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Historia Clnica Orientada al Problema

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA


INTRODUCCION
La Historia Clnica es unas de las herramientas ms importante y tiles para la actividad cotidiana.
Muchas veces menospreciada por lo tediosa y poco prctica, una historia clnica bien diseada y
utilizada es una aliada noble y de mucho valor para los mdicos de atencin primaria. Su funcin
primordial es ordenar la informacin para mejorar y facilitar la atencin del individuo y la familia; nos
permite reflexionar sobre los pacientes y abrir un canal de comunicacin entre los distintos agentes de
salud que actan sobre el mismo (Mdicos de Familia, Clnicos, Personal de Enfermera, Psiclogos,
Socilogos, Trabajadores Sociales, Administrativos, etc.); adems de facilitar evaluaciones que nos
permitan garantizar la calidad de nuestra actividad.

Durante el Siglo XX se han realizado tres recomendaciones bsicas que han marcado en
forma decisiva el modelo de la historia clnica hospitalaria y de atencin primaria actuales:
1. Historia clnica nica para cada paciente: los hermanos Mayo, en 1907, en el
St. Marys Hospital (E.E.-U.U.), fueron pioneros en la introduccin de una
historia clnica nica para cada paciente. Esto mejor la continuidad, pero el
necesario archivo centralizado implicaba grandes inversiones en
infraestructura, enlenteciendo el acceso a la informacin.
2. Mtodo estandarizado de registro de datos: en la dcada de 1920, los
Hospitales norteamericanos decidieron que, para no omitir datos clnicos
bsicos, se deba unificar la recoleccin de informacin. Se consensu el
conjunto mnimo bsico de datos.
3. Historia clnica orientada a los problemas: introducida por el Dr. Lawrence
Weed a mediados de la dcada de 1960. Dentro del modelo biopsicosocial, al
trabajar por problemas y registrarlos, necesitamos un instrumento idneo que
nos permita reflejar la realidad con la que interactuamos.
La Historia Clnica Orientada al Problema es un instrumento muy valioso para cualquier
mdico, nos permite acceder rpida y fcilmente a los de datos, registrar problemas de salud
(tanto especficos como inespecficos) incorporando a este concepto a muchas situaciones que
no eran contempladas con otros modelos, seguir en forma continua la evolucin de un
problema en particular, implementar prcticamente los cuidados preventivos adems de
permitirnos desarrollar eficazmente las tareas de docencia e investigacin . Sin duda como
cualquier nueva herramienta se requiere tiempo para su gil manejo, pero los beneficios bien
valen adaptarnos al cambio.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA
El modelo clsico de Historia Clnica utilizado desde Hipcrates ordenaba los datos
cronolgicamente, se parta de antecedentes familiares, hbitos , antecedentes patolgicos,
enfermedad actual, exploracin fsica, la evolucin clnica y por ltimo la epicrisis; a medida que
la ciencia aportaba nuevos estudios diagnsticos la historia clnica se fue convirtiendo en
documentos lentos y tediosos para su interpretacin y, para algunos, con poco valor clnico;
adems de no considerar los problemas psicolgicos o sociales de nuestros pacientes.
La historia clnica clsica que todos hemos aprendido padece de muchas carencias no por falta
de datos sino por falta de utilidad. Muchas veces para ser ms completos somos menos
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efectivos, la sobrecarga de informacin en una historia clnica puede retrasarnos o confundirnos


