh Yayat S
Sri Hardi Nugraha
Yeti Eka
Wahyu

Jenis
Kelamin
L
L
P
L

Tgl. Lahir/Umur
18-06-1973
04-06-1980
12-06-1985
11-01-1991

Pekerjaan
Guru
Karyawan
Guru
--

Keterangan
Honorer
Honorer

VII. Keterangan Organisasi


1. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA ke Bawah
Kedudukan Dalam Dalam Th s.d
No
Nama Organisasi
Organisasi
Th
1
2
3
4

Tempat

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi


Kedudukan Dalam
Dalam Th.
No
Nama Organisasi
Organisasi
s.d. Th
1
2
3
4

Tempat

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai


Kedudukan Dalam
Dalam Th
No
Nama Organisasi
Organisasi
s.d. Th
1
2
3
4

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII. Keterangan Lain Lain


No
1
1
2
3

Nama Keterangan
2
Keterangan Berkelakuan Baik
Keterangan Berbadan Sehat
Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Surat Keterangan
Pejabat
Nomor
3
4

Tanggal
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
Tenjo,12 September 2011
Yang Membuat

DEDE RUKMANA, S.Pd.I


NIP. 197706062005011004
Perhatian :
1. Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf capital dan tinta hitam
2. Jika ada yang harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas
atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda.

KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR


PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
KECAMATAN TENJO
SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengawas Pendidikan Agama Islam Kecamatan
Tenjo Kabupaten Bogor, menyatakan bahwa menyetujui terhadap nama di bawah ini ;
Nama

: DEDE RUKMANA, S.Pd.I

Tempat, Tanggal lahir

: Bogor, 06 Juni 1977

NIP

: 19770606 200501 1 004

Pangkat/Gol/Ruang

: Penata Muda / III/a

Jabatan

: Guru Madya

Mutasi/alih tugas dari Guru Kelas di MI Mathlaul Huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor menjadi Kepala MI Mathlaul huda Babakan 02 Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenjo, 12 September 2011


Pengawas Pendais/PAI
Kecamatan Tenjo

II SUTIRAH, S.Ag, M.MPd


NIP. 196707201989032003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: DEDE RUKMANA, S.Pd.I

NIP

: 19770606 200501 1 004

Tempat dan Tanggal Lahir

: Bogor, 06 Juni 1977

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Pasar Rebo Rt. 01/07 Desa Babakan Kecamatan Tenjo - Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tenjo, 12 September 2011


Yang Membuat

DEDE RUKMANA, S.Pd.I


NIP. 197706062005011004

KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KABUPATEN BOGOR


Komplek Pemda Jl. Bersih Telp. (021) 87913669

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Lama
Baru

Alamat Rumah

Keterangan Badan

a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )
x) Coret yang tidak perlu

1. Pendidikan Didalam dan Diluar Negeri


No

Tingkat

Nama Pendidikan

Jurusan

STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
5

Tempat
6

Nama Kepala
Sekolah/Direktur
/Dekan/Promotor
7

2. Kursus/Latihan di dalam dan diluar negeri


No

Nama/Kursus/
Latihan

Lamanya/Tgl/Bln/T
hn/s.d.Tgl/Bln/Thn

Ijazah/Tanda Lulus
Surat Keterangan
Tahun

Tempat

Keterangan

3. Riwayat Kepangkatan,Golongan Ruang Penggajian

No

Gol. Ruang
Penggajian

Pangkat

Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal

Surat Keputusan
Gaji Pokok

Pejabat

Nomor

Tgl

Peraturan
Yang
Dijadikan
Dasar

4. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan


No

Jabatan/Pekerjaan

Mulai dan
Sampai
3

Gol. Ruang
Penggajian
4

Gaji Pokok
5

Surat Keputusan
Pejabat
Nomor
Tanggal
6
7
8

II. Tanda Jasa / Penghargaan


No
1

Nama Bintang/Satya Lencana


Penghargaan
2

Nama Negara/Instansi Yang


Memberi
4

Tahun Peroleh
3

III. Pengalaman
No
1

Negara
2

Tahun Kunjungan
3

Lamanya
4

Yang Membiayai
5

IV . Keterangan Keluarga
1. Istri/Suami
No

Nama

Tempat
Lahir
3

Tanggal
Lahir
4

Tanggal Nikah

Pekerjaan

Keterangan

2. Anak
No

Nama

Jenis
Kelamin

Tempat
Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Keterangan

3. Bapak dan Ibu Kandung


No
Nama

Tgl. Lahir/Umur

Pekerjaan

Keterangan

4. Bapak dan Ibu Mertua


No
Nama

Tgl. Lahir/Umur

Pekerjaan

Keterangan

5. Saudara Kandung
No

Nama

Jenis
Kelamin

Tgl. Lahir/Umur

Pekerjaan

Keterangan

V. Keterangan Organisasi
1. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA ke Bawah
Kedudukan Dalam Dalam Th s.d
No
Nama Organisasi
Organisasi
Th
1
2
3
4

Tempat

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi


Kedudukan Dalam
Dalam Th.
No
Nama Organisasi
Organisasi
s.d. Th
1
2
3
4

Tempat

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai


Kedudukan Dalam
Dalam Th
No
Nama Organisasi
Organisasi
s.d. Th
1
2
3
4

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VI. Keterangan Lain Lain


No

Nama Keterangan

1
1
2
3

2
Keterangan Berkelakuan Baik
Keterangan Berbadan Sehat
Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Surat Keterangan
Pejabat
Nomor
3
4

Tanggal
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
Bogor,.............................................
Yang Membuat

_________________________
NIP.

Perhatian :
1. Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf capital dan tinta hitam
2. Jika ada yang harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau
dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda.