Durante el Siglo XX se han realizado tres recomendaciones bsicas que han marcado en
forma decisiva el modelo de la historia clnica hospitalaria y de atencin primaria actuales:
1. Historia clnica nica para cada paciente: los hermanos Mayo, en 1907, en el
St. Marys Hospital (E.E.-U.U.), fueron pioneros en la introduccin de una
historia clnica nica para cada paciente. Esto mejor la continuidad, pero el
necesario archivo centralizado implicaba grandes inversiones en
infraestructura, enlenteciendo el acceso a la informacin.
2. Mtodo estandarizado de registro de datos: en la dcada de 1920, los
Hospitales norteamericanos decidieron que, para no omitir datos clnicos
bsicos, se deba unificar la recoleccin de informacin. Se consensu el
conjunto mnimo bsico de datos.
3. Historia clnica orientada a los problemas: introducida por el Dr. Lawrence
Weed a mediados de la dcada de 1960. Dentro del modelo biopsicosocial, al
trabajar por problemas y registrarlos, necesitamos un instrumento idneo que
nos permita reflejar la realidad con la que interactuamos.
La Historia Clnica Orientada al Problema es un instrumento muy valioso para cualquier
mdico, nos permite acceder rpida y fcilmente a los de datos, registrar problemas de salud
(tanto especficos como inespecficos) incorporando a este concepto a muchas situaciones que
no eran contempladas con otros modelos, seguir en forma continua la evolucin de un
problema en particular, implementar prcticamente los cuidados preventivos adems de
permitirnos desarrollar eficazmente las tareas de docencia e investigacin . Sin duda como
cualquier nueva herramienta se requiere tiempo para su gil manejo, pero los beneficios bien
valen adaptarnos al cambio.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA
El modelo clsico de Historia Clnica utilizado desde Hipcrates ordenaba los datos
cronolgicamente, se parta de antecedentes familiares, hbitos , antecedentes patolgicos,
enfermedad actual, exploracin fsica, la evolucin clnica y por ltimo la epicrisis; a medida que
la ciencia aportaba nuevos estudios diagnsticos la historia clnica se fue convirtiendo en
documentos lentos y tediosos para su interpretacin y, para algunos, con poco valor clnico;
adems de no considerar los problemas psicolgicos o sociales de nuestros pacientes.
La historia clnica clsica que todos hemos aprendido padece de muchas carencias no por falta
de datos sino por falta de utilidad. Muchas veces para ser ms completos somos menos
Departamento Medicina Familiar UBA
Registrar los problemas por los que nuestro paciente est consultando.
Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud de
nuestro paciente y su familia.
Registrar no slo los hechos relacionados con la enfermedad, sino tambin aquellos
relacionados con la salud.
la
Enf. Hereditarias
Estilo de Vida
Stress
Sexo
Profesin
Peso
T.A.
Estructura Familiar
Tipo de actividad
Factores de Riesgo
Consumo de Alcohol
Consumo de Tabaco
Alergias
De Perez-Fernandez. 1990
N de Historia
Datos de T.A., Peso y Talla
N de Seguridad Social
Control Ginecologico
Fecha de Apertura
Lista de Problemas
Apellido y Nombre
Medicamentos crnicos
Fecha de Nacimiento
Proovedor mdico
Domicilio Postal
Telefono
Sexo
Estudios
Profesin
Situacin Laboral
Riesgos Laborales ( actuales y pasados)
Estado Civil / Situacin Familiar
Antecedentes Personales
Intervenciones Quirurgicas
Alergias a Medicamentos
Estado de Inmunizacin segn edad y sexo
Factores de Riesgo
Hbitos Toxicos
Tipo o grado de invalidez fsica o psiquica
Antecedentes Familiares que supongan riesgo
Qu es el N.B.I.?
En ciertas regiones cuando pensamos en un conjunto mnimo de datos para nuestra historia clnica es
necesario incorpararle al mismo el indicador (N.B.I.) Necesidades Bsicas Insatisfechas; como su nombre
lo refiere este indicador nos seala las necesidades bsicas que nuestra poblacin no tiene cubiertas. El
N.B.I. evala:
Escolaridad: Tener algn nio en edad escolar (6-12 aos) que no asista a la escuela.
Hacinamiento: Presencia de tres o ms personas por cuarto .
Vivienda: Habitar en una vivienda de tipo inconveniente, como inquilinato o vivienda precaria. Esto
excluye casa, rancho o departamento.
Servicio: Habitar en viviendas sin retrete con descarga de agua .