en la bsqueda del dato que necesitamos. La mayora de los mdicos terminan por no leer la
historia y escribir directamente en la hoja de evolucin, quizs repitiendo algn estudio ya
solicitado.
Las diferencias fundamentales para nuestra prctica es que en la historia clsica no se registran
problemas de salud. Los mdicos de familia hablamos de problemas de salud con lo cual no nos
limitamos a categorizar entidades nosolgicas, sino que este concepto nos permite ampliar
nuestro espectro de registro. En la historia clnica tradicional su orden cronolgico hace difcil
seguir la evolucin de un problema determinado; adems es difcil realizar evaluaciones de
garanta de calidad; la informacin no se encuentra sistematizada por lo cual no es posible
informatizarla; y por supuesto al no estar previsto, es dificultoso realizar y registrar los cuidado
preventivo del paciente.
En la dcada del 60 el Dr. Lawrence Weed introdujo el modelo de Historia Clnica orientada al
problema. As se aborda la atencin del paciente a partir de una lista de problemas de salud a
resolver y no en base a enfermedades o informacin mdica ordenada cronolgicamente.
El profesional a partir de datos bsicos, la historia, exploracin y estudios complementarios
construye una lista de problemas tanto mdicos, psicolgicos o sociales del paciente. De cada
problema de salud identificado se produce un plan diagnstico, un plan teraputico y la forma
de seguimiento del mismo. De esta manera se ordena mejor la informacin para una mejor toma
de decisiones.
Una Historia Clnica til para el Mdico de Familia sera una que registre los problemas de salud
de sus pacientes, no solo los problemas de origen biolgico sino tambin los de la esfera
psicolgica y social. Debe estar diseada para registrar no solo los problemas presentes sino
aquellos que han pasado y por sus caractersticas puedan afectar la funcionalidad de nuestro
paciente o grupo familiar; adems debe registrar los elementos que nos permitan conocer el
contexto en que se desarrollan los problemas de salud (condiciones sociales, econmicas, red
de apoyo familiar y social).
Existen condiciones que a pesar de parecer obvias deben ser consignadas y respetadas, como
por ejemplo,
a) Que sea accesible y est disponible siempre que se la necesite por cualquier miembro del
equipo.
b) Que sea escrita en letra legible, en un lenguaje familiar y de fcil comprensin.
c) Los datos introducidos debera poder ser hallados rpida y fcilmente.
d) La historia clnica usada debe ofrecer la informacin adecuada a los auditores y a los agentes
de justicia, y ser til para las funciones de docencia e investigacin (caractersticas prioritarias de
la atencin primaria).
e) Por ltimo cada da es ms necesario pensar en la informatizacin de la historia clnica,
debido a la creciente necesidad de un manejo rpido y gil de los datos; ya existen modelos de
historia clnica orientada por problema informatizados que se pueden instalar en una
computadora estndar para el manejo de su consultorio; incluso hay versiones para tablet con lo
cual un mdico de familia puede llevar consigo permanentemente todas las historias de la
poblacin que tiene a cargo en su bolsillo.

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Los objetivos de la historia clnica orientada a los problemas son:

Registrar los problemas por los que nuestro paciente est consultando.

Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud de
nuestro paciente y su familia.

Registrar no slo los hechos relacionados con la enfermedad, sino tambin aquellos
relacionados con la salud.

Registrar el contexto en el que esta relacin se est desarrollando.

Registrar el nivel de utilizacin de los servicios de salud, a los fines de auditoria,


evaluacin de calidad, planificacin, etctera.

Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del equipo de salud.

Dar un marco administrativo legal para el ejercicio mdico.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA


Si bien el estilo puede ser distinto la Historia Clnica orientada al Problema estructura
informacin en tres partes principales:
1. Conjunto mnimo de Datos Bsicos.
2. Lista de Problemas.
3. Notas de Evolucin.

la

1. CONJUNTO MNIMO DE DATOS BSICOS


Los datos bsicos son definidos previamente por los profesionales del equipo por lo cual es
fundamental el consenso de estos sobre qu datos registrar en esta parte, ya que ellos sern
los que pongan en prctica y utilicen la historia.
Cuando se comienza a pensar en que datos incluir o no, es adecuado tener en cuenta:
Qu objetivos asistenciales tiene el equipo profesionales?.
Cules son los problemas de salud ms prevalentes en la poblacin
cargo?.
Con que tiempo y recursos se dispone para recolectar la informacin?.
En las siguientes
recolectar.

tablas podemos observar diferentes propuestas

Propuesta del Royal College of General


Practitioners
De Perez-Fernandez. 1990
Datos Escenciales
Apellido y Nombre
Fecha de Nacimiento
N del National Health Service
Nombre de Soltera
Sexo
Situacin para prescripcin
Fecha de entrada en la Lista
Fecha de salida de la Lista
Datos Utiles
Estado Civil
Profesin
Origen Etnico
Viajes al extranjero
Perfil de Hbitos

sobre los datos a

Propuesta del Comit de Medicina Familiar EE:UU.


De Perez-Fernandez. 1990

Datos del Paciente


Edad
Talla
Hbitos
Nivel Socioeconomico

Enf. Hereditarias
Estilo de Vida
Stress

Sexo
Profesin
Peso
T.A.
Estructura Familiar
Tipo de actividad

Factores de Riesgo
Consumo de Alcohol
Consumo de Tabaco
Alergias

Problemas de Salud y Planes


Enfermedades Previas
Intervenciones Previas
Problemas recurrentes previos Problema Principal
Problemas Concurrentes
Medicacin
Estado Inmunitario
Resultados de laboratorio
Seguimiento de los Problemas Pruebas Diagnsticas
Plan Teraputico
Educacin Sanitaria

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En Argentina no hay propuesta de los


organismos representativos ms all de las que
cada uno realizamos en nuestro lugar de trabajo.

Propuesta del Estudio de Consenso . Espaa

De Perez-Fernandez. 1990
N de Historia
Datos de T.A., Peso y Talla
N de Seguridad Social
Control Ginecologico
Fecha de Apertura
Lista de Problemas
Apellido y Nombre
Medicamentos crnicos
Fecha de Nacimiento
Proovedor mdico
Domicilio Postal
Telefono
Sexo
Estudios
Profesin
Situacin Laboral
Riesgos Laborales ( actuales y pasados)
Estado Civil / Situacin Familiar
Antecedentes Personales
Intervenciones Quirurgicas
Alergias a Medicamentos
Estado de Inmunizacin segn edad y sexo
Factores de Riesgo
Hbitos Toxicos
Tipo o grado de invalidez fsica o psiquica
Antecedentes Familiares que supongan riesgo

Qu es el N.B.I.?
En ciertas regiones cuando pensamos en un conjunto mnimo de datos para nuestra historia clnica es
necesario incorpararle al mismo el indicador (N.B.I.) Necesidades Bsicas Insatisfechas; como su nombre
lo refiere este indicador nos seala las necesidades bsicas que nuestra poblacin no tiene cubiertas. El
N.B.I. evala:
Escolaridad: Tener algn nio en edad escolar (6-12 aos) que no asista a la escuela.
Hacinamiento: Presencia de tres o ms personas por cuarto .
Vivienda: Habitar en una vivienda de tipo inconveniente, como inquilinato o vivienda precaria. Esto
excluye casa, rancho o departamento.
Servicio: Habitar en viviendas sin retrete con descarga de agua .

Genograma
Dentro del conjunto mnimo de datos incluimos el Genograma que es la representacin grfica de la
estructura familiar, y de acuerdo al grado de entrenamiento del mdico, nos informa su funcionamiento.
Utiliza smbolos seleccionados por convencin, lo que permite su interpretacin por cualquier mdico
capacitado. Todos los smbolos y sus significados se encuentran en la Figura 1. A partir del genograma
podemos conocer el contexto familiar con el que nuestro paciente vive, evidenciar la calidad de las
relaciones con las que se vincula, conocer rapidamente antecedentes familiares de importancia.
Adems, el construir un buen genograma nos permitir conocer los nombre de los familiares de nuestro
paciente, lo cual nos crea un principio de vinculo afectivo en la relacin mdico-paciente que no solo es
especial sino que evidencia nuestro inters y preocupacin. Si bien, como toda herramienta nueva, nos
puede requerir un tiempo su aprendizaje; la inversin nos redundar en mayor conocimiento y eficacia en
su manejo.
El Genograma es unas de las herramientas fundamentales en la prctica del Mdico de Familia; nos
permite visualizar el contexto de nuestros pacientes rpida y fcilmente. Es una buena opcin utilizarlo para
optimizar nuestro tiempo en la consulta y profundizar el conocimiento sobre la relacin mdico-pacientefamilia.