Genograma
Dentro del conjunto mnimo de datos incluimos el Genograma que es la representacin grfica de la
estructura familiar, y de acuerdo al grado de entrenamiento del mdico, nos informa su funcionamiento.
Utiliza smbolos seleccionados por convencin, lo que permite su interpretacin por cualquier mdico
capacitado. Todos los smbolos y sus significados se encuentran en la Figura 1. A partir del genograma
podemos conocer el contexto familiar con el que nuestro paciente vive, evidenciar la calidad de las
relaciones con las que se vincula, conocer rapidamente antecedentes familiares de importancia.
Adems, el construir un buen genograma nos permitir conocer los nombre de los familiares de nuestro
paciente, lo cual nos crea un principio de vinculo afectivo en la relacin mdico-paciente que no solo es
especial sino que evidencia nuestro inters y preocupacin. Si bien, como toda herramienta nueva, nos
puede requerir un tiempo su aprendizaje; la inversin nos redundar en mayor conocimiento y eficacia en
su manejo.
El Genograma es unas de las herramientas fundamentales en la prctica del Mdico de Familia; nos
permite visualizar el contexto de nuestros pacientes rpida y fcilmente. Es una buena opcin utilizarlo para
optimizar nuestro tiempo en la consulta y profundizar el conocimiento sobre la relacin mdico-pacientefamilia.
Mujer
Hija
natural
Hijo
natural
Mujer fallecida
a los 58 aos
en el ao 1992
Gemelos
1987
195
6
Casados
Divorcio
en 1987
en 1956
Conflictos en el matrimonio
esposa con amante
1978
Pareja
Aborto
Espontan
eo
Aborto
Provocad
o
Nacido
Muerto
Varn
Adoptado
Mujer
Embarazada
Convivientes en un
mismo domicilio
Descenden
cia
desconocid
Muy Unidos
Separados
Relacin
Distante
Relacin conflictiva
Relacin
estrecha
FRONTERAS
Fronteras Normales
Fronteras Difusas
Fronteras Rigidas
LIMITES SOBRE
LOS HIJOS
Limites Normales
Limites Difusos
Limites Rigidos
Recordar que
los hijos se ubican de izquierda
a derecha segn el orden
de nacimiento. Cada miembro de
la familia debe llevar nombre y ao de nacimiento.
Departamento Medicina Familiar UBA
2. CONCEPTO DE PROBLEMA.
En la consulta cotidiana del Mdico de Familia es muy frecuente que no se llegue a un diagnstico, que
no podamos encontrar una entidad nosolgica especfica, debido a la alta frecuencia en nuestra prctica
cotidiana de problemas indiferenciados. Es ms correcto hablar de problema, o sea, una situacin no
deseada que debemos resolver; adems as se extiende el concepto al campo psicolgico y al social,
que en nuestras consultas alcanzan una frecuencia muy elevada. Segn el diccionario Problema: Es una
cuestin que se procura aclarar; o tambin, Proposicin para averiguar el modo de hallar un resultado
conociendo ciertos datos. Pero Qu entendemos por Problema Salud? Existen varias definiciones que
nos pueden ayudar:
El mdico define cada problema dndole un nombre, el que reflejar el conocimiento que el mdico tiene
del mismo. En la primer consulta puede registrarse como problema Disuria y luego de los estudios
adecuados, el problema se registrar, por ejemplo como Cistitis.
Problema es toda situacin padecida por el paciente o su familia, que requiere o puede
requerir una accin por parte del mdico o de algn otro miembro del equipo de salud.
Zurro considera un problema a toda enfermedad, trastorno o anomala dentro del campo
biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atencin por parte de los
profesionales.
En nuestra prctica A que debemos considerar problemas de salud? Existe una gran lista, aqu van
algunos ejemplos:
El diagnostico de una
Infarto agudo de miocardio, Diabetes, Hipertensin Arterial, Carcinoma de Prstata,
enfermedad
Neumona,etc.
Una deficiencia o incapacidad Parlisis post poliomielitis, Ceguera, Amputacin de algn miembro, etc.
Palpitaciones, Dolor abdominal, Nauseas, Cefaleas, Tos, Disnea, Mialgias, Disuria,
Los sntomas
Pirosis, etc.
Taquicardia, Fiebre, Midriasis, Ictericia, Nevo, Cianosis, Sibilancias, Signo de Murphy
Los signos
+, Signo de Lassegue +, Signo de godet, etc.