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Figura 1: Smbolos utilizados en el Genograma/Familigrama :


1992
58
Varn

Mujer

Hija
natural

Hijo
natural

Mujer fallecida
a los 58 aos
en el ao 1992

Gemelos

1987

195
6
Casados

Divorcio
en 1987

en 1956

Conflictos en el matrimonio
esposa con amante

1978
Pareja

Marido con divorcio previo

Aborto
Espontan
eo
Aborto
Provocad
o

Nacido
Muerto

Varn
Adoptado

Mujer
Embarazada

Convivientes en un
mismo domicilio

Descenden
cia
desconocid

Tambin podemos simbolizar el funcionamiento familiar:

Muy Unidos

Separados

Relacin
Distante

Relacin conflictiva

Relacin
estrecha

FRONTERAS

Fronteras Normales

Fronteras Difusas

Fronteras Rigidas

LIMITES SOBRE
LOS HIJOS

Limites Normales
Limites Difusos
Limites Rigidos
Recordar que
los hijos se ubican de izquierda
a derecha segn el orden
de nacimiento. Cada miembro de
la familia debe llevar nombre y ao de nacimiento.
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2. CONCEPTO DE PROBLEMA.
En la consulta cotidiana del Mdico de Familia es muy frecuente que no se llegue a un diagnstico, que
no podamos encontrar una entidad nosolgica especfica, debido a la alta frecuencia en nuestra prctica
cotidiana de problemas indiferenciados. Es ms correcto hablar de problema, o sea, una situacin no
deseada que debemos resolver; adems as se extiende el concepto al campo psicolgico y al social,
que en nuestras consultas alcanzan una frecuencia muy elevada. Segn el diccionario Problema: Es una
cuestin que se procura aclarar; o tambin, Proposicin para averiguar el modo de hallar un resultado
conociendo ciertos datos. Pero Qu entendemos por Problema Salud? Existen varias definiciones que
nos pueden ayudar:
El mdico define cada problema dndole un nombre, el que reflejar el conocimiento que el mdico tiene
del mismo. En la primer consulta puede registrarse como problema Disuria y luego de los estudios
adecuados, el problema se registrar, por ejemplo como Cistitis.

Problema es toda situacin padecida por el paciente o su familia, que requiere o puede
requerir una accin por parte del mdico o de algn otro miembro del equipo de salud.

Problema es cualquier queja, observacin o hecho que el paciente o el agente de salud


perciben como una desviacin de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta
la capacidad funcional del paciente.

Zurro considera un problema a toda enfermedad, trastorno o anomala dentro del campo
biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atencin por parte de los
profesionales.

Cuando un problema de salud es registrado en la historia clnica el mdico de familia


debe tomar una conducta o accin con el fin de resolverlo.

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En nuestra prctica A que debemos considerar problemas de salud? Existe una gran lista, aqu van
algunos ejemplos:
El diagnostico de una
Infarto agudo de miocardio, Diabetes, Hipertensin Arterial, Carcinoma de Prstata,
enfermedad
Neumona,etc.
Una deficiencia o incapacidad Parlisis post poliomielitis, Ceguera, Amputacin de algn miembro, etc.
Palpitaciones, Dolor abdominal, Nauseas, Cefaleas, Tos, Disnea, Mialgias, Disuria,
Los sntomas
Pirosis, etc.
Taquicardia, Fiebre, Midriasis, Ictericia, Nevo, Cianosis, Sibilancias, Signo de Murphy
Los signos
+, Signo de Lassegue +, Signo de godet, etc.
Colesterol alto, Hiperglucemia, Hiperuricemia, Onda T negativa e infradesnivel del ST,
Velamiento del seno costofrenico izquierdo, lesin ocupante de espacio en ecografa
El resultado de un estudio estudio
complementario alterado
heptica, etc.

Un antecedente familiar
Una alergia
Una lesin
El efecto adverso de una
medicacin
Cualquier sndrome
diagnosticado
Una intervencin quirrgica
Cualquier factor de riesgo
Trastornos Psicolgicos

Padre con hipertensin arterial, Madre con cncer de mama, Padre con cncer de
colon, Madre con diabetes, etc.
Alergia a cualquier sustancia, Ambiental, Frmacos, Alimentaria, etc.
Fracturas, Esguinces, Contusiones, Herida cortante, etc.
Rush cutaneo, Tos (enalapril), etc.
Sndrome del Tnel Carpiano, Sndrome de Sertoli, Sindrome Mediastnico, Sndrome
Cerebeloso, Sndrome Anmico, etc.
Colecistectoma, Apendicectoma, etc.
Tabaquismo, Sedentarismo, Sobrepeso, Trabajador de minas de carbn, etc.
Depresin Mayor, Distmia, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Pnico,
Enfermedad Bipolar, Demencia, etc.

El
seguimiento
de
un
Seguimiento de pacientes postquirurgicos, Crnicos reagudizados, etc.
paciente clnico o quirrgico
Cualquier alteracin familiar Muerte del Cnyuge, Divorcio, Hijo abandona el hogar, enfermedad de familiar,
o laboral
Perdida del empleo, Stress laboral.

Y Cules no lo son?
No consideramos problemas de salud a trminos confusos, vagos o poco definidos. Por ejemplo si
nuestro paciente nos refiere sentirse con la cabeza ligera, o sentirse en las nubes, necesitaremos
intensificar el interrogatorio y especificar los signos y sntomas que nos lleven a un problema concreto
(mareos).
Tampoco es un problema una posibilidad diagnstica. Por ejemplo, si nuestro paciente presenta
constipacin, sequedad de piel, bradicardia, no colocaremos en la historia probable hipotiroidismo;
nuestro problema ser enunciado como N4 : Constipacin, Sequedad de piel y Bradicardia., luego de
la TSH al confirmar el diagnstico pasar a denominarse Hipotiroidismo.
La lista de problemas es una parte importante de la historia; nos permite una rpida evaluacin de la
situacin en un momento determinado.

Cmo se clasifican los problemas de salud?


Los problemas se clasifican en :

Problemas Crnicos : Son los problemas que llevan ms de 6 meses de evolucin.


Problemas Crnicos Activos: Son aquellos que requieren una accin en el momento actual.
Problemas Crnicos Pasivos: Estos No requieren una accin en el momento, pero es til
registrarlos porque su existencia afecta el manejo de otros .

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A los problemas crnicos se lo identifica con un nmero en la lista de problemas crnicos, junto con la
fecha de su registro. Los problemas pasivos pueden volverse activos o al revs. Tal cambio debe
consignarse en la historia clnica.

Problemas Agudos : Son los problemas que presentan menos de 6 meses de evolucin.
As como a los problemas crnicos se los identifica con un nmero a los problemas agudos o transitorios
se les asigna una letra con la que se los identificar en la lista de problemas, y por supuesto debe
consignarse su fecha de registro. Los problemas agudos que evolucionan durante ms de 6 meses o que
se repiten pueden pasar a ser problemas crnicos segn el criterio mdico.
A medida que el mdico de familia va realizando el seguimiento del paciente, recoge ms informacin de
este, de su contexto, historias personales y familiares. As se podrn agregar nuevos problemas o
redefinir los ya registrados.
Esta forma de estructurar la Historia Clnica por Problema nos permite optimizar el proceso de
pensamiento y razonamiento mdico porque :
Nos exige pensar y discriminar sobre lo que es normal y lo que no lo es.
Nos obliga a registrar los problemas de salud con la ms alta precisin posible; nunca debemos
definir
un problema ms all de los elementos que de el disponemos.
Nos facilita una visin global e integradora.
3.