Colesterol alto, Hiperglucemia, Hiperuricemia, Onda T negativa e infradesnivel del ST,
Velamiento del seno costofrenico izquierdo, lesin ocupante de espacio en ecografa
El resultado de un estudio estudio
complementario alterado
heptica, etc.
Un antecedente familiar
Una alergia
Una lesin
El efecto adverso de una
medicacin
Cualquier sndrome
diagnosticado
Una intervencin quirrgica
Cualquier factor de riesgo
Trastornos Psicolgicos
Padre con hipertensin arterial, Madre con cncer de mama, Padre con cncer de
colon, Madre con diabetes, etc.
Alergia a cualquier sustancia, Ambiental, Frmacos, Alimentaria, etc.
Fracturas, Esguinces, Contusiones, Herida cortante, etc.
Rush cutaneo, Tos (enalapril), etc.
Sndrome del Tnel Carpiano, Sndrome de Sertoli, Sindrome Mediastnico, Sndrome
Cerebeloso, Sndrome Anmico, etc.
Colecistectoma, Apendicectoma, etc.
Tabaquismo, Sedentarismo, Sobrepeso, Trabajador de minas de carbn, etc.
Depresin Mayor, Distmia, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Pnico,
Enfermedad Bipolar, Demencia, etc.
El
seguimiento
de
un
Seguimiento de pacientes postquirurgicos, Crnicos reagudizados, etc.
paciente clnico o quirrgico
Cualquier alteracin familiar Muerte del Cnyuge, Divorcio, Hijo abandona el hogar, enfermedad de familiar,
o laboral
Perdida del empleo, Stress laboral.
Y Cules no lo son?
No consideramos problemas de salud a trminos confusos, vagos o poco definidos. Por ejemplo si
nuestro paciente nos refiere sentirse con la cabeza ligera, o sentirse en las nubes, necesitaremos
intensificar el interrogatorio y especificar los signos y sntomas que nos lleven a un problema concreto
(mareos).
Tampoco es un problema una posibilidad diagnstica. Por ejemplo, si nuestro paciente presenta
constipacin, sequedad de piel, bradicardia, no colocaremos en la historia probable hipotiroidismo;
nuestro problema ser enunciado como N4 : Constipacin, Sequedad de piel y Bradicardia., luego de
la TSH al confirmar el diagnstico pasar a denominarse Hipotiroidismo.
La lista de problemas es una parte importante de la historia; nos permite una rpida evaluacin de la
situacin en un momento determinado.
A los problemas crnicos se lo identifica con un nmero en la lista de problemas crnicos, junto con la
fecha de su registro. Los problemas pasivos pueden volverse activos o al revs. Tal cambio debe
consignarse en la historia clnica.
Problemas Agudos : Son los problemas que presentan menos de 6 meses de evolucin.
As como a los problemas crnicos se los identifica con un nmero a los problemas agudos o transitorios
se les asigna una letra con la que se los identificar en la lista de problemas, y por supuesto debe
consignarse su fecha de registro. Los problemas agudos que evolucionan durante ms de 6 meses o que
se repiten pueden pasar a ser problemas crnicos segn el criterio mdico.
A medida que el mdico de familia va realizando el seguimiento del paciente, recoge ms informacin de
este, de su contexto, historias personales y familiares. As se podrn agregar nuevos problemas o
redefinir los ya registrados.
Esta forma de estructurar la Historia Clnica por Problema nos permite optimizar el proceso de
pensamiento y razonamiento mdico porque :
Nos exige pensar y discriminar sobre lo que es normal y lo que no lo es.
Nos obliga a registrar los problemas de salud con la ms alta precisin posible; nunca debemos
definir
un problema ms all de los elementos que de el disponemos.
Nos facilita una visin global e integradora.
3.
PLAN INICIAL
Weed sugiere realizar un plan inicial de cada uno de los problemas registrados en la primer
consulta. Luego de elaborar la lista de problemas el mdico debe realizar un plan inicial de abordaje de
estos que incluya, un plan diagnstico, un plan teraputico, un plan de educacin, cada uno de estos
sern desarrollados en las Notas de Evolucin. Si bien es de utilidad no todos los modelos de historias
clnicas orientadas al problema incluyen este plan inicial.
4.
EVOLUCIN
En las historias tradicionales las evoluciones son pobres y tediosas , esto se debe entre muchas
cosas por la falta de una metodologa consensuada por los mdicos . En la Historia Clnica
Orientada al Problema la evolucin se realiza por el mtodo del S.O.E.P. ( Subjetivo, Objetivo
Evaluacin y Plan ).