PLAN INICIAL

Weed sugiere realizar un plan inicial de cada uno de los problemas registrados en la primer
consulta. Luego de elaborar la lista de problemas el mdico debe realizar un plan inicial de abordaje de
estos que incluya, un plan diagnstico, un plan teraputico, un plan de educacin, cada uno de estos
sern desarrollados en las Notas de Evolucin. Si bien es de utilidad no todos los modelos de historias
clnicas orientadas al problema incluyen este plan inicial.

4.

EVOLUCIN

En las historias tradicionales las evoluciones son pobres y tediosas , esto se debe entre muchas
cosas por la falta de una metodologa consensuada por los mdicos . En la Historia Clnica
Orientada al Problema la evolucin se realiza por el mtodo del S.O.E.P. ( Subjetivo, Objetivo
Evaluacin y Plan ).
Hay 4 partes en la evolucin de un problema:
S: Es la informacin subjetiva: lo que nos dice el paciente , los cambios o no en los sntomas. Muchas
veces es muy til consignar las mismas palabras o trminos que utiliza nuestro paciente " " para poder
valorar esta informacin.
O: Es la informacin objetiva, aqu se describe el examen fsico (los signos del paciente, si hubo o no
cambios, etc.), el valor de scores clnicos y los resultados de exmenes complementarios (laboratorio,
imgenes, etc.) realizados para aclarar el problema.
E: Se refiere a la interpretacin del problema y su reevaluacin.
P: El Plan. Se consta de 4 partes:
1. Dx. (Plan Diagnostico) :
Aqu se consignan los resultados de laboratorio, estudios por imgenes, test, etc., que se
soliciten para especificar el problema.
2. Tx. (Teraputica) :
Se refiere a los tratamientos que se le han indicado al paciente para ese problema.
( Medidas Higienico-Dietticas, Medicacin, Ciruga, Fisioterapia, etc. )
3. Mx. (Monitoreo) :
Aqu se debe especificar como se realizar monitoreo del problema.
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( HTA: control de T.A. , DBT: Glucemias , Hb glicosilada, etc. ) .


4. Ex. (Educacin) :
Aqu se describe la informacin que se le da al paciente para la comprensin y/o prevencin
de su problema, y las estrategias utilizadas para aumentar la adherencia teraputica.
En muchas ocasiones en la evolucin de un problema puede no requerirse evolucionar cierta parte del
S.O.E.P. Deben evolucionarse todos los problemas tratados en la consulta. Las notas de evolucin
debern ser firmadas por el mdico de familia o el agente del equipo (enfermera, psiclogos, tabajo
social) que hubiera actuado en la consulta.
Para tener en cuenta . . .
En la Historia Clnica es muy til que se desarrolle una hoja exclusiva de Tratamiento donde se
coloquen los medicamentos que nuestro paciente toma. As con un vistazo, ordenadamente en una
hoja sabemos toda la medicacin que le fue prescripta a nuestro paciente, por nosotros o cualquier
otro profesional.

Tambin puede ser muy prctico agregar una hoja de Seguimiento en la cual podramos monitorear
la evolucin de ciertos parmetros; por ejemplo : si nuestro paciente es hipertenso y diabtico, en la
hoja de seguimiento colocaramos los registros de T.A. y glucemias / Hb. Glicosilada , adems de
escribirlos en las notas de evolucin. La ventaja es que en una lnea podemos observar los valores
de las ltimas consultas.

Casi indispensable para una buena H.C.O.P. es tener una hoja dedicada a los Cuidados
Preventivos de nuestro paciente. Estos cuidados son programados para los prximos 5 o 10 aos.
Sirve como recordatorio para los mdicos y permite que se pueda auditar el nivel de cuidados
preventivos que el equipo de salud provee a los pacientes.

Todos recordamos el Apgar de vitalidad del recin nacido, existe un APGAR Familiar que revela el
grados de apoyo que la familia brinda al individuo. Si bien este APGAR ofrece informacin subjetiva
no deja de mostrarnos como nuestro paciente percibe el funcionamiento de su propia familia. Este
cuestionario ha sido validado en muchos estudios internacionales sobre distintas comunidades
(Latinas, Anglosajonas, etc.). Es de mucha utilidad si se lo decide usar. (Ver capitulo Relacin
Mdico- Paciente -Familia)
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD
Es fundamental que exista un sistema de cdigos diagnsticos para poder clasificar los problemas que
el mdico de familia atiende cotidianamente. En muchas instituciones se usan cdigos que no reflejan la
realidad de la prctica de la atencin primaria. Cuando hablamos de clasificacin nos referimos a un
sistema que nos permita asignar un cdigo de identificacin (generalmente alfanumrico) a un
problema de salud de acuerdo a ciertos criterios consensuados. Uno de los sistemas ms utilizados es
la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) que ya est por su dcima revisin (CIE-10), con
ms de 3000 cdigos diagnsticos, tantos cdigos son difciles de llevar a la prctica en un consultorio
de atencin primaria. Hace algunos aos, se comenz a utilizar el CIPSAP (Clasificacin Internacional
para los Problemas de Salud en la Atencin Primaria), y luego en (1983) el CISAP-II, con 378 tems. que
es ms a fin con nuestra prctica diaria.
En los ltimos aos tambin se comenzaron a desarrollar los Clsters (agrupamientos) diagnsticos. Los
clsters nos permiten reducir la cantidad de cdigos, agrupndolos en una lista que representa los
problemas que tiene mayor importancia en la prctica ambulatoria. Se tomaron, aproximadamente, l00
cdigos los cuales deban tener una prevalencia en la poblacin superior al 0,1 % ; estos cdigos
representan el 85 % de los problemas de salud. De esta manera el mdico de familia puede tener a su
alcance y en una sola hoja, codificados los problemas de salud ms frecuentes permitiendo su registro
ms facil y eficaz.
Actualmente el Comit Internacional de Clasificacin de la Organizacin Mundial de Mdicos de Familia
(WONCA) present la Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria (CIAP-2) que permite codificar
varios elementos como por ejemplo la razn de consulta (lo que seala el paciente), el problema de
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salud (lo que interpreta el mdico), el proceso de atencin ( lo que se hace o se envi a hacer durante la
consulta), la capacidad funcional del paciente y la gravedad del problema atendido.
El CIAP-2 engloba todas las clasificaciones presentadas por la WONCA anteriormente (CIPSAP) y fue
concebido para ser compatibilizado con el CIE-9 y el CIE-10).
En Argentina no hay un sistema de cdigos oficial que los mdicos podamos adoptar. Sin embargo con
la reforma del sistema de salud cada vez ser ms necesario clasificar los problemas y as obtener un
gran capacidad de relevamiento estadstico, brindar informacin real y clara a los auditores, desarrollar
mejor las tareas de docencia e investigacin y nos permitir sacar conclusiones sobre qu tipo de
problemas atendemos con mayor frecuencia y planificar, as, nuestras actividades.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Atencin Primaria. / M. Zurro . Tercera Edicin, Mosby / Doyma. 1994 .
Medicina de Familia. / Ian R. McWhinney . Ediciones Doyma . 1995 .
Primary Care Medicine. Office Evaluation & Management of the adult Patient . Goroll . / Third
Editin , J.B. Lippincont Company . 1995
Medicina Familiar, Principios y Prcticas . Robert B.Taylor . / 4 Edicin . 1995 .
Indec . 1996 /1999
Conjunto mnimo de datos en atencin primaria. Un estudio Delphi . Atencin Primaria 1990; 7
(2):112-118.
Genogramas en la evaluacin familiar. McGoldrick-Gerson. Barcelona. 1993.
The family APGAR : Aproposal for a family function test and its use by physicians. Family Practice
1978,6:12-31
Atencin Primaria, Monografas Clnicas. Programacin y Protocolizacin de actividades./J.
Jimenez Villa .Ediciones Doyma. 1990 .
Profam: Programa de Educacin a Distancia de Medicina Familiar y Ambulatoria/ Esteban
Rubinstein, dir.Buenos Aires: Hospital Italiano de Buenos Aires, Departamento de Docencia e
Investigacin, c1997.
Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria CIAP-2 , Comit Internacional de Clasificacin de
la WONCA. 1999, 2 Edicin. Editorial Masson.
Medicina Familiar . Tomo I . Principios y Herramientas. / Roa , Ruiz Morosini, Siede . c Ediciones
Akadia. 1997 .