Hay 4 partes en la evolucin de un problema:
S: Es la informacin subjetiva: lo que nos dice el paciente , los cambios o no en los sntomas. Muchas
veces es muy til consignar las mismas palabras o trminos que utiliza nuestro paciente " " para poder
valorar esta informacin.
O: Es la informacin objetiva, aqu se describe el examen fsico (los signos del paciente, si hubo o no
cambios, etc.), el valor de scores clnicos y los resultados de exmenes complementarios (laboratorio,
imgenes, etc.) realizados para aclarar el problema.
E: Se refiere a la interpretacin del problema y su reevaluacin.
P: El Plan. Se consta de 4 partes:
1. Dx. (Plan Diagnostico) :
Aqu se consignan los resultados de laboratorio, estudios por imgenes, test, etc., que se
soliciten para especificar el problema.
2. Tx. (Teraputica) :
Se refiere a los tratamientos que se le han indicado al paciente para ese problema.
( Medidas Higienico-Dietticas, Medicacin, Ciruga, Fisioterapia, etc. )
3. Mx. (Monitoreo) :
Aqu se debe especificar como se realizar monitoreo del problema.
Departamento Medicina Familiar UBA
Tambin puede ser muy prctico agregar una hoja de Seguimiento en la cual podramos monitorear
la evolucin de ciertos parmetros; por ejemplo : si nuestro paciente es hipertenso y diabtico, en la
hoja de seguimiento colocaramos los registros de T.A. y glucemias / Hb. Glicosilada , adems de
escribirlos en las notas de evolucin. La ventaja es que en una lnea podemos observar los valores
de las ltimas consultas.
Casi indispensable para una buena H.C.O.P. es tener una hoja dedicada a los Cuidados
Preventivos de nuestro paciente. Estos cuidados son programados para los prximos 5 o 10 aos.
Sirve como recordatorio para los mdicos y permite que se pueda auditar el nivel de cuidados
preventivos que el equipo de salud provee a los pacientes.
Todos recordamos el Apgar de vitalidad del recin nacido, existe un APGAR Familiar que revela el
grados de apoyo que la familia brinda al individuo. Si bien este APGAR ofrece informacin subjetiva
no deja de mostrarnos como nuestro paciente percibe el funcionamiento de su propia familia. Este
cuestionario ha sido validado en muchos estudios internacionales sobre distintas comunidades
(Latinas, Anglosajonas, etc.). Es de mucha utilidad si se lo decide usar. (Ver capitulo Relacin
Mdico- Paciente -Familia)
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD
Es fundamental que exista un sistema de cdigos diagnsticos para poder clasificar los problemas que
el mdico de familia atiende cotidianamente. En muchas instituciones se usan cdigos que no reflejan la
realidad de la prctica de la atencin primaria. Cuando hablamos de clasificacin nos referimos a un
sistema que nos permita asignar un cdigo de identificacin (generalmente alfanumrico) a un
problema de salud de acuerdo a ciertos criterios consensuados. Uno de los sistemas ms utilizados es
la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) que ya est por su dcima revisin (CIE-10), con
ms de 3000 cdigos diagnsticos, tantos cdigos son difciles de llevar a la prctica en un consultorio
de atencin primaria. Hace algunos aos, se comenz a utilizar el CIPSAP (Clasificacin Internacional
para los Problemas de Salud en la Atencin Primaria), y luego en (1983) el CISAP-II, con 378 tems. que
es ms a fin con nuestra prctica diaria.
En los ltimos aos tambin se comenzaron a desarrollar los Clsters (agrupamientos) diagnsticos. Los
clsters nos permiten reducir la cantidad de cdigos, agrupndolos en una lista que representa los
problemas que tiene mayor importancia en la prctica ambulatoria. Se tomaron, aproximadamente, l00
cdigos los cuales deban tener una prevalencia en la poblacin superior al 0,1 % ; estos cdigos
representan el 85 % de los problemas de salud. De esta manera el mdico de familia puede tener a su
alcance y en una sola hoja, codificados los problemas de salud ms frecuentes permitiendo su registro
ms facil y eficaz.
Actualmente el Comit Internacional de Clasificacin de la Organizacin Mundial de Mdicos de Familia
(WONCA) present la Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria (CIAP-2) que permite codificar
varios elementos como por ejemplo la razn de consulta (lo que seala el paciente), el problema de
Departamento Medicina Familiar UBA
salud (lo que interpreta el mdico), el proceso de atencin ( lo que se hace o se envi a hacer durante la
consulta), la capacidad funcional del paciente y la gravedad del problema atendido.