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DEPARTAMENTO MEDICINA
FAMILIAR
UBA

HISTORIA CLINICA
Centro de atencin

Apellido y nombre
Direccin
Localidad
Telfono
Fecha de nacimiento
Estado civil

Tipo y n de Documento

HC n
Fecha de admisin

Obra social
Lugar Nacim.
Sexo
M F

Cdigo Postal
N Afiliado
Escolaridad

FAMILIGRAMA

VIVIENDA

Casa
TIPO Villa
TENENCIA
Agua corriente
Bao compartido
N de habitaciones
Ascensor

Depto
Hogar
Propia
SI
NO
SI
NO
SI

NO

Inquilinato
Pensin
Geritrico
Calle
Alquilada
Otra
Dentro de vivienda
SI
Cloacas
SI
N de convivientes
Escaleras
SI

Departamento Medicina Familiar UBA

Hotel
Otra
NO
NO
B
NO

Asentamiento

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Apellido y nombre
Direccin
Localidad
Telfono
Fecha de nacimiento
Estado civil

CONDICIN DE ACTIVIDAD
ECONMICA

Fecha de admisin

Obra social
Lugar Nacim.
Sexo
M F

SI
SI
Si
SI

NO
NO
NO
NO

Escolaridad

Activo ocupado

Activo desocupado

Activo subocupado

Inactivo
Ocupaciones u oficios
anteriores

Ocupacin Actual

PLAN SOCIAL, SUBSIDIO, AYUDA SOCIAL


Tabaco
Alcohol
Drogas
Ejercicio

Cdigo Postal
N Afiliado

SI

NO

Cigarrillos/da
Tipo
Tipo
Tipo

Cul?

Edad de comienzo

aos
Intravenosa
SI
Das por semana

NO

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca
si
Edad de primer embarazo
Qu mtodo us?

aos

NO

Menopausia
SI
Usa o us algn mtodo anticonceptivo?

Pastillas

Aos
SI

Diafragma

Preservativo

Fechas

Coito Interruptus

NO
NO

Espiral (DIU)
Hace cuanto lo usa?
Fecha ltimo PAP:
Fecha ltima mamografa
Ao

aos

Tuvo algn problema?


G:
P:
Ritmo

SI

NO
A:

Con que mtodo?


C:
Lactancia

Inicio relaciones sexuales

ANTECEDENTES/INTERNACIONES / OPERACIONES / ACCIDENTES


Mencionar enfermedades serias, internaciones , operaciones, transfusiones
1.
2.
3.
4.
5.
6
ETS

Gonorrea \ Sfilis \ Herpes \ Trichomonas \ Clamydia \ HPV \ H.I.V SIDA


Violencia Familiar
Si
NO

Departamento Medicina Familiar UBA

SI

NO
aos

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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

PROBLEMAS CRONICOS ACTIVOS


Control de salud

Fecha de
registro

PROBLEMAS CRONICOS PASIVOS


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PROBLEMAS TRANSITORIOS
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.

Departamento Medicina Familiar UBA

Fecha de
inicio

Fecha de
finalizacin

Historia Clnica Orientada al Problema

EVOLUCION
Consignar: Fecha /Especialidad/ Evolucionar: Subjetivo/ Objetivo/ Evaluacin/ Plan (Diagnstico, Teraputico, Monitoreo, educacin)

Departamento Medicina Familiar UBA

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