El CIAP-2 engloba todas las clasificaciones presentadas por la WONCA anteriormente (CIPSAP) y fue
concebido para ser compatibilizado con el CIE-9 y el CIE-10).
En Argentina no hay un sistema de cdigos oficial que los mdicos podamos adoptar. Sin embargo con
la reforma del sistema de salud cada vez ser ms necesario clasificar los problemas y as obtener un
gran capacidad de relevamiento estadstico, brindar informacin real y clara a los auditores, desarrollar
mejor las tareas de docencia e investigacin y nos permitir sacar conclusiones sobre qu tipo de
problemas atendemos con mayor frecuencia y planificar, as, nuestras actividades.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Atencin Primaria. / M. Zurro . Tercera Edicin, Mosby / Doyma. 1994 .
Medicina de Familia. / Ian R. McWhinney . Ediciones Doyma . 1995 .
Primary Care Medicine. Office Evaluation & Management of the adult Patient . Goroll . / Third
Editin , J.B. Lippincont Company . 1995
Medicina Familiar, Principios y Prcticas . Robert B.Taylor . / 4 Edicin . 1995 .
Indec . 1996 /1999
Conjunto mnimo de datos en atencin primaria. Un estudio Delphi . Atencin Primaria 1990; 7
(2):112-118.
Genogramas en la evaluacin familiar. McGoldrick-Gerson. Barcelona. 1993.
The family APGAR : Aproposal for a family function test and its use by physicians. Family Practice
1978,6:12-31
Atencin Primaria, Monografas Clnicas. Programacin y Protocolizacin de actividades./J.
Jimenez Villa .Ediciones Doyma. 1990 .
Profam: Programa de Educacin a Distancia de Medicina Familiar y Ambulatoria/ Esteban
Rubinstein, dir.Buenos Aires: Hospital Italiano de Buenos Aires, Departamento de Docencia e
Investigacin, c1997.
Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria CIAP-2 , Comit Internacional de Clasificacin de
la WONCA. 1999, 2 Edicin. Editorial Masson.
Medicina Familiar . Tomo I . Principios y Herramientas. / Roa , Ruiz Morosini, Siede . c Ediciones
Akadia. 1997 .
DEPARTAMENTO MEDICINA
FAMILIAR
UBA
HISTORIA CLINICA
Centro de atencin
Apellido y nombre
Direccin
Localidad
Telfono
Fecha de nacimiento
Estado civil
Tipo y n de Documento
HC n
Fecha de admisin
Obra social
Lugar Nacim.
Sexo
M F
Cdigo Postal
N Afiliado
Escolaridad
FAMILIGRAMA
VIVIENDA
Casa
TIPO Villa
TENENCIA
Agua corriente
Bao compartido
N de habitaciones
Ascensor
Depto
Hogar
Propia
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Inquilinato
Pensin
Geritrico
Calle
Alquilada
Otra
Dentro de vivienda
SI
Cloacas
SI
N de convivientes
Escaleras
SI
Hotel
Otra
NO
NO
B
NO
Asentamiento
Apellido y nombre
Direccin
Localidad
Telfono
Fecha de nacimiento
Estado civil
CONDICIN DE ACTIVIDAD
ECONMICA
Fecha de admisin
Obra social
Lugar Nacim.
Sexo
M F
SI
SI
Si
SI
NO
NO
NO
NO
Escolaridad
Activo ocupado
Activo desocupado
Activo subocupado
Inactivo
Ocupaciones u oficios
anteriores
Ocupacin Actual
Cdigo Postal
N Afiliado
SI
NO
Cigarrillos/da
Tipo
Tipo
Tipo
Cul?
Edad de comienzo
aos
Intravenosa
SI
Das por semana
NO
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca
si
Edad de primer embarazo
Qu mtodo us?
aos
NO
Menopausia
SI
Usa o us algn mtodo anticonceptivo?
Pastillas
Aos
SI
Diafragma
Preservativo
Fechas
Coito Interruptus
NO
NO
Espiral (DIU)
Hace cuanto lo usa?
Fecha ltimo PAP:
Fecha ltima mamografa
Ao
aos
SI
NO
A:
SI
NO
aos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fecha de
registro
Fecha de
inicio
Fecha de
finalizacin
EVOLUCION
Consignar: Fecha /Especialidad/ Evolucionar: Subjetivo/ Objetivo/ Evaluacin/ Plan (Diagnstico, Teraputico, Monitoreo, educacin)